BAB IV LAPORAN KASUS
B. Pengkajian
Dari hasil pengkajian pada tanggal 09 Januari 2016 pasien mengeluhkan sesak nafas. Riwayat kesehatan sekarang pasien datang ke IGD
pada tanggal 3 Januari 2016 dengan keluhan sesak nafas, perut terasa penuh dan perih, badan bengkak kurang lebih 2 bulan, batuk kurang lebih 2 bulan, dan badan lemas. Di IGD pasien mendapatkan terapi infus NaCl 10 tpm, injeksi methyl prednisolon 32,25 mg, injeksi ranitidine 50 mg, injeksi furosemid, dan dilakukan perekaman EKG dengan hasil sinus rythme 83 x/menit terdapat ST elevasi di lad 2 3 axis 56%. Tanda-tanda vital pasien : TD : 100/60 mmHg, RR : 28 x/menit, N : 96 x/menit, SPO2 : 99%.
Kemudian pasien dibawa ke Aster 5, dari hasil pengkajian pada tanggal 9 Januari 2016 pasien mengatakan sesak nafas, perut perih, badan lemas, batuk dan bengkak pada wajah, perut dan kaki. Tanda-tanda vital pasien : tekanan darah 120/70 x/menit, nadi 88 x/menit, respirasi 28 x/menit, suhu 36ºC. Pasien terpasang O2 nasal kanul 3 liter per menit, nafas cepat dan dalam. Hasil rontgen terlihat cardiomegali dengan edema pulmonium dan dari hasil USG kesan insufisiensi ren bilateral disertai efusi pleura bilateral dan asites hepar, GB, pancreas.
Riwayat penyakit dahulu pasien mengatakan pasien sudah sering keluar masuk RS sejak bulan Mei 2015 karena keluhan yang sama. Pada bulan September 2015 pasien masuk ke HCU RSUD Dr. Moewardi selama 3 minggu dan pada bulan Desember 2015 di bangsal Melati 1. Pasien mengatakan tidak memiliki alergi. Riwayat kesehatan keluarga pasien mengatakan tidak ada yang memiliki penyakit keturunan seperti diabetes mellitus, hipertensi dan jantung.
Genogram 25 thn CHF Genogram Gambar 4.1 Keterangan : : laki-laki : perempuan : pasien perempuan : perempuan meninggal : laki-laki meninggal : tinggal serumah
Riwayat kesehatan lingkungan pasien mengatakan tinggal di rumah permanen, lantai terbuat dari keramik, ventilasi cukup, tempat pembuangan berada jauh dari rumah.
Hasil pengkajian data fokus, breathing respirasi 28 x/menit, nafas cepat dan dalam, inspeksi bentuk dada simetris, retraksi dada dalam, terdapat otot bantu pernafasan, palpasi vokal premitus kanan dan kiri sama, perkusi
pekak pada lobus 3, auskultasi terdengar suara tambahan crackles pada lobus 3. Blood adanya edema ekstremitas, denyut nadi melemah, kulit teraba dingin. Brain kesadaran composmentis. Bladder output urin 500 cc/9 jam.
Bowel perut terasa penuh dan perih. Bone tidak ada perubahan bentuk tulang,
mudah lelah.
Hasil pengkajian kesehatan fungsional pola gordon, pola persepsi dan pemeliharaan kesehatan pasien mengatakan apabila ada anggota keluarga yang sakit segera dibawa ke pusat pelayanan kesehatan terdekat.
Pola nutrisi dan metabolisme, sebelum sakit Antropometri berat badan 47 Kg, tinggi badan 150 cm, indeks masa tubuh 20,8 Kg/m2, Biochemical belum diketahui, Clinical Sign belum diketahui, Dietary pasien mengatakan makan 3 kali sehari dengan nasi, sayur, minum air putih, teh, pasien tidak memiliki keluhan. Selama sakit, Antropometri berat badan 40 Kg, tinggi badan 150 cm, indeks masa tubuh 17,8 Kg/m2, Biochemical Hematokrit 31% Hemoglobin 10,3 g/dl, Clinical Sign mukosa bibir kering, turgor kulit kering, konjungtiva anemis, Dietary pasien makan 3 kali sehari dengan bubur, lauk, porsi habis 3 atau 4 sendok, ngemil, minum air putih, pasien mengatakan perut terasa penuh dan perih.
