3) Ideal Diri :
4.1 Pengkajian
80
Pada bab IV akan dilakukan pembahasan mengenai asuhan keperawatan pada pasien Ny. D dengan diagnosa medis CVA (Cerebro Vaskular Accident) Bleeding di ruang Krissan RSUD Bangil Pasuruan yang dilaksanakan mulai tanggal 06 Januari 2020 sampai 09 Januari 2020. Melalui pendekatan studi kasus untuk mendapatkan kesenjangan antara teori dan praktek dilapangan. Pembahasan terhadap proses asuhan keperawatan ini dimulai dari pengkajian, diagnosa keperawatan, intervensi keperawatan, implementasi keperawatan dan evaluasi keperawatan.
mengakibatkan stroke. Biasanya lebih banyak pria dari pada wanita yang terkena CVA Bleeding karena faktor hormonal (Brunner- Suddarth, 2015).
1.1.2 Riwayat kesehatan
1.1.2.1 Riwayat kesehatan sekarang
Pada riwayat kesehatan sekarang klien tidak terjadi kesenjangan antara tinjauan pustaka dengan tinjauan kasus, klien datang dengan keluhan badannya lemas dan sempat pingsan saat mencuci mukenah dirumah. Menurut Brunner Suddarts (2015), pingsan disebabkan karena aliran darah pada sebagian otak berkurang atau terhenti, yang kemudian menyebabkan pasokan okigen ke otak berkurang sehingga memicu kematian sel otak dan dapat mengganggu fungsi otak secara permanen.
1.1.2.2 Riwayat kesehatan dahulu
Pada riwayat kesehatan dahulu klien tidak terjadi kesenjangan antara tinjauan pustaka dengan tinjauan kasus, keluarga klien mengatakan menderita hipertensi sudah lama dan keluarganya juga banyak yang hipertensi dan keluarga klien paham bagaimana cara menghindari makanan untuk orang hipertensi. Menurut Brunner & Suddarts (2015), perlu dikaji apakah penderita mempunyai penyakit hipertensi, riwayat penyakit kardiovaskuler, riwayat tinggi kolesterol dan diabetes melitus karena merupakan faktor resiko terjadi stroke.
1.1.2.3 Riwayat kesehatan keluarga
Pada riwayat kesehatan keluarga klien tidak terjadi kesenjangan antara tinjauan pustaka dengan tinjauan kasus, keluarga klien mengatakan anggota keluarga juga banyak yang memiliki hipertensi.
Menurut Brunner- Suddarth(2015), Perlu dikaji apakah dalam keluarganya ada yang pernah menderita stroke, apakah ada anggota keluarga yang mempunyai penyakit hipertensi dan diabetes melitus karena merupakan faktor stroke.
1.1.2.4 Kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan
Pada kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan terjadi kesenjangan antara tinjauan pustaka dengan tinjauan kasus, keluarga mengatakan klien biasanya mengkonsumsi makanan yang mengandung santan atau berlemak. Menurut Riskesdas (2013), mengkonsumsi makanan yang berminyak atau berlemak juga memicu terjadinya stroke karena mampu mengeblok atau menyumbat saluran pembuluh darah, meningkatkan konsentrasi lipid (lemak) dan kolesterol jahat dalam darah.
1.1.3 Pemeriksaan fisik
Pemeriksaan fisik didapatkan beberapa masalah yang bisa dipergunakan sebagai data dalam menegakkan diagnosa keperawatan yang aktual maupun resiko. Adapun pemeriksaan dilakukan berdasarkan persistem yaitu :
1.1.3.1 (B1) Breathing :
Pada tinjauan pustaka didapatkan Pada dada terbentuk normal, inspeksi didapatkan klien batuk, peningkatan produksi sputum, sesak nafas, penggunaan otot bantu nafas dan peningkatan frekuensi pernafasan, auskultasi didapatkan bunyi nafas tambahan seperti ronkhi pada klien dengan peningkatan produksi secret dan kemampuan batuk yang menurun sering didapatkan pada klien dengan penurunan tingkat kesadaran koma, pada klien yang kesadaran compos mentis sering kali
tidak didapati kelainan pada system pernafasan (Brunner- Suddarth, 2015).
Pada tinjauan kasus didapatkan bentuk dada normal chest, susunan ruas tulang belakang normal, pola nafas teratur dengan jenis reguler, tidak ada retraksi otot bantu nafas intercosta, perkusi thorax sonor, alat bantu nafas O2 nasal kanul 3 lpm, vokal fremitus kanan dan kiri sama, suara nafas vesikuler pada seluruh paru, tidak ada nyeri dada saat bernapas, tidak terdapat batuk dengan sputum dan pernafasan 20 x/menit.
Pada sistem pernafasan ada kesenjangan antara tinjauan pustaka dengan tinjauan kasus. Pada tinjauan kasus tidak ditemukan masalah pada sistem pernapasan apabila klien tidak memiliki komplikasi pada sistem pernapasan karena paru paru masih bekerja secara normal dan dapat menampung udara dengan baik.
