BAB I BAB I PENDAHULUAN PENDAHULUAN
1.1
1.1 Latar BelakangLatar Belakang
Penyakit jantung koroner (PJK) adalah penyebab tunggal terbesar kematian di negara maju dan di negara berkembang. Menurut statistik dunia, ada 9,4 juta kematian setiap tahun yang disebabkan oleh penyakit kardiovaskular dan 45% kematian tersebut disebabkan oleh penyakit jantung koroner (WHO, 2013).
Pada tahun 2004, diperkirakan 17,1 juta orang meninggal karena PJK. Angka ini merupakan 29% dari penyebab kematian global dengan perincian 7,2 juta meninggal karena PJK dan sekitar 5,7 juta orang meninggal karena stroke (Kulick, 2011).
Sedangkan Kemenkes RI menyatakan bahwa pada tahun 2008 diperkirakan sebanyak 17,3 juta kematian disebabkan oleh penyakit kardiovaskular. Lebih dari 3 juta kematian tersebut terjadi sebelum usia 60 tahun. Kematian dini yang disebabkan oleh penyakit kardiovaskular berkisar sebesar 4% di negara berpenghasilan tinggi sampai dengan 42% terjadi di negara berpenghasilan rendah (Riskesdas, 2013).
Menurut data register Unit ICU surgikal dewasa di Rumah Sakit Jantung dan Pembuluh Darah Harapan Kita kasus CABG tahun 2016 terdapat kasus CABG sebanyak 748 orang dari 1510 kasus yang dioperasi. Sedangkan pada bulan Januari 2017 terdapat kasus CABG sebanyak 57 orang. Dari data tersebut diperkirakan angka kasus CABG tiap bulannya akan terjadi peningkatan.
Berdasarkan latar belakang diatas, penulis mengangkat judul studi kasus
ini yaitu “ASUHAN KEPERAWATAN P
ASCA OPERASI CORONARYARTERI BYPASS GRAFT (CABG) DI RUMAH SAKIT JANTUNG DAN PEMBULUH DARAH HARAPAN KITA JAKARTA
“.
1.2
1.2 Tujuan Studi KasusTujuan Studi Kasus
1.2.1. Untuk mengetahui dan memahami konsep Coronary Arteri Bypass Graft (CABG).
1.2.2. Untuk mengetahui dan memahami konsep pasca operasi pada pasein denganCoronary Arteri Bypass Graft (CABG).
1.2.3. Untuk mengetahui dan memahami Asuhan Keperawatan pada pasien dengan pasca operasiCoronary Arteri Bypass Graft (CABG).
1.3
1.3 Manfaat Studi KasusManfaat Studi Kasus 1.3.1 Bagi penulis
Dapat lebih memahami tentang konsep dan praktik asuhan keperawatan pada pasien dengan pasca operasi Coronary Arteri Bypass Graft
(CABG).
1.3.2 Bagi Institusi Pendidikan
Dapat menjadi tambahan referensi dalam pembelajaran mengenai asuhan keperawatan pada pasien dengan pasca operasiCoronary Arteri Bypass Graft (CABG).
BAB II BAB II TINJAUAN TEORI TINJAUAN TEORI
2.1
2.1 Konsep DasarKonsep Dasar
Coronary Artery Bypass Graft
(CABG) (CABG) 2.1.1 Definisi CABGCABG adalah operasi jantung untuk revaskularisasi aliran arteri koroner dengan pembuluh pintas baru yaitu arteri atau vena yang diambil dari kaki, lengan dan dada pasien pembuluh darah tersebut disambungkan ke pembuluh darah yang mengalami sumbatan sehingga aliran darah kembali normal dan miokard kembali mendapat suplai oksigen yang adekuat (Smeltzer & Bare, 2008).
CABG merupakan prosedur revaskularisasi untuk memperbaiki dan meningkatkan aliran darah ke jantung yang dilakukan untuk mengurangi angina pada pasien yang telah gagal terapi medis dengan obat atau angioplasty
(PTCI) (Kulick & Shiel, 2011).
2.1.2 TujuanTujuan
Tujuan CABG adalah untuk revaskularisasi aliran arteri koroner akibat adanya penyempitan atau sumbatan ke otot jantung (Arif Muttaqin, 2010).
2.1.3 IndikasiIndikasi
Menurut Arif Muttaqin (2009), pasien penyakit jantung koroner yang dianjurkan untuk bedah CABG adalah pasien yang hasil kateterisasi jantung ditemukan adanya:
1. Penyempitan >50% dari left main disease atau left mainquivelant yaitu penyempitan menyerupai left main arteri misalnya ada penyempitan bagian proximal dari arteri anterior desenden dan arteri circumflex.
2. Penderita dengan three vessel disease yaitu tiga arteri koroner semuanya mengalami penyempitan bermakna yang fungsi jantung mulai menurun (EF<50%).
3. Penderita yang gagal dilakukan balonisasi dan stent.
5. Anatomi pembuluh darah yang sesuai untuk CABG.
2.1.4 KontraindikasiKontraindikasi
Menurut Arif Muttaqin (2009) kontraindikasi CABG secara mutlak tidak ada, tetapi secara relatif CABG dikontraindikasikan bila terdapat berbagai faktor yang akan memperberat atau meningkatkan resiko selama dan sesudah bedah seperti :
1. Faktor usia yang sudah sangat tua. ( >75 tahun menurut WHO)
2. Pasien dengan penyakit pembuluh darah koroner kronik akibat diabetes mellitus dan EF yang sangat rendah <50%. Pada pasien dengan EF yang kurang dari 50% ini operasi akan dilakukan dengan teknikOn Pump. 3. Sklerosis aorta yang berat.
4. Struktur arteri koroner yang tidak mungkin untuk disambung.
2.1.5 Teknik bedah CABGTeknik bedah CABG
Ada 2 teknik yang digunakan pada bedah CABG yaituon pumpdan off pump.
Masing-masing teknik memiliki kekurangan dan kelebihan masing-masing. a. Teknik BedahOn Pump
Teknik bedah on pump prosedur dijalankan menggunakan alat mekanis mesin jantung paru. Mesin jantung paru memungkinkan lapangan bedah yang bebas darah sementara perfusi tetap dapat dipertahankan untuk jaringan dan organ lain di tubuh. Pintasan jantung paru dilakukan dengan memasang kanula di atrium kanan dan vena kava untuk menampung darah dari tubuh. Kanula kemudian di hubungkan dengan tabung yang berisi cairan kristaloid isotonik. Darah vena yang diambil dari tubuh disaring, dioksigenasi, di jaga temperaturnya kemudian dikembalikan ketubuh. Kanulasi yang mengembalikan darah ke tubuh dimasukkan ke aorta ascenden. Selanjutnya untuk membuat jantung arrest diberikan cairan cardioplegia yang formulanya tinggi kalium, mengandung dekstrose, buffer pH, hiperosmolalitas, dan anastesilokal. Rute pemberiannya bisa melalui
root aorta (antegrade) dan melalui sinus coronaries (retrograde) serta melalui keduanya.
b. Teknik BedahOff Pump
Pada teknik bedah off pump tidak menggunakan mesin jantung paru sehingga jantung tetap berdetak secara normal dan paru-paru berfungsi secara biasa saat bedah dilakukan.
Adapun kriteria pasienOff Pump:
1. Pasien yang direncanakan bedah elektif. 2. Hemodinamik stabil.
3. EF dalam batas normal (lebih dari 60%) 4. Fungsi LV baik.
5. Pembuluh darah distal cukup besar.
6. Usia tua disertai penyakit komorbid seperti penyakit Arteri karotis, aterosklerosis aorta, disfungsi ginjal atau paru.
7. Mempunyai komplikasi dengan mesinCardio Pulmonary Bypass (CPB).
8. 1-2 vessel disease di anterior.
Tetapi bedah dengan teknik Off Pump memiliki kontraindikasi absolut diantaranya ::
1. Hemodinamik tidak stabil
2. Buruknya kualitas target pembuluh darah termasuk pembuluh darah intra myocard
3. Penyakit pembuluh darah yang menyebar/difus
4. Pembuluh darah yang mengalami kalsifikasi/penebalan. Menurut Arif Muttaqin (2009) kontraindikasi relatif yaitu : 1. LVEF <35%
2. Cardiomegali/CHF 3. LM kritis
4. Recent/Current MCI 5. Cardiogenic syock
Menurut Benetti & Ballester (2011) keuntungan dari teknik Off Pump adalah:
1. Meminimalkan efek trauma bedah. 2. Pemulihan/mobilisasi lebih dini. 3. Drainase darah pascabedah minimal.
4. Tersedia akses sternotomi untuk rebedah.
5. Menurunkan morbiditas dirumah sakit (termasuk insiden infeksi dada, pemakaian inotropik, kejadian SVT, transfusi darah, lama rawat ICU) 6. Penelitian : pelepasan CKMB dan trop I lebih rendah kejadian stroke
lebih rendah.
Pada teknik bedah operasi CABG On Pump dan Off pump ini ada 3 pembuluh darah yang sering digunakan sebagai bypass, yaitu :
1. Arteri mamaria interna : arteri mamaria interna biasanya berasal dari dinding bawah arteri subklavia, melewati bagian atas pleura dan tepat lateral terhadap sternum. Penggunaan arteri mamaria interna dengan ujung proksimal masih dihubungkan ke arteri sub klavia, arteri mamaria interna kiri lebih panjang dan lebih besar sehingga sering di gunakan sebagai bypass arteri coroner (Shapira et al, 2012). Arteri mamaria interna sering digunakan karena memiliki kepatenan pembuluh darah yang baik. Studi menunjukkan bahwa sekitar 96% kasus CABG yang menggunakan arteri mamaria interna dapat bertahan lebih dari 10 tahun. Arteri mamaria interna sering di gunakan untuk bypass arteri Left anterior ascenden. Hal ini disebabkan karena jarak/lokasi Left Interna Mamaria Arteri (LIMA) dan LAD berdekatan serta berada pada sisi yang
sama (Wood et al, 2005).
