BAB 4 PEMBAHASAN
4.1.2 Pengkajian
Tabel 4. Dengan Masalah Ketidakefektifan 1 Identitas Klien PPOK Bersihan Jalan Nafas Diruang Cempaka RSUD Jombang, 2017
Identitas Klien Klien 1 Klien 2 Nama Umur Jenis Kelamin Agama Pendidikan Pekerjaan Alamat Status Perkawinan Suku Bangsa Tanggal MRS Tanggal Pengkajian No,RM Diagnosa Masuk Tn. S 51 tahun Laki – Laki Islam SD Swasta
Sawiji, Jogoroto Jombang Kawin Jawa 25 Maret 2017 29 Maret 2017 35- 04- xx PPOK Tn. S 53 tahun Laki – Laki Islam SD Tani Mojowarno, Jombang Kawin Jawa 26 Maret 2017 29 Maret 2017 34- 95- xx PPOK
Tabel 4.2 Riwayat Penyakit Pada Klien PPOK Dengan Masalah Ketidakefektifa Bershan Jalan Nafas Diruang Cempaka RSUD Jombang, 2017
RIWAYAT PENYAKIT Klien 1 Klien 2 Keluhan Utama Klien mengatakan sesak dan
batuk
Klien mengatakan dadanya terasa sesak dan batuk Riwayat Penyakit Sekarang Klien mengatakan sesak sejak 3
bulan yang lalu tapi satu minggu sebelum dibawa ke RSUD Jombang klien dibawa ke Puskesmas Mayangan kemudian sabtu malam jam 01.00 klien dadanya semakin berat dan semakin lemas kemudian pagi jam 05.00 klien baru di bawa ke IGD RSUD Jombang.
Klien mengatakan sudah 3 hari sesak, batuk kurang lebih 3 bulan, kemudian pada hari sabtu klien dibawa ke Poli Paru akhirnya oleh perawat dianjurkan untuk rawat inap diruang Paviliun Cempaka RSUD Jombang.
Riwayat Penyakit Dahulu Pasien mengatakan sudah ke-3 masuk RSUD Jombang dengan penyakit PPOK, klien mengatakan sudah menderita penyakit PPOK kurang lebih 5 tahun.
Klien mengatan sebelumnya tidak pernah masuk RSUD Jombang.
Riwayat Penyakit Keluarga Klien mengatakan tidak ada keluarga yang mengalami PPOK, asma, bronkitis.
Klien mengatakan keluarganya tidak ada yang menderita PPOK, asna, dan bronkitis.
Tabel 4.3 Perubahan Pola Pada Klien PPOK Dengan Masalah Ketidakefetifan Bersihan Jalan Nafas Di Ruang Cempaka RSUD Jombang, 2017
POLA KESEHATAN Klien 1 Klien 2 Pola Mangaement Kesehatan Dirumah:
Klien ketika sakit sering pergi ke pelayanan kesehatan, dan
Dirumah:
Klien ketika sakit jarang pergu ke pelayanan kesehatan tapi
klien juga berhenti merokok, biasanya 1 bulan sekali klien datang ke poli setelah klien merasa sudah tidak kambuh lagi, klien sudah 3 bulan tidak datang ke poli.
klien minum jamu dan obat-obat yang biasanya disediakan di warung,
Di RSUD:
Klien mematuhi semua yang peraturan yang dianjurkan ooleh perawat dan tenaga kesehatan yang lain
Di RSUD:
Klien mematuhi semua peraturan dari perawat dan tenaga kesehatan yang lain, dan hanya minum obat yang disediakan di rumah sakit
Pola Nutrisi Dirumah:
Klien makan 3x sehari, porsi sedang, lauk pauk, sayur, minum kurang lebih 1,5 liter per hari, terkadang minum kopi.
Dirumah:
Klien makan sedikit tapi sering sehari terkadang sampai 4x , lauk pauk, ,minum 2 liter per hari, minum teh 2x sehari.
Di RSUD:
Klien mengatakan tidak enak makan, makan sehari 2x, dengan porsi sedikit, minum 700 cc/hari.
DiRSUD:
Klien mengatakan porsi makan menurun 3x sehari tetapi sekali makan hanya 2-3 sendok, minum 6 gelas/ hari, selama di RSUD tidak mau minum teh.
Pola Eliminasi Dirumah:
BAB sehari 1x, konstipasi lembek, bau khas faces, tanpa lendir dan darah, tidak ada keluhan saat BAB.
Klien sehari BAK 5x sehari, warna urine jernih, bau has urine, tidak ada keluhan nyeri saat BAK.
Dirumah:
Klien BAB sehari 2x, konstipasi lembek, bau khas faces, tidak ada darah dan lendir, tidak ada keluhan saat BAB.
Klien BAK 7x sehari, warna urine jernih, bau khas urine, tidak ada keluhan nyeri saat BAK.
