Askep Cad Nstemi

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN TN. A ‘POST PCI 4 STENT LAD & LCX +CAD NSTEMI’

DI RUANG CICU RSHS BANDUNG

Disusun Oleh :

GIAN NURMAINDAH HENDIANTI 220112120064

KEPERAWATAN KRITIS

PROGRAM PROFESI NERS ANGKATAN XXIV FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN

UNIVERSITAS PADJADJARAN BANDUNG

I. PENGKAJIAN 1. Identitas Klien

Nama : Tn. A

Umur : 59 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Alamat : Kamp. Simpang RT03 RW16 Ciwidey - Kab.Bandung

Agama : Islam

Pendidikan : SLTA Tanggal Masuk : 14 Juni 2013 Tanggal Pengkajian : 14 Juni 2013 No Medrec : 13007414

Diagnosa Medis : Post PCI Stent 4 di LAD dan LCX

2. Riwayat Kesehatan a. Keluhan Utama

Klien mengatakan saat ini nyeri dada sebelah kiri yang hilang timbul. Nyeri dirasakan seperti habis ditonjok di dada, nyeri akan berkurang dengan istirahat. Nyeri skala 4-5 pada rentang skala nyeri 0-10.

b. Riwayat Kesehatan Sekarang

Keadaan umum klien lemah dengan kesadaran kompos mentis. Saat ini klien berada pada masa pemulihan post PCI pemasangan Stent berjumlah masing-masing 2 di area LAD dan LCX. Klien terpasang binasal kanul 3lt, infus RL 1000ml/24 jam, terpasang sheat di arteri femoralis dextra.

c. Riwayat Kesehatan Terdahulu

Klien mengalami serangan jantung pertama kali pada Februari 2012. Keluhan nyeri dada yang tak tertahankan dan menjalar ke punggung serta leher. Klien sempat dirawat di RS Al Ihsan sebanyak 2x dirujuk ke RSHS untuk pemasangan stent 3 stent di LAD pada februari 2013 dan menunjukan perbaikan. Ketika pulang klien tidak merubah pola gaya hidup dan diet. Merokok 2-3 bungkus per hari. Sempat masuk HCCU RSHS sebanyak 4x dan CICU 1x. Sekarang merupakan serangan ke 8x.

Riwayat hipertensi disangkal, menurut klien tekanan darahnya akan naik hanya saat sakit saja, selebihnya normal di 120/80mmHg. Riwayat diabetes melitus disangkal.

d. Riwayat Kesehatan Keluarga

Klien mengatakan dalam keluarganya tidak ada yang memiliki penyakit seperti klien. Klien juga mengatakan bahwa dalam keluarganya tidak ada yang memiliki penyakit hipertensi ataupun DM, dan juga dalam keluarganya tidak ada yang yang mempunyai penyakit menular seperti TBC, Hepatitis.

3. Pemeriksaan Fisik a. Sistem Pernafasan

Keluhan sesak (-), jalan nafas bebas, pernafasan cuping hidung (-), produksi secret (-), pergerakan dada simetris, tidak terdapat massa dan tidak ada nyeri tekan, vokal premitus kanan dan kiri sama getarannya, pada perkusi suara paru resonan, suara paru terdengar vesikuler di semua area paru. Respirasi 16-21 x/ menit. Saturasi oksigen 94-98%. Terpasang binasal kanul 3lt.

b. Sistem Kardiovaskuler

Konjungtiva tidak anemis, clubbing finger (-), bengkak di tungkai (-), Bunyi jantung S1 dan S2 murni reguler. CRT kurang dari 2 detik, akral teraba hangat. Tekanan darah 75/53-118/80 mmHg. Nadi teraba kuat 66-78 x/ menit. JVP 5±2 cmH2O. Gambaran EKG stabil di sinus rhytme.

c. Sistem Pencernaan

Mukosa bibir lembab, abdomen datar lembut, bising usus (+) di 4 kuadran, BB=55kg, tidak teraba pembesaran limfa dan hepar. Pola BAB 1x sehari. Makan per oral. Diet 1800 kkal/hari.

d. Sistem Endokrin

Tidak terdapat pembesaran kelenjar thyroid dan parathyroid, klien tidak mempunyai riwayat penyakit DM.