2. Arteri radialis: Arteri ini melengkung melintasi sisi radialis tulang Carpalia dibawah tendon Musculus Abductor Pollicis Longus dan tendo Musculus extensor Pollicis Longus dan Brevis. Arteri radialis di insisi lebih kurang 2 cm dari siku dan berakhir satu inchi dari pergelangan tangan. Biasanya sebelum dilakukan pemeriksaan Allen Test untuk mengetahui kepatenan arteri ulnaris jika arteri radialis diambil. Pada pasien yang menggunakan arteri radialis harus mendapatkan terapi Ca Antagonis selama 6 bulan setelah bedah menjaga agar arteri radialis tetap terbuka lebar. Dunning et al, (2010) mengatakan bahwa sebuah studi menunjukkan bahwa arteri radialis memberikan lebih banyak kemampuan revaskularisasi dalam waktu yang lebih lama dibandingkan
vena savena.
3. Vena Savena : Ada dua vena savena yang terdapat pada tungkai bawah yaitu vena savena magna dan parva. Namun yang sering dipakai sebagai saluran baru pada CABG adalah vena savena magna. Arif Muttaqin (2009) mengatakan bahwa Vena savena sering digunakan pada CABG karena diameter ukurannya mendekati arteri koroner.
2.1.6 KomplikasiKomplikasi
1. Hipertensi
Hipertensi setelah pasca bedah jantung dapat menyebabkan rupture atau kebocoran jalur jahitan dan meningkatkan pendarahan. Dapat juga disebabkan karena riwayat hipertensi, peningkatan kadar katekolamin atau rennin, hipotermia atau nyeri, terkadang ditemukan tanpa penyebab yang jelas. Hipertensi ini umumnya bersifat sementara dan dapat diturunkan dalam 24 jam. Pada klinik sering digunakan gabungan inotropik dan vasodilator seperti golongan milrinone.
2. Hipotensi
Pada tandur vena savena dapat kolaps jika tekanan perfusi terlalu rendah, vena tidak memiliki dinding otot seperti yang dimiliki oleh arteri, sehingga mengakibatkan iskemia miokard. Hipotensi juga dapat disebabkan oleh penurunan volume intravaskuler, vasodilatasi sebagai akibat penghangatan
kembali kontraktilitas ventrikel yang buruk atau disritmia. 3. Aritmia
Takiaritmia yang terjadi dapat mempengaruhi curah jantungdapat menurunkan waktu pengisian diastolik ventrikel, juga menurunkan perfusi arteri koroner. Aritmia sering terjadi 24-36 jam pasca bedah. Bradi aritmia dan blok terjadi karena depresi sel sistem konduksi oleh kardioplegi atau cedera pada nodus dan jalur konduksi oleh manipulasi pembedahan, jahitan, edema lokal.
4. Hipovolemia
Merupakan penyebab tersering terjadinya penurunan curah jantung setelah operasi jantung. Prosedur operasi menyebabkan kehilangan darah meski
sudah dilakukan penggantian cairan. Namun, pada saat suhu tubuh dinaikkan yang awalnya hipotermi mengakibatkan vasodilatasi pembuluh darah sehingga dibutuhkan lebih banyak cairan untuk memenuhi rongga pembuluh darah.
5. Tamponade
Terjadi apabila darah terakumulasi disekitar jantung akibat kompresi jantung kanan oleh darah atau bekuan darah dan menekan miokard. Hal ini mengancam aliran balik vena, menurunkan curah jantung dan tekanan darah. Tindakan meliputi pemberian cairan dan vasopressor untuk mempertahankan curah jantung dan tekanan darah sampai dekompresi bedah dilakukan.
6. Peri Miokardial Infark(PMI) paska operasi 7. Perdarahan
Ada 2 jenis perdarahan yaitu : a.Perdarahan arteri
Meskipun jarang, namun hal ini merupakan kedaruratan yang mengancam hidup yang biasanya diakibatkan oleh ruptur atau kebocoran jalur jahitan. b.Perdarahan vena
Menurut Arif Muttaqin (2009) perdarahan vena lebih umum terjadi dan disebabkan oleh masalah pembedahan atau koagulopati, kesalahan hemostasis dari satu atau lebih pembuluh darah mengakibatkan abnormalitas pendarahan. Tindakan ditujukan pada penurunan jumlah perdarahan dan memperbaiki penyebab dasar.
2.2
2.2 Konsep Dasar Pasca BedahKonsep Dasar Pasca Bedah 2.2.1
2.2.1 Perawatan pasca bedahPerawatan pasca bedah
Perawatan pasca bedah dimulai sejak penderita masuk ke ICU. Untuk mengetahui problem pasca bedah dianjurkan untuk mengetahui problem penderita prabedah dan intra bedah sehingga dapat diantisipasi dengan baik
misalnya problem pernapasan, diabetes dan lain-lain.
Hal-hal yang harus diperhatikan pada perawatan pasien pasca bedah terbagi atas :
1. Perawatan di ICU, monitoring Hemodinamik : a. CVP
b. Denyut jantung/ heart rate (HR) c. Wedge presure (PCWP) dan PAP. d. Tekanan Darah dan MAP
e. Curah jantung (CO), cardiac index(CI) f. Peripheral oxygen saturation (SpO2) g. Systemic vascular resistant (SVR), PVR
h. Obat-obat inotropik yang digunakan untuk support fungsi jantung, dosisnya, rutenya dan lain-lain.
i. Alat lain yang dipakai untuk membantu seperti IABP, pacu jantung dll. 2. EKG
Pemantauan EKG setiap saat harus dikerjakan dan dilihat irama dasar jantung dan adanya kelainan irama jantung seperti AF, VES, blok atrioventrikel dll. Rekording/pencatatan EKG lengkap minimal 1 kali dalam sehari dan tergantung dari problem yang dihadapi terutama bila ada perubahan irama dasar jantung yang membahayakan.
3. Sistem pernapasan
Penderita dari kamar bedah masih belum sadar. Sampai di ICU segera pasang alat bantu nafas dan dilihat :
a. Ukuran dan kedalama n ET T yang dipakai
b. Tidal volume dan minut volume, RR, FiO2, PEEP, Mode ventilator c. Lihat cairan yang keluar dari bronkhus / tube, apakah lendirnya normal,
kehijauan, kental atau berbusa kemerahan sebagai tanda edema paru. Bila perlu diperiksa kultur.
4. Sistem neurologis
Kesadaran dilihat dari pasien mulai bangun atau masih diberikan obat -obatan sedatif dan relaxan. Bila pasien mulai bangun maka disuruh untuk menggerakkan keempat ekstremitasnya.
5. Sistem ginjal
Dilihat produksi urine tiap jam dan perubahan warna yang terjadi akibat hemolisis dan lain-lain. Dilakukan pemerikasaan ureum dan kreatinin.
6. Gula darah
Bila pasien menderita DM maka kadar gula darah harus dikontrol 7. Laboratorium :
a. HB, HT, trombosit, leukosit b. Analisa gas darah
c. SGOT/SGPT, Albumin, ureum, kreatinin, gula darah d. Enzim CK dan CKMB
8. Water Seal Drain
Drain vaskuler yang dipasang harus diketahui sehingga perdarahan dari mana mungkin bisa diketahui. Jumlah drain tiap satuan waktu biasanya tiap jam tetapi bila ada perdarahan maka observasi dikerjakan tiap ½ jam atau tiap ¼ jam. Perdarahan yang terjadi lebih dari 3 cc/kgBB/jam dianggap sebagai perdarahan pasca bedah dan mungkin memerlukan re-open untuk menghentikan perdarahan.
9. Foto thoraks
Pemerikasaan foto thoraks di ICU segera setelah sampai di ICU untuk melihat alat-alat dirongga thorak. Perawatan pasca bedah di ICU harus disesuaikan dengan problem yang dihadapi seperti komplikasi yang dijumpai. Umumnya bila fungsi jantung normal, penyapihan terhadap respirator segera dimulai dan begitu juga ekstubasi beberapa jam setelah pasca bedah.
10.Fisioterapi.
Fisioterapi harus segera mungkin dikerjakan termasuk penderita dengan ventilator. Bila sudah ekstubasi fisioterapi penting untuk mencegah retensi sputum (napas dalam, vibrilasi, postural drainase).
11.Perawatan setelah dari ruang ICU
Setelah klien keluar dari ICU maka pemantauan terhadap fungsi semua organ terus dilanjutkan. Biasanya pindah dari ICU adalah pada hari pertama pasca bedah dengan hemodinamik stabil. Umumnya pemeriksaan hematologi rutin dan thoraks foto telah dikerjakan termasuk laboratorium yaitu Elektrolit, Darah lengkap, AGDA, Faal Hemostatis, Enzim CKMB dan troponin T. Hari ketiga lihat dan diperiksa antara lain : Elektrolit,
thrombosit, Ureum, Gula darah, Thoraks foto dan EKG 12 lead. Hari keempat lihat keadaan, pemeriksaan atas indikasi. Hari kelima Hematologi, LFT, Ureum dan bila perlu elektrolit, foto thoraks tegak.
Hari ke 6-10 pemerikasaan atas indikasi, misalnya thrombosit. Biasanya diberikan analgetik karena rasa sakit daerah dada waktu batuk akan mengganggu pernapasan klien. Obat-obat lain seperti anti hipertensi, anti diabet dan vitamin harus sudah dimulai, expectoransia, bronchodilator, juga diperlukan untuk mengeluarkan sputum yang banyak sampai hari ke7
atau sampai klien pulang.
Perawatan luka dapat dilakukan dengan teknik tertutup atau terbuka. Bila ada tanda-tanda infeksi seperti kemerahan dan bengkak pada luka apalagi dengan tanda-tanda panas, leukositosis, maka luka harus dibuka jahitannya sehingga nanah yang ada bisa bebas keluar. Bila luka sembuh dengan baik jahitan sudah dapat di buka pada hari ke delapan atau sembilan pasca bedah. Untuk klien yang mengalami obesitas dan diabetus melitus jahitan dipertahankan lebih lama untuk mencegah luka terbuka. Mobilisasi diruangan mulai dengan duduk ditempat tidur, turun dari tempat tidur, berjalan disekitar tempat tidur, berjalan ke kamar mandi dan keluar dari
ruangan dengan dibimbing oleh fisioterapis atau oleh perawat.
