BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Saat ini Congestive Hearth Failure (CHF) atau yang biasa disebut gagal jantung kongestif merupakan satu-satunya penyakit kardiovaskuler yang terus meningkat insiden dan prevalensinya. Risiko kematian akibat gagal jantung berkisar antara 5-10% pertahun pada gagal jantung ringan yang akan meningkat menjadi 30-40% pada gagal jantung berat. Selain itu, gagal jantung merupakan penyakit yang paling sering memerlukan perawatan ulang di rumah sakit (Read mission) meskipun pengobatan rawat jalan telah diberikan secara optimal. Risiko CHF akan meningkat pada orang lanjut usia (lansia) karena penurunan fungsi ventrikel akibat penuaan. CHF merupakan penyebab tersering lansia dirawat di rumah sakit. Sekitar 3000 penduduk Amerika menderita CHF. Pada umumnya CHF diderita lansia yang berusia 50 tahun, insiden ini karena terus bertambah setiap tahun pada lansia berusia di atas 50 tahun. Menurut penelitian sebagian besar lansia yang didiagnosis CHF tidak dapat hidup lebih dari 5 tahun.
Dari hasil pencatatan dari bulan Mei 2009 sampai dengan bulan Juli 2009 di lantai VI perawatan umum RSPAD Gatot Soebroto Ditkesad tercatat bahwa jumlah pasien yang dirawat sebanyak 60 orang dengan kasus CHF sebanyak 15 orang dengan persentas 25%. Banyak permasalahan yang dapat terjadi pada pasien dengan CHF akibat ketidakmampuan jantung untuk memompa darah ke seluruh tubuh dimana pasien merasa
lelah bila beraktifitas dan juga merasa nafas sesak sehingga masalah yang muncul antara lain penurunan curah jantung, risiko gangguan pertukaran gas, intoleransi aktifitas, risiko infeksi.
Untuk mengatasi permasalahan tersebut maka diperlukan peran perawat dalam memberikan asuhan keperawatan yang tepat dan sesuai dengan standar-standar praktek keperawatan baik dilihat dari aspek promotif, preventif, kuratif dan rehabilitatif. Aspek promotif dimana perawat memberikan perawatan untuk mencegah komplikasi lebih lanjut, aspek kuratif dimana perawat memberikan pengobatan yang sesuai dengan penyakit yang diderita klien agar tidak terhadi kegawatan dengan menganjurkan klien untuk mengurangi aktifitas. Melihat begitu banyaknya masalah keperawatan yang dialami oleh klien dengan CHF, maka penulis ingin mengetahui bagaimana asuhan keperawatan pada klien CHF dengan menggunakan proses keperawatan.
B. Tujuan Penulisan
1. Tujuan Umum
Adapun tujuan umum penulisan makalah ilmiah ini adalah untuk mendapatkan pengalaman nyata dalam memberikan asuhan keperawatan pada klien dengan Gagal Jantung Kongestif dengan menggunakan pendekatan proses keperawatan.
2. Tujuan Khusus
Tujuan khusus dari pembuatan makalah ilmiah ini adalah agar penulis mampu : a. Melakukan pengkajian pada klien dengan Congestive Hearth Failure (CHF)
b. Menganalisa data yang ditemukan pada klien dengan Congestive Hearth Failure (CHF)
c. Menyusun rencana keperawatan pada klien dengan Congestive Hearth Failure (CHF)
d. Melaksanakan tindakan keperawatan yang telah disusun pada klien dengan Congestive Hearth Failure (CHF)
e. Mengevaluasi asuhan keperawatan pada klien dengan Congestive Hearth Failure (CHF)
f. Membuat pendokumentasian pada klien dengan Congestive Hearth Failure (CHF)
g. Mengidentifikasi adanya kesenjangan asuhan keperawatan antara teori dengan kasus serta justifikasinya.
h. Mengidentifikasi faktor penunjang dan penghambat serta alternatif penyelesaiannya dalam memberikan asuhan keperawatan pada setiap langkah proses keperawatan.
C. Ruang Lingkup
Penulisan makalah ini membahas asuhan keperawatan pada Tn.A dengan Congestive Hearth Failure (CHF) yang dirawat di lantai VI Perawatan Umum RSPAD Gatot Soebroto Ditkesad yang dilaksanakan selama tiga hari mulai tanggal 27 Juli 2009 sampai dengan 30 Juli 2009.
Metoda yang digunakan penulis dalam penyelesaian makalah ilmiah ini adalah metode deskriptif tipe:
1. Studi kasus dimana penulis mengambil satu kasus dengan Congestive Hearth Failure (CHF), dan diberikan asuhan keperawatan dengan menggunakan pendekatan proses keperawatan. Dalam pengumpulan data, teknik yang digunakan dengan cara wawancara, observasi dan pemeriksaan fisik pada klien. Sumber data yang digunakan adalah data primer yang diperoleh langsung dari klien, data sekunder yang diperoleh dari keluarga, dan data tersier yang diperoleh dari tenaga kesehatan lain, dokumentasi catatan keperawatan dan hasil pemeriksaan penunjang lainnya.
2. Studi kepustakaan, yaitu mempelajari buku sumber yang berhubungan dengan asuhan keperawatan yang diberikan pada klien dengan Congestive Hearth Failure (CHF).
E. Sistematika Penulisan
Adapun sistematika penulisan makalah ilmiah ini terdiri dari lima bab yang meliputi :
Bab satu : Pendahuluan yang terdiri dari latar belakang, tujuan penulisan, ruang lingkup, metode penulisan dan sistematika penulisan. Bab dua : Tinjauan teori yang terdiri dari pengertian, patofisiologi, penatalaksanaan, pengkajian, diagnosa keperawatan, perencanaan, pelaksanaan dan evaluasi. Bab tiga : Tinjauan kasus terdiri
dari pengkajian, diagnosa keperawatan, perencanaan, pelaksanaan dan evaluasi. Bab empat : Pembahasan yang di mulai dari pengkajian, diagnosa keperawatan, perencanaan, pelaksanaan dan evaluasi. Bab lima : Penutup yang terdiri dari kesimpulan dan saran.
BAB II
TINJAUAN TEORI
A. Pengertian
Gagal Jantung adalah suatu keadaan ketidakmampuan untuk memompakan darah ke seluruh tubuh sesuai dengan kebutuhan metabolisme. (National Cardiovaskuler Harkit, 2001)
Gagal jantung adalah ketidak mampuan jantung untuk memenuhi kebutuhan jaringan akan oksigen dan nutrisi . (Smeltzer, 2001).
Gagal Jantung adalah ketidakmampuan jantung untuk mempertahankan sirkulasi yang adekuat, ditandai dengan dispneu, dilatasi vena dan edema. (Kamus Kedokteran Dorland, 1998)
Gagal Jantung adalah gagal jantung kiri dan kananyang mengakibatkan ketidakmampuan untuk memberikan keluaran yang cukup untuk memenuhi kebutuhan jaringan dan menyebabkan terjadinya kongesti pulmonal dan sistemik (Doengoes, 2000).
Dari beberapa pengertian diatas, penulis dapat menyimpulkan bahwa Gagal Jantung adalah ketidakmampuan jantung untuk memompakan darah keseluruh tubuh sesuai dengan kebutuhan untuk mempertahankan sirkulasi yang adekuat.
B. Patofisiologi
Adanya peningkatan frekwensi jantung, distensi, hipertropi dan peningkatan isi sekuncup akan mempengaruhi simpati pada jantung. Arteri dan vena ini akan mengakibatkan peningkatan frekwensi jantung, peningkatan aliran balik vena dan peningkatan kekuatan kontraksi bila terkompensasi. Tekanan darah akan normal, bila tidak tubuh akan mengalami kekurangan oksigen yang mana kebutuhan oksigen akan meningkat dan adanya peningkatan kontraksi oleh jantung ini akan meningkat. Ini akan mengakibatkan penurunan aliran ke ginjal, usus dan kulit menurun dan akan mengakibatkan asidosis tingkat jaringan begitu juga dengan otak bila aliran oksigen ke otak. Otak akan mengalami asidosis tingkat jaringan lalu akan terjadi iskemia pada miokard kemudian terjadi penurunan curah jantung.
Dari penurunan aliran ke ginjal, usus dan kulit bisa juga mengakibatkan penurunan haluaran urin, letargi dikulit dingin dan sianosis semua iti terjadi karena adanya tekanan dari natrium dan H2O akan mengakibatkan peningkatan volume darah sirkulasi dan
peningkatan balik vena. Bisa juga kelebihan kemampuan memompa yang akan mengakibatkan kongesti vaskuler pulmonal.
Berdasarkan hubungan antara aktivitas tubuh dengan keluhan dekompensasi, New York Health Association membagi, Gagal Jantung terdiri atas 4 (empat) kelas fungsional, yaitu :
1. Kelas I : Pasien dengan penyakit jantung tetapi tidak memiliki keluhan pada kegiatan sehari-hari.
2. Kelas II : Pasien dengan penyakit jantung yang menimbulkan hambatan aktivitas hanya sedikit, akan tetapi jika ada kegiatan berlebih akan menimbulkan capek, berdebar, sesak serta angina.
3. Kelas III : Pasien dengan penyakit jantung dimana aktivitas jasmani sangat terbatas dan hanya merasa sehat jika beristirahat.
4. Kelas IV : Pasien dengan penyakit jantung yang sedikit saja bergerak langsung menimbulkan sesak nafas atau istirahat juga menimbulkan sesak nafas.
C. Penatalaksanaan
Pengobatan dilakukan agar penderita merasa lebih nyaman dalam melakukan berbagai aktivitas fisik, dan bisa memperbaiki kualitas hidup serta meningkatkan harapan hidupnya. Pendekatannya dilakukan melalui tiga segim yaitu mengobati penyakit penyebab gagal jantung, menghilangkan faktor-faktor yang bisa memperburuk gagal jantung dan mengobati gagal jantung.
