TINJAUAN PUSTAKA
2.2 Gagal Ginjal Kronik
2.2.7 Pendekatan Diagnostik
Menurut Suwitra (2009) pendekatan diagnostik terdapat beberapa gambaran yaitu, Gambaran klinis pasien penyakit ginjal kronik meliputi:
a. Sesuai dengan penyakit yang mendasari seperti diabetes malitus, infeksi traktus urinarius, batu traktus urinarius, hipertensi, hiperurikemi, Lupus Eritomatosus Sistemik (LES),dll.
b. Sindrom uremia yang terdiri dari lemah, letargi, anoreksia, mual,muntah, nokturia, kelebihan volume cairan (volume overload), neuropati perifer, pruritus, uremic frost, perikarditis, kejang-kejang sampai koma.
c. Gejala komplikasinya antara lain hipertensi, anemia, osteodistrofi renal, payah jantung, asidosis metabolik, gangguan keseimbangan elektrolit (sodium, kalium, khlorida).
Gambaran laboratorium penyakit ginjal kronik meliputi: a. Sesuai dengan penyakit yang mendasarinya.
b. Penurunan fungsi ginjal berupa peningkatan kadar ureum dan kreatinin serum, dan penurunan LFG yang dihitung mempergunakan rumus Kockcroft-Gault. Kadar kreatinin serum saja tidak bisa dipergunakan untuk memperkirakan fungsi ginjal.
c. Kelainan biokimiawi darah meliputi penurunan kadar hemoglobin, peningkatan kadar asam urat, hiper atau hipokalemia, hiponatremia, hiper atau
hipokloremia, hiperfosfatemia, hipokalemia, asidosis metabolik. d. Kelainan urinalisis meliputi proteinuria, hematuri, leukosuria. Pemeriksaan radiologis penyakit GGK meliputi:
a. Foto polos abdomen, bisa tampak batu radio-opak
b. Pielografi intravena jarang dikerjakan karena kontras sering tidak bisa melewati filter glomerulus, di samping kekhawatiran terjadinya pengaruh toksik oleh kontras terhadap ginjal yang sudah mengalami kerusakan. c. Pielografi antegrad atau retrograd dilakukan sesuai indikasi. Ultrasonografi
ginjal bisa memperlihatkan ukuran ginjal yang mengecil, korteks yang menipis, adanya hidronefrosis atau batu ginjal, kista, massa, kalsifikasi.
19
2.2.8Penatalaksanaan
Penatalaksanaan penyakit gagal ginjal kronik meliputi : a. Terapi spesifik terhadap penyakit dasarnya.
b. Pencegahan dan terapi terhadap kondisi komorbid (comorbid condition). c. Memperlambat perburukan fungsi ginjal.
d. Pencegahan dan terapi terhadap komplikasi
e. Terapi pengganti ginjal berupa dialysis atau transplantasi ginjal.
Perencanaan tatalaksana (action plan) Penyakit ginjal kronik sesuai dengan derajatnya, dapat dilihat pada tabel 2.7
Tabel 2.7 Rencana tatalaksana Penyakit Ginjal Kronik Sesuai dengan derajatnya.
Derajat LFG
(ml/mnt/1,73m2)
Rencana tatalaksana
1 ≥ 90 Terapi penyakit dasar, kondisi komorbid,
evaluasi pemburukan (progression) fungsi ginjal, memperkecil risiko kardiovaskular.
2 60-89 Menghambat pemburukan (progression)
fungsi ginjal.