e. Sistem Genitourinaria

Tidak teraba pembengkakan pada ginjal kiri dan kanan, tidak ada nyeri tekan pada kedua ginjal. Blas teraba lembut, tidak terpasang kateter. Klien berkemih ±478cc/7jam. Dengan balance cairan +272 cc. cairan masuk per oral+infus RL 750cc.

f. Sistem Integumen

Kulit klien lembab, turgor kembali cepat (< 2 detik), keadaan bersih, diseka sekali sehari saat pagi hari atau sesuai kebutuhan. Suhu tubuh afebris.

g. Sistem Muskuloskeletal - Ektremitas atas

Ekstrimitas kanan dan kiri simetris, tidak terdapat edema, ROM tangan kanan maksimal, tidak terdapat nyeri tekan, klien dapat merasakan sensasi tajam, tumpul, panas dan dingin, kekuatan otot 5/5

- Ektremitas bawah

Ekstrimitas kanan dan kiri simetris, tidak ada edema, ROM maksimal, pergerakan kaki terkontrol, tidak terdapat nyeri tekan, klien dapat merasakan sensasi tajam, tumpul, panas dan dingin, kekuatan otot 5/5, kaki kanan tidak boleh digerakan karena terpasang sheat.

h. Sistem Persyarafan

Kesadaran kompos mentis dengan GCS 15 (E4M6V5). Orientasi terhadap waktu dan tempat baik.

Fungsi nervus cranial :

- N I (olfactorius) : fungsi indra penciuman, baik ditandai klien membedakan bau kayu putih dan alkohol, kedua lubang hidung paten. - N II (optikus) : fungsi penglihatan klien, baik di tandai klien dapat

membaca papan nama perawat pada jarak 30 cm.

- N III, IV, VI (okulomotoris, troklearis dan abduscen) : fungsi koordinasi gerak bola matanya kesegala darah. Konstruksi pupil mata terdapat cahaya pupil mengecil saat terkena cahaya.

- N V (trigemenus ) : klien dapat merasakan usapan kapas pada dahi, pipi dan mandibula sambil matanya ditutup

- N VII (Fasialis) : Klien dapat membedakan rasa manis dan pahit. Klien dapat mengangkat alis secara simetris, dapat tersenyum dan bibir simetris. - N VIII (akustikus) : Klien dapat mendengar suara yang dibisikan perawat pada jarak 30 cm, klien dapat menggerakan jari telunjuknya ke arah jari pemeriksa dan ditempelkan lagi ke hidung klien.

- N IX (glosofarigeus) : Fungsi menelan baik, klien dapat minum. - N X (vagus):Uvula bergerak bebas pada saat klien mengucapkan “ah” - N XI (assesoris) : Klien dapat menahan tahanan yang di berikan saat

menoleh kesamping kiri dan kanan

- N XII (hipoglosus) : Klien dapat menggerakan lidah ke segala arah

4. Data Psikologis

a. Status emosi : emosi klien stabil. Klien kooperatif dengan tindakan yang diberikan.

b. Pola koping : klien akan lebih tenang saat diajak bercerita atau saat dikunjungi oleh keluarganya.

c. Pola komunikasi : klien dapat berkomunikasi dengan baik d. Konsep diri

- Gambaran diri : klien mengaku menerima keadaan dirinya saat ini

- Ideal diri : klien mengaku pasrah dengan kondisinya saat ini dan berharap segera sembuh.

- Harga diri : klien mengatakan tidak malu dengan kondisinya saat ini

5. Data Pola Aktivitas Harian

No. Pola Aktivitas Di Rumah Di Rumah Sakit

1. Nutrisi a. Makan  Frekuensi  Jenis  Pantangan  Keluhan b. Minum  3 x/hari

 Nasi, lauk pauk, sayuran,pola makan tidak kontrol

 Makanan berlemak dan gorengan

 Tidak ada keluhan

Sesuai dengan diet rumah sakit

 Frekuensi  Jenis  Keluhan  1500 - 2000 cc/hari  Air putih,kopi  Apabila kurang minum suka sakit pinggang

 1500cc/hari

 Air putih, susu

 Tidak ada keluhan 2. Eliminasi a. BAB  Frekuensi  Konsistensi  Keluhan b. BAK  Frekuensi  Warna  Keluhan  1-2 hari sekali  Lembek, warna kuning