1. Mengobati penyebab gagal jantung a. Pembedahan bisa dilakukan untuk :
1) Memperbaiki penyempitan atau kebocoran pada katup jantung 2) Memperbaiki hubungan abnormal diantara ruang-ruang jantung 3) Memperbaiki penyumbatan arteri koroner
b. Pemberian antibiotic untuk mengatasi infeksi
c. Kombinasi obat-obatan, pembedahan dan terapi penyinaran terhadap kelenjar tiroid yang terlalu aktif.
d. Pemberian obat anti hipertensi.
2. Menghilangkan faktor yang memperburuk gagal jantung
Merokok, garam, kelebihan berat badan dan alkohol akan memperburuk gagal jantung. Dianjurkan untuk berhenti merokok, melakukan perubahan pola makan, berhenti minum alcohol atau melakukan olahraga secara teratur untuk memperbaiki kondisi tubuh secara keseluruhan. Untuk penderita gagal jantung berat, tirah baring selama beberapa hari merupakan bagian penting dari pengobatan. Penggunaan garam berlebihan dalam makanan sehari-hari bisa menyebabkan penimbunan cairan yang akan menghalangi pengobatan medis. Penderita gagal jantung yang berat biasanya akan mendapatkan keterangan terperinci mengenai jumlah asupan garam yang masih diperbolehkan. Kenaikan lebih dari 1 kg/hari hampir dapat dipastikan disebabkan oleh penimbunan cairan. Penambahan berat badan yang cepat dan terus menerus merupakan petunjuk dari memburuknya gagal jantung. Karena itu penderita diharuskan menimbang berat badan setepat mungkin setiap hari, terutama pada pagi hari, setelah berkemih dan sebelum sarapan
Penatalaksanaan yang dapat diberikan pada pasien dengan gagal jantung berdasarkan 4 (empat) kelas fungsional gagal jantung menurut New York Health Association, yaitu :
1. Kelas I : Non Farmakologis (istirahat, Diit Rendah Garam, menjaga BB ideal, manajemen stres).
2. Kelas II, III : Diuretik, Digitalis, ACE Inhibitor, vasodilator, kombinasi diuretik digitalis yang cukup memadai.
3. Kelas IV : Kombinasi diuretic digitalis, ACE inhibitor seumur hidup.
Obat-obatan lain yang dapat diberikan pada pasien dengan gagal jantung adalah aspirin, antikoagulan, antagonis beta adrenoreseptor, agonis reseptor dopamine. Pemberian morfin dimaksudkan untuk mengurangi kecemasan yang biasanya menyertai edema pulmoner akut, mengurangi laju pernafasan, memperlambat denyut jantung dan mengurangi beban jantung.
3. Penatalaksanaan diit
Pada pasien dengan gagal jantung penatalaksanaan diitnya adalah untuk mengurangi risiko hipokalemia, maka klien yang mendapat pengobatan diuretik harus diberi tambahan kalium (kalium klorida), seperti pisang, jus jeruk, plum kering, kismis, aprikot, kurma, persik dan bayam.
D. Pengkajian
Pengkajian pada pasien dengan gagal jantung menurut Doengoes (1999), yaitu : 1. Aktivitas / Istirahat
Gejala : keletihan / kelelahan terus menerus sepanjang hari, insomnia, nyeri dada dengan aktivitas, dispnea pada istirahat atau pada pengerahan tenaga.
Tanda : Gelisah, perubahan status mental, mis : letargi, tanda vital berubah pada aktivitas.
2. Sirkulasi
Gejala : Riwayat hipertensi, MCI akut, episode GJK(Gagal Jantung Kongestive) sebelumnya, penyakit katup jantung, bedah jantung, endokarditis, anemia, syok septic. Tanda : TD mungkin rendah (gagal pemompaan), normal (GJK ringan atau kronis), atau tinggi (kelebihan beban cairan). Nadi, mungkin sempit, menunjukkan penurunan volume sekuncup. Frekuensi jantung : takikardia (gagal jantung kiri). Irama jantung : Disritmia, mis : fibrilasi atrium, kontraksi ventrikel premature/takikardia, blok jantung. Nadi apical : PMI mungkin menyebar dan berubah posisi secara inferior ke kiri. Murmur sistolik dan diastolic dapat menandakan adanya stenosis katup atau insufisiensi. Nadi perifer berkurang, perubahan dalam kekuatan denyutan dapat terjadi, nadi sentral mungkin kuat, mis: nadi jugularis, karotis, abdominal terlihat. Warna : kebiruan, pucat, abu-abu, sianotik. Punggung kuku : pucat atau sianotik dengan pengisian kapiler lambat. Hepar : Pembesaran/dapat teraba, refleks hepatojugularis. Bunyi napas : krekels, ronki. Edema mungkin dependen, umum atau pitting, khususnya pada ekstremitas.
3. Integritas Ego
Gejala : Ansietas, kuatir, takut. Stress yang berhubungan dengan penyakit/keprihatinan finansial (pekerjaan/biaya perawatan medis)
Tanda : Berbagai manifestasi perilaku, misal ansietas, marah, ketakutan, mudah tersinggung.
Gejala : Penurunan berkemih, urine berwarna gelap. Berkemih malam hari (nokturia). Diare/konstipasi.
5. Makanan / Cairan
Gejala : Kehilangan nafsu makan. Mual/muntah. Penambahan berat badan signifikan. Pembengkakan pada ekstremitas bawah. Pakaian/sepatu terasa sesak. Diet tinggi garam/makanan yang telah diproses, lemak, gula, dan kafein. Penggunaan diuretik. Tanda : Penambahan berat badan cepat. Distensi abdomen (ansites), edema (umum, dependen, tekanan, pitting).
6. Hygiene
Gejala : Keletihan/kelemahan, kelelahan selama aktivitas perawatan diri. Tanda : Penampilan menandakan kelalaian perawatan personal.
7. Neurosensori
Gejala : Kelemahan, pening, episode pingsan.
Tanda : Letargi, kusut pikir, disorientasi. Perubahan perilaku, mudah tersinggung. 8. Nyeri / Kenyamanan
Gejala : Nyeri dada, angina akut atau kronis. Nyeri abdomen kanan atas. Sakit pada otot. Tanda : Tidak tenang, gelisah. Fokus menyempit (menarik diri). Perilaku melindungi diri.
9. Pernapasan
Gejala : Dispnea saat aktivitas, tidur sambil duduk, atau dengan beberapa bantal. Batuk dengan/tanpa pembentukan sputum. Riwayat penyakit paru kronis. Penggunaan bantuan pernapasan, mis : oksigen atau medikasi.
Tanda : Pernapasan : takipnea, napas dangkal, pernapasan labored, penggunaan otot aksesori penapasan. Batuk : kering/nyaring/non produktif atau mungkin batuk terus menerus dengan/tanpa pembentukan sputum. Sputum : mungkin bersemu darah, merah muda/berbuih (edema pulmonal). Bunyi napas : mungkin tidak terdengar, dengan krakels basilar dan mengi. Fungsi mental : mungkin menurun, letargi, kegelisahan. Warna kulit : pucat atau sianosis.
10. Keamanan
Gejala : Perubahan dalam fungsi mental. Kehilangan kekuatan/tonus otot. Kulit lecet. 11. Interaksi Sosial
Gejala : Penurunan keikutsertaan dalam aktivitas sosial yang biasa dilakukan 12. Pembelajaran / Pengajaran
Gejala : Menggunakan/lupa menggunakan obat jantung, misal : penyekat saluran kalsium.
Tanda : Bukti tentang ketidakberhasilan untuk meningkatkan 13. Pemeriksaan Diagnostik
a. EKG : Hipertrofi atrial atau ventrikular, penyimpangan aksis, iskemia dan kerusakan pola mungkin terlihat. Disritmia, mis : takikardia, fibrilasi atrial, mungkin sering terdapat KVP. Kenaikan segmen ST/T persisten 6 minggu atau lebih setelah infark miokard menunjukkan adanya aneurisma ventrikuler (dapat menyebabkan gagal/disfungsi jantung).
b. Sonogram (ekokardiogram, ekokardiogram dopple) : dapat menunjukkan perbesaran bilik, perubahan dalam fungsi/struktur katup, atau area penurunan kontraktilitas ventrikular.
c. Skan jantung : Tindakan penyuntikan fraksi dan memperkirakan pergerakan dinding.
d. Kateterisasi jantung : Tekanan abnormal merupakan indikasi dan membantu membedakan gagal jantung sisi kanan versus sisi kiri, dan stenosis katup atau insufisiensi, juga mengkaji potensi arteri koroner. Zat kontras disuntikkan kedalam ventrikel menunjukkan ukuran abnormal dan ejeksi fraksi/perubahan kontraktilitas.
e. Rontgen dada : Dapat menunjukkan perbesaran jantung, bayangan mencerminkan dilatasi/hipertrofi bilik, atau perubahan dalam pembuluh darah mencerminkan peningkatan tekanan pulmonal.
f. Enzim hepar : meningkat dalam gagal/kongesti hepar.
g. Elektrolit : Mungkin berubah karena perpindahan cairan/penurunan fungsi ginjal, terapi diuretik.
h. Oksimetri nadi : saturasi oksigen mungkin rendah, mungkin rendah, terutama jika GJK akut akan memperburuk PPOM atau GJK kronis.
i. AGD : gagal ventrikel kiri ditandai dengan alkalosis respiratorik ringan (dini) atau hipoksemia dengan peningkatan PCO2(akhir)
j. BUN, kreatinin : peningkatan BUN menandakan penurunan perfusi ginjal. Kenaikan baik BUN dan kreatinin merupakan indikasi gagal ginjal.
k. Albumin/transferin serum : mungkin menurun sebagai akibat penurunan masukan protein atau penurunan sintesis protein dalam hepar yang mengalami kongesti.
l. HSD : mungkin menunjukkan anemia, polisitemia, atau perubahan kepekatan menandakan retensi air. SDP mungkin meningkat, mencerminkan MI baru/akut, perikarditis, atau status inflamasi atau infeksius lain.
m. Kecepatan sedimentasi (ESR) : mungkin meningkat, menandakan reaksi inflamasi akut.
n. Pemeriksaan tiroid : Peningkatan aktivitas tiroid menunjukkan hiperaktivitas tiroid sebagai pre pencetus gagal jantung kongetive.
