Iris Rengganis
Subbagian Alergi-Imunologi Klinik, Bagian Ilmu Penyakit Dalam, Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia / RSUPN Dr. Cipto Mangunkusumo, Jakarta
PENDAHULUAN
Sejak penggunaannya pada tahun 1949 sampai sekarang, hidrokortison atau kortisol yang merupakan glukokortikoid atau kortikosteroid (KS) utama korteks adrenal merupakan obat anti-inflamasi dan imunosupresan yang sangat efektif. Istilah KS berasal dari hasil penelitian awal yang menunjukkan adanya efek poten ekstrak korteks adrenal terhadap metabolisme glukosa dan glikogen. Dewasa ini telah tersedia berbagai preparat KS yang dapat diberikan melalui berbagai cara(1-6)
.
BIOKIMIA/FARMAKOLOGI
Orang dewasa mensekresi sekitar 20-30 mg kortisol per hari. Lebih dari 90% KS dalam plasma diikat protein transkortin (corticosteroid binding globulin–CBG) dengan afinitas kuat dan sekitar 5%-8% oleh albumin dengan afinitas rendah. Steroid yang diikat tidak aktif dan hanya sekitar 5% KS endogen dan 35% KS sintetik eksogen bebas dalam sirkulasi. Kemampuan transkortin untuk mengikat KS berubah bila KS diberikan untuk jangka waktu lama. Hal tersebut akan berpengaruh terhadap sekresi KS endogen. KS adalah hormon steroid dengan 21-carbon yang aktivitasnya tergantung dari grup hidroksil pada rantai C-11. Dua KS terpoten yang banyak digunakan dalam praktek sehari-hari adalah kortison dan prednison yang mempunyai grup keto pada rantai C-11. Untuk menjadi aktif, keto rantai C-11 tersebut perlu dikonversikan terlebih dahulu in vivo (dalam hati) ke dalam bentuk hidroksil C-11 (kortisol/hidrokortison atau metilprednisolon). Pada pasien dengan penyakit hati, konversi prednison ke prednisolon terganggu, jumlah KS yang diikat protein plasma menurun dan akan meningkatkan kadar KS dalam darah. KS dimetabolisir di hati, ginjal mensekresi 95% metabolitnya dan sisanya dikeluarkan melalui saluran cerna. Berbagai preparat sintetis KS mempunyai masa paruh yang berbeda. KS dengan klirens yang lebih panjang akan cenderung lebih menimbulkan efek samping(1,3,4,7-9)
.
SINTESIS DAN SEKRESI KS
Sekresi KS endogen ada di bawah pengaruh sumbu hipotalamus-pituitari-adrenal (HPA). Hipotalamus mensekresi
corticotropin-releasing hormone (CRH) yang merupakan
regulator utama dari sekresi kortisol. Sekresi CRH terjadi
dalam waktu yang pendek, puncaknya sekitar pukul 8.00 pagi dan terendah pada malam hari. CRH merangsang pituitari/ hipofisis anterior untuk mensekresi ACTH yang selanjutnya merangsang produksi adrenal untuk membentuk kortisol. Sistem ini merupakan mekanisme umpan balik. KS yang diberikan sinkron dengan puncak ACTH (pagi) tidak menunjukkan efek supresi sumbu HPA dibanding dengan pemberian sewaktu kadarnya terendah (malam). Dosis prednison >15 mg/hari akan menunjukkan efek supresi dalam seminggu. Dosis 7,5-15 mg/hari untuk 1 bulan biasanya tidak menurunkan produksi ACTH. Efek supresinya akan kurang lagi bila KS diberikan satu kali pada pagi hari. Lama supresi tergantung dari dosis dan lama pemberian(1,3,7,9)
.
