Konsep Dasar Asuhan Keperawatan CHF Konsep Dasar Asuhan Keperawatan CHF 2.2.1
2.2.1 Pengkajian Pengkajian KeperawataKeperawatann Pen
Pengkagkajian jian mermerupaupakan kan tahtahap ap awaawal l dan dan landasalandasan n proproses ses kepkeperawerawataatan. n. DipDiperluerlukankan pengkajian cermat untuk mengenal masalah pasien, agar dapat memberi arah kepada tindakan pengkajian cermat untuk mengenal masalah pasien, agar dapat memberi arah kepada tindakan
kep
keperawerawataatan. n. KebKeberherhasiasilan lan proproses ses kepkeperawerawataatan n sansangat gat tertergangantuntung g padpada a keckecermermatan atan dandan ketelitian dalam tahap pengkajian
ketelitian dalam tahap pengkajian (Lismidar, dkk., 2005).(Lismidar, dkk., 2005).
1.
1. IdentitasIdentitas a.
a. Identitas klien terdiri dari : nama, umur, jenis kelamin, status perkawinan, agama, suku/Identitas klien terdiri dari : nama, umur, jenis kelamin, status perkawinan, agama, suku/ bangsa, pendidikan, pekerjaan dan alamat.
bangsa, pendidikan, pekerjaan dan alamat. b.
b. IdeIdentintitas tas PenPenanganggungjawgungjawab ab terdterdiri iri dardari i : : namnama, a, hubhubungungan an dengan dengan kliklien, en, penpendiddidikaikan,n, pekerjaan dan alamat.
pekerjaan dan alamat. 2.
2. iwa!at kesehataniwa!at kesehatan a.
a. Keluhan "tamaKeluhan "tama Kli
Klien en utamutama a kliklien en dengan dengan gaggagal al janjantuntung g adaadalah lah sesasesak k na#na#as, as, n!eri n!eri dan dan kelkelemaemahan han saatsaat berakti$itas.
berakti$itas. b.
b. iwa!at pen!akit saat iniiwa!at pen!akit saat ini
Pengkajian P% !ang mendukung keluhan utama dilakukan dengan mengajukan serangkaian Pengkajian P% !ang mendukung keluhan utama dilakukan dengan mengajukan serangkaian pertan!aan mengenai kelemahan #isik klien secara P&%'
pertan!aan mengenai kelemahan #isik klien secara P&%', !, !aitu :aitu : 1(
1( P : P : Pro$oPro$oking incidenking incident, t, kelemkelemahan #isik ahan #isik terjadi setelah melakukterjadi setelah melakukan an akti$akti$itas ringan sampaiitas ringan sampai berat, sesuai dengan gangguan pada jantung.
berat, sesuai dengan gangguan pada jantung. 2(
2( & : & : &ua&ualit! o# lit! o# paipain, n, sepeseperti rti apa apa kelkeluhauhan n kelkelemaemahan han daldalam am melmelakuakukan kan aktakti$ii$itas tas !a!angng dirasakan atau digambarkan klien. )iasan!a setiap berakti$itas klien merasakan sesak na#as. dirasakan atau digambarkan klien. )iasan!a setiap berakti$itas klien merasakan sesak na#as. *(
*( : egion, apakah kelemahan #isik bersi#at lokal atau memengaruhi keseluruhan sistem otot : egion, apakah kelemahan #isik bersi#at lokal atau memengaruhi keseluruhan sistem otot rangka dan apakah disetai ketidakmampuan dalam melakukan pergerakan.
rangka dan apakah disetai ketidakmampuan dalam melakukan pergerakan. +(
+( % % : : %e$%e$eriterit! ! scale( scale( o# o# paipain, n, KajKaji i rentanrentang g kemkemampampuan uan kliklien en daldalam am melmelakuakukan kan aktakti$ii$itastas sehari-hari. )iasan!a kemampuan klien dalam berakti$itas menurun sesuai derajat gangguan sehari-hari. )iasan!a kemampuan klien dalam berakti$itas menurun sesuai derajat gangguan per#usi !ang dialami organ.
per#usi !ang dialami organ. (
( ' ' : : 'ime, 'ime, si#at mula si#at mula timbuln!a, ktimbuln!a, keluhan kelemahan eluhan kelemahan berakti$itas biasan!a timberakti$itas biasan!a timbul perlahan.bul perlahan. ama timbuln!a kelemahan saat berakti$itas biasan!a setiap saat, baik saat istirahat maupun ama timbuln!a kelemahan saat berakti$itas biasan!a setiap saat, baik saat istirahat maupun saat berakti$itas.
saat berakti$itas. c.
Pengkajian PD !ang mendukung dikaji dengan menan!akan apakah sebelumn!a Pengkajian PD !ang mendukung dikaji dengan menan!akan apakah sebelumn!a klien pernah menderita n!eri dada, hipertensi, iskemia miokardium, diabetes mellitus, dan klien pernah menderita n!eri dada, hipertensi, iskemia miokardium, diabetes mellitus, dan hiperlipidemia.
hiperlipidemia.
