BAB II TINJAUAN PUSTAKA
4. Pendokumentasian Asuhan Kebidanan
Secara umum dokumentasi dapat diartikan sebagai catatan otentik atau semua surat asli yang dapat dibuktikan atau dijadikan bukti dalam persoalan hukum. Sedangkan dokumentasi dalam kebidanan adalah suatu bukti pencatatan dan pelaporan yang dimiliki oleh bidan dalam melakukan catatan perawatan yang berguna untuk kepentingan klien, bidan dan tim kesehatan dalam memberikan pelayanan kesehatan dengan dasar komunikasi yang akurat dan lengkap secara tertulis dengan tanggung jawab bidan (Sudarti, 2010). Dokumentasi dalam asuhan kebidanan merupakan suatu pencatatan yang lengkap dan akurat terhadap keadaan atau kejadian yang dilihat dalam pelaksanaan asuhan kebidanan (proses asuhan kebidanan) (Sudarti, 2010).
Menurut Sudarti, 2010 dukumentasi dalam asuhan kebidanan dapat dilakukan dengan beberapa cara, antara lain sebagai berikut :
a. Manjemen Varney
Helen Varney mengungkapkan alur berfikir bidan pada saat menghadapi klien meliputi tujuh langkah, yaitu :
1) Langkah I (pengumpulan data dasar)
Langkah ini dilakukan dengan melakukan pengkajian melalui proses pengumpulan data yang diperlukan untuk mengevaluasi keadaan pasien secara lengkap.
Langkah pengumpulan data dasar meliputi :
a) Identitas (nama, umur, agama, suku/bangsa, pendidikan, pekerjaan, alamat baik istri maupun suami).
b) Anamnesa (alasan kunjungan, keluhan utama, riwayat perkawinan, riwayat haid, riwayat obstetrik, riwayat kontrasepsi, riwayat kesehatan, riwayat kehamilan sekarang, pola kebutuhan sehari-hari, personal hygiene, data psikologis, data sosial, yang menanggung biaya ANC dan persalinan).
c) Data obyektif (pemeriksaan umum atau TTV, pemeriksaan khusus atau pemeriksaan fisik, pemeriksaan Leopold, pemeriksaan TFU dan DJJ, pemeriksaan panggul luar, dan reflek patella).
Ukuran panggul yang normal, yaitu :
Distansia spinarum, yaitu diukur dari SIAS (Spina Iliaka Anterior Superior) kanan sampai SIAS (Spina Iliaka Anterior Superior) kiri. Ukuran yang normal 23-26 cm. Distansia kristarum, yaitu diukur dari krista iliaka kanan sampai krista iliaka kiri, ukuran normal antara 26-29 cm. Konjungata eksterna (boudeloque), yaitu diukur dari tepi atas sympisis sampai lumbal V, ukuran normal 18-20 cm. Lingkar panggul, yaitu diukur dari tepi atas sympisis, melewati trocanther mayor sebelah kanan, lumbal V, trocanther mayor kiri, hingga sampai tepi atas sympisis kembali, ukuran normal 80-90 cm.
2) Langkah II (interpretasi data dasar)
Pada langkah ini dilakukan interpretasi data secara benar terhadap diagnosis atau masalah kebutuhan pasien, masalah atau diagnosis yang spesifik.
Contoh :
Ds : umur ibu 21 tahun, G1P0Ab0Ah0.
Ibu mengatakan badannya cepat lelah dan capek. Do : UK 36 minggu, dari HPHT 24 desember 2014.
TFU 3 jari dibawah Px. Persentasi Puki (Leopold II)
Janin tunggal (Leopold I, II dan III)
Kepala masuk panggul 1/5 bagian (Leopold V) Janin hidup DJJ (+) 138 x/menit pada satu tempat. Kadar Hemoglobin 9,8 gr%.
Dx : ibu G1P0Ab0Ah0 UK 36 minggu, janin tunggal, janin hidup dalam kehamilan dengan anemia ringan. 3) Langkah III (identifikasi diagnosa atau masalah potensial)
Langkah ini dilakukan dengan mengidentifikasi masalah atau diagnosis masalah yang lain berdasarkan beberapa masalah dan diagnosis yang sudah diidentifikasi. Langkah ini membutuhkan antisipasi yang cukup dan apabila memungkinan dilakukan proses pencegahan atau dalam kondisi tertentu pasien membutuhkan tindakan segera. Misal Diagnosa potensial dari ibu hamil yang mengalami anemia ringan adalah IUGR dan BBLR.
