BAB IV TINJAUAN KASUS DAN PEMBAHASAN
1. Pengkajian Data
Tanggal : 08 April 2015 Pukul : 16.30 WIB
a. Identitas pasien Identitas suami
1) Nama : Ny. D Nama : Tn. S
2) Umur : 36 tahun Umur : 38 tahun
3) Agama : Islam Agama : Islam
4) Suku, bangsa : Jawa, Indonesia Suku, bangsa : Jawa,
Indonesia
5) Pendidikan : SMA Pendidikan : SMK
6) Pekerjaan : Wiraswasta Pekerjaan : Wiraswasta
7) Alamat : Klodran Rt 03/03 Colomadu Karanganyar
b. Anamnesa ( Data Subyektif )
1) Keluhan utama pada waktu masuk
Ibu mengatakan ingin memeriksakan kehamilannya dan ini kehamilannya yang pertama serta mengalami mual muntah di pagi hari.
2) Riwayat Menstruasi
a) Menarche : Ibu mengatakan haid pertama pada usia 13 tahun.
b) Siklus : Ibu mengatakan siklus menstruasinya 28 hari.
c) Lama : Ibu mengatakan lamanya haid 6
hari.
d) Banyaknya : Ibu mengatakan saat haid sehari
ganti pembalut 2 - 3 kali.
e) Teratur/tidak : Ibu mengatakan haidnya teratur
setiap bulan.
f) Sifat darah : Ibu mengatakan sifat darahnya
encer dan berwarna merah.
g) Disminorhoe : Ibu mengatakan kadang nyeri
saat haid. 3) Riwayat hamil ini
a) HPHT : 30 Januari 2015
b) HPL : 06 November 2015
c) Gerakan janin : Ibu mengatakan belum
merasakan adanya gerakan janin pada perutnya.
d) Vitamin yang dikonsumsi : Ibu mengatakan tidak
mengkonsumsi vitamin atau
jamu. e) Keluhan – keluhan pada
Trimester II : - Trimester III : -
f) ANC : Ibu mengatakan periksa 1 kali di bidan Maya Amd.Keb pada usia kehamilan 1 bulan.
g) Penyuluhan yang pernah didapat
Ibu mengatakan pernah mendapat penyuluhan tentang gizi ibu hamil.
h) Imunisasi TT
Ibu mengatakan sudah suntik TT 2 kali
TT 1 : calon pengantin
TT 2 : saat hamil 4 bulan
i) Kekhawatiran khusus
Ibu mengatakan merasa cemas dengan keadaan janin yang dikandungnya.
4) Riwayat penyakit
a) Riwayat penyakit sekarang
Ibu mengatakan saat ini sedang tidak sakit apapun. b) Riwayat penyakit siskemik
(1) Jantung : Ibu mengatakan dada sebelah kirinya tidak berdebar – debar dan tidak mudah lelah saat beraktifitas.
(2) Ginjal : Ibu mengatakan tidak pernah merasa sakit
(3) Asma : Ibu mengatakan tidak pernah sesak nafas.
(4) TBC : Ibu mengatakan tidak pernah batuk lebih
dari 2 minggu.
(5) Hepatitis : Ibu mengatakan pada mata, kuku, dan kulitnya tidak pernah berwarna kuning.
(6) DM : Ibu mengatakan tidak pernah haus, lapar
dan sering BAK lebih dari 8 kali dimalam hari.
(7) Hipertensi : Ibu mengatakan tekanan darahnya tidak pernah lebih dari 140/90 mmHg.
(8) Epilepsi : Ibu mengatakan tidak pernah kejang sampai mengeluarkan busa dari mulutnya. (9) Lain – lain : Ibu mengatakan tidak pernah memiliki
riwayat penyakit lain, misalnya : HIV/AIDS, malaria dan lain – lain.
c) Riwayat penyakit keluarga (1) Penyakit menurun
Ibu mengatakan bahwa baik dalam keluarganya maupun keluarga suaminya tidak ada yang menderita penyakit menurun seperti asma, DM, hipertensi, dan jantung.