'an!akan mengenai obat-obatan !ang biasa diminum oleh klien pada masa !ang lalu 'an!akan mengenai obat-obatan !ang biasa diminum oleh klien pada masa !ang lalu dan masih rele$an dengan kondisi saat ini. 0bat-obatan ini meliputi obat diuretic, nitrat, dan masih rele$an dengan kondisi saat ini. 0bat-obatan ini meliputi obat diuretic, nitrat, penghambat
penghambat beta, beta, serta serta antihipertensi. antihipertensi. atat atat adan!a adan!a e#ek e#ek samping samping !ang !ang terjadi terjadi di di masa masa lalu.lalu. lergi obat dan reaksi alergi !ang timbul. %ering kali klien mena#sirkan suatu alergi sebagai lergi obat dan reaksi alergi !ang timbul. %ering kali klien mena#sirkan suatu alergi sebagai e#ek samping obat.
e#ek samping obat. d.
d. iwa!at pen!akit keluargaiwa!at pen!akit keluarga
Perawat menan!akan tentang pen!akit !ang pernah dialami oleh keluarga, anggota Perawat menan!akan tentang pen!akit !ang pernah dialami oleh keluarga, anggota keluarga !ang meninggal terutama pada usia produkti#, dan pen!ebab kematiann!a. Pen!akit keluarga !ang meninggal terutama pada usia produkti#, dan pen!ebab kematiann!a. Pen!akit jantung
jantung iskemik iskemik pada pada orang orang tua tua !ang !ang timbuln!a timbuln!a pada pada usia usia muda muda merupakan merupakan #aktor #aktor resikoresiko utama terjadin!a pen!akit jantung iske
utama terjadin!a pen!akit jantung iskemik pada keturunann!a.mik pada keturunann!a. *.
*. Kebutuhan )io-Psiko-%osial-%piritual, meliputi :Kebutuhan )io-Psiko-%osial-%piritual, meliputi : a.
a. kti$itas/ istirahatkti$itas/ istirahat Kli
Klien en biabiasansan!a !a menmengeluh geluh menmengalgalami ami kelkeletihetihan/an/kelekelelahlahan an terterus-mus-menerus enerus sepsepanjanjang ang harhari,i, insomnia, n!eri dada pada saat berakti$itas dan dispnea pada saat istirahat.
insomnia, n!eri dada pada saat berakti$itas dan dispnea pada saat istirahat. b.
b. %irkulasi%irkulasi )i
)iasasan!an!a a klklieien n mememimililiki ki riwriwa!a!at at hihipepertrtenensi, si, inin#ar#ark k mimiokokarard d babaruru/ / akakutut, , epepisoisode de 3434K K sebelumn!a, pen!akit jantung, bedah jantung, endokarditis, anemia, s!ok septic, bengkak sebelumn!a, pen!akit jantung, bedah jantung, endokarditis, anemia, s!ok septic, bengkak pada kaki, telapak kaki, abdomen.
pada kaki, telapak kaki, abdomen. c.
c. Integritas egoIntegritas ego Kl
Klieien n memen!n!atatakakan an anansisietetasas, , khkhawawatatir ir dadan n takutakut. t. %t%treress ss !!anang g berhberhububunungagan n dedengnganan pen!akit/keprihatinan #inancial pekerjaan/bia!a perawatan medis(
pen!akit/keprihatinan #inancial pekerjaan/bia!a perawatan medis( d.
d. 5liminasi5liminasi K
Klliieen n mmeenn!!aattaakkaan n ppeennuurruunnaan n ddaallaam m bbeerrkkeemmiihh, , uurriinne e kklliieen n bbeerrwwaarrnnaa gelap, suka berkemih padamalam hari nokturia(, diare/kontipasi.
gelap, suka berkemih padamalam hari nokturia(, diare/kontipasi. e.
e. 6akanan/cairan6akanan/cairan Klien
Klien man!man!atakan atakan tidak tidak mempmempun!un!ai na#su ai na#su makanmakan, selalu , selalu mual/mual/muntamuntah, berh, bertambahtambahn!a bn!a beraterat badan secara signi#ikan.
badan secara signi#ikan. #.
#. 7!giene7!giene
Klien men!atakan merasa letih/lemah, kelelahan !ang dirasakan klien !aitu selama akti$itas Klien men!atakan merasa letih/lemah, kelelahan !ang dirasakan klien !aitu selama akti$itas perawatan diri.
g. 8eurosensori
Klien men!atakan tubuhn!a lemah, suka merasakan pusing, dan terkadang mengalami pingsan.
h. 8!eri/ken!amanan
Klien mengeluh n!eri dada, angina akut atau kronis, n!eri abdomen kanan atas dan sakit pada otot.
i. Pernapasan
Klien men!atakan dispnea saat berakti$itas, tidur sambil duduk atau dengan beberapa bantal, batuk dengan/tanpa pembentukan sputum, riwa!at pen!akit kronis, penggunaan bantuanpernapasan.
j. Keamanan
Klien men!atakan mengalami perubahan dalam #ungsi mental, kehilangan kekuatan, tonus otot, kulit lecet.