Pola eliminasi, sebelum sakit pasien mengatakan buang air kecil 4 kali sehari, jumlah 1000 cc dalam 24 jam, warna kekuningan, tidak ada keluhan, buang air besar 1 kali sehari, konsistensi lunak dan berbentuk, bau khas, warna kuning, tidak ada keluhan. Selama sakit, pasien mengatakan tidak ada gangguan pada pola eliminasi, pasien terpasang kateter, jumlah 500 cc, warna
kuning, tidak ada keluhan, buang air besar 1 kali sehari, konsistensi agak keras dan padat, bau khas, warna kecoklatan, tidak ada keluhan.
Hasil pengkajian balance cairan selama 24 jam dilakukan pada hari senin tanggal 09 Januari 2016 didapatkan input dari makan 100 cc, minum 1000 cc, infus 650 cc, obat 30 cc hingga didapatkan hasil input 1780 cc. Output berasal dari buang air besar 100 cc, buang air kecil 800 cc, insensible
water loss (IWL) dengan berat badan 40 Kg dengan rumus IWL 15 cc x kgBB
(Berat badan) = 15 cc x 40 Kg = 600 cc, dan didapatkan hasil output 1500 cc, maka didapatkan perhitungan balance cairan input = output = 1780-1500= +280 cc.
Pola aktivitas dan latihan, sebelum sakit pasien mengatakan dapat beraktivitas secara normal dan mandiri, score penilaian 0. Sedangkan selama sakit pasien mengatakan dalam memenuhi aktivitasnya seperti makan atau minum, berpakaian, mobilitas ditempat tidur, berpindah, toileting, ambulasi atau ROM dengan dibantu orang lain, untuk aktivitas dan latihan semua score penilaian 2 karena pasien mengalami keterbatasan untuk bergerak.
Pola istirahat tidur, sebelum sakit pasien mengatakan tidur kurang lebih 8 jam per hari, tidak pernah tidur siang, tidak ada keluhan saat tidur. Sedangkan selama sakit pasien mengatakan tidur kurang lebih 6 jam per hari, bisa tidur apabila larut malam, pasien tidur siang kurang lebih 1 jam, sering terbangun karena perut terasa perih.
Pola kognitif perseptual, sebelum dan selama sakit pasien mengatakan pasien dapat berbicara dengan jelas, tidak ada gangguan pada indra pendengaran, penglihatan, penciuman, pengecapan dan perabaan.
Pola persepsi konsep diri, gambaran diri sebelum sakit pasien mengatakan tidak ada bagian tubuh yang tidak disukai, selama sakit pasien mengatakan minder karena tubuhnya sekarang membengkak, ideal diri sebelum sakit pasien mengatakan sebagai seorang mahasiswi, selama sakit pasien mengatakan ingin cepat sembuh agar dapat kuliah lagi dan berkumpul dengan keluarga, harga diri sebelum sakit pasien mengatakan merasa berharga karena masih dapat melakukan aktivitas sehari-hari, selama sakit pasien mengatakan merasa sedih karena merepotkan keluarganya, peran diri sebelum sakit pasien mengatakan sebagai mahasiswi yang tengah skripsi, selama sakit pasien mengatakan dia adalah seorang mahasiswi yang bekerja paruh waktu.
Pola hubungan peran, sebelum dan selama sakit pasien mengatakan hubungan dengan keluarganya harmonis, pasien juga mengatakan bahwa didalam masyarakat juga baik. Pola seksualitas reproduksi, pasien mengatakan belum menikah. Pola mekanisme koping, pasien mengatakan ingin cepat sembuh dan pulang. Pasien juga selalu bercerita kepada keluarganya apabila ada masalah. Pola nilai dan kepercayaan, pasien mengatakan beragama islam, pasien selalu berdoa untuk kesembuhannya.