2.3
2.3 Askep Keperawatan Pasca BedahAskep Keperawatan Pasca Bedah 2.3.1
2.3.1PengkajianPengkajian
Setelah selesai operasi, pasien segera dipindahkan keruang ICU, segera setelah pasien tiba di ICU, perawat harus segera melakukan pengkajian meliputi semua sistem organ untuk menentukan status pasca bedah dibandingkan dengan prabedah dan mengetahui perubahan yang mungkin terjadi selama pembedahan.
1. Status Kardiovaskular
Meliputi frekuensi dan irama jantung, tekanan darah arteri, tekanan vena sentral (CVP), tekanan arteri paru, tekanan baji paru (PCWP), bentuk gelombang pada tekanan darah invasive, curah jantung dan cardiac index, drainase rongga dada, fungsi pacemaker .
2. Status Respirasi
Pengkajian terhadap status respirasi bertujuan untuk mengetahui secara dini tanda dan gejala tidak adekuatnya ventilasi dan oksigenasi. Perawat mengkaji status respirasi pasien selama bedah, ukuran endotrakeal tube, masalah yang dihadapi selama intubasi, lama penggunaan alat mesin jantung paru. Selanjutnya kaji gerakan dada, suara nafas, setting ventilator (frekuensi pernafasan/RR, volume tidal, konsentrasi oksigen, Mode, PEEP), kecepatan nafas, tekanan ventilator, saturasi oksigen, analisa gas darah. 3. Status Neurologi
Kesadaran dipantau sejak klien mulia bangun atau masih diberikan obat sedative. Jika klien mulai bangun maka minta klien untuk menggerakkan seluruh ekstremitas. Kaji juga tingkat responsifitas , ukuran pupil dan reaksi terhadap cahaya, reflex, gerakan ekstremitas, dan kekuatan genggaman tangan.
4. Sistem percernaan
Observasi status cairan, asupan nutrisi 5. Status pembuluh darah perifer
Denyut nadi perifer, warna kulit, warna kuku, mukosa bibir, suhu kulit, edema.
6. Sistem perkemihan
Observasi produksi urine setiap jam dan perubahan warna yang terjadi akibat hemolisis dan lain-lain. Pemeriksaan ureum kreatinin harus dikerjakan jika fasilitas memungkinkan.
7. Status Cairan dan elektrolit.
Haluaran semua selang drainase, parameter curah jantung, dan indikasi ketidak seimbangan elektrolit.
8. Nyeri
Kaji sifat, jenis, lokasi, durasi, respon terhadap analgesik 9. Status Gastro intestinal
Auskultasi bising usus, palpasi abdomen, nyeri pada saat palpasi. 10.Status alat yang dipakai
Kepatenan alat dan pipa untuk menentukan baik atau tidak kondisinya meliputi, pipa endotrakeal, ventilator, monitor saturasi, kateter arteri paru, infus intravena, pacemaker, sistem drainase dan urine.
Selanjutnya jika pasien sudah sadar dan mengalami perkembangan yang baik, perawat harus mengembangkan pengkajian terhadap status psikologis
dan emosional pasien dan risiko akan komplikasi.
2.3.2 Diagnosa Keperawatan 2.3.2 Diagnosa Keperawatan
Diagnosa keperawatan yang mungkin terjadi antara lain :
1. Penurunan curah jantung berhubungan dengan kehilangan darah, gangguan fungsi miokardium (preload, afterload, kontraktilitas).
2. Risiko gangguan pertukaran gas berhubungan dengan trauma pembedahan dada ekstensif.
3. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan akumulasi sekret. 4. Risiko volume cairan dan elektrolit kurang berhubungan dengan kehilangan
cairan aktif.
5. Nyeri berhubungan dengan trauma bedah dan akibat slang drain di dada. 6. Resiko infeksi berhubungan dengan luka insisi dan prosedur pembedahan.
2.3.3
2.3.3 Rencana Asuhan KeperawatanRencana Asuhan Keperawatan No
No DiagnosaDiagnosa keperawatan
keperawatan Tujuan Tujuan NOC NOC Intervensi Intervensi NICNIC 1 Penurunan curah jantung berhubungan dengan kehilangan darah,gangguan fungsi miokardium (preload, afterload,
Setelah dilakuakan asuhan
keperawatan selama….x 24
jam, klien menunjukkan curah jantung adekuat, dengan
criteria :
a. Tekanan darah dalam batas normal
b. Toleransi terhadap aktifitas c. Nadi perifer kuat
d. Ukuran jantung normal
Perawatan jantung : a. Lakukan penilaian
komprehensif terhadap sirkulasi perifer ( misalnya : cek nadi perifer, edema, pengisian kapiler, dan suhu
ekstremitas )
b. Dokumentasikan adanya disritmia jantung
kontraktilitas) e. Tidak ada distensi vena jungularis
f. Tidak ada disritmia g. Tidak ada bunyi jantung
abnormal h. Tidak ada angina i. Tidak ada edema perifer j. Tidak ada edema paru
d. Observasi status kardiovaskular e. Catat tanda dan gejala
penurunan curah jantung f. Observasi status respirasi
terhadap gejala gagal jantung
g. Observasi keseimbangan cairan ( intake dan output cairan )
h. Instruksikan klien dan keluarga tentang pembatasan aktifitas i. Tentukan periode latihan
dan istirahat untuk menghindari kelelahan j. Observasi toleransi klien
terhadap aktifitas 2 Risiko gangguan pertukaran gas berhubungan dengan trauma pembedahan dadaekstensif
Setelah dilakukan asuhan
keperawatan selama …x 24
jam, klien menunjukkan pertukaran gas adekuat,
dengan criteria :
a. Status mental dalam rentang normal
b. Klien bernapas dengan mudah
c. Tidak ada dispnea d. Tidak ada sianosis e. Tidak ada somnolen f. PaO2 dalam batas normal g. PCO2 dalam batas normal
Menejemen jalan nafas a. Posisikan klien untuk
memaksimalkan ventilasi b. Auskultasi bunyi nafas,
area penurunan ventilasi dan adanya bunyi nafas tambahan
c. Minta klien untuk melakukan batuk evektif atau lakukan suctioning, sesuai kebutuhan, untuk mengeluarkan secret d. Anjurkan klien untuk
h. pH arteri dalam batas normal
i. Saturasi O2 dalam batas normal
j. Ventilasi perfusi seimbang
dalam dan batuk
e. Observasi status respirasi dan oksigenasi sesuai kebutuhan
f. Atur asupan cairan untuk mengoptimalkan
keseimbangan cairan Terapi oksigen :
a. Bersihkan mulut, hidung, dan trakea dari sekresi sesuai kebutuhan
b. Pertahankan kepatenan jalan nafas
c. Siapkan perlengkapan oksigen dan atur system humudifikasi
d. Berikan tambahan oksigen sesuai permintaan
Obserfasi pernapasan
a. Observasi kecepatan, irama, kedalaman pernapasan
b. Catat pergerakan dada, kesimetrisan , penggunaan otot bantu napas
c. Observasi sekresi jalan nafas klien
d. Observasi hasil pemeriksaan foto toraks 3 Bersihan jalan
nafas tidak efektif
Setelah dilakuakan asuhan
keperawatan selama…x24jam,
klien menunjukkan bersihan
Manajemen jalan nafas a. Posisikan klien untuk
berhubungan dengan
akumulasi sekret
jalan nafas efektif dengan status pernapasan adekuat, dengan criteria :
a. Klien mudah untuk bernapas
b. Tidak ada sianosis, tidak ada dispnea
c. Saturasi O2 dalam batas normal
d. Jalan napas paten
e. Mengeluarkan secret secara efektif
f. Klien mempunyai irama dan frekuensi pernapasan dalam rentang normal g. Klien mempunyai fungsi
paru dalam batas normal
b. Auskultasi bunyi napas c. Keluarkan secret dengan
batuk atau suction sesuai kebutuhan
d. Gunakan perlengkapan steril dalam melakukan suction trakea
e. Observasi status oksigen ( saturasi oksigen ) klien dan status hemodinamik ( MAP, irama jantung,) sebelum selama dan setelah suction
f. Lakukan suction orofaring setelah suction trachea
4 Risiko volume cairan dan elektrolit kurang berhubungan dengankehilanga n cairan aktif
Setelah dilakukan asuhan
keperawatan selama…x24jam
, volume cairan kuran dari kebutuhan tubuh teratasi, dengan criteria :
a. Frekuensi nadi dan irama dalam rentang yang diharapkan
b. Klien tidak mengalami haus yang tidak normal
c. Klien memiliki
keseimbangan asupan dan haluaran dalam 24 jam d. Klien menampilkan
hidrasi yang baik (
Manajemen cairan
a. Pertahankan asupan dan haluaran yang adekuat b. Observasi status hidrasi
klien ( seperti kelembapan membrane mukosa, popusi, tekanan darah
sesuai, kebutuhan )
c. Observasi status hemodinamik, termasuk CVP, MAP, PAP sesuai kesediaan
d. Observasi tanda-tanda vital sesuai kebutuhan
membrane mukosa
lembep, mampu
berkeringat )
e. Klien memiliki asupan cairan oral dan atau intravena adekuat
kebutuhan
f. Kelola pemberian cairan intravena
g. Kelola pemberian transfuse sesui kebutuhan h. Observasi parameter
hemodinamik invasive sesuai kebutuhan
i. Obserfasi membrane mukosa, turgor kulit dan kelembapan 5 Nyeri berhubungan dengan trauma bedah dan akibat slang drain di dada
Setelah dilakukan asuhan
keperatan …x 24jam klien
dapat
a. Mengontrol nyeri dengan criteria : Mengenal factor penyebab nyeri Menggunakan analgetik dengan tepat b. Menunjukkan tingkat nyeri dengan criteria : Menyatakan nyeri hilang. Menunjukkan
pascaurtubuh rileks. Kemampuanistirahat/tidur cukup.