k. Interaksi sosial
Klien men!atakan sudah jarang mengikuti kegiatan sosial !ang biasa dilakukan. l. Pembelajaran/pengajaran
Klein men!atakan menggunakan/lupa menggunakan obat-obat jantung, misal : pen!ekat saluran kalsium
+. Pemeriksaan 9isik a. Keadaan umum :
Pada pemeriksaan keadaan umum, kesadaran klien gagal jantung biasan!a baik atau composmentis dan akan berubah sesuai tingkat gangguan per#usi sistem sara# pusat.
b. 'anda-'anda ital : 'D : 8adi : espirasi : %uhu : c. P 1( )1 breathing(
3ejala-gejala kongesti $ascular pulmonal adalah dipsnea, ortopnea, dispnea nocturnal pasroksismal, batuk dan edema pulmonal akut, takipnea. dan!a sputum mungkin bersemu
darah. 2( )2 )lood(
a( Inspeksi : Inspeksi tentang adan!a parut pada dada, keluhan kelemahan #isik dan adan!a edema ektremitas. "jung jari kebiruan, bibir pucat abu-abu.
b( Palpasi : Den!ut nadi peri#er melemah. 'hrill biasan!a ditemukan.
c( uskultasi : 'ekanan darah biasan!a menurun akibat penurunan $olume sekuncup. )un!i jantung tambahan akibat kelainan katup biasan!a ditemukan apabila gagal jantung adalah
kelainan katup. Irama jantung disritmia. )un!i jantung %* 3allop( adalah diagnostik, %+ dapat terjadi. %1 dan %2 mungkin melemah.
d( Perkusi : )atas jantung mengalami pergeseran !ang menunjukkan adan!a hipertro#i jantung kardiomegali(.
*( )* )rain(
Kesadaran klien biasan!a composmentis. %ering ditemukan sianosis peri#er apabila terjadi gangguan per#usi jaringan berat. Pengkajian objekti# klien meliputi wajah meringis, menangis, merintihm meregang dan menggeliat.
+( )+ )ladder(
Pengukuran $olume output urine selalu dihubungkan dengan intake cairan. Perawat perlu memonitor adan!a oliguruia karena merupakan tanda awal dari s!ok kardiogenik.
dan!a edema ekstremitas menunjukkan adan!a retensi cairan !ang parah. Penurunan berkemih, urine berwarna gelap, berkemih malam hari nokturia(.
( ) )owel( a( 7epatomegali
7epatomegali dan n!eri tekan pada kuadran atas abdomen terjadi akibat pembesaran $ena di hepar. )ila proses ini berkembang, maka tekanan dalam pembuluh portal meningkat sehingga cairan terdorong masuk ke rongga abdomen, suatu kondisi !ang dinamakan asites. Pengumpulan cairan dalam rongga abdomen ini dapat men!ebabkan tekanan pada dia#ragma sehingga klien dapat mengalami distress pernapasan.
b( noreksia
noreksia hilangn!a selera makan( dan mual terjadi akibat pembesaran $ena dan stasis $ena didalam rongga abdomen.
;( ); )one( a( 5ktremitas
b( 5dema
5dema sering dipertimbangkan sebagai tanda gagal jantung !ang dapat diperca!a dan tentu saja, ini sering ditemukan bila gagal $entrikel kanan telah terjadi. Ini sedikitn!a merupakan tanda !ang dapat diperca!a bahwa telah terjadi dis#ungsi $entrikel.
c( 6udah lelah
Klien dengan gagal jantung akan cepat merasa lelah, hal ini terjadi akibat curah jantung !ang berkurang !ang dapat menghambat sirkulasi normal dan suplai oksigen ke jaringan dan menghambat pembuangan sisa hasil katabolisme. 4uga terjadi akibat meningkatn!a energ! !ang digunakan untuk bernapas dan insomnia !ang terjadi akibat distress pernapasan dan batuk.
Per#usi !ang kurang pada otot-otot rangka men!ebabkan kelemahan dan keletihan. 3ejala-gejala ini dapat dipicu oleh ketidakseimbangan cairan dan elektrolit atau anoreksia. . Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan penunjang pada gagal jantung kongesti#, !akni : a. 5kokardiogra#i,
b. ontgen 'oraks, dan c. 5lektrokardiogra#i
2.2.2 Diagnosa Keperawatan
Diagnosa keperawatan adalah proses menganalisis data subjekti# dan objekti# !ang telah diperoleh pada tahap pengkajian untuk menegakkan diagnosis keperawatan (Deswani, 2009).
1. nalisa Data
nalisa data adalah kemampuan mengkaitkan data dan menghubungkan data tersebut dengan konsep teori dan prinsip !ang rele$an untuk membuat kesimpulan dalam menentukan masalah kesehatan dan keperawatan klien (Deswani, 2009).
Tabel 2.4 Analisa Data
1
2
D%:
Klien mengeluh =mudah lelah, n!eri dada kiri dan uluhati, sesak na#as, sering terbangun pada malam hari saat tidur.>
D0:
'ekanan darah bisa meningkat hipertensi/ hipotensi(, nadi lemah, terdengar suara gallop $entrikel dan gallop atrium %* clan %+(, keringat dingin, ronchi?/ ?, sianosis n!eri dada, edema
tungkai?/
?, 5K3: %' depresi 2
dan +, rasio /% 1, ; urine sedikit @*AA B AA cc perhari, na#as cepat.