1.1.3.2 (B2) Blood :
Pada tinjauan pustaka didapatkan pada klien dengan CVA Bleeding tekanan darah cenderung meningkat, denyut nadi nornal , CRT <3 detik, akral hangat, S1 dan S2 tunggal, tidak ada suara tambahan (Brunner- Suddarth, 2015).
Pada tinjauan kasus didapatkan tidak ada nyeri dada, irama jantung teratur dengan pulsasi kuat posisi midclavicula sinistra v ukuran 2 cm, bunyi jantung : S1 dan S2 tunggal, tidak terdapat bunyi jantung tambahan, tidak ada cianosis, tidak ada clubbing finger, jugular venous pressure
norml, tekanan darah 150/90 mmHg dan denyut nadi : 82 x/menit dan denyutan kuat (lokasi penghitungan: arteri radialis).
Pada sistem kardiovaskuler tidak terdapat kesenjangan antara tinjauan pustaka dengan tinjauan kasus. Pada tinjauan kasus ditemukan tekanan darah 150/90 mmHg. Hipertensi dapat menyebabkan pembuluh darah menyempit, bocor, pecah atau tersumbat. Hal ini dapat mengganggu aliran darah yang membawa oksigen dan nutrisi ke otak, jika hal ini terjadi sel-sel dan jaringan otak pun akan mati dan menyebabkan terjadinya stroke.
1.1.3.2 (B3) Brain
Pada tinjauan pustaka didapatkan pada CVA Bleeding, perlu dikaji adanya keluhan sakit kepala hebat. Periksa adanya pupil, unilateral, observasi tingkat kesadaran. Stroke menyebabkan berbagai defisit neurologi, tergantung pada lokasi lesi (pembuluh darah mana yang tersumbat) ukuran area perfusinya tidak adekuat, ada aliran darah koleteral (sekunder dan asesori). Lesi otak yang rusak tidak dapat membaik sepenuhnya. Pengkajian B3 (Brain) merupakan pemeriksaan focus dan lebih lengkap dibandingkan dengan pemeriksaan lain (Brunner Suddarts, 2015).
Pada tinjauan kasus didapatkan kesadaran composmentis, GCS : 4-5-6, orientasi baik, klien kooperatif, tidak ada kejang, tidak ada kaku kuduk, tidak ada brudzinky, tidak ada nyeri kepala, tidak ada pusing, istirahat/tidur: siang ± 4 jam/hr, malam ± 8-9 jam/hr, terdapat kelainan nervus cranialis ke VII dan XII yaitu Nervus Fasialis karena klien tampak
tidak bisa atau sulit membentuk kalimat dan bibir klien sedikit miring (pelo) dan Nervus Hipoglosus karena lidah klien sulit untuk digerakkan., pupil isokor, reflek cahaya : +/+ (normal).
Pada sistem persyarafan tidak ada kesenjangan antara tinjauan pustaka dengan tinjauan kasus. Pada tinjauan kasus ditemukan klien terdapat gangguan pada nervus cranialis ke VII dan XII yaitu Nervus Fasialis karena klien tampak tidak bisa atau sulit membentuk kalimat dan bibir klien sedikit miring (pelo) dan Nervus Hipoglosus karena lidah klien sulit untuk digerakkan. Karena pada saraf kranialis yaitu fasialis dengan memberikan sedikit zat makanan di 2/3 lidah bagian depan seperti gula, garam dan kina klien tidak mampu, pada pemeriksaan hipoglosus Pasien tidak dapat menjulurkan lidah dan menarik lidak kembali, dilakukan berulang kali.
1.1.3.3 (B4) Bladder :
Pada tinjauan pustaka didapatkan klien dengan CVA Bleeding didapatkan incontensia urine tetapi pada bladder terkadang penuh.
Biasanya klien menggunakan selang kateter (Brunner Suddarts. 2015).
Pada tinjauan kasus didapatkan bentuk alat kelamin normal, alat kelamin bersih, frekuensi berkemih tidak terkaji karena klien menggunakan kateter, jumlah 1000 /24 jam, bau khas, warna kuning pekat, tempat yang digunakan urine bag, alat bantu yang digunakan kateter.
Pada sistem perkemihan tidak ada kesenjangan antara tinjauan pustaka dengan tinjauan kasus. Pada tinjauan kasus klien mengalami kelemahan pada kedua kakinya. Stroke mungkin mengalami inkontinensia
urine sementara karena konfusi, ketidakmampuan mengkomunikasikan kebutuhan, dan ketidakmampuan untuk mengendalikan kandung kemih karena kerusakan kontrol motorik dan postural. Kadang sfingter urine eksternal hilang atau berkurang (Muttaqin, 2012).
1.1.3.4 (B5) Bowel :
Pada tinjauan pustaka didapatkan pada perut terdapat kembung dan juga terdapat penurunan peristaltic usus, adanya kesulitan menelan, kehilangan sensasi (rasa kecap) pada lidah, nafsu makan yang menurun, mual muntah pada fase akut. Pada pola defekasi biasanya terjadi konstipasi akibat penurunan peristaltic usus (Brunner Suddarts, 2015).