E. Diagnosa Keperawatan
Setelah data dikumpulkan dilanjutkan dengan analisa data untuk menentukan diagnosa keperawatan. Menurut Doenges (2002) diagnosa keperawatan pada klien dengan CHF adalah sebagai berikut :
1. Penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan kontraktilitas miokardial/perubahan inotropik, Perubahan frekuensi, irama dan konduksi listrik, Perubahan structural.
2. Penurunan perfusi jaringan berhubungan dengan penurunan curah jantung
3. Intoleransi aktifitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai okigen dengan kebutuhan, kelemahan umum, tirah baring lama/immobilisasi.
4. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan menurunnya laju filtrasi glomerulus (menurunnya curah jantung)/meningkatnya produksi ADH dan retensi natrium/air.
5. Risiko kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan nafsu makan menurun dan intake kurang
6. Risiko tinggi gangguan pertukaran gas berhubungan dengan perubahan membran kapiler-alveolus.
7. Risiko tinggi terhadap kerusakan integritas kulit berhubungan dengan tirah baring lama, edema dan penurunan perfusi jaringan.
8. Risiko kambuh berhubungan dengan ketidaktahuan mengenai perawatan gagal jantung
9. Cemas berhubungan dengan hospitalisasi dan kurangnya pengetahuan tentang penyakit serta penanganan yang akan didapatkan.
10. Kurang pengetahuan (kebutuhan belajar) mengenai kondisi dan program pengobatan berhubungan dengan kurang pemahaman/kesalahan persepsi tentang hubungan fungsi jantung/penyakit/gagal.
F. Perencanaan
Setelah diagnosa keperawatan ditemukan, dilanjutkan dengan menyusun perencanaan untuk masing-masing diagnosa yang meliputi prioritas diagnosa keperawatan, penetapan tujuan dan kriteria evaluasi sebagai berikut :
1. Penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan kontraktilitas miokardial/perubahan inotropik, Perubahan frekuensi, irama dan konduksi listrik, Perubahan structural.
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan penurunan curah jantung dapat teratasi.
Kriteria hasil : Klien akan menunjukkan tanda vital dalam batas yang dapat diterima (disritmia terkontrol atau hilang) dan bebas gejala gagal jantung , melaporkan penurunan
epiode dispnea, angina, ikut serta dalam aktivitas yang mengurangi beban kerja jantung.
Intervensi : a. Auskultasi nadi apical ; kaji frekuensi, irama jantung. b. Catat bunyi jantung. c. Palpasi nadi perifer. d. Pantau TD. e. Kaji kulit terhadap pucat dan sianosis. f. Berikan oksigen tambahan dengan kanula nasal/masker dan obat sesuai indikasi. g. Berikan obat sesuai indikasi (diuretik, vasodilator, captopril, morfin sulfat, sedatif, antikoagulan. h. Pemberian cairan IV, pemberian jumlah total sesuai indikasi, hindari cairan garam. i. Pantau/ganti elektrolit. j. Pantau seri EKG dan perubahan seri foto dada. k. Pantau pemeriksaan laboratorium (BUN, kreatinin, pemeriksaan fungsi hati, PT/APTT. l. Siapkan untuk insersi/mempertahankan alat pacu jantung, bila diindikasikan. m. Siapkan pembedahan sesuai indikasi.
2. Penurunan perfusi jaringan berhubungan dengan penurunan curah jantung
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan penurunan perfusi jaringan dapat teratasi.
Kriteria hasil : klien dapat menunjukkan tanda-tanda kulit hangat dan kering, dan memperlihatkan perbaikan status mental
Intervensi : a. Ukur tanda vital per 8 jam. b. Kaji status mental klien secara teratur. c. Kaji warna kulit, suhu, sianosis, nadi perifer dan diaforesis secara teratur. d. Kaji kualitas peristaltik k/p pasang sonde. e. Kaji adanya kongesti hepar pada abdomen kanan atas. f. Pantau hasil lab : Hb, Ht, BUN.
3. Intoleransi aktifitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai okigen dengan kebutuhan, kelemahan umum, tirah baring lama/immobilisasi.
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan klien dapat mentoleransi aktifitas.
Kriteria hasil : Klien akan Berpartisipasi pada aktivitas yang diinginkan, memenuhi perawatan diri sendiri, mencapai peningkatan toleransi aktivitas yang dapat diukur, dibuktikan oleh menurunnya kelemahan dan kelelahan.
Intervensi : a. Periksa tanda vital sebelum dan segera setelah aktivitas, khususnya bila klien menggunakan vasodilator, diuretic dan penyekat beta. b. Catat respons kardiopulmonal terhadap aktivitas, catat takikardi, diritmia, dispnea berkeringat dan pucat. c. Kaji presipitator/penyebab kelemahan. d. Evaluasi peningkatan intoleran aktivitas. e. Berikan bantuan dalam aktivitas perawatan diri sesuai indikasi. f. Implementasi program rehabilitasi jantung/aktivitas.
4. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan menurunnya laju filtrasi glomerulus (menurunnya curah jantung)/meningkatnya produksi ADH dan retensi natrium/air.
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan kelebihan volume cairan dapat teratasi.
Kriteria hasil : Klien akan mendemonstrasikan volume cairan stabil dengan keseimbangan masukan dan pengeluaran, bunyi nafas bersih/jelas, tanda vital dalam rentang yang dapat diterima, berat badan stabil dan tidak ada edema., menyatakan pemahaman tentang pembatasan cairan individual.
Intervensi : a. Pantau pengeluaran urine, catat jumlah dan warna saat dimana diuresis terjadi. b. Pantau/hitung keseimbangan pemasukan dan pengeluaran selama 24 jam. c. Pertahankan duduk atau tirah baring dengan posisi semifowler selama fase akut. d. Timbang BB setiap hari. e. Pantau TD dan CVP (bila ada). f. Kaji bising usus. Catat keluhan anoreksia, mual, distensi abdomen dan konstipasi. g. Ukur lingkar abdomen seuai indikasi. h. Palpasi hepatomegali. i. Pemberian obat sesuai indikasi (Diuretik, Tiazid, tambahan kalium). j. Pertahankan cairan/pembatasan natrium sesuai indikasi. (11) Konsul dengan ahli diet. k. Pantau foto torak.
5. Risiko kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan nafsu makan menurun dan intake kurang.
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh tidak terjadi.
Kriteria hasil : klien dapat menunjukkan tanda-tanda mau makan, tidak terdapat mual ataupun muntah, porsi makanan yang disediakan habis
Intervensi : a. Jelaskan tentang manfaat makan bila dikaitkan dengan kondisi klien saat ini. b. Anjurkan agar klien makan makanan yang disediakan di RS. c. Beri makanan dalam keadaan hangat dan porsi kecil serta diit TKTP RG.
6. Risiko tinggi gangguan pertukaran gas berhubungan dengan perubahan membran kapiler-alveolus.
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan gangguan pertukaran gas tidak terjadi.
Kriteria hasil : Klien akan mendemonstrasikan ventilasi dan oksigenisasi adekuat pada jaringan ditunjukkan oleh oksimetri dalam rentang normal dan bebas gejala distress pernapasan., berpartisipasi dalam program pengobatan dalam batas kemampuan/situasi. Intervensi : a. Pantau bunyi nafas, catat krekles. b. Ajarkan/anjurkan klien batuk efektif, nafas dalam. c. Dorong perubahan posisi. d. Kolaborasi dalam Pantau/gambarkan seri GDA, nadi oksimetri. e. Berikan obat/oksigen tambahan sesuai indikasi
7. Risiko tinggi terhadap kerusakan integritas kulit berhubungan dengan tirah baring lama, edema dan penurunan perfusi jaringan.
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan kerusakan integritas kulit tidak terjadi.
Kriteria Hasil : Klien akan mempertahankan integritas kulit, mendemonstrasikan perilaku/teknik mencegah kerusakan kulit.
Intervensi : a. Pantau kulit, catat penonjolan tulang, adanya edema, area sirkulasinya terganggu/pigmentasi atau kegemukan/kurus. b. Pijat area kemerahan atau yang memutih. c. Ubah posisi sering ditempat tidur/kursi, bantu latihan rentang gerak pasif/aktif. d. Berikan perawatan kulit, minimalkan dengan kelembaban/ekskresi. e. Hindari obat intramuskuler.
8. Risiko kambuh berhubungan dengan ketidaktahuan mengenai perawatan gagal jantung
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan penyakit klien tidak kambuh.
Kriteria hasil : Klien dapat menjelaskan fungsi normal jantung, manfaat diet rendah garam, rendah lemak dan mempertahankan berat badan yang ideal, dapat memeriksa diri bila ada tanda-tanda kambuh. Keluarga dan klien dapat mengerti dan memahami faktor-faktor yang dapat meningkatkan resiko kambuh dan dapat memanfaatkan sarana kesehatan yang ada di masyarakat.
Intervensi : a. Diskusikan mengenai fungsi normal jantung. b. Jelaskan manfaat diet rendah garam, rendah lemak dan mempertahankan berat badan yang ideal. c. Jelaskan kepada klien dan keluarga mengenai faktor-faktor yang dapat meningkatkan risiko kambuh. d. Jelaskan untuk memeriksa diri bila ada tanda-tanda kambuh. e. Saran kepada keluarga untuk memanfaatkan sarana kesehatan di masyarakat.
