ukuran 11x23 cm dengan identitas
PENGENDALIAN NASKAH RUMAH SAKIT ROYAL PROGRESS
A. TANGGUNG JAWAB
1. Direktur RS Royal Progress bertanggung jawab atas pengesahan dokumen internal,
2. Para Manajer bertanggung jawab atas kesesuaian dan kebenaran isi dokumen dan/atau pengubahan dokumen,
3. Para Kepala Instalasi/Kepala Unit bertanggung jawab atas materi usulan pembuatan/atau pengubahan dokumen,
4. Sekretariat bertanggung jawab atas penyimpanan dokumen dan pelaksanaan pemusnahan dokumen,
5. Ketua Panitia Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) RS Royal Progress bertanggung jawab atas pemeriksaan dan penilaian dokumen, pengidentifikasian, pemeriksaan dokumen.
B. PENGESAHAN DOKUMEN
1. Keefektifan dan kesesuaian dokumen yang telah disusun, ditinjau dan dievaluasi jika telah sesuai, ditandatangani dan dicantumkan tanggal efektifnya.
2. Tanggung jawab pembuatan, pemeriksaan dan pengesahan dokumen sesuai tabel berikut:
Level Jenis Dokumen Disiapkan Oleh Diperiksa Oleh
Ditetapkan Oleh 1 Keputusan Direktur,
Instruksi Direktur, Surat Edaran Direktur.
Sekretariat Ketua Panitia PMKP
Direktur RS
Pedoman, SPO dan Formulir Panitia PMKP 3 Perjanjian/MOU Manajer/Panitia AdHoc terkait Direktur / Pemilik RS Direktur/ Pemilik RS
Khusus untuk dokumen Level 2 yang sudah berjalan, tidak perlu
diganti formatnya sementara yang baru harus mengikuti aturan.
C. IDENTIFIKASI DOKUMEN
1. Diberi nomor identifikasi yang unik pada setiap dokumen yang diterbitkan untuk memudahkan mampu telusurnya. Identifikasi tiap-tiap dokumen selain judul adalah dengan penomoran sebagai berikut :
Penomoran : AAA/BBB/CCC/DDD/EE
Kode
AAA Nomor urut
dokumen
BBB Kode jenis
dokumen
Peraturan Direktur PER Keputusan Direktur SK Instruksi Direktur I Surat Edaran SE Standar Prosedur Operasional SPO Formulir F CCC Unit yang bertanggung jawab terhadap dokumen Direktur DIR IGD IGD
Farmasi FARM Rekam Medis RM Radiologi RAD Hemodialisa HD MCU MCU Gizi Gizi Logistik Umum LU Logistik Farmasi LF IRNA IRNA IRJ IRJ ICU ICU Kamar Operasi KO Keuangan KEU Customer Service CS Pembelian PEMB SDM SDM Sekretariat SEKRE Marketing MRKT Sales S Umum UM DDD Identitas RS : RSRP EE Bulan dikeluarkan (angka) FF Tahun dikeluarkan (angka) Contoh Keputusan Direktur XX/SK/DIR/RSRP/I/2013 2. Khusus untuk Dokumen Perjanjian mengikuti penomoran dari
3. Dokumen awal yang baru diterbitkan diberi nomor revisi “00”. Bila terjadi revisi / perubahan, nomor revisi / perubahannya naik satu hitungan.
4. Dokumen yang berasal dari luar RSRP diidentifikasi dalam Daftar Induk Dokumen Eksternal (F/PMKP/RSRP/01/05/2013) dan diberikan status pengendalian dokumen (Dokumen Terkendali, Dokumen Tidak Terkendali, dan Kadaluarsa)
D. PENGGANDAAN DAN PENDISTRIBUSIAN
1. Dokumen terdiri dari dokumen terkendali dan dokumen tidak terkendali. Penggandaannya dilakukan dengan membubuhkan cap Master pada Cover/ Halaman depan dokumen asli.
2. Dokumen final dalam bentuk dokumen komputer (soft copy) disimpan tersendiri untuk dipergunakan apabila terjadi perubahan / revisi atas dokumen yang sudah disahkan.
3. Penggandaan dokumen terkendali dilakukan sebanyak jumlah penerimanya yang dituangkan pada Formulir Daftar Distribusi Dokumen (F/PMKP/RSRP/03/05/2013).
4. Diberi cap / stempel berwarna Biru pada setiap halaman depannya/cover dengan tulisan “DOKUMEN TERKENDALI”. 5. Untuk dokumen tidak terkendali, penggandaan dilakukan dengan
persetujuan resmi Direktur. Pada halaman depan / cover dokumen tidak terkendali diberi cap / stempel bertuliskan “DOKUMEN TIDAK TERKENDALI” berwarna biru.
6. Dokumen hanya diberikan kepada kelompok kerja atau organisasi lain yang berkepentingan dengan dokumen tersebut dengan persetujuan Direktur.
7. Ketua PMKP bertanggung jawab dalam penerbitan dokumen internal dan selalu diperiksa keabsahan, nomor, revisi dan jumlah halamannya.
8. Penyimpanan dan pengendalian dokumen asli / master dilakukan oleh SEKRETARIAT.
9. Semua dokumen asli dicatat di dalam dokumen Formulir Daftar Induk Dokumen Internal (F/PMKP/RSRP/01/05/2013).
E. PEMELIHARAAN DOKUMEN
1. Ketua Panitia PMKP secara berkala, 1 tahun sekali, mengidentifikasi kesesuaian semua dokumen yang digunakan. 2. Apabila ditemukan dokumen yang tidak sesuai dan atau sudah tidak
berlaku, maka Ketua Panitia PMKP menarik dokumen tersebut, diberi cap TIDAK BERLAKU dan diganti dengan dokumen yang sesuai dan mutakhir.
