Etika Penelitian - METODE PENELITIAN - STATUS ENDOTEL PASIEN DENGAN DEMAM BERDARAH DENGUE

BAB III METODE PENELITIAN

3.10. Etika Penelitian

Penelitian ini telah mendapatkan persetujuan dari Komite Etik Fakultas Kedokteran USU berupa ethical clearance. Subyek penelitian diberitahu mengenai latar belakang, tujuan penelitian dan manfaat penelitian sebelum penelitian dilakukan. Apabila subyek penelitian setuju untuk ikut dalam penelitian ini maka subyek penelitian diminta menandatangani lembar persetujuan yang telah disediakan. Subyek penelitian berhak mengetahui hasil pemeriksaan yang telah dilakukan dan bila karena alasan tertentu boleh menarik diri dari penelitian.

Subyek penelitian yang ikut dalam penelitian ini tidak dikenakan biaya tambahan yang dikaitkan dengan penelitian ini.

HASIL PENELITIAN

4.1. Analisis Univariat

Analisis univariat digunakan untuk mengetahui distribusi frekuensi dari karakteristik penderita DBD yaitu kelompok umur, jenis kelamin dan gejala yang dialami. Penderita DBD yang berpartisipasi pada penelitian ini sebanyak 50 orang. Kelompok kontrol (orang normal) yang berpartisipasi dalam penelitian ini adalah 10 orang. Distribusi frekuensi dari karakteristik responden disajikan sebagai berikut

4.1.1. Karakteristik Penderita DBD Berdasarkan Kelompok Umur

Distribusi frekuensi penderita DBD berdasarkan kelompok umur dapat dilihat pada tabel berikut ini.

Tabel 4.1. Distribusi Frekuensi Penderita DBD Berdasarkan Kelompok Umur dan Grade

Kelompok Umur

Grade I Grade II Grade III Grade IV

Total Penderita

DBD

f % f % f % f % f %

<18 tahun 20 40,0 0 0,0 0 0,0 0 0,0 20 40,0

≥18 tahun 21 42,0 6 12,0 2 4,0 1 2,0 29 60,0

Total 41 82,0 6 12,0 2 4,0 1 2,0 50 100

Berdasarkan tabel 4.1. dapat diketahui bahwa sebagian besar pasien DBD berada pada kelompok umur ≥18 tahun yaitu 60,0%. Sedangkan pasien DBD yang memiliki umur <18 tahun yaitu 40,0%. Penderita DBD yang berada pada

kelompok umur ≥18 tahun ada yang sampai pada tingkat keparahan DBD grade II hingga IV. Dibandingkan dengan kelompok umur <18 tahun yang seluruhnya pada grade I.

4.1.2. Karakteristik Penderita DBD Berdasarkan Jenis Kelamin

Distribusi frekuensi penderita DBD berdasarkan jenis kelamin dapat dilihat pada tabel berikut ini.

Tabel 4.2. Distribusi Frekuensi Penderita DBD Berdasarkan Jenis Kelamin dan Grade

Jenis Kelamin

Grade I Grade II Grade III Grade IV

Total Penderita

DBD

f % f % f % f % f %

Laki-laki 27 54,0 4 8,0 1 2,0 1 2,0 33 66,0

Perempuan 14 28,0 2 4,0 1 2,0 0 0,0 17 34,0

Total 41 82,0 6 12,0 2 4,0 1 2,0 50 100

Berdasarkan tabel 4.2. dapat diketahui bahwa mayoritas penderita DBD berjenis kelamin laki-laki yaitu 66,0%. Sedangkan penderita DBD yang berjenis kelamin perempuan yaitu 34,0%.

4.1.3. Karakteristik Penderita DBD Berdasarkan Gejala yang Dialami

Distribusi frekuensi penderita DBD berdasarkan gejala yang dialami dapat dilihat pada tabel berikut ini.

Tabel 4.3. Distribusi Frekuensi Penderita DBD Berdasarkan Gejala yang

Berdasarkan tabel 4.3. dapat diketahui bahwa gejala petechiae/rash dan sakit pada kepala/tulang/belakang mata terjadi pada semua penderita DBD grade I, II, III, dan IV. Gejala mual muntah terjadi pada penderita DBD Grade I (46,3%), Grade II (100%), Grade III (100%), dan Grade IV (100%). Gejala batuk terjadi pada penderita DBD Grade I (36,6%), Grade II (66,7%), dan Grade III (50,0%). Pendarahan dari hidung tidak terjadi pada Grade I. Namun terjadi pada Grade II (100%) dan Grade III (100%). Sedangkan pada satu penderita DBD Grade IV terjadi pendarahan dari otak yang terdeteksi melalui CT scan kepala.