9. Cemas berhubungan dengan hospitalisasi dan kurangnya pengetahuan tentang penyakit serta penanganan yang akan didapatkan.
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan cemas teratasi
Kriteria hasil : klien menunjukkan tampak rileks, melaporkan cemas berkurang sampai tingkat yang dapat diatasi, mendemonstrasikan kemampuan mengatasi masalah dan menggunakan sumber-sumber secara efektif.
Intervensi : a. Kaji tanda dan ekspresi verbal kecemasan. b. Temani klien saat periode cemas. c. Orientasikan klien terhadap prosedur rutin dan aktifitas yang diharapkan. d. Beri kesempatan untuk mengungkapkan perasaan cemasnya. e. Lakukan pendekatan dan komunikasi. f. Berikan penjelasan tentang penyakit, penyebab dan penanganannya. g. Kolaborasi pemberian obat anti cemas.
10.Kurang pengetahuan (kebutuhan belajar) mengenai kondisi dan program pengobatan berhubungan dengan kurang pemahaman/kesalahan persepsi tentang hubungan fungsi jantung/penyakit/gagal.
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan pengetahuan mengenai kondisi dan program pengobatan bertambah.
Kriteria hasil : Klien akan : a. Mengidentifikasi hubungan terapi untuk menurunkan episode berulang dan mencegah komplikasi. b. Mengidentifikasi stress pribadi/faktor resiko dan beberapa teknik untuk menangani. c. Melakukan perubahan pola hidup/perilaku yang perlu.
Intervensi : a. Diskusikan fungsi jantung normal. b. Kuatkan rasional pengobatan. c. Anjurkan makanan diet pada pagi hari. d. Rujuk pada sumber di masyarakat/kelompok pendukung suatu indikasi.
G. Pelaksanaan
Pelaksanaan menurut Tim Departemen Kesehatan RI, (1994) dan Patricia A. Potter, (2005). Tindakan keperawatan adalah pelaksanaan rencana tindakan yang telah ditentukan, dengan maksud agar kebutuhan pasien terpenuhi secara optimal. Tindakan keperawatan tersebut dilaksanakan sebagian oleh pasien itu sendiri, oleh perawat secara mandiri atau mungkin bekerja sama dengan tim kesehatan lain misalnya, ahli gizi dan fisiotherapist. Hal ini sangat tergantung jenis tindakan, kemampuan / keterampilan, pasien serta tenaga perawat itu sendiri.
1. Mengkaji ulang klien, pengkajian adalah suatu proses yang berkelanjutan yang difokuskan pada suatu dimensi atau sistem. Setiap kali perawat berinteraksi dengan klien, data tambahan dikumpulkan untuk mencerminkan kebutuhan fisik, perkembangan intelektual, emosional, sosial dan spiritual.
2. Menelaah dan memodifikasi rencana asuhan keperawatan, meskipun rencana asuhan telah dikembangkan sesuai dengan diagnosa keperawatan yang telah teridentifikasi selama pengkajian, perubahan dalam status klien mungkin mengharuskan modifikasi rencana asuhan keperawatan yang telah direncanakan.
3. Mengidentifikasi bidang bantuan, beberapa situasi keperawatan mengharuskan perawat untuk mencari bantuan. Bantuan didapat berupa tambahan tenaga.
4. Mengimplementasi intervensi keperawatan, perawat memilih intervensi keperawatan berikut metode untuk mencapai tujuan asuhan keperawatan yaitu membantu dalam melakukan aktivitas sehari-hari, mengkonsulkan dan memberikan penyuluhan pada klien dan keluarga, memberikan asuhan keperawatan langsung, mengawasi dan mengevaluasi kerja staff anggota yang lain.
5. Mengkomunikasikan intervensi keperawatan, intervensi keperawatan dituliskan atau dikomunikasikan secara verbal. Rencana keperawatan biasanya mencerminkan tujuan intervensi keperawatan. Setelah intervensi keperawatan, respon klien terhadap pengobatan dicatatkan pada lembar catatan yang disesuaikan. Dengan menuliskan waktu dan rincian tentang intervensi mendokumentasikan bahwa prosedur telah diselesaikan.
Pada waktu tenaga perawatan memberikan asuhan perawatan, proses pengumpulan dan analisa data berjalan terus-menerus guna perubahan/penyesuaian tindakan keperawatan. Beberapa faktor dapat mempengaruhi pelaksanaan perawatan antara lain fasilitas/alat
yang ada, pengorganisasian pekerjaan perawat serta lingkungan fisik dimana harus dilakukan.
H. Evaluasi
Evaluasi menurut Patricia A. Potter, (2005). Evaluasi adalah proses penilaian pencapaian tujuan serta pengkajian ulang rencana keperawatan. Langkah-langkah evaluasi terdiri dari pengumpulan data-data perkembangan pasien, menafsirkan (menginterprestasikan) perkembangan pasien, membandingkan data keadaan sebelum dan sesudah dilakukan tindakan dengan kriteria pencapaian tujuan yang ada telah ditetapkan, mengukur dan membandingkan perkembangan pasien dengan standar normal yang berlaku.
a. Tujuan tercapai, tujuan tercapai apabila pasien menunjukkan perubahan perilaku dan perkembangan kesehatan sesuai dengan kriteria pencapaian tujuan yang telah ditetapkan.
b. Tujuan tercapai sebagian, tujuan tercapai sebagian adalah bila pasien menunjukkan perubahan dan perkembangan kesehatan hanya sebagian dari kriteria pencapaian tujuan yang telah ditetapkan
c. Tujuan sama sekali tidak tercapai, jika pasien menunjukkan perubahan perilaku perkembangan kesehatan atau bahkan timbul masalah baru.
Evaluasi dari revisi rencana perawatan dan berfikir kritis, sejalan dengan telah di evaluasinya tujuan, penyesuaian terhadap rencana asuhan dibuat sesuai dengan keperluan. Setelah melakukan evaluasi keperawatan tahap selanjutnya adalah mencatat hasil tindakan keperawatan. Dokumentasi asuhan keperawatan merupakan bukti jadi
pelaksanaan keperawatan yang menggunakan metode pendekatan proses keperawatan dan catatan respon klien terhadap tindakan medis, tindakan keperawatan atau reaksi klien terhadap penyakitnya.
BAB III
Pada bab ini penulis akan membahas tentang asuhan keperawatan pada salah seorang klien yang dirawat diruang perawatan umum lantai VI RSPAD Gatot Soebroto Ditkesad. Dalam memberikan asuhan keperawatan pada klien tersebut pendekatan yang digunakan adalah proses keperawatan yang meliputi pengkajian, diagnosa keperawatan, perencanaan, pelaksanaan, dan evaluasi.
A. Pengkajian
Pengkajian dilakukan pada tanggal 27 Juli 2009 pada klien dengan diagnosa medik gagal jantung dilantai VI Perawatan Umum RSPAD Gatot Soebroto Dikesad. Klien masuk perawatan tanggal 24 Juli 2009 dengan nomor register 33-37-89, dan diperoleh data sebagai berikut.
1. Identitas Klien
Klien bernama Tn. A, jenis kelamin laki-laki, usia 66 tahun, menikah, beragama islam, suku bangsa Betawi, pendidikan SMP, bahasa yang digunakan bahasa Indonesia, pekejaan Pensiunan PNS, klien tinggal di Kampung Tengah Rt.07/Rw 01 Jakarta Timur.
2. Riwayat Keperawatan
Keluhan utama saat ini adalah klien mengatakan sesak bila beraktivitasi. Faktor pencetus Bila klien melakukan aktivitas, timbulnya keluhan mendadak, lamanya sejak empat hari yang lalu, upaya mengatasinya dengan istirahat dan minum obat..
b. Riwayat kesehatan masa lalu
Klien mengatakan tidak mempunyai alergi obat, makanan, binatang, dan lingkungan, klien tidak mempunyai riwayat kecelakaan, klien tidak pernah di rawat di RS sebelumnya, klien menggunakan obat-obatan jantung
c. Riwayat kesehatan keluarga / genogram
Berdasarkan genogram diatas, tidak ditemukan faktor penyakit keturunan yang dapat mempengaruhi klien seperti hipertensi, diabetes melitus, asma.
66 th 61th 59th 56th 35th 28th Hipertensi Ket : : meninggal : laki-laki : perempuan : klien
d. Riwayat psikososial dan spiritual
Klien mengatakan orang yang terdekat dengan klien adalah istri dan anak klien, interaksi dalam keluarga baik, pembuat keputusan dalam keluarga adalah klien dan istri klien. Klien mengatakan mengikuti kegiatan masyarakat seperti arisan. Dampak penyakit klien tehadap keluarga adalah keluarga sangat khawatir dengan keadaan klien saat ini. Masalah yang mempengaruhi klien yaitu klien ingin cepat pulang dari perawatan. Mekanisme koping terhadap stress dengan jalan-jalan. Persepsi klien terhadap penyakitnya, hal yang dipikirkan klien saat ini adalah ingin penyakitnya cepat-cepat sembuh. Harapan klien setelah menjalani perawatan, klien mengatakan ingin cepat kembali berkumpul dengan keluarga dirumah. Perubahan yang dirasakan setelah jatuh sakit, klien mengatakan badan klien merasa lemas, cepat capek, suka sesak tiba-tiba. Tidak ada nilai-nilai yang bertentangan dengan kesehatan, aktivitas agama / kepercayaan yang dilakukan adalah sholat lima waktu.
e. Kondisi lingkungan rumah
Klien tinggal di perumahan, dekat dengan jalan raya, ventilasi rumah cukup,bebas dari asap pabrik.
f. Pola kebiasaan sehari-hari sebelum sakit dan dirumah sakit.