D%:
Klien mengeluh =na#asn!a sesak dan sering terbangun pada malam hari karena sesak na#as dan batuk- batuk>
D0:
"jung jari dan kuku tampak kebiruan, ronchi ?/?(, na#as cepat tampak tarikan dinding dada
7t: *+,; lbumin: 2,;
Iskemik miokard
Kerusakan otot-otot miokard
Kemampuan/ kontrak tilitas miokard menurun
6enurunn!a kemampuan pompa $entrikel
Isi sekuncup
urah jantung menurun/ cardiac output menurun
3agal jantung kiri C 7ambatan aliran
pulmonal C )endungan $ena pulmonal C 5dema paru C
tekanan hidrostatik menurun dan tekanan osmotic
menurun
'ertimbunn!a cairan kedalam intestinal atau
al$eoli esiko tinggi Penurunan curah jantung esiko tinggi gangguan pertukaran gas
3angguan $entilasi dan di#usi 02 dan o2
3angguan pertukaran gas
*
+
D%:
Klien men!atakan =bila berjalan terasa berat, sesak na#as, lebih enak tidur dengan posisi setengah duduk, kencing sedikit>
D0:
'ungkai tampak bengkak/ edema, jumlah kencing sedikit *AA-AA cc/ hari, tempak bendungan $ena jugularis, ronchi ?( respirasi na#as cepat, terdengar bun!i jantung %* dan nadi lemah
7t: *+,; lbumin: 2,;
D%:
Klien mengeluh =tangan dan kaki lemas, sulit untuk menelan, n!eri perut>
D0:
Klien tampak berbaring di tempat tidur, oliguri, tampak edema, perubahan suhu kulit,
D%:
Klien mengeluh =n!eri dada kiri pada saat berakti$itas>.
D0:
Klien tampak meringis kesakitan, wajah tampak
urah jantung menurun
liran darah tidak e#ekti#
%ekresi renin dan D7
eabsorbsi ditubuli dista dan reabsorbsi 8a?ditubuli distal
etensi 8a? dan air
Kelebihan $olume plasma
'ransudasi cairan
5dema
urah jantung menurun
7ipertro#i $entrikel esiko tinggi Kelebihan $olume cairan esiko tinggi gangguan per#usi jaringan 8!eri
Pemendekan miokard
liran darah ke jantung dan otak menurun
urah jantung menurun
Penurunan suplai 02 ke
miokardium
No !"pto" #tiologi Proble"
tegang dan gelisah, tangan mengepal.
8!eri
; D%:
Klien mengeluh =tenagan!a lemah, cepat lelah, sesak na#as, na#su makan menurun>
D0:
Klien tampak berbaring di tempat tidur, tampak kebiruan/ sianosis pada ujung jari dan kuku, tungkai
tampak edema, keringat dingin, lemah
urah jantung menurun
liran darah menurun
%uplai nutrisi dan oksigen menurun Kelemahan Intoleransi akti$itas E D%:
Klien men!atakan =klien takut dengan keadaan!a, klien bertan!a tentang kondisi dan pengobatan, khawatir, stress berhubungan dengan keprihatinan #inancial> D0:
Klien tampak cemas
D%:
Klien men!atakan =klien bingung dengan keadaan pen!akitn!a, klien bertan!a tentang kondisi dan pengobatan>
D0:
-Kondisi dan prognosis pen!akit
Kurangn!a in#ormasi/ kesalahan persepsi tentang
pen!akit gagal jantung
emas Kurang pengetahuan mengenai kondisi dan program pengobatan
2. umusan Diagnosa
a. esiko tinggi penurunan curah jantung !ang berhubungan dengan penurunan kontraktilitas $entrikel kiri, perubahan #rekuensi, irama, konduksi elektrikal !ang ditandai dengan klien mengeluh =mudah lelah, n!eri dada kiri dan uluhati, sesak na#as, sering terbangun pada malam hari saat tidur>, tekanan darah bisa meningkat hipertensi/ hipotensi(, nadi lemah, terdengar suara gallop $entrikel dan gallop atrium %* clan %+(, keringat dingin, ronchi ?/?, sianosis n!eri dada, edema tungkai ?/?, 5K3: %' depresi 2 dan +, rasio /% 1, ; urine sedikit @*AA B AA cc perhari, na#as cepat.
b. esiko tinggi gangguan pertukaran gas !ang berhubungan dengan perembesan cairan, kongesti paru akibat sekunderdari perubahan membran kapiler al$eoli dan retensi cairan interstitial !ang ditandai dengan klien mengeluh =na#asn!a sesak dan sering terbangun pada malam hari karena sesak na#as dan batuk-batuk serta dispnea saat berakti$itas>, ujung jari dan kuku tampak kebiruan, ronchi?/?(, na#as cepat tampak tarikan dinding dada, 7t: *+,;, lbumin: 2,;.