3 30-59 Evaluasi dan terapi komplikasi
4 15-29 Persiapan untuk terapi pengganti ginjal
5 <15 Terapi pengganti ginjal
( Suwitra, 2009). Terapi Nonfarmakologis:
a. Pengaturan asupan protein
b. Pengaturan asupan kalori: 35 kal/kgBB ideal/hari
c. Pengaturan asupan lemak: 30-40% dari kalori total dan mengandung jumlah yang sama antara asam lemak bebas jenuh dan tidak jenuh.
d. Pengaturan asupan karbohidrat: 50-60% dari kalori total e. Garam (NaCl): 2-3 gram/hari
f. Kalium: 40-70 mEq/kgBB/hari
g. Fosfor:5-10 mg/kgBB/hari. Pasien HD :17 mg/hari h. Kalsium: 1400-1600 mg/hari
i. Besi: 10-18mg/hari
k. Asam folat pasien HD: 5mg
l. Air: jumlah urin 24 jam + 500ml (insensible water loss) Terapi Farmakologis:
a. Kontrol tekanan darah
- Penghambat EKA atau antagonis reseptor Angiotensin II → evaluasi
kreatinin dan kalium serum, bila terdapat peningkatan kreatinin > 35% atau timbul hiperkalemia harus dihentikan.
- Penghambat kalsium. - Diuretik.
b. Pada pasien DM, kontrol gula darah → hindari pemakaian metformin dan obat -obat sulfonilurea dengan masa kerja panjang. Target HbA1C untuk DM tipe 1 0,2 diatas nilai normal tertinggi, untuk DM tipe 2 adalah 6%.
c. Koreksi anemia dengan target Hb 10-12 g/dl.
d. Kontrol hiperfosfatemia: polimer kationik (Renagel), Kalsitrol. e. Koreksi asidosis metabolik dengan target HCO3 20-22 mEq/l. f. Koreksi hiperkalemia.
g. Kontrol dislipidemia dengan target LDL,100 mg/dl dianjurkan golongan statin. h. Terapi ginjal pengganti (Brenner, et al., 2000) Beberapa obat antihipertensi, terutama penghambat Enzim Konverting Angiotensin (AngiotensinConverting Enzim/ACE inhibitor), melalui berbagai studi terbukti dapat memperlambat proses pemburukan fungsi ginjal. Hal ini terjadi lewat mekanisme kerjanya sebagai antihipertensi dan antiproteinuria (Suwitra, 2009).
21
Anemia terjadi pada 80 -90% pasien penyakit ginjal kronik.Anemia pada enyakit ginjal kronik terutama disebabkan oleh defisiensi eritropoitin. Hal-Hal lain yang ikut berperan dalam terjadinya anemia adalah, defesiensi besi, kehilangan darah, misal (perdarahan saluran cerna, hematuria), masa hidup eritrosit yang pendek akibat terjadinya hemolisis, defesiensi asam folat, penekanan sumsum tulang oleh substansi uremik, proses inflamasi akut maupun kronik (Suwitra, 2009).
Penatalaksanaan terutama ditujukan pada penyebab utamanya, di samping penyebab lain bila ditemukan. Pemberian eritropoitin (EPO) merupakan hal yang dianjurkan. Dalam pemberian EPO ini, status besi harus selalu mendapat perhatian karena EPO memerlukan besi dalam mekanisme kerjanya. Pemberian transfusi pada penyakit ginjal kronik harus dilakukan secara hati-hati, berdasarkan indikasi yang tepat dan pemantauan yang cermat. Transfusi darah yang dilakukan secara tidak cermat dapat mengakibatkan kelebihan cairan tubuh, hiperkalemia, dan pemburukan fungsi ginjal. Sasaran hemoglobin menurut berbagai studi klinik adalah 11-12g/dl (Suwitra, 2009).