1) Pola nutrisi: sebelum sakit klien makan 3 x/hari, nafsu makan baik, tidak ada mual dan muntah, porsi makan 1 piring. Klien tidak menyukai makanan sate kambing karena akan mengakibatkan badannya terasa panas, tidak ada makanan yang membuat alergi, tidak ada makanan pantangan, tidak ada makanan diet, dan tidak ada penggunaan obat-obatan sebelum makan, tidak ada
penggunaan alat bantu (NGT). Saat dirumah sakit klien makan 3 x/hari, kilen mengatakan nafsu makan baik, tidak ada mual ataupun muntah, porsi makan yang dihabiskan 1 porsi, tidak ada makanan yang tidak disukai, tidak ada alergi dan pantangan, klien makan dengan diet rendah lemak, tidak menggunakan obat sebelum makan, tidak menggunakan alat bantu (NGT).
2) Pola Eliminasi: BAK, sebelum sakit frekuensi BAK 6-7 x/hari, warna kuning jernih, tidak ada keluhan, tidak menggunakan alat bantu (kateter), BAB, sebelum sakit frekuensi BAB 1 x/hari, waktu tidak tentu, warna kuning, konsistensi setengah padat, tidak ada keluhan tidak menggunakan laxatif. Saat dirumah sakit frekuensi BAK 8-10x/hari, warna kuning jernih, tidak ada keluhan dan penggunaan alat bantu (kateter), frekuensi BAB 1 x/hari, warna kuning, konsistensi setengah padat, tidak ada keluhan dan tidak ada penggunaan laxatif.
3) Pola Personal Hygiene.
a) Mandi. Sebelum sakit frekuensi mandi 2 x/hari, pagi dan sore. Saat di rumah sakit klien mandi 2x/hari, saat pagi dan sore hari.
b) Oral hygiene. Sebelum sakit frekuensi oral hygiene klien 3x/hari, pagi, sore, dan malam hari, saat di rumah sakit klien 2x/hari sikat gigi, pagi dan sore hari.
c) Cuci rambut. Sebelum sakit frekuensi cuci rambut klien 2x/minggu menggunakan shampoo. Rambut tampak bersih.
4) Pola istirahat dan tidur. Sebelum sakit lama tidur siang klien 1-2 jam /hari, lama tidur malam 8-9 jam / hari, kebiasaan sebelum tidur berdo’a. Saat di rumah sakit lama tidur siang klien 30 menit sampai 1 jam / hari, lama tidur malam 3-4 jam / hari dan sering terbangun karena sesak 5) Pola aktivitas dan latihan, sebelum sakit klien bekerja
pada pagi hari, suka berolahraga lari, 2-3 x / minggu, keluhan saat beraktivitas cepat lelah dan nyeri dada tiba-tiba yang menjalar dari lengan hingga ke punggung. Saat di rumah sakit, klien tidak bekerja, tidak melakukan olahraga, keluhan dalam beraktifitas cepat lelah dan nyeri dada tiba-tiba yang menjalar dari lengan hingga ke punggung.
6) Kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan, sebelum sakit klien merokok 1-2 bungkus / hari, klien merokok sejak SD, klien juga sering minum minuman keras, 2-3 botol / hari, klien minum sejak klien berumur 20 tahun. Saat di rumah sakit, klien tidak merokok ataupun minum minuman keras / NABZA.
3. Pengkajian Fisik
Berat badan sebelum sakit 87 kg, berat badan saat ini 85 kg, tinggi badan 174 cm, tekanan darah 110/70 mmHg, nadi 66 x/menit, frekuensi nafas 28 x/menit, suhu tubuh 36 0 C, keadaan umum sedang, tidak ada pembesaran kelenjar getah bening.
b. Sistem penglihatan
Posisi mata simetris, kelopak mata normal, pergerakan bola mata normal, konjungtiva ananemis, kornea normal, sklera anikterik, pupil isokor, otot-otot mata tidak ada kelainan, fungsi penglihatan baik, tidak ada tanda-tanda radang, tidak menggunakan kacamata atau lensa mata, reaksi terhadap cahaya positif.
c. Sistem pendengaran
Daun telinga normal, letak simetris, tidak ada serumen, kondisi telinga tidak ada kemerahan, lesi atau bengkak, tidak ada cairan telinga, tidak ada perasaan penuh di telinga, tidak ada tinitus, fungsi pendengaran baik, tidak ada gangguan keseimbangan, klien tidak menggunakan alat bantu pendengaran.
d. Sistem wicara
Klien tidak mengalami kesulitan atau kelainan dalam wicara. e. Sistem pernafasan
Jalan nafas bersih, klien mengatakan pernafasan sesak, klien tampak menggunakan otot bantu pernafasan, frekuensi 26 x/menit, irama teratur, jenis pernafasan spontan, pernafasan dangkal, klien batuk tidak produktif, tidak terdapat sputum, darah, suara nafas vesikuler, tidak nyeri saat bernafas, bila klien sesak, klien menggunakan alat bantu nafas, yaitu selang oksigen kanul.
Nadi 66 x/mnt, irama teratur, denyut kuat, tekanan darah 110/70 mmHg, tidak ada distensi vena jugularis, temperatur kulit hangat, warna kemerahan, pengisian kapiler < 3 detik, tidak ada edema, kecepatan denyut apical 66x/menit, irama teratur, klien mengatakan nyeri dada tiba-tiba seperti ditusuk-tusuk, baik saat melakukan aktivitas maupun tanpa aktivitas, dengan skala nyeri 5.
g. Sistem hematologi
Kulit klien tidak pucat, tidak ada perdarahan seperti ptechie, purpura, mimisan, perdarahan gusi, echimosis.
h. Sistem saraf pusat
Keluhan sakit kepala pusing, tingkat kesadaran compos mentis, GCS : 15 (eye: 4, motorik: 6, verbal 5), tidak ada tanda-tanda peningkatan tekanan intrakranial seperti muntah proyektil, nyeri kepala hebat, atau papil edema. Tidak terdapat gangguan sistem persyarafan seperti kejang, pelo, mulut mencong, disorientasi, polineuritis/kesemutan, atau kelumpuhan ekstremitas. Reflek fisiologis normal, tidak terdapat reflek patologis.
i. Sistem pencernaan
Keadaan mulut bersih, gigi tidak caries, tidak menggunakan gigi palsu, tidak ada stomatitis, lidah tidak kotor, saliva normal, tidak ada muntah, tidak terdapat nyeri di daerah perut, bising usus 16 x/menit, tidak ada diare, warna faeces kuning konsistensi setengah padat, tidak ada konstipasi, hepar tidak teraba, abdomen lembek.
j. Sistem endokrin
Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, terdapat diaporesis, nafas tidak berbau keton, tidak ada luka gangren.
Balance cairan :Intake 2500 ml; Output 2100 ml, tidak ada perubahan pola berkemih, BAK warna kuning jernih, tidak ada distensi / ketegangan kandung kemih, tidak ada keluhan sakit pinggang.
l. Sistem integumen
Turgor kulit baik, temperatur kulit hangat, warna kulit kemerahan, keadaan kulit baik, tidak ada kelainan kulit, klien banyak mengeluarkan keringat, lengket, tidak terdapat tanda-tanda infeksi pada daerah pemasangan heplock seperti panas, merah, bengkak, ataupun perubahan fungsi.
m. Sistem muskoloskeletal
Klien tidak mengalami kesulitan dalam pergerakan, tidak sakit pada tulang, tidak ada kelainan bentuk tulang sendi, tidak ada kelainan struktur tulang belakang, keadaan tonus otot baik, kekuatan otot 5555 5555
5555 5555
Data tambahan: klien mengatakan telah mengetahui tentang penyakit gagal jantung yang dideritanya dari perawat dan dokter yang merawatnya.
4. Pemeriksaan penunjang
Hasil laboratorium tanggal 23 Juli 2009 Hematologi:
Haemoglobin : 11,80 g/dl (13-18 g/dL) Hematokrit : 39 % (40-52 %)
Eritrosit : 3,8 juta/uL (4,3-6,0 juta /uL) Leukosit : 5900 /uL (4.800 – 10.800 /ul)
Trombosit : 94.000 /uL (150.000-400.000 / ul) MCV : 89 fl (80 – 96 fl) MCH : 29 pg (27 – 32 pg) MCHC : 32 (32 – 36 g/dL) Kimia darah: CPK : 1984 U/L (<190 U/L) CKMB : 120 U/L (<24 U/L) Ureum : 60 mg/dL (20-50 mg/dL) Kreatinin : 2,0 mg/dL (0,5-1,5 mg/dL) Natrium : 143 mEq/L (135-145 mEq/L) Kalium : 3,7 mEq/L (3,5-5,3 mEq/L) Klorida : 103 mEq/L (97-107 mEq/L) Glukosa sewaktu : 180 mg/dL (<140 mg/dl)
Hasil laboratorium tanggal 24 Juli 2009 AGD
PH : 7,35 (7,37-7,45) PCO2 : 24,1 mmhg (32-46 mmhg)
PO2 : 59,9 mmhg (71-104 mmhg) HCO3 : 13,1 mmhg (21-29 mmhg) Base excis : -5,3 MEq/L (-2-1 Meq/L) O2 Sat : 90,4 % (94-98 %)
AGD
PH : 7,36 (7,37-7,45) PCO2 : 27,9 mmhg (32-46 mmhg)
PO2 : 94,5 mmhg (71-104 mmhg) HCO3 : 15,6 mmhg (21-29 mmhg) Base excis : -5,0 MEq/L (-2-1 Meq/L) O2 Sat : 97,1 % (94-98 %)
Hasil laboratorium tanggal 27 Juli 2009 Kimia :
HBSAG : - (Non reaktif) Anti HCV : - (Non reaktif) Albumin : 3,4 g/dl (3,5-5 g/dl) Globulin : 2,4 g/dl (2,5-3,5 g/dl) Kolesterol : 214 mg/dl (< 200 mg/dl) Trigliserida : 180 mg/dl (< 160 mg/dl) SGOT : 37 u/l ( < 35 u/l) SGPT : 42 u/l (< 40 u/l) Ureum : 60 mg/dl ( 20-50 mg/dl) Kreatinin : 2,1 mg/dl (0,1-1,5 mg/dl) Asam urat : 8,1 mg/dl (<7,5 mg/dl)
Elektrolit
Kalium : 4,0 MEq/l (3,5-5,3 MEq/l) Klorida : 103 MEq/l (97-107 MEq/l)
EKG tanggal 24 Juli 2009 :
Kesan: Aritmia
Echocardiogram tanggal 27 Juli 2009
Kesan: cardiomyopathi.
