BAB IX PENGGUNAAN OBAT PADA PASIEN
10.5 Penentuan Fungsi Hati
Child-Pugh classification mengelompokkan gangguan hati ke dalam 3 kategori yaitu ringan, menengah, dan berat berdasarkan kepada skor indikator kimia dan biokimia seperti tertera pada Tabel 10.3.
Tabel 10.3. Pengkategorian gangguan hati
Indikator Kimia/biokimia 1 point 2 points 3 points
Serum bilirubin (mg/dL) <2 2-3 >3 Serum albumin (g/dL) >3.5 2.8-3.5 <2.8 Prothrombin time (s >
control)
<4 4-6 >6
Encephalopathy (grade) Tidak ada 1 or 2 3 or 4
Bila total skor yang diperoleh adalah antara 5-6 poin, maka gangguan hati termasuk ke dalam kategori ringan, sedangkan 7-9 poin termasuk kategori menengah. Bila total skor yang diperoleh adalah antara 10-15 poin, maka gangguan hati dikategorikan ke dalam kelompok berat.
Child-Pugh score tidak dapat sepenuhnya memberi gambaran Cl (hepatic) atau farmakodinamika obat untuk kelompok pasien ini.
10.6 Strategi Penyesuaian dosis
Urgensi penyesuaian dosis tergantung kepada besarnya nilai ER (tinggi, rendah, ataupun menengah). Semakin tinggi nilai ER dari suatu obat, semakin perlu dipertimbangkan aliran darah dalam penentuan farmakokinetika obat. Obat yang mempunyai nilai ER tinggi, mempunyai nilai clearance hepatic yang diatur oleh aliran darah serta tidak sensitive terhadap perubahan ikatan obat dengan komponen darah dan aktivitas enzim.
Pendekatan praktis dengan mempertimbangkan ER dan pengaruh ikatan obat dengan albumin serta penyesuaian dosis dapat dapat dilakukan untuk merasionalkan terapi sebagai berikut:
10.6.1 Obat dengan Extraction Ratio Tinggi
Obat dengan extraction ratio tinggi antara lain adalah imipramine, promethazine, lovastatine, chlorpromazine, midazolam, metoprolol, propranolol, sidenafil, dan verapamil. Efek liver cirrhosis ketersediaan hayati meningkat karena pengurangan aliran darah ke hati dan penurunan eliminasi obat.
Strategi yang dapat dilakukan bila obat diberikan per oral adalah dengan menurunkan dosis muatan dan dosis pertahanan. Bila tidak disebut lain, maka bioavailabilitas obat per oral dianggap 100%. Dosis muatan dan dosis pertahanan, masing-masing dihitung sebagai berikut:
10.6.2 Obat dengan Extraction Ratio Menengah
Yang termasuk ke dalam kelompok obat dengan extraction ratio menengah antara lain ciprofloxacin, diltiazem, erythromycin, simvastatin, haloperidol, dan omeprazole. Liver cirrhosis mengakibatkan penurunan clearance hepatic (Clhep) yg ditentukan oleh Q, metabolisme hepatik, dan ikatan dengan albumin. Pendekatan yang dapat dilakukan adalah sebagai berikut:
Dosis muatan dipilih pada rentang yg rendah. Dosis pertahanan untuk gangguan hati kategori ringan dan menengah berturut-turut sebesar 50% dan 25% dari dosis normal. Untuk gangguan hati kategori berat, direkomendasikan agar dipilih obat yang metabolismenya melalui konjugasi, bukan melalui enzim CYP.
10.6.3 Obat dengan Extraction Ratio dan Ikatan Protein Rendah
Paracetamol, doxycline, metronidazole, metoclopramide, carbamazepine, phenobarbital, diphenhydramine, alprazolam, clobazam, theophyllyne, methylprednisone, prednisone, dan INH termasuk ke dalam kategori obat dengan extraction ratio rendah
(≤90%). Gangguan hati tidak terlalu berpengarug terhadap
bioavailabilitas obat-obat ini. Dosis pertahanan disesuaikan seperti dilakukan untuk obat dengan extraction ratio menengah yaitu 25% dari dosis normal. Diutamakan juga agar memilih obat yang metabolismenya melalui konjugasi, bukan melalui enzim CYP.