Gejala efusi pleura terjadi pada penderita DBD Grade III (100%) dan Grade IV (100%). Namun tidak terjadi pada penderita DBD Grade I dan II. Pembesaran hati terjadi pada penderita DBD Grade I (14,6%), Grade II ( 100%), Grade III (100%), dan Grade IV (100%).

4.2. Analisis Bivariat

Analisis bivariat bertujuan untuk mengetahui hubungan antar variabel penelitian (independen dan dependen). Analisis bivariat dalam penelitian ini dilakukan dengan menggunakan uji Chi-Square, uji One-Way Anova dan Independent t-test. Berikut ini hasil analisis bivariat hubungan antara variabel-variabel tersebut.

4.2.1. Hubungan antara Fase Demam, Fase Defervescence dan Fase Convalescence dengan Grade DBD

Uji Chi-Square digunakan untuk mengkaji hubungan antara fase demam, fase defervescence dan fase convalescence dengan tingkat keparahan DBD yaitu grade I dan grade II.

Tabel 4.4. Hubungan antara Fase Demam, Fase Defervescence dan Fase Convalescence dengan Grade DBD

Fase

Grade DBD

Total

p-value Grade I Grade II

f % f % f %

Fase demam 41 87,2 6 12,8 47 100

1,000

Fase defervescence 41 87,2 6 12,8 47 100

Fase convalescence 41 87,2 6 12,8 47 100

Total 123 87,2 18 12,8 141 100

Berdasarkan tabel 4.4. didapatkan bahwa hasil pengujian secara statistik diperoleh p-value 1,000 (p>0,05) sehingga dapat disimpulkan bahwa tidak terdapat hubungan antara fase demam, fase defervescence dan fase convalescence dengan tingkat keparahan DBD yaitu grade I dan grade II.

4.2.2. Hubungan antara Jenis Kelamin dengan Grade DBD

Uji Chi-Square digunakan untuk mengkaji hubungan antara jenis kelamin dengan tingkat keparahan DBD yaitu grade I dan grade II.

Tabel 4.5. Hubungan antara Jenis Kelamin dengan Grade DBD

Jenis Kelamin

Grade DBD

Total

p-value Grade I Grade II

f % f % f %

Laki-laki 27 57,4 4 8,5 31 66,0

1,000

Perempuan 14 29,8 2 4,3 16 34,0

Total 41 87,2 6 12,8 47 100

Berdasarkan tabel 4.5. didapatkan bahwa hasil pengujian secara statistik diperoleh p-value 1,000 (p>0,05) sehingga dapat disimpulkan bahwa tidak terdapat hubungan antara jenis kelamin dengan tingkat keparahan DBD yaitu grade I dan grade II.

4.2.3. Perbedaan Parameter Penderita DBD (Grade I dan II) antara Kelompok Umur

Uji One-Way Anova digunakan untuk mengkaji perbedaan parameter pada penderita DBD (Grade I dan II) antara usia anak-anak (<18 tahun) dengan usia dewasa (≥18 tahun). Ukuran yang digunakan yaitu nilai mean dan standar deviasi (SD). Variabel yang diuji yaitu mean umur, hemoglobin (g/L), hematokrit (%), platelets (x10⁹/L), VWF (ng/mL), VEGF (pg/mL), D-Dimer (ng/mL). Hasil uji statistik dapat dilihat pada tabel berikut ini.