Tabel 1. Potensi relatif glukokortikoid(1) Potensi relatif Preparat Gluko-kortikoid Mineralo-kortikoid Masa kerja Ekuivalen tablet komersial (mg) Kortison 0,8 0,8 Singkat 25 Kortisol 1 1 Singkat 20 Prednison 4 0,8 Sedang 5 Prednisolon 4 0,8 Sedang 5 Metilprednisolon 5 0,5 Sedang 4 Betametason 25 0 Panjang 0,75 Deksametason 25 0 Panjang 0,75 MEKANISME KERJA
Setelah masuk dalam sirkulasi, KS bergerak pasif dan melintas membran sel sasaran. Di dalam sitoplasma sel tersebut, KS diikat reseptor (R) spesifik yang membentuk kompleks KSR yang dengan segera ditranslokasikan kenukleus untuk kemudian diikat oleh GRE (glucocorticoid response
element) spesifik dalam kromatin. Kejadian ini menimbulkan
transkripsi DNA yang membentuk transkrip messenger RNA spesifik (mRNA). Transkrip-transkrip tersebut mengalami proses postranskripsi yang kemudian diangkut ke sitoplasma sehingga terbentuklah protein baru. Reseptor KS ditemukan pada berbagai jenis sel (limfosit, monosit/makrofag, osteoblast, sel hati, sel otot, sel lemak dan fibroblast).Hal ini menerangkan me-ngapa KS memberikan efek biologik terhadap begitu banyak sel(1-3)
Gambar 1. Struktur kimia dari glukokortikoid(1,2,4) EFEK KORTIKOSTEROID
KS mempunyai efek metabolisme, anti-inflamasi dan imunosupresi.
Efek metabolisme
KS berperan dalam metabolisme karbohidrat, lipid, protein, asam nukleat, cairan, elektrolit, tulang dan kalsium. KS diperlukan untuk mempertahankan berbagai fungsi fisiologi seperti tekanan darah, volume darah, fungsi otot, gula darah dan glikogen hepar. KS meningkatkan degradasi dan penurunan sintesis protein dalam banyak jaringan, meningkatkan glukoneogenesis dengan mobilisasi prekursor glikogenesis asam amino, menurunkan transpor glukosa ke dalam sel (fibroblas, sel limfoid, jaringan lemak dan otot) dan pemakaian glukosa perifer. Hal tersebut akan meningkatkan kadar gula darah dan toleransi glukosa yang menurun. Sel β pankreas memberi respons dengan mensekresi lebih banyak insulin. Pemberian KS dosis besar yang lama dapat menimbulkan diabetes melitus. Selanjutnya KS meningkatkan glikogen hati(1,4,7,11)
.
Efek anti-inflamasi dan imunosupresi
Untuk membedakan efek anti-inflamasi dari efek imunosupresi adalah sulit oleh karena banyak sel yang sama, jalur yang sama dan mediator yang sama berperan pada ke dua proses tersebut. KS bekerja terhadap berbagai kaskade dari proses inflamasi (produksi, pengerahan, aktivasi dan fungsi efektor). KS dapat mengubah jalur dan kerja sel imunokompeten dalam sirkulasi, memodulasi sintesis dan penglepasan mediator inflamasi dan sitokin, mengurangi ekspresi reseptor sitokin, menginduksi kematian limfosit, memodifikasi inter-aksi antar sel imunokompeten(1,3,7,12,13)
.
Efek terhadap mediator inflamasi
Produksi dan fungsi imunoglobulin: KS menekan produksi imunoglubulin terutama IgG, IgA, IgE yang terjadi maksimal 2-4 minggu setelah pemberiannya, kembali ke semula setelah KS dihentikan. KS mengurangi produksi mediator inflamasi (prostaglandin. leukotrin, tromboksan dan platelet activating
factor), mencegah produksi dan penglepasan histamin pada
basofil dan sel mast, menghambat produksi berbagai sitokin, KS terlihat bekerja pada banyak tahap inflamasi dengan efek
akhir mengurangi gejala, tanda-tanda lokal dan kerusakan oleh inflamasi. Produksi nitrit oksida dicegah sehingga nitrit oksida yang menurun akan mengurangi edema, eritema pada sendi dengan inflamasi(1,3,12,13).