Membedakanketidaknyam anan bedah dari angina/nyeri jantung pra bedah.
Manajemen nyeri
a. Kaji secara komprehensif , meliputi lokasi, karakteristik dan awitan, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas/beratnya nyeri, dan factor presipitasi b. Observasi isyarat non
verbal dari ketidak nyamanan, khususnya dalam ketidak mampuan untuk secara aktif
c. Berikan analgetik sesuai kebutuhan
d. Gunakan komunikasi terapiutik agar klien dapat mengekspresikan nyeri e. Ajarkan penggunaan
teknik non farmakologi ( misalnya : relaksasi, distraksi )
f. Kolaborasi pemberian analgetik 6 Resiko infeksi berhubungan denganluka insisi dan prosedur pembedahan
Setelah dilakukan asuhan
keperawatan selama….x 24
jam, klien dapat : Tidak terjadi infeksi :
a. Tanda vital dalam batas normal
b. Tidak ada tanda-tanda infeksi ( rubor,dolor, kalor, fungsio laesa,tumor )
Kontrol infeksi
a. Bersikan lingkungan secara tepat setelah digunakan oleh klien b. Ganti peralatan klien
setiap selesai setiap tindakan
c. Batasi jumlah pengunjung d. Anjurkan dan ajarkan klien
untuk cuci tangan dengan tepat
e. Anjurkan pengunjung untuk mencuci tangan sebelum dan setelah meninggalkan ruangan klien
f. Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan klien
g. Gunakan sarung tangan steril
h. Lakukan peawatan aseptik pada semua jalur iv i. Lakukan teknik perawatan
luka yang tepat
j. Tingkatkan asupan nutrisi dan cairan
Lab
l. Kelola pemberian antibiotik
BAB III BAB III TINJAUAN KASUS TINJAUAN KASUS 3.1. 3.1. PengkajianPengkajian 3.1.1. Identitas Inisial : Tn.A.S
Tanggal lahir : 24 Juni 1962
No.MR : 2016-41-54-13
Alamat : Jl.Raya Kamasan 248 RT 002/01 Banjaran Bandung jawa barat
Suku : Sunda
Pendidikan : SLTA
Pekerjaan : Wiraswasta
Tanggal masuk RS : 28-03-2017
Tanggal operasi : 29-03-2017 Jam. 19.00 Tanggal pengkajian : 29-03-2017 Jam. 21.00
Diagnosa : CAD 3VD
Tindakan : CABG 3X ON PUMP
LIMA-LAD SVG-OM SVG-PDA
3.1.2. Riwayat kesehatan a. Keluhan utama
Kondisi saat pengkajian, pasien sementara terpasang ventilator, CVP, arteri line, WSD, cateter PA dan kateter urine.
b. Riwayat penyakit dahulu
Pada tahun 2015 pasien di diagnosa dengan hipertensi dan oleh dokter diberikan obat Ramipril 5 mg. Pada tanggal 10 April 2016 pasien dirawat di RS. Santosa Bandung dengan keluhan nyeri dada kiri dan UAP, kemudian pasien menjalani pemeriksaan coronari angiografi dan didapati
adanya penyumbatan pada 3 pembuluh darah (CAD 3VD). Pasien juga sebelumnya adalah seorang perokok aktif.
c. Riwayat penyakit keluarga
Pasien mengatakan dalam anggota keluarganya tidak ada yang mempunyai penyakit yang sama dengan yang dialami pasien.
d. Faktor resiko - Hipertensi - Perokok
e. Riwayat perjalanan penyakit
Pasien datang ke RSJPHK melalui CAO pada tanggal 28 Maret 2017 bersama dengan keluarganya untuk melakukan operasi CABG yang akan dilaksanakan pada tanggal 29 Maret 2017, sebelumnya pada tanggal 01 juni 2016 pasien dilakukan tindakan angiografi, di temukan adanya penyumbatan pada tiga pembuluh darah koroner nya, kemudian diajukan pada konferensi pada tanggal 23 november 2016 pasien diputuskan untuk menjalani tindakan CABG. saat dikaji pasien mengeluh cemas karena belum pernah dilakukan tindakan operasi sebelumnya, pasien juga mengeluh nyeri dada kiri kalau berjalan jauh, pasien sebelumnya didiagnosa dengan hypertensi sejak 2 tahun yang lalu dan sekarang mengkonsumsi obat Ramipril 5mg, bisoprolol 5mg, simvastatin 20mg. f. Riwayat di kamar operasi
Pasien pasca tindakan CABG X3 di LIMA-LAD, SVG-OM, SVG-PDA. Pada saat intra operatif, induksi anastesi berjalan lancer, dipasang monitor AL & CVP. Preparasi kulit dengan Chlorhexidine 4% dilanjutkan dengan drapping. Vena diambil dari tungkai kanan dan kiri untuk graft. Insisi median sternotomy, perikardium dibuka, tampak jantung ukuran besar, kontraktilitas baik. LIMA diambil secara pedicled heparin diberikan. Setelah nilai ACT tercapai kanulasi aorta dan RA. Mesin jantung dijalankan, suhu tubuh diturunkan, dipasang kanula kardioplegia antegrade. Klem silang aorta dipasang, cairan kardioplegia diberikan secara antegrade, jantung segera asistole. Evaluasi arteri koroner didapatkan seperti temuan. Dilakukan anastomosis distal SVG ke PDA dan
SVG ke OM. Anastomosis distal LAD dengan LIMA, suhu dinaikkan kembali, klem silang aorta dilepas, irama kembali SR. Dilakukan anastomosis proksimal SVG ke aorta, dengan bantuan side-biting clamp. Mesin jantung disapih perlahan hingga berhenti, mesin berhasil dihentikan dengan hemodinamik stabil. Dekanulasi atrium kanan, protamin diberikan, perdarahan dirawat. Dekanulasi aorta setelah protamin habis. Dipasang 1 drain substernal 28 fr dan 1 drain intrapleura kiri 24 fr. Perikardium ditutup sebagian, dinding dada ditutup kembali dengan sternal wire, luka operasi diutup dengan benang absorbable sintetik. Pasien ditransfer ke ICU dengan hemodinamik stabil 101/52 mmHg, HR: 81 bpm (Sinus ritme), CVP: 10 mmHg, tanpa support, Total AOX time : 44 menit, CPB time : 82 menit.
3.1.3. Pemeriksan fisik
a. Keadaan Umum : Lemah
b. Kesadaran : Saat tiba di ICU tanggal 29 Maret 2017 pukul 21.00 WIB, pasien masih dalam pengaruh obat anastesi dan sedasi.
c. Berat Badan : 57 kg d. Tinggi Badan : 160 cm
e. Tanda-tanda vital : pasien terpasang ventilator dengan modus Volume Control, Volume Tidal 500 cc, PEEP 5%, FIO2 50%, respiratory rate 12 x/menit, tekanan darah 140/70 mmHg, heart rate: 64 x/menit, CVP : 12 cmH2O, suhu : 350 C
f. Head to Toe
1. Kepala : Tidak ada kelainan.
2. Mata : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, pupil isokor, refleks pupil terhadap cahaya (2+/2+) 3. Hidung : Bentuk simetris, pernapasan cuping hidung tidak
ada, terpasang NGT. 4. Telinga : Normal, tidak ada serumen
5. Mulut : Bentuk mulut normal, membran mukosa kering, terpasang ETT No.8, batas bibir 21 cm.
6. Leher : Terpasang sheat di vena jugularis interna dextra, tidak ditemukan pembesaran kelenjar Tiroid. 7. Dada : Bentuk dada normal dan simetris, terdapat luka
post operasi pada sternum dengan panjang kurang lebih 15 cm, luka tertutup kassa, rembesan negatif, gerakan dada simetris, CVP line vena subclavia sinistra terpasang semenjak tanggal 29 Maret 2017, terdapat 2 buah drain substernal dan intrapleura sinistra produksi drain 30-50cc/jam.
8. Abdomen : Tidak tampak lesi pada abdomen, tidak teraba asites, bising usus negatif.
9. Ekstremitas : Akral dingin, edema tidak ada, pulpasi arteri perifer (+/+). Capillary refill < 3 detik, dan
terpasang arteri brachialis sinistra.
10. Genitalia : Terpasang Dower Kateter no.14 fr sejak tanggal 29 Maret 2017, produksi urine 50-80 cc/jam.
g. Pola fungsional 1. Pola nutrisi
Sebelum sakit pasien mengatakan kurang mengontrol makanan, Setelah terdiagnosa penyakit hipertensi dan jantung pasien sudah mengontrol pola makanan dengan mengurangi konsumsi makanan yang berlemak dan memperbanyak mengkonsumsi buah dan sayur. Pasien setiap harinya minum sebanyak 5-7 gelas sehari dengan ukuran gelas 200 ml. Saat ini pasien sementara dipuasakan.
2. Pola eliminasi
Sebelum dan selama sakit pasien buang air besar 1 kali. Selama sakit pasien buang air kecil 6-8 kali sehari. Pasien mengatakan sudah BAB 1 kali sebelum masuk ke rumah sakit dengan konsistensi lunak warna kuning dan tidak menggunakan obat pencahar dan tidak ada
keluhan dalam proses defekasi. Saat ini pasien terpasang kateter urine no.14 dengan produksi urine 50 cc/jam.
3. Pola istirahat dan tidur
Pasien mengatakan setiap harinya tidur malam mulai jam 22.00 dan sering terbangun di malam hari dan susah untuk tidur kembali. Pasien saat ini bedrest dan masih dalam pengaruh sedasi.