Tabel 4.6. Perbandingan Perbedaan Mean (± SD) Parameter pada Penderita DBD Grade I antara Usia Anak-anak (<18 tahun) dengan Usia Dewasa (≥18 tahun)

< 18 years ≥18 years p-value

Usia tahun (SD) 10,9 (3,9) 29,8 (9,0) <0,001

Usia antar Tahun 4 – 18 19 - 54

Haemoglobin g//L 13,1 (1,3) 14,1 (2,1) 0,06

Haematocrit % 39,0 (4,4) 42,2 (6,2) 0,07

Platelets x10⁹/L 117,7 (82,5) 73,1 (50,7) 0,04

VWF ng/mL 108,4 (29,0) 111,0 (30,7) 0,78

VEGF pg/mL 331,9 (320,4) 211,9 (136,9) 0,13

D-Dimer ng/mL 1794,7 (889,9) 1744,5 (696,6) ^0,86

Ket: mean (SD)

Tabel 4.6. menunjukkan bahwa terdapat perbedaan kedua kelompok antara kelompok anak-anak usia <18 tahun (laki-laki n=13, wanita n=7) dan dewasa usia

≥18 tahun (laki-laki n=14, wanita n=7) dengan hasil signifikan (P=<0,001).

Kecenderungan penurunan trombosit lebih banyak terjadi pada kelompok usia

dewasa (≥18 tahun) uji statistik menunjukan hasil signifikan (P<0,05). Tidak tampak perbedaan statistik pada parameter lain yang dipelajari, kecuali trombosit yang berbeda secara signifika (P=0,04). Sehingga untuk analisa statistik berikut digabungkan kedua kelompok penderita DBD antara usia anak-anak (<18 tahun) dan dewasa (≥ 18 tahun).

4.2.4. Perbandingan Mean (SD) Parameter pada Penderita DBD (Grade I+II) antara Fase Demam, Fase Defervescence dan Fase Convalescence

Ukuran yang digunakan yaitu nilai mean dan standar deviasi (SD).

Variabel yang diuji yaitu mean hemoglobin (g/L), hematokrit (%), platelets (x10⁹/L), F 1+2 (pg/mL), VWF (ng/mL), VEGF (pg/mL) dan D-Dimer (ng/mL).

Hasil uji statistik dapat dilihat pada tabel berikut ini.

Tabel 4.7. Perbandingan Mean (SD) Parameter Penderita DBD (Grade I+II) pada Fase Demam, Fase Defervescence dan Fase Convalescence

Parameter

Hemostasis Fase Demam Fase Defervescence Fase Convalescence

Haemoglobin g//L 13,7 (1,8) 13,7 (1,7) 13.3 (1.7)

Haematocrit % 40,9 (5,6) 41,3 (6,7) 40.2 (5.2)

Platelets x10⁹/L 89,4 (67,4) 73,8 (48,8) 100.4 (54.5) F 1+2 pg/mL 310,8 (194,3) 352,6 (179,4) 312.5 (253.1)

VWF ng/mL 110,4 (29,4) 113,7 (24,8) 113.6 (23.5)

VEGF ng/mL 268,3 (233,3) 340,5 (323,3) 364.2 (442.9)

D-Dimer ng/mL 1800,7 (751,9) 1785,0 (1405,1) 1463.8 (1334.8)

Tabel 4.7. menunjukkan bahwa jumlah DBD Grade I+II pada fase demam, fase defervescence dan fase convalescence ditemukan mean umur penderita 21,9 tahun (±11,90), mean HB 13,7 (±1,0) di fase demam dan devervescence, tetapi lebih rendah di fase convalescence 13,3 (±1,7). Mean trombosit pada fase demam telah menunjukan penurunan 89,4 (±67,4) akan tetapi fase defervescence menunjukan nilai paling rendah 73,8 (±48.8) dan akan meningkat kembali di fase convalescence 100,4 (±54,5).

Mean prothrombin fragment 1+2 menunjukan peningkatan sejak fase demam 310,8 (±194,3) akan tetapi meningkat paling banyak pada fase defervescence 352,6 (±178,4). Penurunan terjadi kembali di fase convalescence 312,5 (±253.1). Hal ini menunjukan bahwa sejak fase demam telah mulai terjadi aktivasi koagulasi yang akan meningkat lebih tinggi pada fase defervescence dan kembali turun pada fase convalescence.

Mean VWF menunjukan peningkatan sejak fase demam 110,4 (±29,4) akan tetapi lebih tinggi pada fase defervescence 113,7 (±24,8) dan fase convalescence 113,6 (±23.5). Hal ini menunjukan bahwa sejak fase demam telah mulai terjadi kerusakan endotel dan berlangsung hingga fase defervescence dan di fase convalescence.