Hasil pengkajian pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum pasien lemas, dengan kesadaran composmentis (CM). Tanda-tanda vital tekanan dara
120/70 mmHg, Nadi 88 x/menit tidak teratur dan lemah, respirasi 28 x/menit cepat dan dalam, suhu 36ºC. Hasil pemeriksaan head to toe Bentuk kepala
mesocephal, kulit kepala bersih, rambut bergelombang dan kemerahan. Pada
pemeriksaan mata didapatkan data palpebra edema, konjungtiva anemis,
sclera tidak ikterik, pupil isokor, diameter kanan dan kiri kurang lebih 2 mm,
reflek terhadap cahaya positif, tidak menggunakan alat bantu penglihatan. Pada pemeriksaan hidung didapatkan data tidak ada polip, tidak ada
sekret, terpasang nasal kanul 3 liter per menit. Pada pemeriksaan mulut
didapatkan data mukosa bibir kering dan tidak ada sianosis. Pada pemeriksaan gigi didapatkan data gigi bersih dan rapi. Pada pemeriksaan telinga didapatkan data bentuk simetris, tidak ada gangguan pendengaran, tidak ada serumen. Pada pemeriksaan leher didapatkan data tidak ada pembesaran kelenjar tyroid, tidak ada kaku kuduk.
Pada pemeriksaan fisik dada (paru) inspeksi bentuk dada simetris kanan dan kiri, retraksi dada dalam, tampak menggunakan otot bantu pernafasan. Saat dilakukan palpasi vokal fremitus kanan kiri sama. Saat dilakukan perkusi pekak pada lobus 3. Saat dilakukan auskultasi terdengar suara crackles di lobus 3.
Pada pemeriksaan dada (jantung) inspeksi didapatkan hasil ictus
cordis tidak tampak, saat dilakukan palpasi didapatkan hasil ictus cordis
teraba di ICS, saat dilakukan perkusi didapatkan hasil ada pelebaran jantung di intercosta 1 kanan, batas pertengahan di intercosta 1 4 cm ke kanan
disternal kiri, saat dilakukan auskultasi didapatkan hasil terdengar bunyi
tambahan bunyi jantung 3.
Pada pemeriksaan fisik abdomen didapatkan hasil inspeksi terdapat
jejas, bentuk perut acites dengan diameter 55 cm, saat dilakukan auskultasi
didapatkan hasil bising usus 10 x/menit, saat dilakukan perkusi didapatkan hasil redup pada kuadran 1, hipertympani pada kuadran 2,3 dan 4, saat dilakukan palpasi didapatkan hasil terdapat nyeri di kuadran kanan atas.
Pada pemeriksaan fisik genetalia didapatkan hasil genetalia terpasang kateter. Pada pemeriksaan fisik rektum didapatkan hasil rektum bersih. Pada pemeriksaan ekstremitas atas didapatkan hasil sebelah kanan terpasang infus NaCl, kekuatan otot 4/5 capilary refill kurang dari 2 detik, akral hangat, tidak ada perubahan bentuk tulang. Ekstremitas bawah kekuatan 4, terdapat edema dikedua kaki, pitting edema 11 detik, tidak ada perubahan bentuk tulang, perabaan akral dingin.
Pemeriksaan data penunjang laboratorium, yaitu pH 7440 (7350-7450), BE -4,5 mmol/L (-2-+3), PCO2 29,0 (27,0-41,0), PO2 115 mmHg (83,0-108,0), hematokrit 31% (37-50), HCO3 22,1 mmol/L (21,0-28,0), total CO2 20,6 mmol/L (19-24), O2 saturasi 99,0% (94-98), arteri 2,10 mmol/L (0,36-0,75), leukosit 75 /µ, protein 25 mg/dl, glukosa normal, keton negatif, urobilinogen normal, bilirubin negatif, eritrosit 50 mg/dl, leukosit 6-8/lpb (0-12), hemoglobin 10,3 gr/dl (12-15,6), ureum 256 mg/dl, kreatinin serum 4,4 mg/dl. Dari hasil EKG sinus rythme 83 x/menit terdapat ST elevasi di lad 2 3 axis 56%. Dari hasil rontgen terlihat cardiomegali dengan edema pulmonium.
Dari hasil USG kesan insufisiensi ren bilateral disertai efusi pleura bilateral dan asites hepar, GB, pancreas.
Selama diruang Aster 5 pasien mendapatkan cairan IV berupa infus NaCl 10 tpm, obat peroral spirolacton 25 mg, CaCO3 3x1, captopril 3x6,25 mg, Nacl capsul 3x1, allopurinol 30 mg, obat parenteral injeksi methyl prednisolon 32,25 mg/12 jam, injeksi ranitidine 50 mg/ 12 jam, injeksi aminofluid/hari.