4. Pola aktivitas
Faktor ketergantungan Faktor ketergantungan Personil haygine 0 Memakai pakaian 0
Mandi 0 BAB 0
Makan 0 BAK 0
Toileting 0 Ambulasi 0
Naik tangga 0 Transfer kursiTT
–
0 Ket.: skor: 0 dibantu, 5 dibantu sebagian, 10 mandiri Nilai:[ √
] Dibantu total (0-24)[ ] Dibantu sebagian (25-75) [ ] Mandiri (76-99)
Nyeri (Behavioural Pain Scale)
No Item Deskripsi Skor
1.
Gambaran Wajah
Tenang 1
Tegang sebagian (mengkerut) 2
√
Tegang 3
Meringis 4
2.
Gerakan Ekstremitas Atas
Tidak ada gerakan 1
√
Menekuk sebagian 2
Menekuk dengan jari-jari fleksi
3
Kaku permanen 4
3. Kesesuaian dengan ventilasi
(pasien dengan intubasi)
Ada gerakan toleransi 1
√
Batuk tetapi toleransiventilasi
Melawan ventilator 3 Tidak dapat mengontrol
ventilasi
4
Skala 4/12
h. Pemeriksaan penunjang 1. Laboratorium
Pre Operasi, 16/03/2017 jam : 06.30 Pemeriksaan
Pemeriksaan HasilHasil Nilai normalNilai normal SatuanSatuan HEMATOLOGI HEMATOLOGI Hemoglobin 15,2 13,3 - 16,6 g/dl Leukosit 7050 3580 - 8150 /Ul Hematokrit 43,8 41,3 - 48 Vol.% Eritrosit 5,31 4,29 -5,7 Juta/Ul Trombosit 257 172 - 359 X1000/ul VER (MCV ) 82,5 79 - 92,2 fl HER (MCH ) 28,6 27,5 - 32,4 Pg KHER (MCHC ) 34,7 30,7 - 33,2 g/dl Gol darah/resus B/+ RDW 12,4 12,2- 14,6 % COAGULATION COAGULATION PT 11,5 9,1 - 13,1 Second Kontrol 11,3 Second INR 1,02 2 - 4,8 APTT 34,3 25 - 33 Second Kontrol 30,2 - Second LIVER PANCREAS LIVER PANCREAS Protein Total 7,0 6,6- 8,7 g/dl Albumin 4,5 3,5 - 5,2 g/dl Globulin 2,5 2,3 - 3,5 g/dl Bilirubin Total 0,64 0 - 1,4 Mg/dl
Bilirubin Direk 0,18 0 - 0,3 Mg/dl Bilirubin Indirek 0,46 0 - 0,75 Mg/dl SGOT 26 0-40 U/L SGPT 32 0 - 41 U/L CARDIAC CARDIAC CK 137 0- 190 U/L CKMB 39 0 - 25 U/L RENAL PROSTASE RENAL PROSTASE Ureum 26,4 16,6-48,5 Mg/ dl BUN 12 6-20 (Adult 18-60) 8-23 (Adult 60-90) Mg/ dl Creatinin 1,06 0,67-1,17 Mg/ dl
BLOOD GAS ELECT BLOOD GAS ELECT
Hb 15,1 16 13
–
g/dl Hct 45 48 40–
% Suhu 37 PH 7,402 7,357,45–
Mm/Hg PCO2 30,6 45 35–
Mm/Hg PO2 122,0 69 -166 HCO3 19,2 2226–
Mmol/ l Tco2 20,2 2327–
Mmol/ l Actual BE -3,7 -2,42,3–
Mmol/ l Standart BE -5,7 -2,42,3–
Mmol/ l SBC 21,4 2226–
Mmol/ l Sat O2 99,2% 95 -99 % Ca Ion 1,17 1,121,32–
Mmol/ l Mg Ion 0,59 0,450,6–
Mmol/ lAsam laktat 0,9 0 -2 Mmol/ l
Gula darah 145 99 70
–
mg/dlNatrium 139 135147
–
mmol/dlClorida 103 111 95
–
mmol/dl HBs Ag Non Reaktif Non Reaktif Anti HCV Non Reaktif Non Rektif Intra Operasi, 29-03-2017Pemeriksaan Tanggal 29-03-2017 N.Ref/Terapi Satuan Blood Gas
Elect Jam 16.30 Jam 17.05
Hb 9,4* 13,4 13-16 g/dl Hct 28* 40 40-48 % Suhu 37 37 PH 7,411 7.398 7,35-7,45 Mm/hg PCO2 34,1* 30,7* 35-45 Mm/hg PO2 334,9* 311,1* 69-166 HCO3 18,7* 19,1* 22-26 Mmol/l TCO2 34,1 30,7 23-27 Mmol/l Actual BE -7,2* -6,0* -2,4-23 Mmol/l Standart BE -5,6* -4,1* -2,4-2,3 Mmol/l SBC 22,5 22,9 22-26 Mmol/l Saturasi O2 99,9 99,9 95-99 % Ca ion 1,24 1,16 1,12-1,32 Mmol/l
Asam laktat 2,7* 1,6 0-0,2 Mmol/l
Gula darah 233* 108* 70-99 Mg/dl
Natrium 135,1 136,9 135-147 Mmol/dl
Kalium 4,29 4,04 3,5-5,5 Mmol/dl
ICU tgl 29-03-2017 jam 21.00 Pemeriksaan Hasil
Pemeriksaan Hasil Nilai normal Nilai normal SatuanSatuan HEMATOLOGI HEMATOLOGI Hemoglobin 11.7 * 13,3 - 16,6 g/dl Leukosit 14260 * 35808150
–
/Ul Hematokrit 33,2 * 41,348–
Vol.% Eritrosit 4,27 * 4,29 -5,7 Juta/Ul Trombosit 187 172359–
X1000/ul VER (MCV) 83,0 79 - 92,2 Fl HER (MCH) 29,2 27,5 - 32,4 Pg KHER (MCHC) 35,2 * 30,7 - 33,2 g/dl RWD (CV) 14,0 12,2-14,6 CK 1321 * 190 0–
U/L CKMB 52 * 25 0–
U/L PH 7,390 7,357,45–
Mm/Hg PCO2 29,8 * 45 35–
Mm/Hg PO2 264,5 * 69 -166 HCO3 18,0 * 26 22–
Mmol/L Gula darah 200* 70-99 Mg/dlAsam Laktat 2,7 0-2 Mmol/L
Natrium 138 136-145 Mmol/L
Kalium 4,3 3,5-51 Mmol/L
Chlorida 105 98-107 Mmol/L
Analisa gas darah jam : 22.00 Analisa Gas darah Analisa Gas darah
Vena Vena
Hasil
Hasil N.ref/TerapiN.ref/Terapi Satuan Satuan
Hb 11,7 * 16 13
–
g/dlHct 33,2 * 48 40
–
%Suhu 37
PCO2 38,0 45 35
–
Mm/Hg PO2 44,8 * 69 -166 HCO3 20 * 2226–
Mmol/ l Tco2 23,0 2327–
Mmol/ l Actual BE -4,9 * -2,42,3–
Mmol/ l Standart BE -3,8 * -2,42,3–
Mmol/ l SBC 21,9 * 2226–
Mmol/ l Sat O2 75,7 95 -99 % Ca Ion 1,08 * 1,12–
1,32 Mmol/ l Mg Ion 0,36 * 0,450,6–
Mmol/ l Asamlaktat 2,7 0 -2 Mmol/ l Guladarah 201* 99 70–
mg/dl Natrium 138 135147–
mmol/dl Kalium 4,3 3,55,5–
mmol/dl ICU tgl 30-03-2017 jam 02.00 Pemeriksaan HasilPemeriksaan Hasil Nilai normalNilai normal SatuanSatuan HEMATOLOGI HEMATOLOGI Hemoglobin 11,7 * 13,3 - 16,6 g/dl Leukosit 14260* 35808150
–
/Ul Hematokrit 33,2 * 41,348–
Vol.% Eritrosit 4,27* 4,29 -5,7 Juta/Ul Trombosit 187 172359–
X1000/ul VER (MCV) 83,0 79 - 92,2 Fl HER (MCH) 29,2 27,5 - 32,4 Pg KHER (MCHC) 35,2 30,7 - 33,2 g/dl RWD (CV) 14,0 12,2-14,6 CARDIAC CARDIAC CK 1321 190 0–
U/L CKMB 52 25 0–
U/L RENAL PROSTASE RENAL PROSTASEUreum 26,0 16,6-48,5 Mg/ dl BUN 16 6-20 (Adult 18-60) 8-23 (Adult 60-90) Mg/ dl Creatinin 1,20 0,67-1,17 Mg/ dl 2. Elektrokardiografi
Post operasi Tanggal 29-03-201
Interprestasi gambaran EKG - Irama : teratur
- HR : 60 x/menit
- Gelombang P : ada, bentuk normal, lebar 0,8 detik, tinggi 0,1 mV, setiap gelombang P selalu di ikuti gelombang QRS, rasio 1:1. - Komplek QRS : Sempit, lebar 0,12 detik
- PR Interval : normal, lebar 0,16 detik - ST Segmen : ST Elevasi di V1-V4
- Gelombang T : defleksi positif di semua lead. - Axis : Normal
- Tanda hipertrofi : tidak ada - Tanda block : tidak ada
3. Thorax X-Ray
Post Operasi Tanggal 29-03-2017
Interpretasi :
CTR 50%, vaskularisasi tidak meningkat, hilus baik, ETT berada di ICS 2-3, ujung cateter PA (Swan Ganz) berada di ICS 4-6, CVP di ICS4-5. i. Terapi - Morfin 20 mcg/Kg/Jam - Nitrogliserine 0,5 mcg/kg/jam - Ranitidine 2x50 mg (IV) - Ondancentron 3x8 mg (IV) - Oxtercid 3x1,5gr (IV) - Paracetamol 3x1gr (PO) - Captopril 3x12,5mg(PO) - Bisoprolol 1x25mg(PO)
3.2.