Efek terhadap komponen seluler
Hidrokortison Prednison Metilprednisolon
Kebanyakan sel di tempat inflamasi terdiri atas leukosit asal sirkulasi. KS mampu merubah lintas sel-sel leukosit dalam sirkulasi. Efek yang sangat penting dari KS ialah kemampuannya untuk mengubah lalulintas berbagai leukosit dalam sirkulasi. Setelah diberikan satu kali suntikan KS IV, jumlah neutrofil mendadak meningkat; hal ini disebabkan oleh peningkatan penglepasan neutrofil yang belum matang dari sumsum tulang dan demarginasi dari endotel vaskuler yang disebabkan penurunan ekspresi molekul adhesi ICAM-1 dan ELAM-1. Sel-sel lainnya dalam sirkulasi seperti limfosit, monosit, eosinofil dan basofil justru menurun. Penurunan limfosit disebabkan karena redistribusi sel ke jaringan limfoid dan sumsum tulang. Jumlah eosinofil dalam sirkulasi berkurang disebabkan karena survival sel dan migrasinya ke tempat inflamasi menurun di-sertai redistribusi sel ke limpa, timus dan kelenjar limfe. Monosit dan makrofag mempunyai peranan sentral pada infla-masi. KS menurunkan jumlah sel dalam sirkulasi serta migrasi-nya ke jaringan inflamasi dan juga menurunkan respons sel terhadap berbagai sitokin. Supresi
delayed hypersensitivity kulit adalah tanda dari supresi
terhadap monosit. Jumlah dan penglepasan histamin serta granul spesifik sel mast dan basofil diturunkan. KS menghambat proliferasi dan aktivitas limfosit. Agregasi trombosit, metabolisme asam arakidonat, fibroblas dan endotel vaskuler dicegah(1-3,12,13)
. Betametason
Triamsinolon Deksametason
EFEK SAMPING KS DAN PRINSIP UMUM PENG-GUNAAN KS (1,4,8,12)
KS dapat menimbulkan banyak sekali efek samping yang kompleks (Tabel 2 dan 3) sehingga banyak dokter yang takut untuk memberikan dosis KS besar yang sebenarnya sering diperlukan pada berbagai pengobatan penyakit inflamasi. Pada pemberian KS sistemik, perlu diperhatikan beberapa fase pengobatan.
Induksi: Usaha yang cukup untuk menghentikan inflamasi
harus dilakukan pada dosis awal 1mg/kg/hari dengan dosis terbagi 3 kali/hari. Janganlah memulai dengan dosis kecil lalu mencari dosis yang cocok dan lebih besar.
Konsolidasi: Bila penyakit sudah menunjukkan perbaikan,
dosis terbagi dapat dijadikan dosis tunggal pagi hari. Bila perbaikan menetap atau gejala menghilang, dosis selanjutnya dikurangi.
Tapering off: Dosis diturunkan, bila mungkin sampai
dihentikan. Banyak dokter yang menurunkan terlalu cepat lalu perlahan. Beberapa dokter tidak melakukan tapering off tetapi menghentikan dengan mendadak yang dapat menimbulkan kembalinya inflamasi dan fenomena rebound sehingga dosis harus dimulai lagi seperti semula. Pemakaian kurang dari satu minggu tidak memerlukan tapering off, yang kurang dari satu bulan diturunkan 2,5-5mg/hari, sedangkan pemakaian lebih dari satu bulan diturunkan lebih perlahan misalnya 2,5 mg
setiap 2-3 minggu. Bila sudah mencapai 7 mg penurunan lebih kecil lagi misalnya 1 mg setiap 2-4 minggu.
100 200 300 400 500 2000 3000 4000 5000 10.000 2 1000 0 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 Basofil Mono sit Eosin ofil Limfosi t Neutrofil Se l/m m3 (lo g )
Waktu setelah pemberian glukokortikoid (jam)
100 200 300 400 500 2000 3000 4000 5000 10.000 2 1000 0 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 Basofil Mono sit Eosin ofil Limfosi t Neutrofil Se l/m m3 (lo g ) 100 200 300 400 500 2000 3000 4000 5000 10.000 2 1000 0 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 Basofil Mono sit Eosin ofil Limfosi t Neutrofil Se l/m m3 (lo g )
Waktu setelah pemberian glukokortikoid (jam) Gambar 2. Perubahan jumlah sel pada pemberian glukokortikoid(13)
Dosis perawatan: Pada beberapa kondisi, KS tidak
mungkin dihentikan karena akan menimbulkan kekambuhan. Maka dianjurkan untuk memberikan dosis sekecil mungkin yang efektif sekali pada pagi hari. Hal tersebut akan mempertahankan ritme diurnal dan meminimalkan supresi sumbu HPA.