Mean VEGF pada fase demam telah menunjukan peningkatan 268 (±233,3) akan tetapi pada fase defervescence menunjukan nilai kenaikan lebih tinggi 340,5 (±323,3) dan semakin meningkat pada fase convalescence 364,2

(±442,9). Hal ini menunjukan terjadi kerusakan endotel dan aktivasi koagulasi sejak fase demam telah mulai dan akan meningkat pada fase defervescence dan fase convalescence. Paling tinggi di fase convalescence.

Mean D-Dimer telah menunjukan peningkatan sejak fase demam yaitu 1800,7 (±751,9), akan tetapi pada fase defervescence nilai D-Dimer tetap tinggi 1785,0 (±1405,1), dan akan menurun pada fase convalescence 1463,8 (±1334,8) namun masih diatas normal. Hal ini menunjukan telah terjadi aktivasi koagulasi sejak fase demam dan akan meningkat pada fase defervescence dan fase convalescence.

4.2.5. Perbedaan Parameter pada Penderita DBD antara Grade I dan II, Fase Demam, Fase Defervescence dan Fase Convalescence

Uji One-Way Anova digunakan untuk mengkaji perbedaan parameter pada penderita DBD antara Grade I dan II pada ketiga fase. Kemudian uji statistik juga dilakukan untuk mengkaji perbedaan parameter pada fase defervescence dan fase convalescence yang dibandingkan dengan fase demam. Ukuran yang digunakan yaitu nilai mean dan standar deviasi (SD). Hasil uji statistik dapat dilihat pada tabel berikut ini

Tabel 4.8. Perbandingan Perbedaan Mean (SD) Parameter antara Grade I dengan II pada Ketiga Fase dan Dibandingkan dengan Fase Demam

Grade I p (vs Fase

Berdasarkan tabel 4.8. dapat dilihat bahwa perbandingan parameter antara grade I dan II pada fase demam, defervescence dan convalescence dan perbandingan dengan fase demam. Penderita DBD grade I secara signifikan lebih muda daripada penderita DBD grade II (P=0,03). Tidak ada perbedaan yang signifikan dalam parameter lain yang dipelajari antara kedua kelompok kohort pada fase DBD yang berbeda. Didapati trombositopenia dengan peningkatan F 1+2, VWF, VEGF dan D-Dimer. Selain itu, juga tidak ada perbedaan signifikan prothrombin Fragment 1+2 dalam parameter yang dipelajari ketika fase defervescence dan fase convalescence dibandingkan dengan fase demam.

Table 4.9. One Way Anova Parameter pada Fase Demam, Fase Defervescence dan Fase Convalescence antara DBD Grade I, Grade II dan Grade I+II

Parameter

Hemostasis Grade I Grade II Grade I+II

Hemoglobin 0,57 0,81 0,47

Hematoktrit 0,69 0,83 0,66

Platelets 0,31 0,57 0,14

F 1+2 0,47 0,66 0,36

VWF 0,35 0,85 0,38

VEGF 0,52 0,50 0,37

D-Dimer 0,82 0,04 0,41

Tabel 4.9. menunjukkan bahwa hasil uji statistik parameter Hb, Hct, platelet, prothrombin fragment 1+2, VWF, VEGF dan D-Dimer di grade I atau II antara fase demam DBD tidak berbeda secara signifikan. Kecuali parameter D-Dimer pada Grade 2 dengan p<0,05.

4.2.6. Perbedaan Parameter antara Kontrol dengan Penderita DBD (Grade I dan II)

Independent t-test digunakan untuk mengkaji perbedaan parameter antara kontrol orang normal dengan penderita DBD (Grade I dan II). Ukuran yang digunakan yaitu nilai mean (mean) dan standar deviasi (SD). Variabel yang diuji yaitu mean Protrombin Fragment 1+2 (pg/mL), VWF (ng/mL), VEGF (pg/mL) dan D-Dimer (ng/mL). Hasil uji statistik dapat dilihat pada tabel berikut ini.

