TINJAUAN KASUS
3. Pengkajian Fisik
Berat badan sebelum sakit 87 kg, berat badan saat ini 85 kg, tinggi badan 174 cm, tekanan darah 110/70 mmHg, nadi 66 x/menit, frekuensi nafas 28 x/menit, suhu tubuh 36 0 C, keadaan umum sedang, tidak ada pembesaran kelenjar getah bening.
b. Sistem penglihatan
Posisi mata simetris, kelopak mata normal, pergerakan bola mata normal, konjungtiva ananemis, kornea normal, sklera anikterik, pupil isokor, otot-otot mata tidak ada kelainan, fungsi penglihatan baik, tidak ada tanda-tanda radang, tidak menggunakan kacamata atau lensa mata, reaksi terhadap cahaya positif.
c. Sistem pendengaran
Daun telinga normal, letak simetris, tidak ada serumen, kondisi telinga tidak ada kemerahan, lesi atau bengkak, tidak ada cairan telinga, tidak ada perasaan penuh di telinga, tidak ada tinitus, fungsi pendengaran baik, tidak ada gangguan keseimbangan, klien tidak menggunakan alat bantu pendengaran.
d. Sistem wicara
Klien tidak mengalami kesulitan atau kelainan dalam wicara. e. Sistem pernafasan
Jalan nafas bersih, klien mengatakan pernafasan sesak, klien tampak menggunakan otot bantu pernafasan, frekuensi 26 x/menit, irama teratur, jenis pernafasan spontan, pernafasan dangkal, klien batuk tidak produktif, tidak terdapat sputum, darah, suara nafas vesikuler, tidak nyeri saat bernafas, bila klien sesak, klien menggunakan alat bantu nafas, yaitu selang oksigen kanul.
Nadi 66 x/mnt, irama teratur, denyut kuat, tekanan darah 110/70 mmHg, tidak ada distensi vena jugularis, temperatur kulit hangat, warna kemerahan, pengisian kapiler < 3 detik, tidak ada edema, kecepatan denyut apical 66x/menit, irama teratur, klien mengatakan nyeri dada tiba-tiba seperti ditusuk-tusuk, baik saat melakukan aktivitas maupun tanpa aktivitas, dengan skala nyeri 5.
g. Sistem hematologi
Kulit klien tidak pucat, tidak ada perdarahan seperti ptechie, purpura, mimisan, perdarahan gusi, echimosis.
h. Sistem saraf pusat
Keluhan sakit kepala pusing, tingkat kesadaran compos mentis, GCS : 15 (eye: 4, motorik: 6, verbal 5), tidak ada tanda-tanda peningkatan tekanan intrakranial seperti muntah proyektil, nyeri kepala hebat, atau papil edema. Tidak terdapat gangguan sistem persyarafan seperti kejang, pelo, mulut mencong, disorientasi, polineuritis/kesemutan, atau kelumpuhan ekstremitas. Reflek fisiologis normal, tidak terdapat reflek patologis.
i. Sistem pencernaan
Keadaan mulut bersih, gigi tidak caries, tidak menggunakan gigi palsu, tidak ada stomatitis, lidah tidak kotor, saliva normal, tidak ada muntah, tidak terdapat nyeri di daerah perut, bising usus 16 x/menit, tidak ada diare, warna faeces kuning konsistensi setengah padat, tidak ada konstipasi, hepar tidak teraba, abdomen lembek.
j. Sistem endokrin
Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, terdapat diaporesis, nafas tidak berbau keton, tidak ada luka gangren.
Balance cairan :Intake 2500 ml; Output 2100 ml, tidak ada perubahan pola berkemih, BAK warna kuning jernih, tidak ada distensi / ketegangan kandung kemih, tidak ada keluhan sakit pinggang.
l. Sistem integumen
Turgor kulit baik, temperatur kulit hangat, warna kulit kemerahan, keadaan kulit baik, tidak ada kelainan kulit, klien banyak mengeluarkan keringat, lengket, tidak terdapat tanda-tanda infeksi pada daerah pemasangan heplock seperti panas, merah, bengkak, ataupun perubahan fungsi.
m. Sistem muskoloskeletal
Klien tidak mengalami kesulitan dalam pergerakan, tidak sakit pada tulang, tidak ada kelainan bentuk tulang sendi, tidak ada kelainan struktur tulang belakang, keadaan tonus otot baik, kekuatan otot 5555 5555
5555 5555
Data tambahan: klien mengatakan telah mengetahui tentang penyakit gagal jantung yang dideritanya dari perawat dan dokter yang merawatnya.