Pada tinjauan kasus didapatkan mulut bersih, mukosa bibir lembab, bentuk bibir normal, gigi bersih, kebiasaan gosok gigi selama di RS tidak pernah gosok gigi, tidak ada nyeri abdomen, kebiasaan bab 4 hari sekali, konsistensi lembek, warna kuning, bau khas, tempat yang biasa digunakan toilet, peristaltik 15x/menit, tidak ada masalah eliminasi alvi, nafsu makan sebelum sakit baik (3 x sehari), saat sakit baik (3 x sehari porsi habis), jenis minuman sebelum sakit air putih sebanyak 1500cc/hari dan saat sakit juga air putih sebanyak 1200cc/hari.
Pada sistem pencernaan ada kesenjangan antara tinjauan pustaka dengan tinjauan kasus. Pada tinjauan kasus ditemukan bising usus klien normal dikarenakan intake cairan dan nutrisi masih adekuat tidak mengalami penurunan nafsu makan yang drastis, karena klien juga tidak ada kelainan pada tenggorokan atau kerongkongan maka dari itu klien juga tidak mengalami disfagia (susah menelan).
1.1.3.5 (B6) Muskuloskeletal dan integumen :
Pada tinjauan pustaka didapatkan Adanya kelemahan, kelupuhan dan menurunnya persepsi/kognitif akibat adanya kelemahan pada salah satu sisi tubuh, kehilangan koordinasi/control otot. Adanya kesukaran untuk beraktivitas karena kelemahan, kehilangan sensori atau paralise/hemiplegi, mudah lelah biasanya klien mengalami kesukaran untuk istirahat karena kejang otot/nyeri otot, perabahan/sentuhan menurun pada muka dan ekstremitas yang sakit. (Setiono, 2014)
Pada tinjauan kasus didapatkan klien terbaring ditempat tidur, terpasang infus di tangan kanan, kemampuan pergerakan sendi dan tungkai (rom) bebas, kekuatan otot : 5/5 4/4, tidak ada fraktur, tidak ada dislokasi, akral hangat, lembab, turgor baik, CRT ≤ 3 detik, tidak ada oedema, kulit bersih, kemampuan melakukan ADL total, warna kulit sawo matang, suhu : 36,2 oc (lokasi pengukuran: temporalis).
Pada sistem muskuloskeletal dan integumen tidak ada kesenjangan antara tinjauan pustaka dengan tinjauan kasus. Pada tinjauan kasus ditemukan klien mengalami kelemahan otot pada ekstremitas bawah sehingga klien membutuhkan bantuan dari keluarga untuk melaksanakan aktivitas sehari-hari.
1.1.3.6 (B7) Penginderaan :
Pada tinjauan pustaka mata biasanya penglihatan klien terjadi gangguan penglihatan atau kekaburan, pada hidung klien biasanya simetris dan ketajaman penciuman normal, pada telinga klien biasanya simetris kanan kiri dan tes pendengaran normal, pada indra perasa terkadang tidak
bisa merasakan atau membedakan pahit, manis, asin, asam. Pada indera peraba biasanya hanya terjadi kelumpuhan saja yang tdak teraba (Brunner Suddarts, 2015).
Pada tinjauan kasus didapatkan konjungtiva tidak anemis, sklera normal putih tidak ikterik, tidak ada palpebra, tidak ada strabismus, ketajaman penglihatan normal, tidak menggunakan alat bantu penglihatan, hidung normal, mukosa hidung lembab, tidak ada sekret, ketajaman penciuman normal, tidak ada kelainan, telinga berbetuk simetris, tidak ada keluhan, ketajaman pendengaran normal, tidak menggunakan alat bantu pendengaran, perasa manis, pahit, asam, asin, peraba normal.
Pada sistem pengindraan terdapat kesenjangan antara tinjauan pustaka dengan tinjauan kasus. Pada tinjauan kasus ditemukan tidak adanya gangguan pada penglihatan, penciuman, pendengaran, perasa dan peraba, karena klien terdapat kelainan pada nervus tersebut.
1.1.3.7 (B8) Endokrin :
Pada tinjauan pustaka biasanya klien tidak terjadi pembesaran kelenjar apapun dan biasanya tidak memiliki luka gangrene (Brunner Suddarts, 2015).
Pada tinjauan kasus didapatkan tidak ada pembesaran kelenjar thyroid, tidak ada pembesaran kelenjar parotis, tidak ada pembesaran kelenjar limfe, tidak ada luka gangren.
Pada sistem endokrin tidak ada kesenjangan antara tinjauan pustaka dengan tinjauan kasus. Pada tinjauan kasus ditemukan tidak ada
pembesaran kelenjar thyroid, tidak ada pembesaran kelenjar parotis, tidak ada pembesaran kelenjar limfe dan tidak ada luka gangren.