Tabel 4.10. Perbandingan Perbedaan Mean(SD) Parameter antara Kontrol Orang Normal dengan Penderita DBD (Grade I dan II)

Parameter Kontrol

(Normal)

DBD

(Grade I dan II) P-value

N 15 47

F 1+2 ND 329,1 (205,9) <0,001

VWF 5,54 (21,46)* 118,3 (68,6) <0,001

VEGF 71,7 (27,9) 322,8 (338,0) <0,001

D-Dimer <500 1711,7 (1210,1) <0,001

ND=Not Detectable (F 1+2 sensitivity <28,1 pg/mL); *ND (n=14), VWF sensitivity <0,94 ng/mL

Tabel 4.10. menunjukkan bahwa hasil uji statistik parameter prothrombin fragment 1+2, VWF, VEGF dan D-Dimer pada penderita DBD grade I dan II dibandingkan dengan kontrol orang normal berbeda secara signifikan (p<0,05). Untuk itu dilakukan independent t-test pada setiap fase yaitu fase demam, fase defervescence dan fase convalescence dan dibandingkan dengan kontrol orang normal. Hasil uji statistik dapat dilihat pada tabel berikut.

Tabel 4.11. Perbandingan Perbedaan Mean (SD) Parameter antara Kontrol Orang Normal dengan Penderita DBD (Grade I + II) pada Fase Demam, Fase Defervescence dan Fase Convalescence

Kontrol

(1405,1) <0,001 1463,8 (1334,8) <0,001

ND=Not Detectable (F 1+2 sensitivity <28,1 pg/mL); *ND (n=14), VWF sensitivity <0,94 ng/mL

Tabel 4.11. menunjukkan bahwa hasil uji statistik parameter prothrombin fragment 1+2, VWF, VEGF dan D-Dimer pada penderita DBD grade I dan II dibandingkan dengan kontrol orang normal antara fase demam, fase defervescence dan fase convalescence berbeda secara signifikan (p<0,05). Ini menunjukkan bahwa terjadi kerusakan endotel dan aktivasi koagulasi yang mengindikasikan adanya plasma leakage. Nilai prothrombin fragment 1+2, VWF dan VEGF tetap tinggi pada fase defervescence dan fase convalescence. D-Dimer pada fase convalescence menunjukan penurunan.

Hasil perbandingan Perbandingan Perbedaan Mean (SD) Parameter antara Kontrol Orang Normal dengan Penderita DBD Grade I dan Grade II pada Fase Demam, Fase Defervescence dan Fase Convalescence dapat dilihat pada gambar berikut ini.

Gambar 4.1. Grafik Perbandingan Parameter (VWF dan F1+2) antara Kontrol Normal terhadap DBD (Grade I dan II) pada Fase Demam, Fase Defervescence dan Fase Convalescence

Gambar 4.2. Grafik Perbandingan Parameter (VEGF dan D-Dimer) antara Kontrol Normal terhadap DBD (Grade I dan II) pada Fase Demam, Fase Defervescence dan Fase Convalescence

Berdasarkan gambar 4.1. dan 4.2. dapat dilihat bahwa parameter prothrombin fragment 1+2, VWF, VEGF dan D-Dimer pada penderita DBD grade I dan II berbeda dengan kontrol orang normal antara fase demam, fase defervescence dan fase convalescence.

4.3. Studi Kasus

4.3.1. Data Parameter pada Penderita DBD Grade III di Fase Demam, Fase Defervescence dan Fase Convalescence

Ukuran yang digunakan yaitu nilai mean (mean) dan standar deviasi (SD).

Variabel yang diuji yaitu mean hemoglobin (g/L), hematokrit (%), platelets (x10⁹/L), F 1+2 (pg/mL), VWF (ng/mL), VEGF (pg/mL) dan D-Dimer (ng/mL).

Data parameter dapat dilihat pada tabel berikut ini.

Data parameter dari dua penderita DBD grade III menunjukkan distribusi yang sama dengan DBD grade I dan II yaitu terjadinya peningkatan. Parameter hemostasis yang sama-sama mengalami peningkatan yaitu prothrombin fragment 1+2, platelets, VWF, VEGF dan D-Dimer. Oleh karena jumlah kasus yang terlalu kecil untuk analisis perbandingan lebih lanjut, maka hasil parameter dari penderita DBD grade III hanya dapat dianalisis dalam bentuk studi kasus.

Salah satu penderita DBD grade III mengalami efusi pleura dan pembesaran hati. Pada fase demam ditemukan trombosit 87x10⁹/L dan turun 11x10⁹/L pada fase defervescence. Trombosit kembali meningkat menjadi

141x10⁹/L pada fase convalescence. Pada fase demam juga ditemukan D-Dimer naik 5296,2 ng/mL dan turun kembali menjadi 620,4 ng/mL pada fase convalescence. Penderita lainnya mengalami trombositopenia berat yang terjadi pada fase defervscence dengan trombosit 4x10⁹/L. Pada fase convalescence trombosit meningkat kembali menjadi 37x10⁹/L. Penderita diberi infus elektrolit dan obat lain dan pulang satu minggu kemudian.