3.2. Analisa dataAnalisa data No
No Data FokusData Fokus MasalahMasalah Keperawatan
Keperawatan EtiologiEtiologi 1 DS:
-DO:
•
Kesadaran: dalam pengaruh anastesi dan sedasi.•
Pengembangan dada simetris.•
Terdapat produksi sputum dengan konsistensi kental, warna putih, produksi efektif.•
Pasien belum mampu batuk efektif.•
Pasien menggunakan ventilator dengan mode VC, FiO2 50%, volume tidal 500cc, PEEP:5, RR 12 x/menit,SaO2:100%.•
Hasil AGD: PH:7,390, PaO2:29,8, HCO3:18,0•
Pulsasi arteri kuat.Bersihan jalan Nafas tidak efektif. Depresi pernapasan, Pemakaian sedative dan Relaksan. 2 DS: -DO:
•
Kesadaran : Dalam pengaruh anasthesi dan sedasi.•
EF : 50%•
TAPSE: 2,1 cm•
TD: 140/70 mmHg•
Heart Rate: 64 kali/menit•
Pulsasi arteri kuat•
Suhu: 360C•
Akral dingin•
SV : 34 Penurunan Curah Jantung Penurunan kontraktilitas miokard, peningkatan afterload•
CO : 3,0•
CI : 1,9•
SVR : 2315•
CVP : 7 cmH2O•
Urine output 80 cc dalam 1 jam pertama3 DS: DO:
•
Skala nyeri menggunakanBehavior Pain Scale, nilai: 4/12.
•
Terdapat luka post operasi di midsternum dan di tungkai kanan post CABG.•
Terpasang Endotracheal tube.•
Terpasang Swans Ganz di vena jugularis interna dextra.•
Terpasang Central Venous Pressure di vena subklavia sinistra.•
Terpasang arteri line di arteri Brachialis sinistra.•
Terpasang drain substernal dan intrapleura sinistra.•
Terpasang kateter urine no 14.•
Terpasang terapi Morphine 20 mcg/kgBB/jam. Nyeri Trauma operasi dan pemasangan alat invasif di tubuh. 4 DS: -DO:•
Leukosit: 14.260•
Trombosit: 187.000•
Terdapat luka post operasi diResiko Infeksi Pemasangan alat invasif tubuh.
midsternum di tungkai kanan post CABG. Luka di midsternum tampak bersih, tertutup kassa steril dan tidak ada rembesan.
•
Terpasang Endotracheal tube no 8 kedalaman 21 cm.•
Terpasang Swans Ganz di vena jugularis interna dextra.•
Terpasang Central Venous Pressure di vena subklavia sinistra.•
Terpasang arteri line di arteri Brachialis sinistra.•
Terpasang drain substernal dan intrapleura sinistra.•
Terpasang kateter urine no 14. 5 DS:-DO:
•
Terdapat luka post operasi di midsternum di tungkai kanan post CABG.•
HB: 11,7g/dl•
INR:1,02•
APTT:34,3 second•
Hematokrit:33,2 vol.%•
Trombosit: 187.000/ul•
Terpasang drain substernal dan intrapleura, produksi drain: 1 jam pertama 20cc,1 jam ke dua 30 cc, 1 jam ke tiga 50 cc, Resiko perdarahan Prosedur operasi CABG
1 jam ke empat: 35cc
•
Warna produk drain serouse.3.3.
3.3. Diagnosa keperawatanDiagnosa keperawatan
a. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan Depresi pernapasan dengan pemkaian sedative dan relaksan.
b. Penurunan curah jantung berhubungan dengan konraktilitas miokard dan peningkatan afterload.
c. Nyeri berhubungan dengan insisi luka operasi dan pemasangan alat invasif tubuh.
d. Resiko perdarahan berhubungan dengan prosedur operasi CABG.
e. Resiko infeksi berhubungan dengan luka post operasi dan pemasangan alat invasif tubuh.
3.4.
3.4. Intervensi keperawatanIntervensi keperawatan
Menurut NIC, intervensi dari masalah yang kelompok angkat sebagai berikut:
No Diagnosa
Keperawatan
Rencana Keperawatan Tujuan dan Kriteria
Hasil Intervensi
1 Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan pemakaian sedative dan relaksan. Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 1 x 24 jam bersihan jalan nafas
teratasi dengan kriteria:
•
Suara nafas vesikuler.•
Tidak ada tanda infeksi saluran nafas.•
Irama nafas teratur.•
Klien dapatMandiri:
•
Auskultasi suara nafas•
Berikan suhu hangat pada lingkungan kamar.•
Kaji suara nafas dan status oksigenasi.•
Lakukan penghisapan lendir/ suction melalui ETT.•
Ajarkan pasien teknik batuk efektif.Kolaborasi
melakukan tehnik batuk efektif.
evaluasi posisi ETT.
•
Berikan terapi sesuai program. 2 Penurunan curah jantung berhubungan dengan penurunan kontraktilitas miokard. Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 1x24 jam klien menunjukkan curah jantung optimal, dengan kriteria:•
Hemodinamik stabil•
Tanda-tanda vital normal•
Cardiac output 2,5 - 4 L/menit/m2•
MAP > 80 mmHg•
HR 60 - 100x/menit•
Pulsasi arteri kuat•
Akral hangat•
Pasien sadar•
Orientasi baik•
Urin output > 0,5 cc/kg/jam Mandiri:•
Pantau tanda-tanda vital.•
Monitor irama jantung.•
Monitor tanda-tanda penurunan curah jantung.•
Merekam EKG 12 lead.•
Ukur intake output/24 jam.•
Ukur CO, CI, PCWP, SV•
Batasi aktifitas fisik.•
Pantau hemodinamik invasif per 4 jam.Kolaborasi:
•
Pemberian terapi sesuai program.•
Berikan oksigen sesuai kebutuhan.•
Berikan cairan intravena sesuai instruksi.•
Pasang hemodinamik monitoring invasive.•
Berikan inotropik sesuai instruksi dokter 3 Nyeri berhubungan dengan trauma operasi dan pemasangan alat invasif tubuh. Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3 x24 jam klien dapat:•
Pasien menyatakan nyeri berkurang secara verbal.•
Pasien terlihat Mandiri:•
Kaji tanda-tanda Nyeri.•
Observasi keluhan nyeri, catat lokasi dan intensitas.•
Beri posisi yang nyaman untuk pasien.•
Ajarkan teknik relaksasi dan napas dalam.tenang.
•
Tanda Vital dalam batas normal•
Beri lingkungan yang nyaman Kolaborasi:Berikan medikasi analgesik sesuai instruksi dokter. 4 Resiko perdarahan berhubungan dengan prosedur operasi CABG. Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3x24 jam, tidak ada tanda-tanda perdarahan dengan kriteria hasil
•
Parameter hemodinamik dalam batas normal.•
Drainase dada melalui selang pada 4-6 jam pertama kurang dari 300 ml/jam.•
Tanda-tanda vital stabil Bleeding precautions :•
Monitor ketat tanda-tanda perdarahan.•
Catat nilai Hb dan Ht sebelum dan sesudah terjadi perdarahan.•
Monitor tanda-tanda vital.•
Monitor nilai lab meliputi: PT, INR, APTT dan trombosit.•
Kolaborasi dalam pemberian produk darah.•
Lindungi pasien dari trauma yang dapat menimbulkan perdarahan.•
Monitor trend tekanan darah dan parameter hemodinamik (CVP, Pulmonary Capilary/ Arteri Wedge pressure).•
Monitor status cairan yang meliputi intake dan output.•
Pertahankan patensi IV line.•
Monitor ukuran dan karekteristik hematoma.•
Monitor status nutrisi pasien. 5 Resiko infeksiberhubungan dengan
Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 2x24 jam klien
Infection control (6540) Fasilitasi lingkungan sekitar pasien tetap bersih.
pemasangan alat invasif tubuh. dapat: Meningkatkan pertahanan tubuh dengan kriteria :
•
Status gastrointestinal dalam rentang normal.•
Status respirasi dalam rentang normal.•
Status genitourinari dalam rentang normal.•
Suhu tubuh dalam rentang normal.•
Integritas kulit, membran mukosa normal.•
Nilai sel darah putih dalam batas normal.•
Tidak ada infeksi ulangPengetahuan klien dan keluarga tentang kontrol infeksi meningkat, dengan kriteria :
•
Keluarga mengetahui cara penyebaran infeksi.•
Keluarga mengetahui faktor yang berperan dalam penyebaranPisahkan peralatan pasien satu dengan pasien lain untuk meminimalisir infeksi. Batasi jumlah pengunjung. Ajarkan teknik cuci tangan yang benar kepada pasien dan keluarga.
Lakukan teknik cuci tangan pada setiap petugas yang bersentuhan langsung dengan pasien sesuai dengan prinsip 5
moments.
Gunakan teknik aseptik untuk tindakan-tindakan tertentu, seperti pengambilan spesimen darah, rawat luka, dll.
Kolaborasi untuk pemberian antibiotik.
Wound Care (3660) dan Wound Care ; Closed Drainage (36620)
Monitor karakteristik dari luka, termasuk drainase, ukuran, warna, dan tanda-tanda infeksi.
Jaga kebersihan luka dengan menggunakan normal salin dan clorhexidine.
Gunakan dressing sesuai dengan karakteristik luka post op.
infeksi.
•
Keluarga memahami tanda-tanda infeksiuntuk mengenal tanda-tanda infeksi.
Kaji volume dan karakteristik drainase.
3.5.
3.5. Implementasi keperawatanImplementasi keperawatan Tanggal/jam No. Dx. Implementasi Evaluasi 30/03/2017 08.00 1,2,5 1
Cuci tangan sebelum menyentuh pasien,
memposisikan semifowler dan melakukanrewarming pasien
Mengukur Cardiac Output dan Cardiac Indeks
S: -O:
•
akral hangat, pulsasi teraba kuat.•
Suhu penghangat disetting 360C menyesuaikan secara bertahap proses rewarming . S: -O:•
Cardiac Output: 3.0•
Cardiac Indeks: 1.9•
SVR: 2315•
CVP:7 cmH2O 08.30 1,2 Memonitor hemodinamik, modus ventilator, SpO2, pola nafas.S: -O:
•
Kesadaran pasien masih dalam pengaruhanestesi.