10.6.4 Obat dengan Extraction Ratio dan Ikatan Protein Tinggi
Beberapa obat seperti chlordiazepoxide, diazepam, prednisolone, rifampicin ceftroaxone, clindamycin, tolbutamide, phenytoin, gemfibrozil, lansoprzole, chlordiazepoxide, diazepame, prednisolone, dan rifampicin mempunyai extraction ratio yang rendah dan ikatan protein yang tinggi (>90%). Bioavailabilitas dalam hal ini ditentukan oleh enzym pengmetabolisme, dan kadar albumin. Pemberian kelompok obat-obat ini kepada pasien dengan
cirrhosis sebaiknya disertakan dengan pemantauan kadar obat bebas.
Bila terjadi gangguan perfusi pada saluran pencernaan, agar diperoleh respons segera, maka sebaiknya obat diberikan secara
intravena. Pengaturan dosis secara individu direkomendasikan
apabila pasien menderita lebih dari satu jenis penyakit. Misalnya pasien dengan penyakit jantung yang juga menderita hipertiroid memerlukan digoxin dengan dosis yang lebih tinggi untuk meningkatkan efisiensi terapi. Hipertiroid mengakibatkan peninggian produksi hormon kelenjar tiroid yang selanjutnya akan meningkatkan metabolisme digoxin.
10.7 Contoh-contoh Soal
1. Ciprofloxacin tablet 250 mg diberikan kepada pasien dengan gangguan fungsi hati. Berat badan pasien adalah 70 kg. Konsentrasi obat pada arteri adalah 5 ng/ml. Setelah obat melintasi hati bersama sirkulasi darah, konsentrasi pada vena adalah 2 ng/ml. Berapa extraction ratio (ER) ciprofloxacin? Bila diketahui aliran darah ke hati (liver blood flow atau Q) adalah 1.5 L/men, berapa hepatic clearance ciprofloxacin pada pasien tersebut?
Jawab:
ER = (CA - Cv)/ CA= (5 mcg/ml – 2 mcg/ml)/5 mcg/ml = 0,6
Clhepatic = Q . ER = 1,5 L/men . 0,6 = 0,9 L/men
2. Apabila ER ciprofloxacin = 0.6, maka obat ini termasuk ke dalam kelompok obat dengan intermediate ER. Diketahui bahwa dosis ciprofloxacin tablet untuk pasien normal adalah 250-500 mg/12 jam. Rentang terapi ciprofloxacin adalah 3.4- 4.3 ng/ml plasma. Metabolisme berlangsung di hati.
Pertanyaan:
Apakah dosis muatan saja atau dosis prtahanan atau kedua duanya perlu disesuaikan?.
Jawab:
Seperti telah dijelaskan bahwa obat dengan kelompok ER menengah, untuk pasien gangguan hati, dosis awal per oral harus dipilih dosis normal terendah dan dosis pertahanan harus disesuaikan berdasarkan farmakokinetik obat sesuai kondisi pasien tersebut.
Dosis awal:
Dosis awal yang direkomendasi adalah dosis normal terendah yaitu 250 mg.
Perhitungan dosis pertahanan:
Pilih Cp antara 3.4-4.3 ng/ml, maka yang dipilih adalah 4 ng/ml
Cl total (normal) = 18.7 L/jam
MD = (Cl x Cp)/F = (0.9 L/men x 4 ng/ml)/0.7 = 0.9 L/men x 4 mcg/L = 5.14 mcg/men = 308.64 mcg/jam = 3703.68 mcg/12jam = 3.704 mg/12jam.
3. Konsentrasi verapamil pada arteri seorang pasien adalah 200 mcg/ml. Setelah obat melintasi hati bersama sirkulasi darah, konsentrasi verapamil pada vena adalah 50 mcg/ml. Berapa ER verapamil tersebut?
Jawab:
ER = (CA - CV)/ CA= (200 mcg/ml – 50 mcg/ml)/200 mcg/ml = 0,75
4. Jelaskan secara singkat hubungan antara ER suatu obat dengan besarnya dosis yang harus diberikan kepada pasien cirrhosis.
Jawab:
Semakin tinggi nilai ER dari suatu obat, semakin perlu dipertimbangkan aliran darah dalam penentuan farmakokinetika obat. Obat yang mempunyai nilai ER tinggi, mempunyai nilai clearance hepatic yang diatur oleh aliran darah serta tidak sensitif terhadap perubahan ikatan obat dengan komponen darah dan aktivitas enzim.