(2) Penyakit menular
Ibu mengatakan bahwa dalam keluarganya tidak ada yang menderita penyakit menular seperti TBC, hepatitis, dan epilepsi.
d) Riwayat keturunan kembar
Ibu mengatakan bahwa dalam keluarganya maupun keluarga suaminya tidak ada riwayat keturunan kembar.
e) Riwayat operasi
Ibu mengatakan belum pernah melakukan tindakan bedah operasi apapun.
5) Riwayat perkawinan
a) Status perkawinan : Sah
b) Kawin : 1 kali, menikah umur 25 tahun dengan
suami umur 27 tahun lamanya 11 tahun.
6) Riwayat keluarga berencana
Ibu mengatakan belum pernah menggunakan kb apapun. 7) Riwayat kehamilan, persalinan, dan nifas yang lalu
8) Pola kebiasaan sehari – hari 1. Nutrisi
a. Sebelum hamil
(a) Makan : Ibu mengatakan makan 3 kali sehari dengan porsi sedang seperti nasi, lauk, sayur dan kadang buah.
(b) Minum : Ibu mengatakan minum 6 – 7 gelas/hari air putih dan kadang teh pada pagi hari. b. Selama hamil
(a) Makan : Ibu mengatakan ± 1 – 2 kali sehari, dengan porsi sedikit seperti nasi, lauk, sayur, kadang buah.
(b) Minum : Ibu mengatakan minum 3 – 4 gelas/hari air putih dan kadang teh pada pagi hari. 2. Eliminasi
a. Sebelum hamil
(a) BAB : Ibu mengatakan frekuensi buang air besar
1 kali sehari, konsistensi lunak, bau dan warna khas feses.
(b) BAK : Ibu mengatakan frekuensi buang air kecil 5–6 kali sehari, warna kuning jernih, bau khas, lancer dan tidak sakit.
b. Selama hamil
(a) BAB : Ibu mengatakan buang air besar 1 kali sehari, konsistensi keras, bau dan warna khas feses.
(b) BAK : Ibu mengatakan buang air kecil ± 5 kali sehari, warna kuning jernih.
3. Aktifitas
a. Sebelum hamil : Ibu mengatakan sebelum hamil biasa
melakukan pekerjaan rumah tangga
seperti memasak, mencuci dan menyapu. b. Selama hamil : Ibu mengatakan aktifitas sehari – hari
dibantu suami. 4. Istirahat atau tidur
a. Sebelum hamil
(a) Tidur siang : Ibu mengatakan tidur siang ± 2 jam (b) Tidur malam : Ibu mengatakan tidur malam ± 8 jam b. Selama hamil
(a) Tidur siang : Ibu mengatakan tidur siang ± 2 jam (b) Tidur malam : Ibu mengatakan tidur malam ± 8 jam 5. Seksualitas
a. Sebelum hamil : Ibu mengatakan hubungan seksual 1 minggu 3 kali.
b. Selama hamil : Ibu mengatakan melakukan hubungan seksual 1 minggu 1 kali.
6. Personal Hygiene
Sebelum dan selama hamil tidak ada perubahan yaitu mandi 2 kali sehari, keramas 3 kali seminggu, gosok gigi 2 kali sehari, ganti baju 2 kali sehari.
7. Psikososial budaya
a. Perasaan tentang kehamilan ini
Ibu mengatakan sangat senang dengan kehamilannya, tetapi juga merasa cemas akan kondisinya saat ini.
b. Kehamilan ini direncanakan atau tidak Ibu mengatakan kehamilan ini direncanakan. c. Jenis kelamin yang diharapkan
Ibu mengatakan laki – laki maupun perempuan sama saja. d. Dukungan keluarga terhadap kehamilan ini
Ibu mengatakan suami dan keluarga sangat senang dan mendukung kehamilan ini.
e. Keluarga lain yang tinggal serumah
Ibu mengatakan hanya tinggal serumah dengan suaminya. f. Pantangan makan
g. Kebiasaan adat istiadat dalam kehamilan
Ibu mengatakan dalam keluarganya ada adat istiadat dalam kehamilan seperti mitoni ( 7 bulan ).
h. Penggunaan obat – obatan dan rokok
Ibu mengatakan tidak mengkonsumsi obat - obatan dan tidak mengkonsumsi jamu, alkohol dan rokok serta suaminya juga tidak merokok.
c. Pemeriksaan Fisik ( Data Obyektif ) 1) Status generalis
a) Keadaan umum : Baik
b) Kesadaran : Composmentis c) TTV TD : 110/80 mmHg N : 86 x/menit R : 20 x/menit S : 36,7 OC d) TB : 156 cm e) BB sebelum hamil : 50 kg f) BB sekarang : 56 kg g) LLA : 25 cm
2) Pemeriksaan sistematis a) Kepala
(1) Rambut : Bersih, tidak rontok dan tidak
berketombe.