c. esiko tinggi terhadap kelebihan $olume cairan !ang berhubungan dengan kelebihan cairansistemis, perembesan cairan interstial di sistemis akibat sekunder dari penurunan curah jantung, gagal jantung kanan !ang ditandai dengan klien men!atakan =bila berjalan terasa berat, sesak na#as, lebih enak tidur dengan posisi setengah duduk, kencing sedikit>, tungkai tampak bengkak/ edema, jumlah kencing sedikit *AA-AA cc/ hari, tempak bendungan $ena jugularis, ronchi ?( respirasi na#as cepat, terdengar bun!i jantung %* dan nadi lemah, 7t:
*+,;, lbumin: 2,;.
d. esiko tinggi gangguan per#usi jaringan !ang berhubungan dengan menurunn!a curah jantung!ang ditandai dengan klien mengeluh =tangan dan kaki lemas, sulit untuk menelan, n!eri perut>, klien tampak berbaring di tempat tidur, oliguri, tampak edema, perubahan suhu kulit.
e. 8!eri !ang berhubungan dengan nekrosis sel !ang ditandai dengan klien mnegeluh =n!eri dada kiri pada saat berakti$itas>, klien tampak meringis kesakitan, wajah tampak tegang dan gelisah, tangan mengepal.
#. Intoleransi akti$itas !ang berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai oksigen ke jaringan dengan kebutuhan dengan akibat sekunder dari penurunan curah jantung !ang ditandai dengan klien mengeluh =tenagan!a lemah, cepat lelah, sesak na#as, na#su makan menurun>, klien tampak berbaring di tempat tidur, tampak kebiruan/ sianosis pada ujung jari dan kuku, tungkai tampak edema, keringat dingin, lemah.
g. emas !ang berhubungan dengan rasa takut akan kematian, penurunan status kesehatan, situasi kritis, ancaman, atau perubahan kesehatan !ang ditandai dengan klien men!atakan =klien takut dengan keadaann!a, klien bertan!a tentang kondisi dan pengobatan>, klien tampak cemas.
h. Kurang pengetahuan mengenai kondisi, program pengobatan !ang berhubungan dengan kurangn!a pemahaman, kesalahan persepsi tentang hubungan #ungsi jantung, pen!akit, kegagalan !ang ditandai dengan adan!a pertan!aan, pern!ataan masalah, kesalahan persepsi, terulangn!a episode 34K !ang dapat dicegah !ang ditandai dengan klien mengatakan =klien bingung dengan keadaan pen!akitn!a, klien bertan!a tentang kondisi dan pengobatan>.
Konsep Dasar Asuhan Keperawatan CHF 2.2.1 Pengkajian Keperawatan
Pengkajian merupakan tahap awal dan landasan proses keperawatan. Diperlukan pengkajian cermat untuk mengenal masalah pasien, agar dapat memberi arah kepada tindakan keperawatan. Keberhasilan proses keperawatan sangat tergantung pada kecermatan dan ketelitian dalam tahap pengkajian (Lismidar, dkk., 2005).
1. Identitas
a. Identitas klien terdiri dari : nama, umur, jenis kelamin, status perkawinan, agama, suku/ bangsa, pendidikan, pekerjaan dan alamat.
b. Identitas Penanggungjawab terdiri dari : nama, hubungan dengan klien, pendidikan, pekerjaan dan alamat.
2. iwa!at kesehatan a. Keluhan "tama
Klien utama klien dengan gagal jantung adalah sesak na#as, n!eri dan kelemahan saat berakti$itas.
b. iwa!at pen!akit saat ini
Pengkajian P% !ang mendukung keluhan utama dilakukan dengan mengajukan serangkaian pertan!aan mengenai kelemahan #isik klien secara P&%', !aitu :
1( P : Pro$oking incident, kelemahan #isik terjadi setelah melakukan akti$itas ringan sampai berat, sesuai dengan gangguan pada jantung.
2( & : &ualit! o# pain, seperti apa keluhan kelemahan dalam melakukan akti$itas !ang dirasakan atau digambarkan klien. )iasan!a setiap berakti$itas klien merasakan sesak na#as. *( : egion, apakah kelemahan #isik bersi#at lokal atau memengaruhi keseluruhan sistem otot
rangka dan apakah disetai ketidakmampuan dalam melakukan pergerakan.
+( % : %e$erit! scale( o# pain, Kaji rentang kemampuan klien dalam melakukan akti$itas sehari-hari. )iasan!a kemampuan klien dalam berakti$itas menurun sesuai derajat gangguan per#usi !ang dialami organ.
( ' : 'ime, si#at mula timbuln!a, keluhan kelemahan berakti$itas biasan!a timbul perlahan. ama timbuln!a kelemahan saat berakti$itas biasan!a setiap saat, baik saat istirahat maupun saat berakti$itas.
c. iwa!at pen!akit dahulu
Pengkajian PD !ang mendukung dikaji dengan menan!akan apakah sebelumn!a klien pernah menderita n!eri dada, hipertensi, iskemia miokardium, diabetes mellitus, dan hiperlipidemia.