5. Hasil uji laboratorium seorang pasien cirrhosis adalah sebagai berikut: serum bilirubin (mg/dL), 3; serum albumin (g/dL), 3; protrombin time (detik), 3: encelopathy (grade), 2; ascites, ringan. Tentukan kategori pasien cirrhosis tersebut berdasarkan keparahannya (ringan, menengah atau berat).
Jawab:
Indikator Kimia/biokimia Points
Serum bilirubin (mg/dL) 3 2
Serum albumin (g/dL) 3 2
Prothrombin time (s > control) 3 1
Encephalopathy (grade) 2 2
Ascites Ringan 2
Total point 9
Berdasarkan keparahannya, maka pasien cirrhosis tersebut termasuk ke dalam kategori menengah
6. Bila kepada pasien cirrhosis tersebut pada soal no.5 akan diberi terapi paracetamol tablet, berapa dosis awal dan dosis pertahanan paracetamol yang saudara rekomendasikan?
Jawab:
Paracetamol termasuk ke dalam kelompok obat dengan extraction ratio menengah, maka:
Dosis awal paracetamol adalah 500 mg.
Dosis pertahanan paracetamol adalah 25% dari dosis normal yaitu:
DAFTAR PUSTAKA
1. American Society of Health System Pharmacists. Cited Dec4th 2014 at www.ashp.org/.../p2418.
2. Anderson, P. O., Knoben, J. E., & Troutman, W. G. (2002). Handbook of clinical drug data (Tenth ed.): McGraw-Hill Medical.
3. Burton, M. E., Shaw, L. M., Schentag, J. J., & Evans, W. E. (2006). Applied pharmacokinetics and pharmacodynamics: principles of therapeutic drug monitoring: Lippincott Williams & Wilkins.
4. DasGupta, R., Glass, J., & Olsburgh, J. (2010). Kidney disorders. Arch Intern Med, 170(22), 2021-2027.
5. Delco, F., Tchambaz, L., Schlienger, R., Drewe, J., & Krähenbühl, S. (2005). Dose adjustment in patients with liver disease. Drug Safety, 28(6), 529-545.
6. Eichelbaum, M., Ingelman-Sundberg, M., & Evans, W. E. (2006). Pharmacogenomics and individualized drug therapy. Annu. Rev. Med., 57, 119-137.
7. Eyler, R. F., & Mueller, B. A. (2011). Antibiotic dosing in critically ill patients with acute kidney injury. Nature Reviews Nephrology, 7(4), 226-235.
8. Gibaldi, M. 1984. Biopharmaceutics and Clinical Pharmacokinetics. Lea & Febiger, Pholadelphia.
9. Goodman, L.S. and Gilman, A. 1983. The Pharmacological Basis of Therapeutics, 7th ed. Macmillan Publishing, New York.
10. http://ghr.nlm.nih.gov/condition/pseudocholinesterase, diasses Februari 25, 2015 11. http://poisoncontrol.utah.edu/healthpros/utox/Vol5_No2.pdf, diasses Maret 3, 2015 12. http://www.medscape.com/viewarticle/444804_4, diasses Februari 25, 2015
13. Levey, A. S., Coresh, J., Balk, E., Kausz, A. T., Levin, A., Steffes, M. W., et al. (2003). National Kidney Foundation Practice Guidelines for Chronic Kidney Disease: Evaluation, Classification, and Stratification. Annals of Internal Medicine, 139(2), 137-147.
14. Makoid, M. C. 1996. Basic Pharmacokinetics.
15. Mangoni, A. A., & Jackson, S. H. (2004). Age‐related changes in pharmacokinetics and pharmacodynamics: basic principles and practical applications. British journal of clinical pharmacology, 57(1), 6-14.
16. Matzke, G. R., Aronoff, G. R., Atkinson, A. J., Bennett, W. M., Decker, B. S., Eckardt, K. U., et al. (2011). Drug dosing consideration in patients with acute and chronic kidney disease—a clinical update from Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO). Kidney International, 80(11), 1122-1137.
17. Pai, M. P., & Bearden, D. T. (2007). Antimicrobial dosing considerations in obese adult patients. Pharmacotherapy: The Journal of Human Pharmacology and Drug Therapy, 27(8), 1081-1091.