BAB I PENDAHULUAN 1.1Latar Belakang
Gagal ginjal kronik merupakan gangguan fungsi ginjal yang progresif dan irreversibel dimana kemampuan tubuh gagaluntuk mempertahankan metabolisme dan keseimbangan cairan dan elektrolit yang menyebabkan uremia. Hal ini teriadi apabila laju filtrasi glomerular (LFG) kurang dari 60 milmenit. Urutan etiologi terbanyak gagal ginjal kronis adalah glomerulonetritis (25%), diabetes melitus (23%), hipertensi (20%) dan ginjal polikistik (10%). Di lndonesia pertumbuhan penderita gagal ginjal kronik sekitar l0% per tahun. Berdasarkan data dari Pusat Nefrologi lndonesia insiden dan prevalensi 100-150/1 juta penduduk tiap tahun. Penatalaksanaan gagal ginjal kronik mengacu pada terapi konservatif (diet, kebutuhan kalori, kebutuhan cairan dan elektrolit), terapi simptomatik, dan terapi pengganti ginjal (hemodialisis, dialysis peritoneal, dan transplantasi ginjal di anjurkan untuk meningkatkan kesehatan pasien tersebut (Husna, 2010).
Pada survei yang dilakukan oleh Perhimpunan Nefrologi Indonesia (Pernefri) tahun 2008 di empat kota di Indonesia, dengan memeriksa kadar kreatinin serum 1200 orang, didapatkan prevalensi penyakit ginjal kronik cukup besar yaitu 12,5% (Cahyaningsih, 2008).
Kejadian CKD di Indonesia diduga masihsangat tinggi. Secara klinis Chronic Kidney Diseases(CKD) adalah suatu proses perubahan patologis padafungsimaupun struktur ginjal, sehingga terjadipenurunan fungsi ginjal yang progresifdanumumnya berakhir dengan gagal ginjal dan kematian(Suwitra, 2009).
2
Pasien penyakit ginjal kronik, apapun etiologi penyakit ginjalnya, memerlukan pengobatan khusus yang disebut pengobatan atau terapi pengganti (TP). Setelah menetapkan bahwa TP dibutuhkan, perlu pemantauan yang ketat sehingga dapat di tentukan dengan tepat kapan TP tersebut dapat dimulai (Rahardjo, dkk., 2009)
Pasien dengan gagal ginjal kronik akan mengalami kerusakan fungsi ginjal yang parah dan kronik yang mengakibatkan pasien akan sulit untuk ditolong. Salah satu penanganan yang tepat untuk pasien gagal ginjal kronik adalah berupa terapi pengganti ginjal. Terapi pengganti ginjal yang sering dilakukan adalah Hemodialisis (Rahardjo, dkk., 2009)
Hemodialisis merupakan suatu metode berupa cuci darah dengan menggunakan mesin ginjal buatan. Prinsip dari hemodialisis ini adalah denganmembersihkan dan mengatur kadar plasma darah yang nantinya akan digantikan oleh mesin ginjal buatan. Biasanya hemodialisis dilakukan rutin 2-3 kali seminggu selama 4-5 jam. Hemodialisi di Indonesia dimulai pada tahun 1970 dan sampai sekarang telah dilaksanakan di banyak rumah sakit rujukan umumnya dipergunkan ginjal buatan yang kompartemen darahnya dalah kapiler – kapiler selaput semipermeabel. Kualitas hidup yang diperoleh cukup baik dan panjang umur yang tertinggi sampai sekarang 14 tahun. Kendala yang ada adalah biaya yang mahal (Rahardjo, dkk., 2009).