'an!akan mengenai obat-obatan !ang biasa diminum oleh klien pada masa !ang lalu dan masih rele$an dengan kondisi saat ini. 0bat-obatan ini meliputi obat diuretic, nitrat, penghambat beta, serta antihipertensi. atat adan!a e#ek samping !ang terjadi di masa lalu.
lergi obat dan reaksi alergi !ang timbul. %ering kali klien mena#sirkan suatu alergi sebagai e#ek samping obat.
d. iwa!at pen!akit keluarga
Perawat menan!akan tentang pen!akit !ang pernah dialami oleh keluarga, anggota keluarga !ang meninggal terutama pada usia produkti#, dan pen!ebab kematiann!a. Pen!akit jantung iskemik pada orang tua !ang timbuln!a pada usia muda merupakan #aktor resiko
utama terjadin!a pen!akit jantung iskemik pada keturunann!a. *. Kebutuhan )io-Psiko-%osial-%piritual, meliputi :
a. kti$itas/ istirahat
Klien biasan!a mengeluh mengalami keletihan/kelelahan terus-menerus sepanjang hari, insomnia, n!eri dada pada saat berakti$itas dan dispnea pada saat istirahat.
)iasan!a klien memiliki riwa!at hipertensi, in#ark miokard baru/ akut, episode 34K sebelumn!a, pen!akit jantung, bedah jantung, endokarditis, anemia, s!ok septic, bengkak pada kaki, telapak kaki, abdomen.
c. Integritas ego
Klien men!atakan ansietas, khawatir dan takut. %tress !ang berhubungan dengan pen!akit/keprihatinan #inancial pekerjaan/bia!a perawatan medis(
d. 5liminasi
Klien men!atakan penurunan dalam berkemih, urine klien berwarna gelap, suka berkemih padamalam hari nokturia(, diare/kontipasi.
e. 6akanan/cairan
Klien man!atakan tidak mempun!ai na#su makan, selalu mual/muntah, bertambahn!a berat badan secara signi#ikan.
#. 7!giene
Klien men!atakan merasa letih/lemah, kelelahan !ang dirasakan klien !aitu selama akti$itas perawatan diri.
g. 8eurosensori
Klien men!atakan tubuhn!a lemah, suka merasakan pusing, dan terkadang mengalami pingsan.
h. 8!eri/ken!amanan
Klien mengeluh n!eri dada, angina akut atau kronis, n!eri abdomen kanan atas dan sakit pada otot.
i. Pernapasan
Klien men!atakan dispnea saat berakti$itas, tidur sambil duduk atau dengan beberapa bantal, batuk dengan/tanpa pembentukan sputum, riwa!at pen!akit kronis, penggunaan bantuanpernapasan.
j. Keamanan
Klien men!atakan mengalami perubahan dalam #ungsi mental, kehilangan kekuatan, tonus otot, kulit lecet.
k. Interaksi sosial
Klien men!atakan sudah jarang mengikuti kegiatan sosial !ang biasa dilakukan. l. Pembelajaran/pengajaran
Klein men!atakan menggunakan/lupa menggunakan obat-obat jantung, misal : pen!ekat saluran kalsium
+. Pemeriksaan 9isik a. Keadaan umum :
Pada pemeriksaan keadaan umum, kesadaran klien gagal jantung biasan!a baik atau composmentis dan akan berubah sesuai tingkat gangguan per#usi sistem sara# pusat.
b. 'anda-'anda ital : 'D : 8adi : espirasi : %uhu : c. P 1( )1 breathing(
3ejala-gejala kongesti $ascular pulmonal adalah dipsnea, ortopnea, dispnea nocturnal pasroksismal, batuk dan edema pulmonal akut, takipnea. dan!a sputum mungkin bersemu
darah. 2( )2 )lood(
a( Inspeksi : Inspeksi tentang adan!a parut pada dada, keluhan kelemahan #isik dan adan!a edema ektremitas. "jung jari kebiruan, bibir pucat abu-abu.
b( Palpasi : Den!ut nadi peri#er melemah. 'hrill biasan!a ditemukan.
c( uskultasi : 'ekanan darah biasan!a menurun akibat penurunan $olume sekuncup. )un!i jantung tambahan akibat kelainan katup biasan!a ditemukan apabila gagal jantung adalah
kelainan katup. Irama jantung disritmia. )un!i jantung %* 3allop( adalah diagnostik, %+ dapat terjadi. %1 dan %2 mungkin melemah.
d( Perkusi : )atas jantung mengalami pergeseran !ang menunjukkan adan!a hipertro#i jantung kardiomegali(.
*( )* )rain(
Kesadaran klien biasan!a composmentis. %ering ditemukan sianosis peri#er apabila terjadi gangguan per#usi jaringan berat. Pengkajian objekti# klien meliputi wajah meringis, menangis, merintihm meregang dan menggeliat.
+( )+ )ladder(
Pengukuran $olume output urine selalu dihubungkan dengan intake cairan. Perawat perlu memonitor adan!a oliguruia karena merupakan tanda awal dari s!ok kardiogenik.
dan!a edema ekstremitas menunjukkan adan!a retensi cairan !ang parah. Penurunan berkemih, urine berwarna gelap, berkemih malam hari nokturia(.