18. Rowland, M., and Tozer, T.N. 1989. Clinical
Pharmacokinetics : Concepts and Applications, 2nd Ed, 1989, Chapter 2, 8, 9, dan 10.
19. Rowland, M., & Tozer, T.N. (2011). Clinical
pharmacokinetics/pharmacodynamics (4th ed.): Lippincott Williams and Wilkins.
20. Verbeeck, R. K. (2008). Pharmacokinetics and dosage adjustment in patients with hepatic dysfunction. European journal of clinical pharmacology, 64(12), 1147-1161.
LAMPIRAN I
DAFTAR SINGKATAN
AAG Alpha Acid Glycoprotein
ACE Angiotensin Converting Enzyme
AUC Area Under the concentration-time Curve
BB Berat Badan
BUN Blood Urea Nitrogen
Cl Clearance
ClR Clearance Renal ClER Clearance Extrarenal
G6PD Glucose-6 Phosphate Dehydrogenase
g gram
GFR Glomerular Filtration Rate im intramuscular
INH Isonicotinehydrazide inj injeksi
iv intravena
ISK Infeksi Saluran Kemih
kg kilogram
L Liter
LSD Lysergic Acid Diethylamide LD Loading Dose
mcg microgram
MD Maintenance Dose
mEq milliEquivalent mg milligram ml milliliter mm millimeter
NADPH Nicotinamide Adenine Dinucleotide Phosphate
ng nanogram
PGK Penyakit Ginjal Kronik po per oral
SS Steady State
tab tablet
TDM Therapeutc Drug Monitoring TI Therapeutic Index
104 F ar m ak o k in e ti k a K lin is LAMPIRAN II
PARAMETER FARMAKOKINETIKA, REGIMEN DOSIS DAN FARMAKODINAMIKA BERBAGAI OBAT
Nama Obat Khasiat Dosis Lazim Rentang
Terapi (mcg/ml)
T1/2 (jam) Vd (L/kg) Mekanisme
Ampisilin Bakterisida 250-500 mg/6 jam (po) 1-2 g/6 jam (iv)
3 1,5 0,23 Menghambat sintesis dinding sel bakteri
Cefotaxime inj Bakterisida Clcr:
*50-100 ml/men 1-2 g/4-8 jam *10-50 ml/men 1-2 g/6- 12 jam * < 10 ml/men 1 g/ 8-12 jam *normal: Infeksi menengah-berat: 1-2g/8jam (iv,im) Infeksi berat: 2g/6-8 jam (iv)
- 1-1,5 0,25 Menghambat sintesis dinding sel mikroba
Cimetidine Gastirc ulcer *Menghilangkan gejala:200 mg/12 jam (po)
*benign gastric ulcer/duodenal
0,5-0,9 2 1 Menghambat kerja histamin pada reseptor histamin H2 sel- sel parietal sehingga efektif dalam menghambat sekresi asam lambung
F ar m ak o k in e ti k a K lin 105 F ar m ak o k in e ti k a K lin is
Nama Obat Khasiat Dosis Lazim Rentang
Terapi (mcg/ml)
T1/2 (jam) Vd (L/kg) Mekanisme
Ciprofloxacin Bakterisida ISK:
250 mg/12 jam (po) Diare disertai infeksi: 500mg/12 jam (po)
3,4-4,3 5 1,8 Menginhibisi enzim pensintesis DNA bakteri
Codein Analgetik narkotik dengan antitussive
Antitussive:
Dewasa: 7,5-20 mg/4-6 jam (po)
- 3-4 2-3,5 Menekan pusat batuk.