Di RSUD:
Klien mengatak sulit BAB, selama di RSUD pasien belum pernah BAB sama sekali. Klien terpasan DC (+), warna urine kuning, bau khas urine, pekat.
Di RSUD:
Klien mengatakan selama di RSUD sudah BAB 1x dengan konstipasi keras, bau khas faces, klien mengeluh nyeri saat BAB. Selama di RSUD klien BAK sehari 3x, warna kuning, bau khas urine.
Pola Istirahat Tidur Dirumah:
Sebelum sakit klien tidur normal 8-9 jam/hari, tidur nyenyak.
Dirumah:
Klien sebelum sakit tidur 6-7 jam dalm sehari, klien jarang tidur siang karena urusan pekerjaan, kualitas tidur nyenyak.
Di RSUD:
Selama sakit klien sulit tidur, tidur hanya 3-5 jam per hari karena klien merasa sesak.
Di RSUD:
Selama sakit klien sulit tidur,sehari klien tidur 5-10 menit bangun karena batuk dan sesak.
Pola aktivitas Dirumah;
Kegiatan klien dirumah sebagai petani disawah klien ini selalu melakukan tugasnya sendiri.
Dirumah:
Klien setiap hari bekerja di sawah orang terkadang juga jadi kuli panggul di pasar, klien mengerjakan tugasnya sendiri tanpa bantuan.
Di RSUD:
selama di RS klien hanya
Di RSUD:
berbaring, jadi aktivitasnya dibantu oleh anaknya.
dibantu istrinya. Pola Reproduksi Tn. S tidak memiliki keinginan
untuk melakukan hubungan seksual karena merasa dirinya sudah tua.
Tn. S sudah tidak memiliki rasa untuk melakukan hubungan seksual karena dia merasa sudah tua dan sudah tidak kuat lagi. Pola Management Stres Klien tidak stres
berkepanjangan karena selama klien sakit ada anaknya yang membantu mencari nafkah.
Klien selama di rumah sakit merasa stres karena selama sakit tidak ada ada yang membantu mencari nafkah.
Tabel 4.4 Pemeriksaan Fisik ( Pendekatan Head To Toe/ Per System) Pada Klien PPOK Dengan Masalah Ketidakefektifan Bersihan Jalan Nafas Di Ruang Cempaka RSUD Jombang, 2017
OBSERVASI Klien 1 Klien 2
K/U:
Pemeriksaan Fisik:
B1 (Breathing) Inspeksi:
Terdapat pernafasan cuping hidung, tarikan otot bantu nafas, terpasang O2 4 lpm.
Palpasi:
Suara nafas irreguler, RR: 26x/ menit
Auskultasi:
Terdapat suara nafas tambahan ronchi.
Perkusi:
Suara nafas sonor
Inspeksi:
Pergerakan dinding dada (+), cuping hidung (+), dada simetris, tarikan otot bantu nafas (+), klien terpasan O2 nasal 5 Lpm
Palpasi:
Irama nafas irreguler, RR: 32x/menit.
Auskultasi:
Terdapat suara nafas tambahan ronchi
Perkusi:
Suara nafas sonor B2 (Blood) Inspeksi:
Konjungtiva normal, sklera putih.
Palpasi:
Tidak ada nyeri, CRT < 2 detik, akral hangat.
Auskultasi:
Suara jantung reguler, tidak ada suara tambahan,Tekanan darah: 130/80 mmHg, Nadi:95 x/menit, perkusi pekak.
Inspeksi:
Konjungtiva normal, sklera putih.
Palpasi:
Nyeri dada saat bernafas dengan skala nyeri 3, CRT <2 detik, akral hangat.
Auskultasi:
Suara jantung reguler, tidak ada suara tambahan, Tekanan darah: 140/100 mmHg, Nadi: 98x/menit.
B3 (Brain) Inspeksi: Kesadaran:
Composmentis, GCS 4-5-6, JVP normal, ada gangguan pendengaran.
Palpasi:
Inspeksi: Kesadaran:
Composmentis, GCS 4-5-6, JVP normal, mata kabur, tidak ada gangguan pendengaran. Palpasi:
B4 (Bladder) Inspeksi:
Distensi kandung kemih (-), DC (+), produksi urine kurang lebih 400 cc/hari.
Palpasi:
Tidak ada pembesaran kandung kemih, nyeri tikan (-)
Inspeksi;
Distensi kandung kemih (-), DC (-), klien BAK kurang lebih 5 x/hari.
Palpasi:
Tidak ada pembesaran kandung kemih, nyeri tekan (-).