5. Penatalaksanaan Tanggal 24 Juli 2009
- Inj. Lasix 1 x 40 mg per 24 jam - ISDN 2 x 5 mg per 8 jam - Cardipront syr :3 x 1 cth
Tanggal 27 Juli 2009
- Inj. Lasix 2 x 20 mg per 12 jam - Inj. Cefotaxime 2x1 gr
- Maintate 1x25 mg - ISDN 3 x 10 mg per 8 jam - Allopurinol 1 x 300 mg
6. Resume
Klien bernama Tn. A, umur 66 tahun, datang ke RSPAD Gatot Soebroto Ditkesad tanggal 23 juli 2009 pukul 23.00 wib melalui IGD dengan keluhan meriang dan sesak
nafas sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit,. Klien memiliki riwayat penyakit jantung sejak tahun 2004, tetapi klien jarang minum obat. Klien juga mengatakan mual dan muntah. Masalah keperawatan yang ditemukan adalah penurunan curah jantung, penurunan perfusi jaingan, intoleransi aktifitas, kelebihan volume cairan, resiko kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh, risiko kerusakan pertukaran gas, resiko tinggi terhadap kerusakan integritas kulit, risiko kambuh, cemas . Di IGD, tindakan yang telah dilakukan adalah mengukur TTV, TD: 110/70 mmHg, N: 66x/menit, RR: 28x/menit, Sh: 360C, memasang infus RL 5-7 tts/menit, memberikan O
2 3-4 liter/menit,
mengambil darah untuk pemeriksaan Darah Rutin, CPK, CKMB, merekam EKG, foto thorax, dan konsul jantung. Lalu klien dirujuk untuk dirawat di lantai VI unit perawatan umum RSPAD Gatot Soebroto Ditkesad.
Saat dilakukan pengkajian pada tanggal 27 Juli 2009, ditemukan data sebagai berikut : klien mengatakan nyeri dada pada dada sebelah kiri yang menjalar hingga ke punggung dengan skala nyeri 5, sesak napas, batuk kering, sulit tidur pada malam hari karena sesak nya timbul pada malam hari, cemas dengan keadaan jantung nya yang semakin melemah. Pada pemeriksaan fisik ditemukan kesadaran klien compos mentis, keadaan umum klien tampak sakit sedang, temperatur kulit hangat, wajah klien tampak meringis kesakitan, klien tampak memegangi bagian yang sakit, bila klien sesak klien tampak menggunakan selang 02 kanul, balance cairan -200 ml, klien tampak lemas.
Berdasarkan data diatas, masalah keperawatan yang dapat ditemukan adalah penurunan curah jantung, risiko kerusakan pertukaran gas, risiko infeksi, cemas, gangguan pola tidur. Tindakan yang telah dilakukan adalah mengukur TTV, merekam jantung tiap 24
jam, memberikan oksigen 3-4 liter/menit bila sesak timbul, menganjurkan klien untuk beristirahat yang cukup, mengatur posisi klien semi fowler, memberikan injeksi lasix 1 x 40 mg, ISDN 3 x 10 mg, Dari kelima masalah diatas belum ada yang teratasi, sehingga tindakan keperawatan dilanjutkan.
7. Data Fokus Data subjektif :
- Klien mengatakan nyeri dada pada dada sebelah kiri yang menjalar hingga ke punggung dengan skala nyeri 5
- Klien mengatakan sesak napas, batuk kering,
- Klien mengatakan sulit tidur pada malam hari karena sesak nya timbul pada malam hari,
- Klien mengatakan cemas dengan keadaan jantungnya yang semakin melemah.
Data objektif :
- Kesadaran klien compos mentis,
- Keadaan umum klien tampak sakit sedang, - Temperatur kulit hangat,
- Terdapat diaporesis
- Wajah klien tampak meringis kesakitan, - Klien tampak memegangi bagian yang sakit, - Mata : simetris, konjungtiva ananemis, - Capillary refill < 3 detik,
- Ekspansi paru kanan kiri simetris,
- Balance cairan per 24 jam -200 ml, intake : 2500 ml, output : 2100 ml. - Klien tampak lemas.
- Klien tampak gelisah dan ketakutan bila sesaknya timbul. - Klien tampak makan tidak terkontrol,
- Klien tampak menggunakan alas kaki - Kaki klien tampak kering dan pecah-pecah.
- Klien terpasang infus NACL 10 tts/mnt pada tangan sebelah kanan
- Tidak terdapat tanda-tanda infeksi pada daerah pemasangan infus seperti panas, merah, bengkak, dan perubahan fungsi.
- TTV : TD : 110/70 mmHg, N: 66x/menit, RR: 26x/menit, Sh: 360C. - Ureum : 60 mg/dL - Kreatinin : 2,1 mg/dL - SGOT : 47 U/L - SGPT : 41 U/L - Hb : 11,0 g/dL - CPK : 1984 U/L - CKMB :120 U/L - Natrium :143 mEq/L - Kalium : 3,7 mEq/L - Klorida :103 mEq/L - Glukosa sewaktu :180 mg/dl - Leukosit : 5900 /uL
8. Analisa Data
No Data Masalah Etiologi
1 DS: Klien mengatakan nyeri dada pada dada sebelah kiri yang menjalar hingga ke punggung dengan skala nyeri 5.
DO :
- Kesadaran klien compos mentis
- Keadaan umum klien tampak sakit sedang
- Temperatur kulit hangat
- Wajah klien tampak meringis kesakitan - Terdapat diaforesis
- Klien tampak memegangi bagian yang sakit
- Mata : simetris, konjungtiva ananemis - Capillary refill 3 detik
- Tidak terdapat sianosis - Wajah klien tidak pucat
- Balance cairan per 24 jam -200 ml, intake : 2500 ml, output : 2100 ml
- Klien tampak lemas
- TTV : TD : 110/70 mmHg, N: Penurunan curah jantung Perubahan kontraktilitas miokardial.
66x/menit, RR: 28x/menit, Sh: 360C. - Ureum : 60 mg/dL - Kreatinin : 2,0 mg/dL - SGOT : 47 U/L - SGPT : 41 U/L - CPK 1984 U/L - CKMB 120 U/L - Natrium 144 mEq/L - Kalium 4,0 mEq/L - Klorida 10,1 mEq/L - Hb : 11,8 g/dL
- Hasil EKG tgl 24 Juli 2009 : Aritmia
2. DS : Klien mengatakan sesak napas dan batuk kering
DO :
- Jalan nafas bersih tidak terdapat sumbatan,
- Paru-paru : suara napas vesikuler - Kedalaman dangkal,
- Tidak terdapat ronchi atau wheezing, - Klien tampak menggunakan otot bantu
pernapasan,
- Ekspansi paru kanan kiri simetris
Risiko kerusakan pertukaran gas
Perubahan membran kapiler-alveolus
- Klien tampak lemas
- TTV : TD : 110/70 mmHg, N: 66x/menit, RR: 26x/menit, Sh: 360C
3. DS : Klien mengatakan sulit tidur pada malam hari karena sesak nya timbul pada malam hari
DO :
- Kesadaran klien compos mentis - Keadaan umum klien tampak sakit
sedang
- Konjungtiva ananemis - Capillary refill 3 detik - Wajah klien tidak pucat - Klien tampak lemas
- Klien tampak gelisah dan ketakutan bila sesaknya timbul - Hb : 11,8 g/dL - TTV : TD : 110/70 mmHg, N: 92x/menit, RR: 26x/menit, Sh: 360C Gangguan pola tidur Sering terbangun sekunder akibat gangguan pernapasan
4. DS : Klien mengatakan cemas dengan keadaan jantung nya yang semakin melemah
DO :
- Kesadaran klien compos mentis
Cemas Perubahan status kesehatan
- Keadaan umum klien tampak sakit sedang
- Temperatur kulit hangat - Wajah klien tidak pucat - Klien tampak lemas
- Klien tampak gelisah dan ketakutan bila sesaknya timbul
- TTV : TD : 120/70 mmHg, N: 66x/menit, RR: 26x/menit, Sh: 360C
- Hasil EKG tgl 24 Juli 2009 : Aritmia
5 DS:
-DO :
- Klien terpasang infus NACL 10 tts/mnt pada tangan sebelah kanan
- Tidak terdapat tanda-tanda infeksi pada daerah pemasangan infus seperti panas, merah, bengkak, dan perubahan fungsi. - TTV : TD : 110/70 mmHg, N: 66x/menit, RR: 26x/menit, Sh: 360C. - Leukosit : 5900 /uL Risiko terjadinya infeksi Masuknya mikroorganisme sekunder terhadap tindakan invasif (pemasangan infus) B. Diagnosa Keperawatan
Setelah data dianalisa, maka diagnosa keperawatan prioritas yang ditemukan pada tanggal 27 Juli 2009 sebagai berikut:
1. Penurunan curah jantung
berhubungan dengan perubahan kontraktilitas miokardial.