Deksametason inj
Analgetik steroid 5 – 10 mg/ hari - 3 0,82 Menghambat fosfolipase dalam sintesis prostaglandin Digoxin Terapi gagal
jantung 0,125-0,25/hari po atau iv 0,0006- 0,002 0,5-1 (fase α); 39±13 (fase β) 7-8 Meningkatkan kontraktilitas dengan menghambat pompa sodium/potassium ATPase Etambutol tab Anti bakteri (Anti
Tuberkulosis) Clcr : *50-100 ml/men: 15-25 mg/kg BB/24 jam * 10-50 ml/ men: 5-15 mg/kg BB/24 jam *< 10 ml/ men: 5 mg/kg BB/24 jam
- 4 0,8 Menghambat sintesis RNA bakteri
Gentamycin Bacterisida 3-5 mg/kg BB/hari (iv) 2 0,22 Berpenetrasi melalui dinding sel dan mengikat diri pada ribosom bakteri
106 F ar m ak o k in e ti k a K lin is
Nama Obat Khasiat Dosis Lazim Rentang
Terapi (mcg/ml)
T1/2 (jam) Vd (L/kg) Mekanisme
Isoniazid tab Anti bakteri (Anti Tuberkulosis) Clcr: * 50-100 ml/men: 300 mg/24 jam *10-50 ml/men: 300 mg /24 jam *< 10 ml/men: 300 mg/ 24-28 jam
- 4,5 0,6 Menghambat biosintesis asam mikolat dinding sel mikro bakteri
Metoclopramide Antiemetika Post operative: 10-20 mg/6 jam (im)
- 5,5 ± 0,5 3,4 ± 1,3 Memperkuat motilitas dan pengosongan lambung
Metronidazol Antiprotozoa 250-75mg/hari (tab)
- 6-10 0,85±0,25 Menghambat sintesis asam nukleat bakteri
Phenobarbital Terapi epilepsy
Sedatif
15-18 mg/kgBB (iv) kalau diperlukan 30-120mg/hari (po) dibagi menjadi 2 atau 3 kali sehari
10-25 48-120 0,61±0,05 Menekan sensoris dan motor cortex, serebellum (bagian dari otak yang
mengkordinasikan dan mengatur aktivitas otot) Phenytoin Terapi epilepsi LD: 10-15mg/kgBB
MD: 100mg/8 jam (iv atau po) 10-20 26-40 (pada saat konsentrasi di dalam plasma 10-20 mcg/ml)
0,83±0,2 Membantu efflux Na+ dan menurunkan influx Na+ di dalam motor cortex neurons sehingga menstabilkan membrane neuron
F ar m ak o k in e ti k a K lin 107 F ar m ak o k in e ti k a K lin is
Nama Obat Khasiat Dosis Lazim Rentang
Terapi (mcg/ml)
T1/2 (jam) Vd (L/kg) Mekanisme
Pirazinamid Anti bakteri (Anti Tuberkulosis)
20-30 mg/kg BB setiap 24 jam
- 9,2 0,7 Dalam tubuh dihidrolisis oleh enzim pirazinamidase menjadi asam pirazinoat yang bersifat tuberkulostatika pada media yang bersifat asam
Rifampisin Antibiotika Clcr: * 50-100 ml/men 10 mg/kg BB/24 jam *10-50 ml/men 10 mg/kg BB/24 jam * < 10 ml/men 10 mg/kg BB/24 jam Propilaksis: 600mg/24jam (po,iv)
- 3,5 0,97 Menghambat DNA dan RNA polimerase dari mikrobakteria
Theophylline Bronchodilator Pulmonary vasodilator LD:5-7mg/kgBB (iv atau po) MD:0,4-0,6mg/kgBB (iv) 0,48-0,72mg/kgBB (po) 8-20 8 ± 2 (bukan perokok) 4,4 ± 1 (perokok)
0,5- 0,7 Relaksasi smooth muscles
Tramadol Analgetik non- opioid Kronik: 25 mg po setiap pagi Akut: 50-100 mg/6 jam (po) Maksimum 400mg/hari
- 6-8 2,5-3 Menduduki reseptor nyeri di susunan saraf pusat sehingga menghambat sensasi nyeri dan respon terhadap nyeri
Farmakokinetika Klinis
INDEKS
A absorpsi obat, 3, 41, 43, 45, 78, 82 acetanilide, 73 acetohexamide, 66, 68 akumulasi obat, 51, 52, 90 albumin, 4, 82, 93, 94, 95, 98 alpha acid glycoprotein, 4 analisis parameter-parameterfarmakokinetika, 13, 40 angiotensin converting enzyme, 73 ascites, 91, 98
B
berat badan, 24, 25, 47, 59, 70, 75, 76, 86, 87