4.3.2. Data Parameter pada Penderita DBD Grade IV di Fase Demam, Fase Defervescence dan Fase Convalescence

Ukuran yang digunakan yaitu nilai mean (mean) dan standar deviasi (SD).

Variabel yang diuji yaitu mean hemoglobin (g/L), hematokrit (%), platelets (x10⁹/L), F 1+2 (pg/mL), VWF (ng/mL), VEGF (pg/mL) dan D-Dimer (ng/mL).

Data parameter dapat dilihat pada tabel berikut ini.

Tabel 4.13. Data Parameter pada Penderita DBD Grade IV di Fase Demam, Fase Defervescence dan Fase Convalescence

Parameter

Grade IV Fase

Demam Defervescence Convalescence

Hemoglobin (g/dL) 13,3 13,3 12,7

Hematokrit (%) 41,5 43,7 40,4

Platelets (x10⁹/L) 43 50 88

F 1+2 (pg/mL) 411,4 401,3 459,9

VWF (ng/mL) 136,0 143,7 143,7

VEGF (pg/mL) 255,2 194,1 212,8

D-Dimer (ng/mL) 1620,0 1164,4 809,0

Data parameter dari satu penderita DBD grade IV menunjukkan distribusi yang sama dengan DBD grade I, II dan III yaitu terjadinya peningkatan.

Parameter hemostasis yang sama-sama mengalami peningkatan yaitu prothrombin fragment 1+2, platelets, VWF, VEGF dan D-Dimer. Oleh karena jumlah kasus yang terlalu kecil untuk analisis perbandingan lebih lanjut, maka hasil parameter dari penderita DBD grade IV hanya dapat dianalisis dalam bentuk studi kasus.

Penderita DBD grade IV pada fase defervescence ditemukan mengalami gejala penurunan kesadaran, pendarahan otak (CT scan), efusi pleura, syok hipovolemik dan peningkatan D-Dimer (1620 ng/mL) sehingga diberikan infus elektrolit dan kristaloid. Namun, level D-Dimer turun menjadi (809 ng/mL) pada fase convalescence. Kondisinya membaik dan keluar setelah dua minggu di rumah sakit.

PEMBAHASAN

5.1. Analisis Univariat

Distribusi frekuensi penderita DBD berdasarkan kelompok umur, didapatkan sebagian besar penderita DBD berada pada kelompok orang dewasa (≥18 tahun) 60,0%, sedangkan penderita DBD anak-anak (<18 tahun) 40,0%. Ini menunjukan pergesaran umur penderita DBD yang sebelumnya sering menyerang anak-anak sekarang sudah bergeser banyak menyerang orang dewasa (Andajani et al., 1999; Darmawan et al., 2015).

Distribusi frekuensi penderita DBD berdasarkan jenis kelamin didapatkan mayoritas penderita DBD berjenis kelamin laki-laki yaitu 66,0%, sedangkan penderita DBD yang berjenis kelamin perempuan yaitu 34,0%. Dapat disimpulkan laki-laki lebih rentan menderita DBD dibandingkan dengan wanita (Munsyir et al., 2010; Rasyada et al., 2014).

Distribusi frekuensi penderita DBD berdasarkan gejala yang dialami didapatkan gejala petechiae/rash dan sakit pada kepala/tulang/belakang mata terjadi pada semua penderita DBD grade I, II, III, dan IV. Gejala mual muntah terjadi pada penderita DBD Grade I (46,3%), Grade II (100%), Grade III (100%), dan Grade IV (100%). Gejala batuk terjadi pada penderita DBD Grade I (36,6%), Grade II (66,7%), dan Grade III (50,0%). Pendarahan dari hidung tidak terjadi pada Grade I. Namun terjadi pada Grade II (100%) dan Grade III (100%).