Efek samping kortisol terutama tampak pada penggunaan lama dengan dosis tinggi, yakni lebih dari 50 mg sehari atau dosis setara dari derivat sintesisnya. Ada tiga kelompok efek samping, berdasarkan khasiat faali pokoknya, yakni efek glukokortikoid, mineralokortikoid serta efek umum(1,4,8)
.
1. Efek glukokortikoid yang terpenting berupa:
a) Gejala Cushing.
Sindrom Cushing sering disebabkan oleh suatu tumor di hipofisis dan hiperproduksi ACTH. Gejala utamanya adalah retensi cairan di jaringan-jaringan yang menyebabkan naiknya berat badan dengan pesat, wajah menjadi tembem dan bundar (moon face), adakalanya kaki-tangan gemuk (bagian atas). Selain itu, terjadi penumpukan lemak di bahu dan tengkuk. Kulit menjadi tipis, lebih mudah terluka dan timbul garis kebiru-biruan (striae).
b) Atrofi dan kelemahan otot (myopathy steroid)
Khususnya mengenai anggota badan dan bahu, lebih sering terjadi pada hidrokortison daripada derivat sintesisnya.
c) Osteoporosis (rapuh tulang) karena menyusutnya tulang dan risiko besar fraktur bila terjatuh. Efek ini terutama pada penggunaan lama dari dosis di atas 7,5 mg prednison sehari (atau dosis ekivalen dari glukokortikoid lain), seperti pada asma berat. Prevensi efektif dapat dilakukan dengan vitamin D3 + kalsium, masing-masing 500 UI dan 1000 mg sehari. Senyawa bifosfonat (etidronat, alendronat) dapat digunakan. d) Menghambat pertumbuhan anak-anak, akibat dipercepat nya penutupan epifisis tulang pipa.
e) Atrofi kulit dengan striae, yakni garis kebiru-biruan akibat
perdarahan di bawah kulit, juga luka/borok sukar sembuh karena penghambatan pembentukan jaringan granulasi (efek katabolik).
f) Diabetogen
Penurunan toleransi glukosa dapat menimbulkan hiperglikemia menyebabkan munculnya atau memperhebat diabetes. Penyebabnya adalah stimulasi pembentukan glukosa berlebihan dalam hati.
g) Imunosupresi
Jumlah serta aktivitas limfosit B, limfosit T dan makrofag dikurangi, pada dosis amat tinggi juga produksi antibodi. Efeknya adalah turunnya sistem imun dan tubuh menjadi lebih peka terhadap infeksi oleh jasad-jasad renik. TBC dan infeksi parasit dapat diaktifkan, begitu pula tukak lambung usus dengan risiko meningkatnya perdarahan dan perforasi.
2. Efek mineralokortikoid berupa:
a) Hipokalemi akibat kehilangan kalium melalui urin.
b) Edema dan berat badan meningkat karena retensi garam dan air, juga risiko hipertensi dan gagal jantung.
3. Efek-efek umumnya adalah:
a) Efek sentral (atas SSP) berupa gelisah, rasa takut, sukar tidur, depresi dan psikosis. Euforia dengan ketergantungan fisik dapat pula terjadi.
b) Efek androgen, seperti akne, hirsutisme dan gangguan haid.
c) Katarak dan kenaikan tekanan intraokuler, juga bila digunakan sebagai tetes mata, risiko glaukoma meningkat. d) Bertambahnya sel-sel darah: eritrositosis dan granulo-sitosis.
e) Bertambahnya napsu makan dan berat badan.
f) Reaksi hipersensitivitas.
STRATEGI PENGGUNAAN KS(1,8,12)
.
Aplikasi topikal
Terapi topikal adalah cara untuk mengantarkan dosis tinggi KS ke permukaan jaringan inflamasi. Telah tersedia berbagai preparat topikal terhadap setiap permukaan tubuh yang kontak dengan dunia luar seperti paru, hidung, kulit, mata, telinga dan saluran cerna. Pemberian topikal dapat menggantikan pemberian sistemik sehingga KS dalam dosis besar diberikan langsung ke tempat inflamasi dengan absorpsi minimal.