 Tidak ada masalah

 5 – 6x/hari

 Kuning jernih

 Tidak ada keluhan

 1x / hari  Lembek, warna kuning  Tidak ada masalah  5-6x/hari  Kuning jernih  Tidak ada keluhan 3. Personal Hygiene a. Mandi b. Gosok gigi c. Keramas d. Ganti pakaian e. Gunting kuku f. Keluhan  2 x/hari

 2 x/hari saat mandi

 2 x seminggu

 2 x/hari

 1 x seminggu

 Tidak ada masalah

 1 x/hari, diseka

 1 x/hari

 Belum pernah

 1 x/hari

 Belum pernah

 Tidak ada masalah 4. Intirahat Tidur a. Tidur siang b. Tidur malam c. Keluhan  Jarang  5 – 7 jam

 Tidak ada keluhan

 2 - 3 jam

 5 – 6 jam

 Tidak ada keluhan 5. Pola aktivitas Klien merupakan

pensiunan pos, sehari-hari tinggal di rumah dan mengurus kebun.

Karena klien sakit sehingga aktivitas klien menjadi terbatas, tetapi klien masih bisa memenuhi ADL nya dengan mandiri ataupun dibantu oleh keluarga.

6. Data Penunjang

a. Hasil laboratorium pemeriksaan sampel darah

Jenis pemeriksaan 10 Juni 2013 Nilai Normal Hematologi-darah rutin Hemoglobin Hematokrit Eritrosit Leukosit Trombosit 14,4 44 4,47 7.300 292.000 13,5-17,5 40-52 4,5-6,5 4400-11300 150000-450000 MCV MCH MCHC 79,5 26,3 33,1 80-100 26-34 32-36 Kimia klinik Ureum Kreatinin Natrium Kalium Calsium bebas Magnesium 30 1,10 143 5,4 5,40 2,24 15-50 0,7-1,2 135-145 3,6-5,5 4,7-5,2 1,70-2,55

c. Terapi

- Aspilet 80mg 1x (09.00) (PO) → pencegah thrombosis pada infark miokard akut

- Bisoprolol 1,25mg 1x (15.00) (PO) → golongan beta blocker untuk menurunkan tekanan darah

- ISDN 5mg (SL) (10.15)→untuk mengatasi nyeri dengan vasodilatasi pembuluh arteri koroner, mengurangi konsumsi O2 di miokard, dan meningkatkan vaskularisasi O2 miokard.

- Ramixal 5mg 1x (PO)→ untuk mengobati tekanan darah tinggi, gagal jantung, dan untuk meningkatkan kemampuan bertahan setelah serangan jantung.

- Simvastatin 10mg 1x (20.00) (PO) → mengurangi risiko mortalitas pada klien yang menjalani prosedur revaskularisasi miokardial dengan menurunkan kadar kolesterol dalam darah.

- Laxadine 15cc 1x (20.00) (PO)→ untuk mengatasi susah BAB sebelum dan sesudah operasi dan persiapan sebelum pemeriksaan radiologi

- Diazepam 5mg 1x (20.00) (PO)→ sebagai obat anti cemas, sedative-hipnotic dan menimbulkan rasa kantuk.

- Pantoprazol 1x 40mg (15.00) (IV)→ mengurangi jumlah asam lambung - Clopidogrel 75mg 1x (09.00) (PO)→ anti agregasi thrombosis atau anti

platelet yang bekerja secara selektif menghambat pembentukan pembekuan dalam pembuluh darah

- Metoclopramid 1amp (10.25) (IV)→ mengurangi mual muntah metabolic karena obat sesudah operasi

II. ANALISA DATA

No. Data Etiologi Masalah

1. DS:

Klien mengatakan saat ini nyeri dada sebelah kiri yang hilang timbul. Nyeri

dirasakan seperti habis ditonjok di dada, nyeri akan berkurang

dengan istirahat. DO :

Nyeri skala 4-5 pada rentang skala nyeri 0-10.