2. Risiko kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan perubahan membran kapiler-alveolus
3. Gangguan pola tidur berhubungan dengan sering terbangun sekunder akibat gangguan pernapasan
4. Cemas berhubungan dengan perubahan status kesehatan
5. Risiko terjadinya infeksi berhubungan dengan masuknya mikroorganisme sekunder terhadap tindakan invasif (pemasangan infus)
C. Perencanaan, Pelaksanaan, dan Evaluasi
Setelah diagnosa keperawatan ditetapkan selanjutnya penulis membuat perencanaan, dilanjutkan dengan pelaksanaan dan evaluasi untuk setiap diagnosa sesuai dengan prioritas masalah sebagai berikut:
1. Penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan kontraktilitas miokardial.
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan penurunan curah jantung dapat teratasi.
Kriteria hasil : a. Temperatur kulit hangat. b. keadaan umum klien baik. c. wajah klien tampak rileks dan nyaman. d. klien tampak tidak memegangi bagian yang sakit. e. skala nyeri 1-3. f. konjungtiva ananemis. g. capilary refill 2-3 detik. h. tidak terdapat sianosis. i. Balance cairan : intake = output. j. TTV dalam batas normal : TD : 110/60-130/80 mmHg, N: 80-100x/menit, RR : 18-20x/menit, Sh : 36-370C. k. hasil lab dalam batas
normal, Natrium 135-145 mEq/L, Kalium 3,5-5,3 mEq/L, Klorida 97-107 mEq/L, CPK <190 U/L, CKMB <24 U/L, Hb : 13-18 mg/dL.
Perencanaan : a. Ukur TTV tiap 8 jam. b. Kaji kulit terhadap pucat dan sianosis. c. Pantau haluaran urine, catat penurunan haluaran dan kepekatan/konsentrasi urine. d. Anjurkan klien untuk beristirahat yang cukup. e. Pantau hasil lab terutama elektrolit. f. Rekam EKG tiap 24 jam. g. Berikan oksigen tambahan dengan kanula nasal/masker dan obat sesuai indikasi. h. Berikan obat : Inj. Lasix 1 x 40 mg per 24 jam, ISDN 3 x 10 mg per 8 jam, Cardipront syr. 3 x 1 sdm per 8 jam sesuai program. i. Pantau pemeriksaan laboratorium (BUN, kreatinin, pemeriksaan fungsi hati, PT/APTT).
Pelaksanaan :
Tanggal 27 Juli 2009
Pukul 08.00 mengukur TTV, hasil : TD: 110/70 mmHg, N : 92x/menit, RR:26x/menit, Sh : 360C. Pukul 09.00 mengkaji kulit terhadap pucat atau sianosis, hasil : klien tampak
pucat, tidak terdapat sianosis. Pukul 09.10 memberikan klien oksigen dengan kanula nasal 4 liter/menit, hasil : klien mengatakan merasa nyaman dan sesak agak berkurang.
Pukul 10.00 menganjurkan klien untuk beristirahat yang cukup, hasil : klien mengerti dan mau mengikuti anjuran perawat. Pukul 11.00 memberikan injeksi anti diuretik, lasix 40 mg per IV, tidak terdapat tanda-tanda alergi. Pukul 12.10 memantau hasil lab elektrolit, hasil : Natrium 144 mEq/L, Kalium 4,0 mEq/L, Klorida 103 mEq/L. Pukul 13.00 memantau hasil lab BUN, kreatinin, pemeriksaan fungsi hati, hasil : Ureum : 60 mg/dL, Kreatinin :2,1 mg/dL, SGOT : 47 U/L Pukul 13.15 memberikan ISDN 5 mg, cardypront syrup 1 sdm,per oral, hasil : obat masuk per oral, klien tidak terdapat mual ataupun muntah. Pukul 14.00 memantau intake dan output klien per 8 jam, hasil : intake 1500 ml, output : 700 ml, balance : +800 ml. Pukul 15.00 mengukur TTV, hasil : TD : 120/80 mmHg, N : 88 x/menit, RR : 28x/menit, Sh : 360C. Pukul 19.00 menganjurkan
klien untuk beristirahat yang cukup, hasil : klien mengerti dan mau mengikuti anjuran perawat. Pukul 21.00 memantau intake dan output klien, hasil : intake 800 ml, output 600 ml, balance cairan +200ml. Pukul 21.15 memberikan ISDN 5 mg dan cardypront syrup 1 sdm per oral, hasil : obat masuk per oral, tidak terdapat mual ataupun muntah. Pukul 22.00 mengukur TTV, hasil : TD : 110/70 mmHg, N : 84x/menit, RR : 28x/menit, sh : 360C. Pukul 22.10 memberikan klien oksigen dengan kanula nasal 4 liter/menit,
hasil : klien mengatakan sesak berkurang. Pukul 05.00 merekam jantung, hasil : rekam jantung telah dilakukan. Pukul 05.15 memberikan klien obat ISDN 5 mg dan cardypront syrup 1 sdm per oral, hasil : obat masuk per oral, tidak terdapat mual ataupun muntah. Pukul 06.30 memantau intake dan output klien, hasil : intake : 900 ml, output : 500 ml, balance : +400ml.
Tanggal 28 Juli 2009
Pukul 08.00 mengukur TTV, hasil : TD: 120/90 mmHg, N : 84x/menit, RR:20x/menit, Sh : 360C. Pukul 09.00 mengkaji kulit terhadap pucat atau sianosis, hasil : klien tampak
pucat, tidak terdapat sianosis. Pukul 10.00 menganjurkan klien untuk beristirahat yang cukup, hasil : klien mengerti dan mau mengikuti anjuran perawat. Pukul 11.00 memberikan injeksi anti diuretik, lasix 40 mg per IV hasil : injeksi Lasix 20 mg per IV telah diberikan, tidak terdapat tanda-tanda alergi. Pukul 12.00 memberikan ISDN 5 mg, 1 tab per oral, hasil : obat masuk per oral, klien tidak terdapat mual ataupun muntah. Pukul 14.00 memantau intake dan output klien per 8 jam, hasil : intake 2000 ml, output : 1100 ml, balance : +900 ml. Pukul 15.00 mengukur TTV, hasil : TD : 120/80 mmHg, N : 84 x/menit, RR : 22x/menit, Sh : 360C. Pukul 19.00 menganjurkan klien untuk
beristirahat yang cukup, hasil : klien mengerti dan mau mengikuti anjuran perawat. Pukul 20.00 memberikan obat ISDN 5 mg, hasil : obat masuk per oral, tidak terdapat mual ataupun muntah. Pukul 21.00 memberikan injeksi anti diuretik, lasix 40 mg per IV, hasil : injeksi Lasix 20 mg per IV telah diberikan, tidak terdapat tanda-tanda alergi. Pukul 21.10 memantau intake dan output klien, hasil : intake 1000 ml, output 800 ml, balance cairan +200ml. Pukul 22.30 mengukur TTV, hasil : TD : 120/70 mmHg, N : 82x/menit, RR : 26x/menit, sh : 360C. Pukul 22.40 memberikan klien oksigen dengan
kanula nasal 4 liter/menit, hasil : klien mengatakan sesak berkurang. Pukul 05.00 merekam jantung, hasil : rekam jantung telah dilakukan. Pukul 05.20 memberikan klien obat ISDN 5 mg, hasil : obat masuk per oral, tidak terdapat mual ataupun muntah. Pukul 06.30 memantau intake dan output klien, hasil : intake : 800 ml, output : 500 ml, balance +300 ml.
Tanggal 29 Juli 2009
Pukul 08.00 mengukur TTV, hasil : TD: 130/90 mmHg, N : 82x/menit, RR:24x/menit, Sh : 360C. Pukul 09.00 memberikan injeksi anti diuretik, lasix 40 mg per IV hasil :
09.30 mengkaji kulit terhadap pucat atau sianosis, hasil : klien tampak pucat, tidak terdapat sianosis. Pukul 10.30 menganjurkan klien untuk beristirahat yang cukup, hasil : klien mengerti dan mau mengikuti anjuran perawat. Pukul 11.50 merekam jantung, hasil : RBBB.Pukul 13.20 memberikan ISDN 5 mg, per oral, hasil : obat masuk per oral, klien tidak terdapat mual ataupun muntah. Pukul 14.00 memantau intake dan output klien per 8 jam, hasil : intake 1500 ml, output : 900 ml, balance : +600 ml. Pukul 15.00 mengukur TTV, hasil : TD : 120/80 mmHg, N : 84 x/menit, RR : 22x/menit, Sh : 360C.
Pukul 19.00 menganjurkan klien untuk beristirahat yang cukup, hasil : klien mengerti dan mau mengikuti anjuran perawat. Pukul 21.00 memberikan injeksi anti diuretik, lasix 40 mg per IV, hasil : injeksi Lasix 40 mg per IV telah diberikan, tidak terdapat tanda-tanda alergi. Pukul 21.15 memantau intake dan output klien, hasil : intake 2100 ml, output 1300 ml, balance cairan +800 ml. . Pukul 21.20 memberikan obat ISDN 5 mg, hasil : obat masuk per oral, tidak terdapat mual ataupun muntah. Pukul 22.30 mengukur TTV, hasil : TD : 120/70 mmHg, N : 76x/menit, RR : 26x/menit, sh : 360C. Pukul 22.40
memberikan klien oksigen dengan kanula nasal 4 liter/menit, hasil : klien mengatakan sesak berkurang. Pukul 05.20 memberikan klien obat ISDN 5 mg, hasil : obat masuk per oral, tidak terdapat mual ataupun muntah. Pukul 06.00 memantau intake dan output klien, hasil : intake : 700 ml, output : 400 ml, balance +300 ml.