Meskipun demikian KS topikal belum dapat mengeliminir keperluan KS sistemik, harganya mahal dan sebenarnya juga mempunyai efek samping. Berbagai usaha telah dilakukan untuk membuat molekul KS lebih lipofilik dan mempunyai afinitas besar terhadap KS-R dibanding dengan KS sistemik. Mekanisme unik efek anti-inflamasinya belum diteliti seluruhnya, tetapi dalam beberapa hal berbeda dari KS sistemik sebagai berikut : KS topikal yang diberikan melalui paru, hidung dan kulit mencegah baik fase dini maupun fase lambat respons alergi, sedang KS sistemik hanya mencegah respons fase lambat.
Hal ini mungkin disebabkan karena redistribusi sel mast yang disensitisasi IgE. Pemberian topikal dapat mengurangi dosis sistemik atau menggantikan dosis yang tidak tinggi.
Meskipun ada perbedaan, diduga mekanisme molekuler dan seluler yang terjadi pada KS sistemik juga terjadi pada KS topikal.
Tabel 2. Efek samping steroid berdasarkan kekerapannya(4).
Sangat sering dan perlu diantisipasi pada semua pasien
Napsu makan meningkat Obesitas sentripetal Gangguan penyembuhan luka Risiko infeksi meningkat Supresi sumbu HPA
Gangguan pertumbuhan pada anak-anak Osteoporosis Sering terlihat Miopati Nekrosis avaskuler Hipertensi Edema sekunder Hiperlipidemia Psikosis Diabetes melitus
Katarak subkapsuler posterior
Kadang-kadang, tetapi penting diantisipasi sejak awal
Glaukoma
Hipertensi intrakranial benigna
Silent intestinal perforation
Ulkus peptikum
Alkalosis hipokalemi
Koma nonketosis hiperosmolar Gastritis hemoragi Jarang Pankreatitis Hirsutisme Panikulitis Amenore sekunder Impotensi Lipomatosis epidural Alergi terhadap steroid sintetik
PENGGUNAAN KS TOPIKAL KS topikal pada asma
Di samping pengaruh terhadap redistribusi sel mast, KS yang diberikan per inhalasi juga efektif terhadap inflamasi pada asma, dapat mengurangi jumlah dan aktivasi leukosit di saluran napas, mencegah peningkatan eosinofil nokturnal, menurunkan hipereaktivitas bronkus dan memperbaiki gejala asma. Pada asma berat, semprotan KS dapat mengurangi dosis KS oral yang diperlukan dan penggunaannya yang teratur dapat mengurangi frekuensi dan berat serangan.
Terapi standar asma sekarang ialah penggunaan semprotan KS dan semprotan β agonis jika perlu (mungkin dengan tambahan KS sistemik selama serangan). Apakah penggunaan semprotan KS yang lama dapat mengubah riwayat asma alamiah penting untuk diketahui pada anak. Pada asma anak derajat ringan sedang, penggunaan sodium kromoglikat dan nedokromil masih dianggap lebih aman. Betametason diproprionat, budesonide dan triamsinolon asetonide semua efektif, dan belum ada studi untuk membandingkan efeknya. Pemberian 4 kali/hari diperlukan untuk mendapatkan hasil optimal (dosis pada asma berat atau selama eksaserbasi). Pada asma ringan-sedang pemberiannya 2 kali/hari memberikan hasil baik. Pada keadaan ideal, hanya 10% dari dosis yang disemprotkan mencapai paru.