Dislipidemia(hiperkolesterol)→ penumpukan lipid dalam pembuluh darah koroner → arterosklerosis arteri koroner → thrombosis arteri koroner → CO↓→ tekanan diastole ↓→ ↑tekanan arteriol koroner dan tekanan intra miokard→O2 miokard terhambat →gangguan pemenuhan O2 miokard→ iskemik, infark, nekrosis miokard → indikasi pelaksanaan PCI → pengembangan balon dan stent pada stenosis → Nyeri

Gangguan rasa nyaman : nyeri

2. DS : klien menyatakan lemas

DO:

Klien terpasang sheat di arteri femoralis dextra, klien imobilisasi, adanya perubahan peningkatan HR saat klien pergi ke wc

Pemasangan stent → sheat di arteri femoralis dextra → klien imobilisasi → kelemahan umum→ intoleransi aktivitas.

Intoleransi aktivitas

3. DS: - DO:

Dilakukan upsheat di arteri femoralis dextra

Pelaksanaan PCI→ pemasangan stent → up sheat di arteri femoralis → risiko perdarahan

4. DS : klien menyatakan masih merasa lemas, klien mengaku masih mencuri-curi merokok dan belum menjaga pola makan yang benar

DO: masih adanya stenosis di RCA 95% yang belum dilakukan PCI, adanya

perubahan pada TTV klien saat melakukan aktivitas,

Kebiasaan merokok ↓

Penurunan fungsi endotel ↓

Pembentukan plak di pembuluh darah koroner

↓

atherosklerosis

kontraktilitas otot jantung ↓ ↓

stroke volume ↓ ↓

Cardiac output ↓

*Atherosklerosis di LAD, LCX, RCA → PCI pemasangan stent

di LAD, LCX→ masih adanya etherosklerosis di RCA 95% yang belum diperbaiki+pola

hidup yang belum berubah→risiko penurunan curah jantung Risiko penurunan curah jantung Plak rupture ↓ Suplai darah dan O2 kejantung ↓ ↓ nutrisi ke jantung ↓ vasokonstriks i pembuluh darah ↓ ↑ resistensi pembuluh darah ↓ ↑ tekanan darah ↓ Berlangsung lama

III. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

No. Dx Keperawatan Tujuan Intervensi Rasional

1. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan adaptasi klien terhadap revaskularisasi stenosis ditandai oleh klien mengatakan saat ini nyeri dada sebelah kiri yang hilang timbul. Nyeri dirasakan seperti habis ditonjok di dada, nyeri akan berkurang dengan istirahat.

Nyeri skala 4-5 pada rentang skala nyeri 0-10.

Tupan : klien tidak mengalami gangguan rasa nyaman nyeri

Tupen : setelah dilakukan perawatan selama 2x24 jam, keluhan nyeri klien berkurang sampai hilang dengan criteria hasil :

- Keluhan nyeri klien hilang/berkurang - Tanda-tanda vital klien

dalam rentang normal - Skala nyeri klien

menurun dari 4-5 ke 0-2 dari skala 0-10.

1. Pantau tanda-tanda vital klien terutama HR, TD, RR, dan gambaran EKG

2. Kaji lokasi, karakteristik, serta skala nyeri

3. Batasi aktivitas klien 4. Kolaborasi pemberian

obat-obatan anti nyeri angina ISDN dan Diazepam.

1. Adanya nyeri dada pada kklien dapat segera terlihat dari

perubahan gambaran EKG serta tanda-tanda vitalnya

2. Menentukan tindakan yang tepat untuk mengatasi nyeri, serta menentukan jenis nyeri angina atau bukan.

3. Pembatasan aktivitas bertujuan untuk mengurangi kebutuhan konsumsi O2

4. ISDN akan membantu

memvasodilatasikan pembuluh arteri koroner, mengurangi konsumsi O2 di miokard, dan meningkatkan vaskularisasi O2 miokard. Sedangkan diazepam akan memberikan efek sedasi sehingga mengurangi konsumsi

O2. 2. Intoleransi aktivitas

berhubungan dengan

ketidakseimbangan suplai dan kebutuhan oksigen ditandai oleh klien menyatakan lemas, klien terpasang sheat di arteri femoralis dextra, klien

imobilisasi, adanya perubahan peningkatan HR saat klien pergi ke wc

Tupan : klien dapat toleran terhadap aktivitas

Tupen :