( ) )owel( a( 7epatomegali
7epatomegali dan n!eri tekan pada kuadran atas abdomen terjadi akibat pembesaran $ena di hepar. )ila proses ini berkembang, maka tekanan dalam pembuluh portal meningkat sehingga cairan terdorong masuk ke rongga abdomen, suatu kondisi !ang dinamakan asites. Pengumpulan cairan dalam rongga abdomen ini dapat men!ebabkan tekanan pada dia#ragma sehingga klien dapat mengalami distress pernapasan.
b( noreksia
noreksia hilangn!a selera makan( dan mual terjadi akibat pembesaran $ena dan stasis $ena didalam rongga abdomen.
;( ); )one( a( 5ktremitas
Pada ujung jari terjadi kebiruan dan pucat. <arna kulit pucat dan sianosis. b( 5dema
5dema sering dipertimbangkan sebagai tanda gagal jantung !ang dapat diperca!a dan tentu saja, ini sering ditemukan bila gagal $entrikel kanan telah terjadi. Ini sedikitn!a merupakan tanda !ang dapat diperca!a bahwa telah terjadi dis#ungsi $entrikel.
c( 6udah lelah
Klien dengan gagal jantung akan cepat merasa lelah, hal ini terjadi akibat curah jantung !ang berkurang !ang dapat menghambat sirkulasi normal dan suplai oksigen ke jaringan dan menghambat pembuangan sisa hasil katabolisme. 4uga terjadi akibat meningkatn!a energ! !ang digunakan untuk bernapas dan insomnia !ang terjadi akibat distress pernapasan dan batuk.
Per#usi !ang kurang pada otot-otot rangka men!ebabkan kelemahan dan keletihan. 3ejala-gejala ini dapat dipicu oleh ketidakseimbangan cairan dan elektrolit atau anoreksia. . Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan penunjang pada gagal jantung kongesti#, !akni : a. 5kokardiogra#i,
c. 5lektrokardiogra#i
2.2.2 Diagnosa Keperawatan
Diagnosa keperawatan adalah proses menganalisis data subjekti# dan objekti# !ang telah diperoleh pada tahap pengkajian untuk menegakkan diagnosis keperawatan (Deswani, 2009).
1. nalisa Data
nalisa data adalah kemampuan mengkaitkan data dan menghubungkan data tersebut dengan konsep teori dan prinsip !ang rele$an untuk membuat kesimpulan dalam menentukan masalah kesehatan dan keperawatan klien (Deswani, 2009).
Tabel 2.4 Analisa Data
No !"pto" #tiologi Proble"
1 D%:
Klien mengeluh =mudah lelah, n!eri dada kiri dan uluhati, sesak na#as, sering terbangun pada malam hari saat tidur.>
D0:
'ekanan darah bisa meningkat hipertensi/ hipotensi(, nadi lemah, terdengar suara gallop $entrikel dan gallop atrium %* clan %+(, keringat dingin, ronchi?/ ?, sianosis n!eri dada, edema
tungkai?/
?, 5K3: %' depresi 2
dan +, rasio /% 1, ; urine sedikit @*AA B AA cc perhari, na#as cepat.
D%:
Klien mengeluh =na#asn!a sesak dan sering terbangun pada malam hari karena sesak na#as dan
batuk-Iskemik miokard
Kerusakan otot-otot miokard
Kemampuan/ kontrak tilitas miokard menurun 6enurunn!a kemampuan pompa $entrikel Isi sekuncup esiko tinggi Penurunan curah jantung
2
batuk> D0:
"jung jari dan kuku tampak kebiruan, ronchi ?/?(, na#as cepat tampak tarikan dinding dada
7t: *+,; lbumin: 2,;
urah jantung menurun/ cardiac output menurun
3agal jantung kiri C 7ambatan aliran
pulmonal C )endungan $ena pulmonal C 5dema paru C
tekanan hidrostatik menurun dan tekanan osmotic
menurun
'ertimbunn!a cairan kedalam intestinal atau
al$eoli
3angguan $entilasi dan di#usi 02 dan o2
3angguan pertukaran gas
esiko tinggi gangguan
pertukaran gas
*
+
D%:
Klien men!atakan =bila berjalan terasa berat, sesak na#as, lebih enak tidur dengan posisi setengah duduk, kencing sedikit>
D0:
'ungkai tampak bengkak/ edema, jumlah kencing sedikit *AA-AA cc/ hari, tempak bendungan $ena jugularis, ronchi ?( respirasi na#as cepat, terdengar bun!i jantung %* dan nadi lemah
7t: *+,; lbumin: 2,;
D%:
Klien mengeluh =tangan dan kaki lemas, sulit untuk menelan, n!eri perut>
D0:
Klien tampak berbaring di tempat tidur, oliguri, tampak edema, perubahan suhu kulit,
D%:
Klien mengeluh =n!eri dada kiri pada saat berakti$itas>.
D0:
Klien tampak meringis kesakitan, wajah tampak
urah jantung menurun
liran darah tidak e#ekti#
%ekresi renin dan D7
eabsorbsi ditubuli dista dan reabsorbsi 8a?ditubuli distal
etensi 8a? dan air
Kelebihan $olume plasma
'ransudasi cairan
5dema
urah jantung menurun
7ipertro#i $entrikel esiko tinggi Kelebihan $olume cairan esiko tinggi gangguan per#usi jaringan 8!eri
Pemendekan miokard
liran darah ke jantung dan otak menurun
urah jantung menurun
Penurunan suplai 02 ke
miokardium
No !"pto" #tiologi Proble"
tegang dan gelisah, tangan mengepal.