Sedangkan pada satu penderita DBD Grade IV terjadi pendarahan dari otak yang terdeteksi melalui CT scan kepala. Gejala efusi pleura terjadi pada penderita DBD

Grade III (100%) dan Grade IV (100%). Namun tidak terjadi pada penderita DBD Grade I dan II. Pembesaran hati terjadi pada penderita DBD Grade I (14,6%), Grade II ( 100%), Grade III (100%), dan Grade IV (100%). Dapat disimpulkan gejala hepatomegali dapat terjadi pada penderita grade I, II, III, IV, hanya paling banyak pada penderita grade II, III dan IV (100%), akan tetapi efusi pleura hanya terjadi pada penderita DBD berat (grade III, IV).

5.2. Analisis Bivariat

Pada penelitian ini, mean usia menunjukan perbedaan bermakna diantara penderita DBD. Perbandingan penderita DBD (grade I) pada fase demam pada penderita DBD anak-anak (<18 tahun) dengan orang dewasa (≥18 tahun) berbeda secara signifikan (p<0,001). Mean usia penderita DBD grade I berumur 20,6 (SD±11,8) dan grade II berumur 30,8 (SD±8,7). Kecendrungan penurunan trombosit terjadi pada kelompok usia dewasa (≥18tahun). Hasil uji statistik menunjukan bahwa terdapat perbedaan yang signifikan (p=0,04). Tidak tampak perbedaan secara statistik pada parameter hemostasis yang lain sehingga untuk analisa statistik selanjutnya dikombinasikan kedua kelompok umur.

Berdasarkan hasil penelitian terkait perbandingan parameter antara kontrol orang normal dengan penderita DBD (Grade I dan II), dilakukan Independent t-test untuk mengkaji perbedaan parameter antara kontrol orang normal dengan penderita DBD (Grade I dan II). Ukuran yang digunakan yaitu nilai mean dan standar deviasi (SD). Variabel yang diuji yaitu mean menunjukkan bahwa hasil uji statistik parameter prothrombin fragment 1+2, VWF, VEGF dan D-Dimer pada

penderita DBD grade I dan II dibandingkan dengan kontrol orang normal antara fase demam, fase defervescence dan fase convalescence berbeda secara signifikan (p<0,05). Ini menunjukkan bahwa terjadi kerusakan endotel dan aktivasi koagulasi yang mengindikasikan adanya plasma leakage. Nilai prothrombin fragment 1+2, VWF dan VEGF tetap tinggi pada fase defervescence dan fase convalescence. D-Dimer pada fase convalescence menunjukan penurunan.

Berdasarkan hasil penelitian terkait perbandingan parameter pada penderita DBD (Grade I+II) antara fase demam, fase defervescence dan fase convalescence diketahui bahwa mean trombosit pada fase demam telah menunjukan penurunan 89,4 (SD±67,4) akan tetapi fase defervescence menunjukan nilai paling rendah 73,8 (SD±48.8) dan akan meningkat kembali di fase convalescence 100,4 (SD±54,5). Trombositopenia sering menyebabkan perdarahan pada DBD (Diaz-Quijano et al., 2010; Orsi et al., 2013). Banyak faktor yang berkontribusi terhadap timbulnya trombositopenia: misalnya respons imun reaktif terhadap trombosit, penurunan produksi trombosit (Lin et al., 2001;

Castro et al., 2007; Saito et al., 2004), aktivasi trombosit dan apoptosis trombosit (Hottz et al., 2013).

Hasil penelitian juga menunjukkan bahwa mean VWF telah meningkat sejak fase demam 110,4 (SD±29,4) akan tetapi lebih tinggi pada fase defervescence 113,7 (SD±24,8) dan fase convalescence 113,6 (SD±23.5). Hal ini sejalan dengan penelitian Dharma (2006) yang menunjukkan hasil perhitungan mean kadar VWF pada kelompok DBD yang tinggi yaitu 284 (SD±140%). Kadar