Anemia terjadi pada 80- 90% pasien penyakit ginjal kronik. Anemia pada penyakit ginjal kronik terutama disebabkan oleh defisiensi eritripoitin. Hal – hal lain yang ikut berperan terjadinya anemia adalah, defisiensi besi, kehilangan darah (misal perdarahan saluran cerna, hematuri), masa hidup eritrosit yang pendekakibat terjadinya hemolisis, defisiensi asam folat, penekanan sumsum
tulang oleh substansi uremik proses inflamasi akut maupun kronik (Suwitra, 2009)
Saat pasien menjalani suatu pengobatan beberapa memperoleh hasil yang tepat atau berhasil menyembuhkan penyakit yang diderita pasien. Namun tidak sedikit yang gagal dalam menjalani terapi, sehingga mengakibatkan biaya pengobatan semakin mahal sehingga berujung pada kematian. Penyimpangan- penyimpangan dalam terapi tersebut disebut sebagai Drug Related Problems (DRPs) (Cipolle, et al., 2012)
Drug Related Problems (DRPs) pada dasarnyaberbeda dengan kekeliruan dalam pengobatan. Sebuahkekeliruan dalam pengobatan jauh lebih berorientasikepada suatu proses pengobatan dari pada dampakdari pengobatan itu sendiri. Jika terdapat kesalahandalam suatu peresepan obat atau proses penyerahanobat, maka dianggap sebagai sebuah kesalahan dalampengobatan tanpa memikirkan dampak yang terjadipada pasien tersebut. Selain itu, suatu kesalahan dalampengunaan obat yang dilakukan oleh pasien tidakdianggap menjadi suatukesalahan dalam pengobatanitu sendiri, tetapi kesalahan dalam penggunaan obatitu sendiri dapat menjadi penyebab terjadinya DrugRelated Problems (DRPs)(Foppe van Mill, 2005).
Perkembangan teknologi farmasi dan kedokteranserta perubahan gayahidup mengubah tuntutanmasyarakat terhadap pelayanan kefarmasian yang lebih
menekankan praktek pengobatan yang aman, pencegahan kesalahan pengobatan, pelaporan dan pencegahanefek samping, evaluasi dan tindak lanjut pengobatan, pemberian informasi klinis praktis dan pelayanan kerumah pasien. Advokasi terhadap masyarakat tidak terbatas pada swamedikasi, melainkan juga pada saat
4
sakitdan harus ditolong di tempat pelayanan kesehatan. Pelayanan dalam farmasi klinik terutama muncul karena penggunaan obat. Penelitian terhadap masalah dalam terapi obat merupakan kajian yang cukup menarik dan penting(Herman, dkk., 2013).
Pelaksanaan fungsi farmasi klinis dan patient safetyserta komunikasi, informasi dan edukasi oleh apotekermembutuhkan peningkatan pengetahuan farmakoterapi,farmasi klinis termasuk drug related problem, patofisiologi dan komunikasi, dokumentasi riwayat pengobatan pasien, farmakokinetik klinik dan interaksi obat,theurapeutic drug monitoring, dan total parenteral nutrition serta studi kasusnya (Herman, dkk., 2013).
Akibat semakin banyaknya kasus DRPs, maka berkembanglah Pharmaceutical Care.Minesota Pharmaceutical Care Project melakukan penelitian terhadap 9399 pasien selama 3 tahun dan didokumentasikan oleh komunitas farmasi. Dari sejumlah pasien tersebut, 5544 pasien mengalami DRPs, 235 membutuhkan terapi obat tambahan, 15% menerima obat yang salah, 8% mendapat obat tanpa indikasi yang tepat, 6% dosis terlalu tinggi dan 16% dosis terlalu rendah. Sedeangkan penyebab umum lainnya adalah reaksi obat merugikan sebanyak 21% (strand, et al., 1990).
Penelitian ini dilakukan di RSUP H. Adam Malik Medan karena rumah sakit ini merupakan rumah sakit kelas A. Rumah sakit ini merupakan rumah sakit pusat rujukan untuk wilayah pembangunan A yang meliputi Provinsi Sumatera Utara , Provinsi Aceh, Provinsi Sumatera Barat, dan Provinsi Riau.
Berdasarkan uraian diatas, peneliti tertarik melakukan penelitian secara prospektif tentang analisis Drug Related Problems (DRPs) pada pasien Gagal Ginjal Kronik di ruang interna wanita RSUP H. Adam malik Medan. Penelitian
ini diharapkan menjadi bahan kajian bagi pihak rumah sakit, khususnya professional kesehatan dalam meningkatkan kualitas pelayanan kesehatan kepada masyarakat.