8!eri
; D%:
Klien mengeluh =tenagan!a lemah, cepat lelah, sesak na#as, na#su makan menurun>
D0:
Klien tampak berbaring di tempat tidur, tampak kebiruan/ sianosis pada ujung jari dan kuku, tungkai
tampak edema, keringat dingin, lemah
urah jantung menurun
liran darah menurun
%uplai nutrisi dan oksigen menurun Kelemahan Intoleransi akti$itas E D%:
Klien men!atakan =klien takut dengan keadaan!a, klien bertan!a tentang kondisi dan pengobatan, khawatir, stress berhubungan dengan keprihatinan #inancial> D0:
Klien tampak cemas
D%:
Klien men!atakan =klien bingung dengan keadaan pen!akitn!a, klien bertan!a tentang kondisi dan pengobatan>
D0:
-Kondisi dan prognosis pen!akit
Kurangn!a in#ormasi/ kesalahan persepsi tentang
pen!akit gagal jantung
emas Kurang pengetahuan mengenai kondisi dan program pengobatan
2. umusan Diagnosa
a. esiko tinggi penurunan curah jantung !ang berhubungan dengan penurunan kontraktilitas $entrikel kiri, perubahan #rekuensi, irama, konduksi elektrikal !ang ditandai dengan klien mengeluh =mudah lelah, n!eri dada kiri dan uluhati, sesak na#as, sering terbangun pada malam hari saat tidur>, tekanan darah bisa meningkat hipertensi/ hipotensi(, nadi lemah, terdengar suara gallop $entrikel dan gallop atrium %* clan %+(, keringat dingin, ronchi ?/?, sianosis n!eri dada, edema tungkai ?/?, 5K3: %' depresi 2 dan +, rasio /% 1, ; urine sedikit @*AA B AA cc perhari, na#as cepat.
b. esiko tinggi gangguan pertukaran gas !ang berhubungan dengan perembesan cairan, kongesti paru akibat sekunderdari perubahan membran kapiler al$eoli dan retensi cairan interstitial !ang ditandai dengan klien mengeluh =na#asn!a sesak dan sering terbangun pada malam hari karena sesak na#as dan batuk-batuk serta dispnea saat berakti$itas>, ujung jari dan kuku tampak kebiruan, ronchi?/?(, na#as cepat tampak tarikan dinding dada, 7t: *+,;, lbumin: 2,;.
c. esiko tinggi terhadap kelebihan $olume cairan !ang berhubungan dengan kelebihan cairansistemis, perembesan cairan interstial di sistemis akibat sekunder dari penurunan curah jantung, gagal jantung kanan !ang ditandai dengan klien men!atakan =bila berjalan terasa berat, sesak na#as, lebih enak tidur dengan posisi setengah duduk, kencing sedikit>, tungkai tampak bengkak/ edema, jumlah kencing sedikit *AA-AA cc/ hari, tempak bendungan $ena jugularis, ronchi ?( respirasi na#as cepat, terdengar bun!i jantung %* dan nadi lemah, 7t:
*+,;, lbumin: 2,;.
d. esiko tinggi gangguan per#usi jaringan !ang berhubungan dengan menurunn!a curah jantung!ang ditandai dengan klien mengeluh =tangan dan kaki lemas, sulit untuk menelan, n!eri perut>, klien tampak berbaring di tempat tidur, oliguri, tampak edema, perubahan suhu kulit.
e. 8!eri !ang berhubungan dengan nekrosis sel !ang ditandai dengan klien mnegeluh =n!eri dada kiri pada saat berakti$itas>, klien tampak meringis kesakitan, wajah tampak tegang dan gelisah, tangan mengepal.
#. Intoleransi akti$itas !ang berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai oksigen ke jaringan dengan kebutuhan dengan akibat sekunder dari penurunan curah jantung !ang ditandai dengan klien mengeluh =tenagan!a lemah, cepat lelah, sesak na#as, na#su makan menurun>, klien tampak berbaring di tempat tidur, tampak kebiruan/ sianosis pada ujung jari dan kuku, tungkai tampak edema, keringat dingin, lemah.
g. emas !ang berhubungan dengan rasa takut akan kematian, penurunan status kesehatan, situasi kritis, ancaman, atau perubahan kesehatan !ang ditandai dengan klien men!atakan =klien takut dengan keadaann!a, klien bertan!a tentang kondisi dan pengobatan>, klien tampak cemas.
h. Kurang pengetahuan mengenai kondisi, program pengobatan !ang berhubungan dengan kurangn!a pemahaman, kesalahan persepsi tentang hubungan #ungsi jantung, pen!akit, kegagalan !ang ditandai dengan adan!a pertan!aan, pern!ataan masalah, kesalahan persepsi, terulangn!a episode 34K !ang dapat dicegah !ang ditandai dengan klien mengatakan =klien bingung dengan keadaan pen!akitn!a, klien bertan!a tentang kondisi dan pengobatan>.