VWF yang meningkat >150% dijumpai pada 87% penderita (26 dari 30) kelompok DBD. Peningkatan kadar VWF dapat disebabkan oleh kerusakan endotel. Kayal dkk. menyatakan bahwa kadar VWF yang sangat tinggi pada penderita DBD yang mengalami sepsis dihubungkan dengan kerusakan sel endotel. Kerusakan endotel juga dapat disebabkan oleh virus itu sendiri. Infeksi virus Dengue akan menyebabkan kompleks antigen-antibodi selain mengaktivasi sistem komplemen, juga menyebabkan agregasi trombosit dan mengaktivitasi sistem koagulasi melalui kerusakan sel endotel pembuluh darah. Kedua faktor tersebut akan menyebabkan perdarahan pada DBD. Agregasi trombosit terjadi sebagai akibat dari perlekatan kompleks antigen-antibodi pada membran trombosit mengakibatkan pengeluaran adenosin diphosphate (ADP), sehingga trombosit melekat satu sama lain. Hal ini akan menyebabkan trombosit dihancurkan oleh Reticulo Endotelial System (RES), sehingga terjadi trombositopenia. Agregasi trombosit ini akan menyebabkan pengeluaran platelet faktor III mengakibatkan terjadinya koagulopati konsumtif/Disseminated Intravascular Coagulation (DIC) ditandai dengan peningkatan Fibrinogen Degradation Products (FDP) sehingga terjadi penurunan faktor pembekuan (Soegeng et al., 2006). Infeksi virus Dengue dapat berikatan langsung dengan protrombin yang menghambat konversi menjadi trombin (Lin et al., 2011), sehingga menyebabkan penurunan aktivasi koagulasi, berkurangnya generasi thrombin, sehingga terjadi komplikasi perdarahan berat, ditemukan pada penelitian penderita infeksi virus Dengue di Brasil (Orsi et al., 2013).

Selain itu, mean VEGF pada fase demam juga telah menunjukan peningkatan 268 (SD±233,3) akan tetapi pada fase defervescence mengalami kenaikan lebih tinggi 340,5 (SD±323,3) dan semakin meningkat pada fase convalescence 364,2 (SD±442,9). Paling tinggi di fase convalescence. Hal ini menunjukkan telah terjadi kerusakan endotel dan aktivasi koagulasi sejak fase demam yang semakin meningkat pada fase defervescence dan fase convalescence.

Mean prothrombin fragment 1+2 juga menunjukan peningkatan sejak fase demam 310,8 (SD±194,3) akan tetapi meningkat paling banyak pada fase defervescence 352,6 (SD±178,4), penurunan terjadi kembali di fase convalescence 312,5 (SD±253.1). Hal ini menunjukan bahwa sejak fase demam telah mulai terjadi aktivasi koagulasi yang akan meningkat lebih tinggi pada fase defervescence dan kembali turun pada fase convalescence.

Mean D-Dimer juga telah menunjukan peningkatan sejak fase demam yaitu 1800,7 (SD±751,9), akan tetapi pada fase defervescence nilai D-Dimer tetap tinggi 1785,0 (SD±1405,1), dan akan menurun pada fase convalescence 1463,8 (SD±1334,8) namun masih diatas normal. Hal ini menunjukan telah terjadi aktivasi koagulasi sehingga menyebabkan fibrin-lisis sejak fase demam dan akan meningkat pada fase defervescence dan akan menurun fase convalescence akan tetapi masih diatas nilai normal (<500 ng/mL). Sejalan dengan penelitian Dharma (2006) yang menyatakan bahwa salah satu petanda aktivasi sistem koagulasi adalah peningkatan kadar D-Dimer yang merupakan degradasi fibrin oleh

plasmin. Hasil penelitiannya menemukan bahwa kadar D-Dimer pada kelompok DBD berkisar antara 100-7400 ng/mL (Dharma et al., 2006).

Hubungan antara DBD dengan aktivasi koagulasi masih kontroversial (Mairuhu et al., 2003). Namun, aktivasi koagulasi pada DBD berat dilaporkan pada penderita Indonesia (Pudjianto et al., 2016) yang bertentangan dengan penelitian Brasil (Orsi et al., 2013). Perbedaan demografi dan genetik berkontribusi mempengaruhi perbedaan kondisi DBD. Manifestasi perdarahan dan kebocoran plasma adalah komplikasi yang terlihat pada penderita DBD dan manifestasi perdarahan pada orang dewasa dapat terjadi tanpa adanya plasma leakage (Wichmann et al., 2004). Plasma leakage ini terbukti dengan adanya peningkatan kadar hematokrit, penurunan kadar natrium, dan terdapatnya efusi pleura, asites (WHO, 2010).

Dalam penelitian, trombositopenia diamati pada semua fase grade I dan II DBD, penurunan trombosit telah terjadi pada fase demam dan akan menurun

Dalam dokumen STATUS ENDOTEL PASIEN DENGAN DEMAM BERDARAH DENGUE (Halaman 86-0)