Tabel 3. Efek samping steroid berdasarkan dosis yang diberikan 13 Pada pemberian KS yang lama dan menetap
Sindroma Cushing Supresi sumbu HPA Berat meningkat Gangguan emosi
Gangguan penyembuhan luka Risiko infeksi meningkat Hiperkalsiuria
Katabolisme protein meningkat
Pada pemberian dosis tinggi yang kumulatif
Osteoporosis
Katarak kapsul posterior Atrofi kulit
Gangguan pertumbuhan (pada anak) Aterosklerosis
Eksaserbasi yang disebabkan terapi dengan KS (tergantung dosis)
Hipertensi Intoleransi glukosa Tukak lambung Akne vulgaris
Kadang-kadang, yang tergantung dosis
Nekrosis avaskuler Miopati
Perlemakan hati Hirsutisme
Jarang terlihat, tak terduga
Psikosis Lipomatosis Alergi steroid Pseudotumor serebri Glaukoma Pankreatitis KS topikal nasal
Seperti halnya dengan asma, KS sistemik efektif terhadap inflamasi hidung. Deksametason yang pertama diberikan dalam bentuk semprotan telah mengecewakan karena menimbulkan efek samping sistemik. Obat yang baru menunjukkan afinitas tinggi terhadap KS-R dan tidak menunjukkan absorpsi sistemik pada dosis konvensional (beklometason diproprionat, budesonide dan flutikason). Rinitis alergi, rinitis non-alergi dengan eosinofil (NARES), polip nasal dan sinusitis kronik non-infeksi merupakan indikasi untuk penggunaan KS nasal. Respons terbaik ditemukan pada rinitis alergi dan NARES. Sebenarnya KS nasal lebih efektif dibanding dengan antihistamin meskipun antihistamin efeknya segera, sedang KS memerlukan beberapa hari sebelum perbaikan terlihat. Tidak seperti paru, organ sasaran dari KS nasal lebih mudah dicapai, sehingga teknik penggunaannya tidak sulit.
KS topikal pada penyakit kulit.
Preparat KS untuk kulit dapat dibagi dalam 5 kategori: Potensi terendah, rendah, sedang, tinggi dan superpoten. Pada umumnya, efikasi dan efek samping meningkat seiring dengan potensi. KS yang superpoten dapat menyebabkan atrofi kulit dan dapat menekan sumbu HPA.
Efek seluler utama KS topikal terhadap kulit adalah pencegahan atau pengurangan proses inflamasi, penurunan derajat proliferasi epidermal dan peningkatan diferensiasi epidermal. Oleh karena itu KS topikal efektif terhadap penyakit proliferatif seperti psoriasis dan penyakit inflamasi seperti
dermatitis atopi, dermatitis kontak, dermatitis stasis dan dermatitis seboroik.
KS topikal pada penyakit telinga dan mata
KS topikal untuk jangka waktu pendek pada umumnya efektif terhadap penyakit mata seperti iritis, keratitis punktata superfisial, pemphygoid cicatrical dan konjungtivitis alergi (diberikan setelah antihistamin dan anti-inflamasi topikal alternatif gagal). KS topikal juga digunakan untuk membatasi inflamasi dari infeksi tertentu seperti blepharokonjungtivitis stafilokokus dan keratitis herpes, meskipun untung-ruginya (risiko infeksi memburuk) perlu dipertimbangkan. Otitis eksterna juga memberikan respons baik terhadap KS topikal meskipun standar regimennya juga menyertakan pemberian antibiotik.
KS oral
Pemberian KS oral dengan interval 48 jam memberikan keuntungan tidak menimbulkan supresi sumbu HPA. Efek samping seperti sindrom Cushing, supresi pertumbuhan, obesitas dan infeksi lebih kecil, tetapi osteoporosis dan katarak terjadi pada derajat yang sama dibanding dengan pemberian setiap hari. KS yang semula diberikan setiap hari lalu diturunkan selang sehari memberikan hasil baik pada pengobatan sindrom nefrotik, glomerulonefritis, nefritis lupus, kolitis ulseratif, miastenia gravis, asma, pemfigus vulgaris, vaskulitis sistemik dan penolakan transplan.
Suntikan lokal
KS dapat disuntikkan intermiten untuk mengurangi inflamasi pada satu atau dua sendi. Absorpsi sistemik tidak menjadi masalah bila suntikan diberikan 1 kali/bulan. KS diberikan intra-artikuler pada pasien dengan sinovitis yang disertai artritis reumatoid, pirai dan osteoartritis. KS dapat pula disuntikkan untuk mengobati bursitis, epikondilitis dan tenosinovitis dan lesi kulit yang refrakter seperti keloid, likhen planus, likhen simpleks kronis, psoriasis, lupus diskoid dan alopesia areata.