4. Pemeriksaan penunjang
Hasil laboratorium tanggal 23 Juli 2009 Hematologi:
Haemoglobin : 11,80 g/dl (13-18 g/dL) Hematokrit : 39 % (40-52 %)
Eritrosit : 3,8 juta/uL (4,3-6,0 juta /uL) Leukosit : 5900 /uL (4.800 – 10.800 /ul)
Trombosit : 94.000 /uL (150.000-400.000 / ul) MCV : 89 fl (80 – 96 fl) MCH : 29 pg (27 – 32 pg) MCHC : 32 (32 – 36 g/dL) Kimia darah: CPK : 1984 U/L (<190 U/L) CKMB : 120 U/L (<24 U/L) Ureum : 60 mg/dL (20-50 mg/dL) Kreatinin : 2,0 mg/dL (0,5-1,5 mg/dL) Natrium : 143 mEq/L (135-145 mEq/L) Kalium : 3,7 mEq/L (3,5-5,3 mEq/L) Klorida : 103 mEq/L (97-107 mEq/L) Glukosa sewaktu : 180 mg/dL (<140 mg/dl)
Hasil laboratorium tanggal 24 Juli 2009 AGD
PH : 7,35 (7,37-7,45) PCO2 : 24,1 mmhg (32-46 mmhg)
PO2 : 59,9 mmhg (71-104 mmhg) HCO3 : 13,1 mmhg (21-29 mmhg) Base excis : -5,3 MEq/L (-2-1 Meq/L) O2 Sat : 90,4 % (94-98 %)
AGD
PH : 7,36 (7,37-7,45) PCO2 : 27,9 mmhg (32-46 mmhg)
PO2 : 94,5 mmhg (71-104 mmhg) HCO3 : 15,6 mmhg (21-29 mmhg) Base excis : -5,0 MEq/L (-2-1 Meq/L) O2 Sat : 97,1 % (94-98 %)
Hasil laboratorium tanggal 27 Juli 2009 Kimia :
HBSAG : - (Non reaktif) Anti HCV : - (Non reaktif) Albumin : 3,4 g/dl (3,5-5 g/dl) Globulin : 2,4 g/dl (2,5-3,5 g/dl) Kolesterol : 214 mg/dl (< 200 mg/dl) Trigliserida : 180 mg/dl (< 160 mg/dl) SGOT : 37 u/l ( < 35 u/l) SGPT : 42 u/l (< 40 u/l) Ureum : 60 mg/dl ( 20-50 mg/dl) Kreatinin : 2,1 mg/dl (0,1-1,5 mg/dl) Asam urat : 8,1 mg/dl (<7,5 mg/dl)
Elektrolit
Kalium : 4,0 MEq/l (3,5-5,3 MEq/l) Klorida : 103 MEq/l (97-107 MEq/l)
EKG tanggal 24 Juli 2009 :
Kesan: Aritmia
Echocardiogram tanggal 27 Juli 2009
Kesan: cardiomyopathi.
5. Penatalaksanaan
Tanggal 24 Juli 2009
- Inj. Lasix 1 x 40 mg per 24 jam - ISDN 2 x 5 mg per 8 jam - Cardipront syr :3 x 1 cth
Tanggal 27 Juli 2009
- Inj. Lasix 2 x 20 mg per 12 jam - Inj. Cefotaxime 2x1 gr
- Maintate 1x25 mg - ISDN 3 x 10 mg per 8 jam - Allopurinol 1 x 300 mg
6. Resume
Klien bernama Tn. A, umur 66 tahun, datang ke RSPAD Gatot Soebroto Ditkesad tanggal 23 juli 2009 pukul 23.00 wib melalui IGD dengan keluhan meriang dan sesak
nafas sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit,. Klien memiliki riwayat penyakit jantung sejak tahun 2004, tetapi klien jarang minum obat. Klien juga mengatakan mual dan muntah. Masalah keperawatan yang ditemukan adalah penurunan curah jantung, penurunan perfusi jaingan, intoleransi aktifitas, kelebihan volume cairan, resiko kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh, risiko kerusakan pertukaran gas, resiko tinggi terhadap kerusakan integritas kulit, risiko kambuh, cemas . Di IGD, tindakan yang telah dilakukan adalah mengukur TTV, TD: 110/70 mmHg, N: 66x/menit, RR: 28x/menit, Sh: 360C, memasang infus RL 5-7 tts/menit, memberikan O2 3-4 liter/menit, mengambil darah untuk pemeriksaan Darah Rutin, CPK, CKMB, merekam EKG, foto thorax, dan konsul jantung. Lalu klien dirujuk untuk dirawat di lantai VI unit perawatan umum RSPAD Gatot Soebroto Ditkesad.
Saat dilakukan pengkajian pada tanggal 27 Juli 2009, ditemukan data sebagai berikut : klien mengatakan nyeri dada pada dada sebelah kiri yang menjalar hingga ke punggung dengan skala nyeri 5, sesak napas, batuk kering, sulit tidur pada malam hari karena sesak nya timbul pada malam hari, cemas dengan keadaan jantung nya yang semakin melemah. Pada pemeriksaan fisik ditemukan kesadaran klien compos mentis, keadaan umum klien tampak sakit sedang, temperatur kulit hangat, wajah klien tampak meringis kesakitan, klien tampak memegangi bagian yang sakit, bila klien sesak klien tampak menggunakan selang 02 kanul, balance cairan -200 ml, klien tampak lemas.
Berdasarkan data diatas, masalah keperawatan yang dapat ditemukan adalah penurunan curah jantung, risiko kerusakan pertukaran gas, risiko infeksi, cemas, gangguan pola tidur. Tindakan yang telah dilakukan adalah mengukur TTV, merekam jantung tiap 24
jam, memberikan oksigen 3-4 liter/menit bila sesak timbul, menganjurkan klien untuk beristirahat yang cukup, mengatur posisi klien semi fowler, memberikan injeksi lasix 1 x 40 mg, ISDN 3 x 10 mg, Dari kelima masalah diatas belum ada yang teratasi, sehingga tindakan keperawatan dilanjutkan.