Evaluasi
Tanggal 30 Juli 2009
S : Klien mengatakan masih nyeri dada dan hilang timbul, skala nyeri 5
O : Kesadaran klien compos mentis, keadaan umum klien tampak sakit sedang, temperatur kulit hangat, wajah klien tampak meringis kesakitan, klien tampak memegangi bagian yang sakit, mata : simetris, konjungtiva ananemis, kelenjar getah
bening tidak teraba, capillary refill 3 detik, tidak terdapat sianosis, wajah klien tidak pucat, balance cairan per 24 jam : intake : 4300 ml, output : 2600 ml, balance : +1700 ml, klien tampak lemas, TTV : TD : 120/70 mmHg, N : 82x/menit, RR : 26x/menit, sh : 360C, hasil lab tgl 27 Juli 2009 Ureum : 60 mg/dL, Kreatinin : ,21 mg/dL, SGOT: 47
U/L, , Klorida 101 mEq/L, CPK 1984 U/L, CKMB 120 U/L, Natrium 144 mEq/L, Kalium 4,0 mEq/L, Hb : 11,8 g/dL, Hasil EKG tgl 27 Juli 2009 : Aritmia
A : Tujuan tercapai sebagian, masalah belum teratasi
P : Tindakan keperawatan dilanjutkan sesuai dengan rencana no. a, b, c, d, e, f, g, h, i.
2. Risiko kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan perubahan membran kapiler-alveolus
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan kerusakan pertukaran gas tidak terjadi.
Kriteria Hasil : a. Jalan nafas bersih tidak terdapat sumbatan. b. Paru-paru : suara napas vesikuler. c. Kedalaman dalam. d. Tidak terdapat ronchi atau wheezing. e. Klien tampak tidak menggunakan otot bantu pernapasan. f. Ekspansi paru kanan kiri simetris. g. RR dalam batas normal 18-20x/menit. h. Klien tampak tidak lemas.
Perencanaan : a. Pantau bunyi nafas. b. Ajarkan/anjurkan klien batuk efektif, nafas dalam. c. Motivasi klien untuk merubah posisi. d. Pertahankan duduk di kursi/tirah baring dengan kepala tempat tidur tinggi 200-300, posisi semi fowler. e. Kolaborasi
dalam memantau hasil AGD. f. Berikan obat anti diuretik, inj. Lasix 1x40 mg per 24 jam g. Berikan oksigen tambahan sesuai indikasi
Pelaksanaan
Tanggal 27 Juli 2009
Pukul 08.30 memantau bunyi nafas klien, hasil : suara nafas vesikuler, tidak terdapat ronchi ataupun wheezing, RR : 26 x/menit. Pukul 09.30 mengajarkan klien batuk efektif, hasil : klien mengerti dan mau mengikuti anjuran perawat. Pukul 10.15 mengajarkan klien nafas dalam bila sesak timbul, hasil : klien mengerti dan mau mengikuti anjuran perawat. Pukul 11.00 memberikan injeksi anti diuretik, lasix 40 mg per IV, hasil : injeksi Lasix 40 mg per IV telah diberikan, tidak terdapat tanda-tanda alergi. Pukul 11.15 Memotivasi klien untuk merubah posisi, hasil : klien mengerti dan mau mengikuti anjuran perawat. Pukul 12.10 mengatur posisi klien semi fowler, hasil : klien mengatakan merasa nyaman. Pukul 17.00 memantau bunyi nafas klien, hasil : suara nafas vesikuler, tidak terdapat ronchi ataupun wheezing, RR : 26x/menit. Pukul 22.00 memberikan oksigen 3-4 liter dengan kanula nasal bila sesak timbul, hasil : klien merasa nyaman, dan sesak berkurang.
Tanggal 28 Juli 2009
Pukul 08.30 memantau bunyi nafas klien, hasil : suara nafas vesikuler, tidak terdapat ronchi ataupun wheezing, RR: 22x/menit. Pukul 11.00 memberikan injeksi anti diuretik, lasix 40 mg per IV, hasil : injeksi Lasix 40 mg per IV telah diberikan, Pukul 12.10 mengatur posisi klien semi fowler, hasil : klien mengatakan merasa nyaman. Pukul 17.00 memantau bunyi nafas klien, hasil : suara nafas vesikuler, tidak terdapat ronchi ataupun wheezing, RR : 26 x/menit. Pukul 20.00 memberikan oksigen 3-4 liter dengan kanula nasal bila sesak timbul, hasil : klien merasa nyaman, dan sesak berkurang. Pukul 21.00 memberikan injeksi anti diuretik, lasix 40 mg per IV, hasil : injeksi Lasix 40 mg per IV telah diberikan, tidak terdapat tanda-tanda alergi.
Tanggal 29 Juli 2009
Pukul 08.45 memantau bunyi nafas klien, hasil : suara nafas vesikuler, tidak terdapat ronchi ataupun wheezing, RR : 24 x/menit. Pukul 09.00 memberikan injeksi anti diuretik, lasix 40 mg per IV, hasil : injeksi Lasix 40 mg per IV telah diberikan, tidak terdapat tanda-tanda alergi. Pukul 12.10 mengatur posisi klien semi fowler, hasil : klien mengatakan merasa nyaman. Pukul 19.00 memotivasi klien untuk merubah posisi, hasil : klien mengerti dan mau mengikuti anjuran perawat Pukul 21.00 memberikan injeksi anti diuretik, lasix 40 mg per IV, hasil : injeksi Lasix 40 mg per IV telah diberikan, tidak terdapat tanda-tanda alergi. Pukul 21.20 memantau bunyi nafas klien, hasil : suara nafas vesikuler, tidak terdapat ronchi ataupun wheezing, RR : 26 x/menit. Pukul 21.30 memberikan oksigen 3-4 liter dengan kanula nasal bila sesak timbul, hasil : klien merasa nyaman, dan sesak berkurang.
Evaluasi
Tanggal 30 Juli 2009
S : Klien mengatakan masih sesak napas dan batuk kering.
O : Jalan nafas bersih tidak terdapat sumbatan, paru-paru : suara napas vesikuler, kedalaman dangkal, tidak terdapat ronchi atau wheezing, klien tampak menggunakan otot bantu pernapasan, ekspansi paru kanan kiri simetris, TTV : TD : 120/70 mmHg, N: 82x/menit, RR: 22x/menit, Sh: 360C
A : Tujuan tercapai sebagian, masalah belum teratasi.
3. Gangguan pola tidur berhubungan dengan sering terbangun sekunder akibat gangguan pernapasan
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24jam diharapkan gangguan pola tidur teratasi.
Kriteria hasil : a. kesadaran klien compos mentis. b. keadaan umum baik. c. konjungtiva ananemis. d. capillary refill 2-3 detik. e. wajah klien tampak tidak pucat. f. klien tampak tidak lemas. g. Klien tampak tenang. h. Hb : 13-18 g/dL. i. TTV dalam batas normal : TD : 110/60-130/80 mmHg, N: 80-100x/menit, RR : 18-20x/menit, Sh : 36-370C
Perencanaan : a. Diskusikan bersama klien apa yang membuat klien tidak dapat tidur. b. Diskusikan bersama klien untuk mengatur suasana ruangan menjadi nyaman. c. Atur posisi klien semi fowler, dengan menyanggah punggung klien dengan bantal. d. Kaji kesadaran, konjunctiva, capillary refill klien. e. Diskusikan bersama klien kebiasaan sebelum tidur. f. Menganjurkan klien untuk minum obat bila sakitnya kambuh
Pelaksanaan :
Tanggal 27 Juli 2009
Pukul 10.20 mengkaji kesadaran, konjunctiva, capillary refill klien, hasil : klien tampak lemas, kesadaran klien compos mentis, capillary refill 3 detik, wajah klien tidak pucat. Pukul 10.30 mendiskusikan bersama klien apa yang menyebabkan klien tidak dapat tidur, hasil : klien mengatakan sesak pada malam hari, sehingga klien tidak dapa tidur dengan nyaman. Pukul 11.30 mengatur posisi klien, hasil : klien merasa nyaman. Pukul 13.00 mendiskusikan bersama klien untuk mengatur suasana ruangan menjadi nyaman, hasil : klien mengerti dan mau mengikuti anjuran perawat. Pukul 19.00 mengkaji
kesadaran, konjunctiva, capillary refill klien, hasil : klien tampak sakit sedang, wajah klien tidak pucat, conjunctiva ananemis, capilary refill 3 detik. Pukul 22.10 mengatur posisi klien, hasil : klien tampak merasa nyaman.
Tanggal 28 Juli 2009
Pukul 08.20 mengkaji kesadaran, konjunctiva, capillary refill klien klien, hasil : kesadaran compos mentis, konjunctiva ananemis, capillary refill 3 detik, klien mengatakan semalam tidak bisa tidur, karena sesaknya kambuh. Pukul 11.30 mengatur posisi klien, hasil : klien merasa nyaman. Pukul 13.00 mendiskusikan bersama klien untuk mengatur suasana ruangan menjadi nyaman, hasil : klien mengerti dan mau mengikuti anjuran perawat. Pukul 20.50 mengkaji kesadaran, konjunctiva, capillary refill klien, hasil : kesadaran klien compos mentis, konjunctiva ananemis, capillary refill 3 detik, klien tampak sakit sedang, wajah klien tampak pucat. Pukul 22.10 menganjurkan klien untuk minum obat bila sakitnya kambuh, hasil : klien mengerti dan mau mengikuti anjuran perawat.
Tanggal 29 Juli 2009
Pukul 08.20 mengkaji kesadaran, konjunctiva, capillary refill klien, hasil : kesadaran klien compos mentis, konjunctiva ananemis, capillary refill 3 detik, klien tampak sakit sedang, wajah klien tampak pucat. Pukul 11.30 mengatur posisi klien, hasil : klien merasa nyaman. Pukul 13.00 mendiskusikan bersama klien untuk mengatur suasana ruangan menjadi nyaman, hasil : klien mengerti dan mau mengikuti anjuran perawat. Pukul 21.00 mengkaji kesadaran, konjunctiva, capillary refill klien, hasil : kesadaran klien compos mentis, konjunctiva ananemis, capillary refill 3 detik, klien tampak sakit sedang, wajah klien tampak pucat. Pukul 21.30 menganjurkan klien untuk minum obat bila sakitnya kambuh, hasil : klien mengerti dan mau mengikuti anjuran perawat.