Setelah dilakukan perawatan selama 2x24 jam klien dapat mentoleransi aktivitas yang biasa dilakukan ditunjukan dengan penghematan energy dan perawatan diri dengan criteria hasil :

- Tidak ada keluhan sesak saat beraktivitas - Keluhan lemas

berkurang

- Tanda vital stabil selama aktivitas

1. Kaji aktivitas personal sehari-hari yang biasa dilakukan 2. Bantu klien memilih aktivitas

sesuai dengan kemampuan 3. Pantau respon kardiorespiratori

klien saat aktivitas

4. Pantau pola tidur dan lamanya istirahat

5. Bantu aktivitas fisik sesuai kebutuhan (personal hygene, toileting, berpakaian,dll) 6. Berikan terapi O2 sesuai

kebutuhan kolaborasi pemberian antiplatelet, β-blocker,

1. Menilai adanya perubahan pola aktivitas sehari-hari dengan di RS

2. Menentukan batas kemampuan klien dalam beraktivitas

3. Mengukur adanya perubahan TTV saat aktivitas

4. Lamanya tidur menentukan kualitas istirahat klien

5. Mengurangi konsumsi banyak O2 pada klien sehingga menimbulkan kelelahan

6. Mempertahankan keseimbangan suplai dan kebutuhan oksigen

3. Risiko perdarahan berhubungan dengan

pengangkatan sheat di arteri besar ditandai oleh dilakukan

Tupan : tidak terjadi perdarahan post upsheat Tupen :

Setelah dilakukan perawatan

1. Kaji adanya rembesan,

hematom, atau lebam di daerah sekitar sheat

2. Kaji keadaan luka

1. Indikasi adanya perdarahan 2. Memantau tanda-tanda adanya

perdarahan pada luka 3. Pergerakan pada daerah

upsheat di arteri femoralis dextra

selama 1x24 jam klien tidak mengalami perdarahan dengan criteria hasil :

- Tidak ada rembesan di daerah insersi sheat - Tidak ada perdarahan

di daerah insersi sheat - Tidak ada hematom - Tidak ada memar

3. Anjurkan dan jelaskan klien untuk imobilisasi pada kaki yang terpasang sheat selama terpasang sheat, bantal pasir, atau ice pack

4. Kolaborasi pemeriksaan APTT sebelum aff sheat

5. Lakukan aff sheat dengan penekanan pada daerah luka (arteri) selama 20-30 menit 6. Observasi HR, gambaran

EKG, saturasi O2 selama aff sheat

7. Lakukan pemasangan bantalan pasir 6 jam atau cool pack selama 20-30 menit post aff sheat

8. Oleskan trombogel

pemasangan sheat akan

meningkatkan risiko perdarahan 4. Mencegah terjadinya

perdarahan post aff sheat dikarenakan pembekuan darah yang lambat.

5. Daerah arteri femoralis merupakan pembuluh besar yang memerlukan tekanan/dep lebih lama untuk menghentikan perdarahan.

6. Pelaksanaan aff sheat dilakukan di arteri pembuluh besar yang dapat memberikan efek sistemik 7. Untuk memberikan efek

vasokontriksi pembuluh darah sekitar aff sheat sehingga mengurangi risiko perdarahan 8. Untuk mengatasi hematom

4. Risiko penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan irama jantung ditandai oleh masih adanya stenosis di RCA 95% yang belum dilakukan PCI, adanya perubahan pada TTV klien saat melakukan aktivitas, gaya hidup klien yang belum sehat.

Perubahan jantung adekuat setelah dilakukan tindakan keperawatan, ditandai dengan kriteria hasil :

 Tekanan darah sistolik, diastolic, dan MAP dalam batas normal (sistolik :100-130; diastolic 60-90, MAP 60-100)

 HR dalam batas normal (60-100 x/menit)

 Hipotensi ortostatis tidak ada

 Hasil AGD dalam batas normal

 Tidak ada bunyi napas tambahan

 Tidak ada distensi vena juguler

 Tidak ada edema perifer

 Tidak ada asites

 Nadi perifer kuat dan simetris

 Kesadaran kompos mentis

 Haluaran urin (05-1 cc/kg/jam)