4) Langkah IV (identifikasi tindakan segera)
Tahap ini dilakukan oleh bidan dengan melakukan identifikasi dan menetapkan beberapa kebutuhan setelah diagnosis dan masalah ditegakkan. Kegiatan bidan pada tahap ini adalah konsultasi, kolaborasi, dan melakukan rujukan. Misalnya melakukan kolaborasi dengan pihak gizi untuk melakukan konseling tentang menkonsumsi makanan yang banyak mengandung zat besi, seperti bayam , kangkung, telur dll.
5) Langkah V (perencanaan asuhan secara menyeluruh) Setelah beberapa kebutuhan pasien ditetapkan, diperlukan perencanaan secara menyeluruh terhadap masalah dan diagnosis yang ada. Dalam proses perencanaan asuhan secara menyeluruh juga dilakukan identifikasi beberapa data yang tidak lengkap agar pelaksanaan secara menyeluruh dapat berhasil. Misalnya :
a) Beritahu ibu hasil pemeriksaan. b) Beritahu ibu tanda bahaya TM III.
c) Berikan KIE pada suami dan istri tentang cara menkonsumsi tablet Fe dan anjurkan untuk menkonsumsi makanan yang mengandung zat besi.
d) Beritahu ibu dampak anemia.
e) Beritahu ibu jadwal kunjungan ulang.
6) Langkah VI (pelaksanaan asuhan atau implementasi) Tahap ini merupakan tahap pelaksana dari semua rencana sebelumnya, baik terhadap masalah pasien ataupun diagnosis yang ditegakkan. Pelaksanaan ini dapat dilakukan oleh bidan secara mandiri ataupun kolaborasi dengan tim kesehatan lainnya.
Contoh :
b) Memberitahu ibu tanda bahaya TM III, yaitu gerakan janin < 10x/hari, perdarahan dari jalan lahir (plasenta previa dan solutsio).
c) Memberitahu ibu terapi obat Fe yang diberikan yaitu 1x1. d) Memberitahu ibu cara menkonsumsi tablet Fe, yaitu
diminum dengan air putih atau air jeruk agar penyerapan Fe dapat maksimal serta tidak boleh meminum Fe dengan kopi atau teh, karena tannin yang terkandung dalam minuman tersebut akan menganggu penyerapan Fe.
e) Memberitahu ibu dampak anemia, yaitu IUGR (Intra Uterine Growth Retardation), inersia uteri, partus lama, perdarahaan dan lain-lain.
7) Langkah VII (evaluasi)
Merupakan tahap terakhir dalam manejemen kebidanan yakni dengan melakukan evaluasi dari perencanaan maupun pelaksanaan yang dilakukan bidan. Evaluasi sebagai bagian dari proses yang dilakukan terus menerus untuk meningkatkan pelayanan secara komprehensif dan selalu berubah sesuai dengan kondisi atau kebutuhan klien.
b. SOAP
Model SOAP umumnya digunakan untuk pengkajian awal pasien dengan cara penulisannya sebagai berikut :
S (Subjektif) : segala bentuk pernyataan atau keluhan dari pasien yang diperoleh dari hasil anamnesa dan merupakan langkah I Varney. Misal pasien mengatakan mudah lelah dan capek.
O (Obyektif) : data yang diobservasi dari hasil pemeriksaan oleh bidan atau tenaga kesehatan lain dan merupakan langkah I Varney. Misal konjugtiva tampak pucat, TTV (tanda-tanda vital) seperti Tekanan darah 120/90 mmHg, Nadi 89 x/menit, Respirasi 20x/menit dan Suhu 36,7 °C, kadar hemoglobin 10,8 gr%.
A (Assesment) : kesimpulan dari hasil analisis dan interpretasi dari data subjektif dan data objektif. Merupakan langkah II, III dan IV Varney. Misal diagnosa ibu hamil dengan anemia ringan.
P (Planning) : rencana tindakan yang akan dilakukan dan merupakan langkah V, VI dan VII Varney. Misal memberikan ibu konseling tentang cara mengkonsumsi tablet Fe, menganjurkan ibu untuk banyak mengkonsumsi makanan yang mengandung zat besi (telur, kacang hijau, sayuran hijau seperti bayam atau kankung ) dan lain-lain.