KS parenteral
Inflamasi sistemik kadang memerlukan KS intravena/iv misalnya bila pasien tidak dapat mentolerir KS oral. Perlu diperhatikan bahwa KS oral tidak mahal dan mudah diabsorpsi. KS iv mahal dan lebih sulit pemberiannya. Pemberian 250 mg metilprednisolon tiap 6 jam terbukti memberikan hasil baik. Regimen lainnya ialah stress dosis yang diberikan kepada pasien yang sudah mendapat KS yang akan menjalani operasi atau yang tidak dapat minum KS oral, biasanya berupa 100 mg hidrokortison setiap 8 jam. Pemberian KS im dalam bentuk lepas lambat sekali sebulan tidak dianjurkan karena dapat mensupresi sumbu HPA. Di samping itu meskipun jarang, abses lokal dan nekrosis lemak dapat terjadi. KS oral: Banyak pasien memilih prednison oral, selain absorpsinya baik, harganya murah dan masa paruhnya pendek (sekitar 90 menit) sehingga kadar plasmanya sudah diperoleh dalam beberapa jam. Metilprednisolon lebih mahal tetapi dari segi klinis, 4 mg metilprednisolon lebih efektif dibanding dengan 5 mg prednison. Hal tersebut disebabkan karena plasmalife metilprednisolon adalah 2 kali prednison. KS lain seperti triamsinolon dan deksametason memiliki masa paruh yang
lebih panjang, juga tidak diikat globulin, sehingga cenderung lebih sering menimbulkan efek samping di samping miopati.
Terapi pulse
Terapi pulse ialah pemberian bolus 100-1000 mg metilprednisolon atau yang setara setiap hari sampai 3 hari. Tindakan tersebut biasanya langsung memberikan perbaikan pada berbagai penyakit autoimun (artritis reumatoid, lupus yang mengancam nyawa, nefritis lupus, serebral lupus dan vaskulitis). Perbaikan dapat dicapai untuk beberapa hari sampai beberapa bulan. Efek toksik KS pada pemberian tersebut kurang dibanding dengan pemberian KS dengan jumlah yang sama dalam beberapa hari minggu.
KESIMPULAN
KS mempunyai efek poten terhadap banyak komponen dari inflamasi dan respons imun. KS menghambat produksi mediator humoral, proliferasi dan aktivasi berbagai sel sistem imun. Pada banyak penyakit inflamasi akut, kronis dan autoimun KS dapat menyelamatkan nyawa banyak pasien. Sebaliknya pada individu normal atau bila penggunaannya berlebihan (tidak rasional), KS dapat menimbulkan berbagai efek samping. Strategi penggunaannya pada dosis besar dan jangka waktu lama perlu dikuasai dengan baik.
KEPUSTAKAAN
1. Cash JM, Hoffman GS. Glucocorticoid. Dalam: Rich RR, Fleisher TA, Schwartz BD, Shearer WT, Strober W (eds). Clinical Immunology Principles and Practice. St.Louis. Mosby. 1996; 1947-58.
2. Guyre PM, Munch A. Glucocorticoids. Dalam: Delves PJ, Roitt IM (eds). Encyclopedia of Immunology. Second Ed. Academic Press Limited. 1998; 996-1001.
3. Goldstein RA, Bowen Dl, Fauci AS. Adrenal Corticosteroid. Dalam: Gallin Jl, Goldstein IM, Snyderman R (eds). Inflammation: Basic Principles and Clinical Correlates. Ed.2 NY. Raven Press. 1992; 1061-82. 4. Goodwin JS. Anti-inflammatory Drugs. Dalam: Stites DP, Terr AI,
Parslow TG (eds). Basic & Clinical Immunology. Norwalk: Appleton & Lange. 1994; 786-94.
5. Miner JN, Brown M. Glucocorticoid Action. Dalam: Austen KF,
Burakoff SJ, Rosen FS, Strom TB. Therapeutic Immunology. Second Ed. Blackwell Science, 2001; 103-16.
6. Kirou KA, Boumpas DT. Systemic Glucocorticoid Therapy in SLE.
Dalam: Dubois’ Lupus Erythematosus. Wallace DJ, Hahn BH (eds). Lippincott William & Wilkins, 2002; 1173-94.
7. Kimberly RP. Steroid use in Systemic Lupus Erythematosus. Dalam: Lahita RG (ed). Systemic Lupus Erythematosus. NY: Churchill Livingstone 1992; 907-32.
8. Tjay TH, Rahardja K. ACTH dan Kortikosteroida. Dalam: Obat-obat