(2) Muka : Bersih, tidak ada cloasma gravidarum
dan oedema (3) Mata
(a) Oedema : Tidak ada oedema
(b) Conjungtiva : Merah muda
(c) Sklera : Putih
(4) Hidung : Simetris, bersih, tidak ada benjolan.
(5) Telinga : Simetris, bersih, tidak ada serumen.
(6) Mulut : Tidak stomatitis, lidah bersih.
(7) Gigi : Tidak ada caries.
(8) Gusi : Tidak berdarah dan luka.
b) Leher
(1) Kelenjar gondok : Tidak ada pembesaran kelenjar gondok.
(2) Tumor : Tidak ada pembesaran.
(3) Pembesaran kelenjar limfe : Tidak mengalami pem-besaran kelenjar limfe.
c) Dada dan Axilla
(1) Jantung : Tidak dilakukan
(2) Paru : Tidak dilakukan
(3) Mammae
(a) Membesar : Membesar dalam batas
normal.
(b) Tumor : Tidak ada benjolan
(c) Simestris : Simetris kanan dan kiri
(d) Areola : Hiperpygmentasi
(e) Putting susu : Menonjol
(f) Colostrum : Belum keluar
(4) Axilla
(a) Benjolan : Tidak ada benjolan
(b) Nyeri : Tidak ada nyeri
d) Ekstermitas
(1) Varices : Tidak ada varices
(2) Oedema : Tidak ada oedema pada kaki
dan tangan.
(3) Reflek patella kaki : Kanan dan kiri +/+
(4) Betis merah/lembek/keras : Betis lembek tidak keras dan merah.
(5) Kuku : Warna merah muda
3) Pemeriksaan Khusus Obstetri ( Lokalis ) a) Abdomen
(1) Inspeksi
(a) Pembesaran perut : Membesar sesuai umur
kehamilan.
(b) Bentuk perut : Normal
(c) Linea alba / nigra : Linea nigra
(d) Strie Albican / Livide : Tidak ada strie albican / livide
(e) Kelainan : Tidak ada kelainan
(f) Pergerakan janin : Belum ada
(2) Palpasi
(a) Kontraksi : Belum bisa dilakukan
pemeriksaan.
(b) Leopold I : Teraba ballotement
(c) Leopold II : Belum bisa dilakukan
peme-riksaan
(d) Leopold III : Belum bisa dilakukan
peme-riksaan
(e) Leopold IV : Belum bisa dilakukan
Peme-riksaan
(f) TFU Mc Donald : Belum bisa dilakukan
(g) TBJ : Belum bisa dilakukan peme-riksaan.
(3) Auskultasi
DJJ : Puctum maximum : Belum bisa dilakukan
Frekuensi : Belum bisa dilakukan
Teratur / Tidak : Belum bisa dilakukan
b) Pemeriksaan panggul
(1) Kesan panggul : Normal
(2) Distantia spinarum : Tidak dilakukan (3) Distantia kristarum : Tidak dilakukan (4) Konjugata eksterna : Tidak dilakukan
(5) Lingkar panggul : Tidak dilakukan
c) Anogenital (1) Vulva vagina
(a) Varices : Tidak dilakukan
(b) Luka : Tidak dilakukan
(c) Kemerahan : Tidak dilakukan
(d) Nyeri : Tidak dilakukan
(e) Kelenjar bartholini : Tidak dilakukan (f) Pengeluaran pervaginam : Tidak dilakukan (2) Perineum
(a) Bekas Luka : Tidak dilakukan
(3) Anus
(a) Haemoroid : Tidak dilakukan
(b) Lain – lain : Tidak dilakukan
4) Pemeriksaan penunjang a) Pemeriksaan laboratorium
Tidak dilakukan pemeriksaan b) Pemeriksaan penunjang lain
Tidak dilakukan pemeriksaan