3. Ketua Panitia PMKP menyerahkan dokumen yang sudah tidak berlaku ke Sekretariat untuk penyimpanan atau pemusnahan sesuai dengan kategorinya.
F. PERUBAHAN DOKUMEN
1. Unit yang terlibat pada suatu proses dapat mengajukan usulan perubahan dokumen internal yang diperkirakan mengakibatkan penyimpangan/masalah terhadap kinerja .
2. Usulan diajukan kepada Panitia PMKP, dengan menggunakan
Formulir Permintaan Perubahan Dokumen
(F/PMKP/RSRP/06/05/2013).
3. Semua usulan dievaluasi sesuai dengan jenis permintaannya dan alasan perubahan yang disampaikan.
4. Untuk perubahan yang bersifat redaksional/ atau penambahan keterangan tanpa mengubah substansi dan maksud daripada isi materi tidak dilakukan perubahan nomor revisi, hanya di catat dalam Catatan Perubahan Dokumen.
5. Dokumen yang telah direvisi didistribusikan ke unit terkait dengan menggunakan Formulir Pengiriman dan Pengambilan Dokumen (F/PMKP/RSRP/04/05/2013) yang dilengkapi dengan Formulir Catatan Perubahan Dokumen (F/PMKP/RSRP/07/05/2013).
6. Revisi dapat dilakukan sampai revisi 100, setelah itu dokumen harus diterbit ulang dan kembali ke revisi 00.
7. Penomoran formulir yang direvisi dilakukan dengan menambahkan perubahan nomor revisi. Contoh Revisi F/SEKRE/RSRP/04/05/2013 (Rev.01).
8. Semua dokumen yang diganti dengan revisi terbaru dan dokumen yang tidak berlaku dikembalikan pada SEKRETARIAT.
9. Dokumen kadaluarsa yang berasal dari master dokumen diberi cap / stempel “KADALUARSA” berwarna biru dan tetap dipelihara untuk satu atau dua kali periode (5 – 10 tahun) perubahan sedangkan dokumen lama dokumen yang terkendali yang tersebar ditarik / untuk dimusnahkan.
10. Khusus untuk dokumen eksternal yang dicap salinan terkendali, apabila mengalami perubahan, Dokumen yang sudah mengalami perubahan ditarik, dipisahkan dan dimusnahkan atau jika disimpan diberi identifikasi kadaluarsa.
G. PEMUSNAHAN DOKUMEN
1. Ketua Panitia PMKP mengidentifikasi dan mengusukan pemusnahan dokumen yang tidak berlaku dan disampaikan kepada Kepala Unit masing-masing melalui memo.
2. Ketua Panitia PMKP menyampaikan usulan pemusnahan dokumen yang telah disetujui oleh Kepala Unit masing-masing kepada Direktur.
3. Atas perintah Direktur, staf sekretariat melaksanakan pemusnahan dokumen dan membuat berita acara pemusnahan dengan mengisi
Formulir Berita Acara Pemusnahan
((F/PMKP/RSRP/09/05/2013) dengan melampirkan daftar dokumen yang dimusnahkan.
4. Pemusnahan dokumen dapat dilakukan dengan cara dibakar, dicacah atau dijadikan bubur kertas, atau cara lain sehingga fisik dan informasinya tidak dapat dikenali lagi.
5. Dokumen yang dimusnahkan direkam deengan menggunakan Daftar dokumen yang Dimusnahkan (F/PMKP/RSRP/10/05/2013).
H. MONITORING DAN EVALUASI DOKUMEN PERJANJIAN 1. Dokumen Perjanjian di monitor masa berlakunya secara berkala
untuk menjamin kontinuitas pelayanan dengan menggunakan Formulir Catatan Monitoring Dokumen Perjanjian (F/PMKP/RSRP/08/05/2013).
2. Dokumen Perjanjian di evaluasi secara berkala (minimal 6 bulan 1 kali) oleh Manajer terkait dan melaporkan kepada Direktur RS. Hasil evaluasi di dokumentasikan oleh Sekretariat dengan menggunakan Formulir Catatan Monitoring Dokumen Perjanjian (F/PMKP/RSRP/03/05/2013).
I. FORM YANG DIGUNAKAN
1. Formulir Daftar Induk Dokumen Internal (F/PMKP/RSRP/01/05/2013)
2. Formulir Daftar Induk Dokumen Eksternal (F/PMKP/RSRP/02/05/2013)
3. Formulir Daftar Distribusi Dokumen (F/PMKP/RSRP/03/05/2013)
4. Formulir Pengiriman dan Pengembalian Dokumen (F/PMKP/RSRP/04/05/2013)
5. Formulir Daftar Rekaman (F/PMKP/RSRP/05/05/2013)
6. Formulir Permintaan Perubahan Dokumen (F/PMKP/RSRP/06/05/2013)
7. Formulir Catatan Perubahan Dokumen (F/PMKP/RSRP/07/05/2013)
9. Formulir Berita Acara Pemusnahan (F/PMKP/RSRP/09/05/2013)
10. Formulir Daftar dokumen yang Dimusnahkan (F/PMKP/RSRP/10/05/2013)
Direktur,