 Warna kulit normal

 CRT dalam batas normal < 2 detik

Perawatan Jantung

1. Monitor tanda-tanda vital 2. Evaluasi nyeri dada

3. Catat tanda dan gejala dari penurunan curah jantung

4. Monitor adanya disrtmia

5. Monitor nilai-nilai hasil laboratorium yang sesuai (enzim dan elektrolit)

6. Monitor terhadap dispneu, fatigue, takipneu dan orthopneu

7. Kolaborasi perencanaan pelaksanaan PCI kembali di bagian RCA

Perawatan Jantung Akut 8. Auskultasi bunyi jantung 9. Monitor intake-output 10. Lakukan EKG 12 Lead

11. Instruksikan pasien untuk membatasi aktivitas

12. Kolaborasi pemberian obat anti koagulan

Regulasi Hemodinamik 13. Auskultasi suara paru

14. Monitor adanya edema perifer dan distensi vena jugularis

15. Maintanance balance cairan

Berikan pendidikan kesehatan pada klien dan keluarga sebagai bagian dari Discharge planning.

1. Memberikan informasi mengenai status curah jantung

2. Nyeri dada mengindikasikan adanya iskemik (suplai O2 kejantung kurang)

3. Menentukan keberhasilan intervensi

4. Indikasi adanya perubahan aktivitas jantung

5. Peningkatan enzin jantung mengindikasikan terjadi iskemik jantung

6. Kelemahan, dispneu, takineu sebagai tanda adanya penurunan suplai darah ke jaringan dan organ paru

7. Tindakan untuk membuka arteri koroner yang mengalami penyumbatan (stenosis)

8. Memberi informasi mengenai gangguan pada jantung

9. Pemantauan terhadap regulasi hemodinamik, pasien dengan kelainan renal perlu adanya pembatasan cairan

10. Memantau aktivitas otot jantung 11. Meminimalisir aktivitas jantung 12. Mencegah adanya obstruksi

pembuluh darah

13. Adanya gangguan pada paru menandakan perluasan kerusakan pada jantung

14. Mengiformasikan status cairan 15. Resusitasi cairan dibutuhkan untuk

IV. IMPLEMENTASI

Tanggal No DX Jam Implementasi Evaluasi Harian

14-06-2013 07.00-14.00 1,2,3 07.00 07.30 08.30 Tiap jam 09.00 09.00 10.15 10.25

- Mendapatkan operan dari dinas malam

- Membantu klien personal hygene (diseka) dan berpakaian - Melakukan pengkajian klien

- Melakukan pemantauan tanda-tanda vital klien meliputi HR, TD, RR, dan gambaran EKG

- Membantu makan klien - Memberikan terapi aspilet - Memberikan terapi ISDN

- Memberikan terapi Metoclopramid 1amp

- Aff sheat → sore → klien menggunakan ice pack

- Kesadaran kompos mentis, keadaan umum lemah, nyeri dada hilang timbul, TD 88/59-100/80 mmHg, N 69-78 x/mnt, RR 16-24x/mnt, gambaran EKG Sinus rhytm, IV line r1000cc/24jam, binasal kanul 3lt. 15-06-2013 07.00-14.00 1,2,3 07.00 07.30 08.30 Tiap jam 09.00 09.00 10.15

- Mendapatkan operan dari dinas malam

- Membantu klien personal hygene (diseka) dan berpakaian - Melakukan pengkajian klien

- Melakukan pemantauan tanda-tanda vital klien meliputi HR, TD, RR, dan gambaran EKG,

- Memastikan lokasi aff sheat aman dari tanda perdarahan - Membantu makan klien

- Memberikan terapi aspilet - Memberikan terapi ISDN -

- Kesadaran kompos mentis, keadaan umum lemah, masih merasa nyeri dada hilang timbul skala nyeri 3, sesak (-), gambaran EKG SR, TD119/85mmHg, RR 24-29 x/mnt, HR 68-80x/mnt, keseimbangan cairan +272 cc, RL 1000cc/24jam,lokasi aff sheat baik

- Rencana : pasang kondom kateter, cek lab darah elektrolit dan faal ginjal

10.25 13.00

- Memberikan terapi Metoclopramid 1amp - Membantu makan klien

17-06-2013 1,2,3 14.00-21.00

- Memberikan discharge planning tentang gaya hidup sehat.