biofarmasi, 1, 7
Blood Urea Nitrogen, 81, 102
C cefotaxime, 84 Child-Pugh classification, 93 cimetidine, 79, 80 ciprofloxacin, 60, 87, 88, 89, 95, 96 clearance metabolit, 66, 67, 69 creatinine, 81, 86 creatinine clearance, 81 cytochrome P450, 37, 90 D digoxin, 4, 50, 80, 96 dosis berganda, 48, 49, 53 E edema, 91 ekstrarenal, 20, 21 extraction ratio, 90, 93, 94, 95, 96, 98 extraction ratio menengah, 95, 98 extraction ratio rendah, 93, 95 extraction ratio tinggi, 93, 94
F faktor-faktor fisiologi, 41 farmakodinamika, 1, 2, 72, 74, 75, 76, 78, 82, 84, 90, 91, 94 farmakogenetika, 71 farmakokinetika, 1, 2, 6, 7, 10, 22, 30, 36, 48, 49, 71, 72, 74, 75, 76, 78, 82 fase absorpsi, 44, 45 fase eliminasi, 44, 45 fast acetylator, 71, 72 formulasi, 70 fungsi ginjal, 21, 81, 83, 84, 85, 86, 87 fungsi hati, 90, 91, 96 G
gangguan fungsi parenchymal, 91 gangguan ginjal, 21, 77, 81, 82, 83, 84,
85
gangguan hati, 75, 77, 90, 91, 93, 94, 95, 97
gangguan sirkulasi darah, 75, 91 genetik, 49, 50, 70, 71, 72, 73, 74 gentamycin, 82
glucose-6 phosphate dehydrogenase, 73 glutethimide, 66 gluthation, 73 H hemolisis, 73 hepatic cirrhosis, 90, 91 hepatic encephalopathy, 91 hydroxyhexamide, 66, 68 I Indeks Akumulasi, 56 infus, 30, 31, 32, 33, 34, 35, 38, 39 interaksi obat, 49, 50, 70, 78, 83 interpretasi metabolit, 66 Intravena Bolus dan Infus, 33 Isoniazid, 106 K keanekaragaman respons, 40, 70, 71, 73, 75, 78 kecepatan absorpsi, 40, 42, 43, 44, 45, 80
Farmakokinetika Klinis
Kecepatan Akumulasi, 56
kecepatan eliminasi, 10, 11, 12, 16, 18, 20, 22, 23, 30, 31, 32, 40, 43, 44, 45, 46, 54, 55, 60, 63, 65, 88
kertas grafik semilog, 13, 16, 27, 44, 45 Ketersediaan Hayati Per Oral, 42 kinetika metabolit, 67, 78
konsentrasi obat maksimum, 55, 86 konsentrasi obat minimum, 55 Konsentrasi Obat Selama Infus
Diberikan, 32
konstanta kecepatan eliminasi ekstrarenal, 20 M metabolisme obat, 37, 61, 63, 65, 74, 90, 91 metabolit, 2, 4, 61, 62, 63, 64, 65, 66, 67, 68, 78, 79, 83, 84 metabolit aktif, 62, 65, 67, 68, 79, 84 methemoglobin reductase, 73, 74 metoclopramide, 78, 80, 95 metode residual, 45 N nasib obat, 5
nicotinamide adenine dinucleotide phosphate, 73
P
pemberian ekstravaskular, 40 pemberian intravaskular, 49 pendekatan praktis, 84, 88
pengaturan dosis dan interval obat, 49 pengaturan respons, 4, 5, 10
penuaan, 75
penyakit, 1, 70, 75, 78, 88, 91, 96 persamaan garis lurus, 13 Phenobarbital, 6, 37, 62, 92, 106 Phenytoin, 6, 92, 106
polimorfis enzim pengmetabolisme, 71 proses metabolisme, 22, 61, 63 pseudocholinesterase, 72, 100 R regimen dosis, 1, 2, 10, 48, 49, 73, 75, 76 rentang terapi, 5, 8, 49, 50, 60, 81, 84, 85, 87 Rifampisin, 107 S slow acetylator, 71, 72 Steady state, 30 succinylcholine, 72 T teori penempatan, 4 theophylline, 37, 47, 90
therapeutic drug monitoring, 84, 99 toleransi, 49, 50, 70, 74 U usia, 75, 76, 77, 86, 87 V volume distribusi, 10, 11, 25, 27, 32, 37, 60, 65, 75, 76, 82, 83, 87 W waktu paruh, 17, 18, 22, 23, 27, 32, 33, 43, 46, 50, 51, 56, 58, 59, 60, 64, 65, 68, 75, 76, 84, 86, 87
Waktu paruh absorpsi, 45 warfarin, 72, 74