Nafsu makan berkurang, NGT (-)
Palpasi:
pembesaran liver (-), tidak ada nyeri abdomen (-)
Auskultasi:
Bising usus normal 13 x/ menit
Nafsu makan menurun, NGT (-)
Palpasi:
Tidak ada pembesaran liver, nyeri abdomen (-)
Bising usus normal: 12 x/menit
B6 (Bone) Inspeksi:
Kulit agak kemerah-merahan, kulit kering, turgor kulit baik, tonus otot
Inspeksi:
turgor kulit baik,
Data Psiko, sosial, spiritual Klien aktif dalam mengikuti kegiatan yang ada di lingkungannya, klien beragama islam dan selalu menjalankan kewajibannya.
Klien aktif dalam mengikuti kegiatan yang ada di lingkungannya, klien beragama islam, klien menjalankan
kewajibannya beribadah.
Tabel 4.5 Hasil Pemeriksaan Diagnostik Pada Klien PPOK Di Ruang Cempaka RSUD Jombang, 2017
Pemeriksaan Laboratorium Klien 1 Klien 2 Hematologi
Darah Lengkap
Hemoglobin 13,6 g/dl 15,2 g/dl Leukosit 12.600 /cmm 7.200 cmm
Hematokrit 38,0 % 47,8 %
Eritrosit 4.180.000 jt/uL 5.370.000 jt/ul Trombosit 235.000/ cmm 231.000/ cmm Eosinofil - - Basofil - - Batang - - Segmen 88 % 81 % Limfosit 3 % 9 % Monisit 9 % 10% KIMIA KLINIK CI 93 meq/L 103 meq/L
Natrium 127 meq/L 140 meq/L
Kalium 3,41meq/L 4,54 meq/L
Glukosa darah sewaktu 158 mg/dl 112 mg/dl
SGOT 32 U/l 27 U/l
SGPT 28 U/l 10 U/l
Kretinin serum 1,88 mg/dl 0,96 mg/dl
Urea 74,5 mg/dl 21,4 mg/dl
Analisis Gas Darah
pH 7,743 p CO2 30,3 mmHg p O2 30,3 mmHg HCO3- 21,7 mmol/l BE -1,9 mmol/l O2 Sat 99,5 % Ct CO2 22,7 mmol/l Anion Gap 25,5 mmol/l Na 135 meq/l K 2,56 meq/l
Tabel 4.6 Terapi pada klien PPOK dengan masalah ketidak efektifan bersihan jalan nafas di Ruang Cempaka RSUD Jombang, 2017
Klien 1 Klien 2 Infus Ns Levofloxacin Aminophilin Lasmalin Pehacore Ventolin nebule 2x1 fles/ 24 jam 1x500 mg (inf) 4x200 mg (iv) 4x0,5 tab (oral) 4x1 tab (oral) 4x/hari Infus Ns Ceftriaxone Dexamethasone Codein Ventolin nebule Aminophilin 2x1 flas/ 24 jam 2x1 gr (iv) 4x1 amp (iv) 0-0-10 mg (oral) 4x/ hari 4x1 amp (iv) 4.1.3 Analisa Data
Tabel 4.7 Analisa Data Pada Klien PPOK Dengan Masalah Ketidakefektifan Bersihan Jalan Nafas Diruang Cempaka RSUD Jombang, 2017
DATA ETIOLOGI MASALAH
Klien 1 Data subyektif:
Klien mengatakan sesak, batuk Data obyektif:
a. Keadaan umum: Lemah b. Kesadaran: composmentis
GCS 456
c. Klien tampak batuk d. Klien tampak sesak e. Klien terpasang
oksigenasi 4 liter
f. Terdapat tarikan otot bantu nafas
g. Terdapat pernafasan cupping hidung
h. Adanya Suara nafas tambahan Ronchi. i. TTV: T: 130/80 mmHg N: 95 x/menit S: 36,1℃ RR: 26x/ menit j. Dyspnea Asap Rokok Gangguan pembersiha Paru Peradangan pada bronkus Produksi skeret meningkat
Batuk tidak efektif
Sekret tidak bisa keluar
Akumulasi sekret
Ketidak efektifan bersihan jalan nafas
Ketidak efektifan bersihan jalan nafas
Klien 2 Data subyektif:
Klien mengatakan sesak Data obyektif:
a. Keadaan umum: lemah b. Klien terlihat batuk c. Klien tampak sesak d. Klien terpasang O2
masker 5 liter per menit e. Suara nafas Ronchi f. Terdapat pernafasan
cuping hidung
g. Terdapat tarikan otot bantu nafas
h. Adanya suara nafas tambahan ronchi i. Kesadaran: composmentis GCS 456 j. TTV: T: 140/100 mmHg S: 37,1 ℃ N: 98x/menit RR: 32x/menit Asap Rokok Gangguan pembersiha Paru Peradangan pada bronkus Produksi skeret meningkat
Batuk tidak efektif
Sekret tidak bisa keluar
Akumulasi sekret
Ketidak efektifan bersihan jalan nafas
Ketidak efektifan bersihan jalan nafas