Klien kompos mentis, keadaan umum klien baik, lokasi aff sheat baik tanpa adanya tanda perdarahan, TTV baik, gambaran EKG SR.

V. EVALUASI

Tanggal No Diagnosa Evaluasi

17-06-2013 1 S : klien mengatakan nyeri berkurang

O: keadaan umum klien baik, kesadaran kkompos mentis, skala nyeri 0-2, TD 88/59-100/80 mmHg, N 69-78 x/mnt, RR 16-24x/mnt, gambaran EKG Sinus rhytm

A : masalah teratasi

P : anjurkan klien untuk tetap meminum obat yang diresepkan oleh dokter terutama untuk obat- obatan pereda nyeri Angina

2 S : klien menyatakan sudah siap pulang

O : keadaan umum klien baik, kesadaran kkompos mentis, skala nyeri 0-2, TD 88/59-100/80 mmHg, N 69-78 x/mnt, RR 16-24x/mnt, gambaran EKG Sinus rhytm

A: masalah teratasi

P: anjurkan klien untuk tetap membatasi aktivitas sesuai dengan toleransi 3 S : klien menyatakan tidak ada keluhan pada lokasi insersi sheat.

O: Tidak ada rembesan di daerah insersi sheat, perdarahan di daerah insersi sheat, Tidak ada hematom dan memar A: masalah teratasi

P : -

4 S : klien menyatakan masih lemas namun siap pulang

O: keadaan umum, status hemodinamik dan TTV klien pada keadaan baik, discharge planning diberikan. A: masalah teratasi

Discharge Planning

Hari 1 Hari 2 Hari 3 Hari 4 Hari 5

PASIENT/FAMILY  Arahkan untuk mencatat  Ajarkan pentingnya untuk  Kaji ulang proses  Kaji ulang medikasi  Kaji ulang,

TEACHING/ nyeri dada dan dihubungkan istirahat penyakit, test, cardiac dan klarifikasi, dan

DISCHARGE dengan tanda & gejala  Kaji ulang fungsi jantung, medikasi, perawatan interaksi konfirmasi

PLANNING termasuk yeri pada dagu, CAD, MI, medikasi & dan prosedur tindakan obat/makanan penghentian

leher, nyeri pada bahu, interaksi pada beberapa  Kaji ulang rencana  Diskusikan rencana perawatan,

nausea, dan kembung makanan atau obat exercise dan kebutuhan untuk pemahaman proses

 Kaji awal dan saat terjadinya  Identifikasi factor resiko pemanasan untuk istirahat dan penyakit, rencana

nyeri, identifikasi pertolongan  Diskusikan untuk exercise menghindari suhu exercise, medikasi,

yang diberikan, ajarkan perubahan gaya hidup  Ajarkan untuk yang ekstrim dan interaksi

menggunakan skala nyeri, (rokok, diet rendah lemak menghitung Heart rate  Kaji ulang obat/makanan,

dan kaji ulang pengobatan & rendah garam, dan tekanan darah manajemen kebutuhan

yang digunakan pada saat penurunan berat badan, & sebelum, selama dan nyerimandiri kalori/cairan,

nyeri & cemas program latihan fisik) sesudah exercise  Sarankan untuk penilaian tehnik

 Arahkan untuk menghindari  Jelaskan program  Diskusikan tehnik segera relaksasi dan

ketegangan pada saat bowel test/tindakan perawatan manajemen nyeri menghubungi perilaku mencari

of movement (valsava dan pengobatan (hentikan aktifitas, Emergency Medical sumber kesehatan

maneuver)  Kaji ulang, klarifikasi dan istirahat, nitrat jika Service bila ada

 Respon tingkat kenyamanan konfirmasi informasi yang dianjurkan) serangan nyeri yang

(cemas dll) adalah reaksi diberikan setiap saat  Kaji ulang kebutuhan lebih dari 20 menit

normal perubahan gaya hidup  Kaji dan jelaskan

 Beritahu tentang rencana (rokok, diet, stress, tentang aktifitas

perawatan dan bila terdapat berat badan, exercise) seksual

perubahan rencana  Kaji ulang

keperawatan dan pengobatan penghentian

selanjutnya rencana perawatan

 Diskusikan dengan pasien/ kel unt rencana keperawatan yang diberikan setiap hari.