•
SpO2 100% dengan ventilator mode VC, FiO2 50%, RR 12x/menit, volume tidal 500 cc, PEEP 5.
•
Tekanan darah 140/70 mmHg, HR: 64 x/menit, suhu: 36 0 C.•
Pola nafas reguler. 09.00 5 Menginformasikan kembalipentingnya cuci tangan dan membatasi pengunjung.
S:
•
Istri pasien mengatakan sudah memahami aturan untuk pembatasan pengunjung dan jamkunjungan. O:
•
Istri pasien sudah bisa cuci tangan 6 langkah, dibuktikan dengan melakukan cuci tangan didepan perawat. 09.30 1 Mengevaluasi suara nafas danmemonitor hemodinamik.
S: O:
•
suara vesikuler, tidak ada ronkhi dan weezing.•
Tekanan darah 130/70 mmHg, HR: 70 x/menit, RR: 12 x/menit, suhu 360C, SpO2: 100%. 10.00 1,2,3 Melakukan perekaman EKGdan mengukur hemodinamik S: -O:
•
kesadaran pasien: DPO•
EKG Sinus rythm dengan iskemik anterolateral.11.00 1,2,4
1
Melakukan pengambilan sample darah untuk
melakukan monitoring AGD, elektrolit dan enzim jantung
•
Hemodinamik:•
TD:128/78 mmHG, HR: 78x/menit, RR:12x/menit, akral hangat, suhu tubuh: 37
0
C pulsasi teraba kuat.
- Hb : 11,7 g/dL - HCT : 33,2 % - pH : 7,530 - PCO2: 38,0 mmHg - pO2 : 230mmHg - HCO3:24,5 mmol/L - tCO2: 23,0 mmol/L - BE : -8,4 mmol/L - Asam Laktat: 5,6 mmol/L - Glukosa Darah : 271 mg/dL - Natrium: 140 mmol/dl - kalium: 4,7 mmol/dl Cardiac: CK:1321 U/L CKMB: 52 U/L Hematologi: Hb: 11,7 g/dl Leukosit: 14.260/Ul Hematokrit: 33,2/Ul
11.20 Kolaborasi untuk melakukan rontgen dada
S: O:
•
Tampak ETT terpasang dijalan nafas, ujungnya terletak di ICS 2-3, CTR 50%, tidak terdapat efusi pleura dan edema paru.1,2,3 Memonitor status pernafasan dan hemodinamik pasien setelah pasien kembali composmentis.
S: -O:
•
Efek sedasi tampak sudah hilang, pasien kembali composmentis, GCS: E4 M6 VETT, RR: 12 kali/menit.•
Pola nafas reguler•
Terpasang ventilator dengan modus VC•
FiO2 50%•
Volume tidal 500 cc•
PEEP 5•
SPO2 100%•
Hemodinamik; TD: 127/65 mmHg, HR: 78x/menit, RR: 12x/menit, suhu: 36,5 celcius.12.00 2,4 Melakukan balance cairan S: -O:
•
Intake : 546 cc•
Output: urine + drain = 880 cc.•
Balance cairan = 546–
880 = -334 cc 30/03/2017 12.05 1,2 Memonitor hemodinamik, status pernafasan S: O:•
Pasien tampak Composmentis.•
Hemodinamik: TD: 148/78 mmHg, HR: 104 x/menit, RR:12x/menit, akral hangat, suhu tubuh: 36,70C pulsasi teraba kuat.•
CVP: 12•
CO: 4.19•
CI: 2.7•
SVR :1393 12.15 1 Melakukan suction S: O:•
Jumlah suction: sedang•
Warna sekret: warna dahak, putih.
•
Konsistensi: kental 12.20 1 Memonitor modus ventilator,pola nafas S: O:
•
Pasien tampak Composmentis•
SpO2 100%dengan ventilator mode PS 6, FiO2 40%, RR 20 x/menit, volume tidal460 cc, PEEP 5%.
•
Pola nafas reguler. 1 Mempersiapkan ekstubasi danMemonitor hemodinamik pasien post ekstubasi.
S: O:
•
Ektubasi dilakukan setelah kondisipernafasan pasien stabil tanpa bantuan
ventilator. Ventilator dalam keadaan stanby, pasien menggunakan piece dengan FiO2:
60%, RR: 20 x/menit, SpO2: 99%.
•
Pasca ekstubasi pasien menggunakan simple mask dengan konsentrasi O2: 52%, RR:22 x/menit, SpO2: 99%. 1 Memberikan O2 tambahan menggunakan nasal kanul.S:
•
pasien mengatakan merasa lebih nyaman. O:
•
Pasien menggunakan nasal kanul dengan konsentrasi O2: 32%, RR: 20 x/menit, SpO2: 99%.1 Melakukan pengambilan sampel darah arteri.
S:
•
Pasien mengatakan bersedia untuk diambildarah. O:
•
pH: 7,39•
PaO2: 153•
PaCO2: 31,1•
HCO3: 19,1•
BE: -4,4•
SaO2: 99,7%•
Kalium: 4,9•
Natrium: 139•
Clorida: 101•
Calsium: 1,02•
Magnesium: 0,44•
GDS: 224 12.00 2 Melakukan pengukuranhemodinamik, Cardiac Output dan Cardiac Indeks.
S: O:
•
CO: 3.88•
CI: 2.5•
CVP: 12•
SVR: 1443 3.6.3.6. Evaluasi keperawatanEvaluasi keperawatan
Tanggal/jam Diagnosa
Keperawatan Evaluasi SOAP
30/03/2017 13.00
Bersihan jalan nafas Tifdak efektif berhubungan dengan pemakaian sedative
dan relaxan.
S:
Pasien mengatakan masih ada dahak di tenggorokannya.
O:
Pasien tampak batuk spontan dan mengeluarkan dahak. Konsistensi dahak kental, warna putih, jumlah sedikit. A:
Masalah bersihan jalan nafas belum teratasi.
P:
Lanjutkan intervensi: anjurkan pasien batuk efektif. 30/03/2017 13.05 Penurunan curah jantung berhubungan dengan penurunan kontraktilitas miokard, peningkatan afterload. S:
pasien mengatakan badannya terasa lemas. O:
•
Kesadaran composmentis•
TD: 142/80 mmHg, HR: 98 x/menit, RR: 22 x/menit.•
CO: 3.88•
CI: 2.5•
SVR: 1443•
CVP:12•
Urine output: 900 cc/ 8 jam. (0,5cc/kgBB/jam)•
EF: 32% A:Masalah penurunan curah jantung belum teratasi.
P:
Lanjutkan intervensi
•
Pantau kondisi hemodinamik pasien.•
Edukasi untuk pembatasan aktivitas agar tidak membebani kerja jantung. 30/03/201713.10
Nyeri berhubungan dengan trauma operasi dan pemasangan alat invasif tubuh.
S:
Pasien mengatakan nyeri pada daerah luka post operasi.
Pengkajian PQRST: P: saat bergerak.
Q: perih, nyeri.
R: daerah luka post operasi S: skala nyeri 3-4/10 T: setiap kali bergerak. O:
•
Kesadaran composmentis.•
pasien tampak meringis saat bergerak.A:
Masalah Nyeri belum teratasi P:
Lanjutkan intervensi
•
Kaji nyeri secara komprehensif.•
Ajarkan teknik relaksasi saat nyeri timbul. 30/03/2017 13.15 Resiko perdarahan berhubungan dengan prosedur operasi CABG. S: -O:•
Pasien post op CABG.•
Produksi drain :•
Warna produk drain serous.•
TD:136/82 mmHg, HR: 88 x/menit, RR:20 x/menit.•
HB: 8,2 mg/dl A:Masalah resiko perdarahan tidak terjadi. P:
Lanjutkan intervensi : Observasi perdarahan 30/03/2017 15.00 Penurunan curah jantung berhubungan dengan penurunan kontraktilitas miokard, S:
pasien mengatakan badannya terasa lemas.
peningkatan afterload.
•
Kesadaran composmentis•
TD: 142/80 mmHg, HR: 98 x/menit, RR: 22 x/menit.•
CO: 3.88•
CI: 2.5•
SVR: 1443•
CVP:12•
Urine output: 900 cc/ 8 jam. (0,5cc/kgBB/jam)•
EF: 32% A:Masalah penurunan curah jantung teratasi sebagian
P:
Lanjutkan intervensi
•
Pantau kondisi hemodinamik pasien.•
Edukasi untuk pembatasan aktivitas agar tidak membebani kerja jantung.BAB IV BAB IV PEMBAHASAN PEMBAHASAN
Pada bab ini akan membahas kesesuaian antara landasan teori dan tinjauan kasus pada pasien pasca operasi CABG di ruang ICU Rumah Sakit Jantung dan Pembuluh Darah Harapan Kita.
Tindakan CABG dilakukan pada Tn.A.S (55 tahun) dengan tujuan perbaikan aliran darah ke koroner dapat kembali normal. Pada saat pasien datang dari kamar operasi, tindakan pertama yang dilakukan mengikuti prosedur yang ada di ICU RSJPD Harapan kita. Prosedur yang terlebih dahulu dilakukan di ruangan ICU diantaranya adalah observasi terhadap tanda-tanda vital pasien, pemasangan alat-alat seperti ventilator, monitor jantung, pemasangan selang Water Seal Drainage dan pemasangan alat invasif lainnya. Kemudian perawat melakukan serah terima pasien yang meliputi pengkajian masalah selama intra operasi, tanda-tanda vital, jumlah urine output dan drain dari ruang operasi serta obat-obatan yang telah diberikan, Selanjutnya dilakukan pengkajian lebih lanjut untuk mengkaji masalah yang terjadi pada pasien dan melakukan intervensi keperawatan.
Pasien atas nama Tn.A.S, pengkajian di ruang ICU yang baru datang dari kamar operasi pada tanggal 29-03-2017 pukul 21.00 WIB setelah dilakukan operasi CABG 3X ON PUMP. CORONARI ARTERI BYPASS GRAFT(CABG)(CABG) merupakan salah satu metode revaskularisasi yang umum dilakukan pada pasien yang mengalami atherosclerosis dengan 3 atau lebih penyumbatan pada arteri koroner atau penyumbatan yang signifikan pada Left Main Arteri Coroner (Chulay & Burn,2006). Berdasarkan teori tersebut, pada kasus Tn.A.S dapat disimpulkan bahwa tidak terdapat kesenjangan antara teori dengan kasus.
Asuhan Keperawatan bedah meliputi asuhan keperawatan yang diberikan saat pra bedah, intra bedah, dan pasca bedah. Pembedahan ini memperbaiki aliran darah miokard melalui BYPASS ARTERY CORONER (Handbook of Medical surgical Nursing, 2006). Pemberian asuhan keperawatan pasca bedah ini bertujuan untuk
membantu memulihkan pasien dalam memenuhi aktivitas yang berguna dalam mempertahankan hidup, kesejahtraan dan kesehatan (Wilkinson & Ahern, 2013).
4.1. Pengkajian Keperawan
Pengkajian keperawatan merupakan langkah pertama dari proses keperawatan. Kegiatan yang dilakukan pada saat pengkajian yakni mengumpulkan data, memvalidasi data, mengorganisasi data dan mencatat data yang diperoleh. Pengkajian pada Tn.A.S (55 tahun) dilakukan tanggal 30-03-2017 pukul 08.00 WIB. Pengkajian didapat melalui anamneses, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang, hasil laboratorium dan hemodinamik pasien. Hasil yang di dapat adalah pasien baru datang dari OK pada tanggal 29-03-2017 jam 21.00 WIB, kesadaran pasien masih dalam pengaruh obat sedasi, monitor EKG : Sinus rythem, terpasang ETT no.8 batas bibir 21 cm, dengan modus ventilator volume control, TV 500, FIO2 50%, RR 12 x/menit, PEEP 5
cmH2O, terpasang CVP di vena subclavia sinistra, sheath port di vena jugular interna dextra, terpasang kateter swans ganz di vena jugularis interna dextra, terpasang arteri line di arteri brachialis sinistra, WSD di substernal dan intra pleura sinistra, terpasang syring pump dengan NTG 0.5 mcg/kg/jam dan
Morfin 20 mcg/kg/jam.
4.2. Diagnosa keperawatan
Dalam pembahasan diagnosa keperawatan kami membandingkan antara diagnosa keperawatan pada teori NANDA (2015-2017) dan Nursing Intervention classification dengan diagnosa keperawatan pada Tn.A.S dengan post operasi CABG. Adapun masalah keperawatan yang ditemukan pada kasus
Tn.A.S (55 Tahun) antara lain:
a. penurunan curah jantung berhubungan dengan penurunan kontraktilitas miokard.
b. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan penggunaan alat ventilasi mekanik.
c. Nyeri berhubungan dengan trauma operasi dan pemasangan alat invasif tubuh.
d. Resiko perdarahan berhubungan dengan prosedur operasi CABG. e. Resiko infeksi berhubungan dengan pemasangan alat invasif tubuh.
Diagnosa pertama yang kelompok angkat adalah penurunan curah jantung,dimana jantung mempunyai fungsi sebagai organ vital. Organ yang memompakan darah, dengan pompa jantung adekuat maka kebutuhan jaringan akan terpenuhi dengan baik,tanpa mengesampingkan kebutuhan jantung itu sendiri. Efektifitas dari pompa jantung salah satunya dipengaruhi oleh afterload (tahanan) yang akan dihadapi saat ventrikel kiri jantung berkontraksi. Sesuai dengan tinjauan pustaka yang telah dipaparkan, komplikasi pada pasien yang menjalani bedah jantung adalah hipotermia. Hal ini sesuai dengan yang terjadi pada TN.A.S. pada teknik operasi CABG, suhu akan diturunkan yang bertujuan untuk menurunkan kebutuhan jaringan akan oksigen. Hipotermia yang terjadi jika tidak segera ditangani akan menyebabkan vasokonstriksi sehinggaSistemic Vascular Resistance (SVR) akan meningkat. Jika SVR meningkat maka akan menyebabkan peningkatan afterload sehingga dapat menyebabkan penurunan curah jantung. Berdasarkan pengkajian TN.A.S diperoleh data akral dingin,penunjang echocardiografi dengan EF 50%, TAPSE 2,1 cm, TD:140/70mmHg, HR : 64 x/menit, suhu :36oC, SV:34, CO:3,0, CI:1,9,
SVR:2315, CVP:12cmH2O.
Diagnosa kedua ketidak efektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan penggunaan alat ventilasi mekanik, dimana produksi secret pasien pasca operasi jantung yang menggunakan ventilator akan meningkat karena pemberian obat-obatan sedasi dan relaksasi selama proses intra operasi.
Diagnosa ketiga, nyeri berhubungan dengan kerusakan jaringan, dimana pada pengkajian nyeri didapati nyeri dengan skala 4/12, adanya luka operasi dan pemasangan alat-alat infasif pada pasien pasca pembedahan. Kelompok mengangkat diagnosa nyeri karena aktual pasien mengungkapkan rasa nyerinya dan nyeri merupakan pengalaman yang tidak menyenangkan dan harus ditangani sesegera mungkin karena dapat mempengaruhi tanda-tanda vital.
Diagnosa keempat resiko perdarahan berhubungan dengan prosedur operasi CABG dan pemberian koagulopati intravaskuler.
Diagnosa kelima, resiko infeksi berhubungan dengan pemasangan alat invasif. Alat-alat invasif yang terpasang ditubuh pasien merupakan port de entry kuman dan bakteri. Pada TN.A.S terdapat beberapa alat yang beresiko terjadinya infeksi yaitu terpasang side port di vena jugularis internal dextra, terpasang CVP di vena subclavia kiri, terpasang IV line di vena dorsumanul dextra, Dower chateter no.14 fr, WSD di sub sterna, selain itu juga terdapat luka operasi di bagian midsternum, dan ekstremitas bawah kanan.
4.3. Intervensi keperawatan
Sebelum menentukan perencanaan keperawatan, terlebih dahulu menentukan masalah keperawatan pada pasien, kemudian menentukan prioritas berdasarkan kegawatan. Pada penentuan prioritas masalah, diagnosa pertama tidak terdapat kesenjangan antara teori dan kasus. Menurut teori, prioritas diagnosa keperawatan pada klien dengan koronari artery disease pasca operasi CABG adalah penurunan curah jantung. Sementara pada kasus, diagnosa prioritas pada pasien adalah penurunan curah jantung berhubungan dengan penurunan kontraktilitas miokard. Dimana di dukung dari pengkajian dan pengumpulan data yaitu akral dingin, penunjang echocardiografi EF 50%, TD:140/70mmHg, HR:64x/menit, suhu:360C, SV:34, CO:3,0, CI:1,9,
SVR:2315, CVP :12cmH2O. Faktor pendukung pada tahap perencanaan yaitu
data yang menunjang serta tersedianya literatur sehingga memudahkan untuk menetapakan rencana tindakan dan kriteria hasil. Faktor penghambat adalah keterbatasan kami dan terbatasnya waktu dalam pelaksanaan keperawatan.
4.4. Implementasi keperawatan
Implementasi merupakan proses keperawatan yang terdiri dari serangkaian aktifitas keperawatan dari hari ke hari yang harus dilakukan dan didokumentasikan dengan cermat. Pada tahap ini perawat harus melakukan tindakan kepeawatan yang ada dalam rencana keperawatan (Dinarti 2009). Pelaksanaan keperawatan pada TN.A.S telah dilakukan sesuai dengan rencana keperawatan yang telah disusun sesuai dengan masalah pasien.
Dalam melaksanakan rencana tindakan keperawatan mengacu pada teori yaitu melalui tahap-tahap pelaksanaan yang terdiri dari 3 tahap yaitu persiapan, pelaksanaan dan dokumentasi. Tahap persiapan terdiri dari menganalisa dan menggali kemampuan, pengetahuan dan ketrampilan yang diperlukan. Mengetahui komplikasi yang timbul pada kasus dan persiapan pencatatan atau pendokumentasian, Seluruh rencana tindakan dapat dilakukan, tetapi tidak dalam 24 jam karena keterbatasan waktu, sehingga kami mendelegasikan kepada perawat ruangan.
4.5. Evaluasi
Evaluasi asuhan keperawatan merupakan langkah terakhir dari proses keperawatan dengan cara melakukan identifikasi sejauh mana tujuan dari rencana keperawatan tercapai atau tidak. Hasil evaluasi dari kelima diagnosa keperawatan yang kami angkat pada kasus yakni, diagnosa pertama penurunan curah jantung berhubungan dengan penurunan kontraktilitas miokard, masalah teratasi sebagian ditandai dengan pasien mengatakan badannya terasa lemah, TD:140/70mmHg, HR:64x/menit, RR:12x/menit, CO:3,88, CI:2,5, SVR:1443, CVP:12, EF: 50%. Diagnosa kedua, nyeri berhubungan dengan trauma operasi dan pemasangan alat invasive, masalah belum teratasi ditandai dengan pasien mengatakan masih nyeri pada daerah luka post operasi. Pengkajian PQRST, P:saat bergerak, Q:perih,nyeri, R:midsternum, S:skala nyeri 3-4/10, T:Setiap kali bergerak. Diagnosa ketiga, resiko infeksi berhubungan dengan pemasangan alat invasive, masalah tidak terjadi ditandai dengan luka operasi tampak bersih tertutup kassa steril dan tidak ada rembesan, tidak ada tanda-tanda infeksi pada luka post operasi. Diagnosa keempat, resiko perdarahan berhubungan dengan prosedur operasi CABG, masalah belum teratasi ditandai dengan produksi drain:280 cc dalam 8 jam. Faktor pendukung dalam pelaksanaan adalah pendokumentasian yang dilakukan cukup lengkap sehingga kami dapat mengevaluasi tindakan yang berpedoman pada implementasi yang sudah dilakukan
