BAB IV LAPORAN KASUS
D. Prioritas diagnosa keperawatan
1. Penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan kontraktilitas 2. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan gangguan mekanisme
regulasi
E. Intervensi Keperawatan
Hasil pengkajian dan analisa data dapat dirumuskan rencana keperawatan pada Nn.I diagnosa keperawatan pertama penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan kontraktilitas. Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam pada pasien Nn.I dengan penurunan curah jantung dapat teratasi dengan kriteria hasil tanda-tanda vital dalam rentang normal, dapat mentoleransi aktivitas, tidak ada kelelahan.
Intervensi atau rencana keperawatan yang akan dilakukan adalah observasi tanda-tanda vital dengan rasional untuk mengetahui kondisi dan tanda-tanda vital pasien, pertahankan pemberian terapi O2 nasal kanul dengan rasional untuk mengurangi sesak nafas dan menyuplai oksigen ke otak, atur periode latihan dan istirahat untuk menghindari kelelahan dengan rasional untuk supaya tidak ada kelelahan, anjurkan untuk menurunkan stres dengan rasional untuk menghindari banyak pikiran, kolaborasi dengan dokter pemeriksaan EKG, oksigenasi dan obat-obatan dengan rasional untuk mngetahui irama jantung pasien.
Diagnosa kelebihan volume cairan berhubungan dengan gangguan mekanisme regulasi dengan tujuan setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam pada pasien Nn.I dengan kelebihan volume cairan dapat teratasi dengan kriteria hasil terbebas dari edema, efusi dan anasarka.
Intervensi atau rencana keperawatan yang akan dilakukan adalah pantau adanya edema dengan rasional untuk mengetahui derajat edema, pantau asupan cairan dengan rasional untuk mengetahui cairan yang masuk,
tinggikan posisi 30 derajat dengan rasional untuk meningkatkan aliran balik vena ke jantung, anjurkan keluarga untuk membatasi cairan dengan rasional menyeimbangkan cairan dalam tubuh, kolaborasi dengan dokter pemberian diuretik dengan rasional untuk mengurangi edema.
Diagnosa ketiga intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan umum dengan tujuan setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam pada pasien Nn.I dengan intoleransi aktivitas dapat teratasi dengan kriteria hasil mampu melakukan aktivitas sehari-hari secara mandiri, mampu berpindah dengan atau tanpa bantuan alat.
Intervensi atau rencana keperawatan yang akan dilakukan yaitu observasi kemampuan aktivitas pasien dengan rasional untuk mengetahui tingkat kemampuan aktivitas pasien, bantu pasien untuk mengubah posisi secara berkala dengan rasional mencegah terjadinya kelemahan otot, anjurkan pasien untuk bedrest dengan rasional untuk mengurangi konsumsi oksigen miokard dan beban kerja jantung, kolaborasi dengan keluarga untuk membantu ADL dengan rasional untuk memenuhi ADL pasien.
F. Implementasi Keperawatan
Berdasarkan intervensi yang telah dirumuskan penulis melakukan tindakan keperawatan tanggal 10 Januari 2016 pukul 10.10 WIB memantau tanda-tanda vital dengan respon subyektif pasien mengatakan sesak nafas, lemas, perut terasa penuh dan perih. Respon obyektif pasien tampak lemas, tanda-tanda vital tekanan darah 120/60 mmHg, nadi 88 x/menit, respirasi 28 x/menit, suhu 36,7ºC.
Jam 10.15 WIB menganjurkan pasien untuk menurunkan stres dengan respon subyektif pasien mengatakan terlalu memikirkan skripsinya, data obyektif pasien tidak banyak bicara, pasien tampak ngos-ngosan. Jam 10.20 WIB mengatur periode latihan dan istirahat untuk menghindari kelelahan dengan data subyektif pasien mengatakan tidak banyak beraktivitas, data obyektif pasien tampak lemas. Jam 10.25 WIB mengkolaborasikan dengan dokter pemeriksaan EKG, oksigenasi dan obat-obatan yaitu injeksi methyl prednisolon 32,25 mg, injeksi aminofluid per hari, obat oral allopurinol 30 mg.
Jam 10.27 WIB mempertahankan pemberian O2 nasal kanul 3 liter per menit dengan respon subyektif pasien mengatakan sesak nafas, data obyektif pasien tampak ngos-ngosan. Jam 10.30 WIB memantau adanya edema dengan data subyektif pasien mengatakan wajah, perut dan kaki bengkak kurang lebih 2 bulan, data obyektif bengkak pada wajah, perut dan kaki, bengkak pada kaki kanan kedalaman 3 mm kembali dalam waktu 11 detik, pada kaki kiri kedalaman 2,3 mm kembali dalam 9 detik. Jam 10.35
WIB memantau asupan cairan dengan data subyektif pasien mengatakan makan 3x sehari 3-4 sendok , ngemil, minum air putih, data obyektif pasien terpasang infus NaCl 10 tpm dan terpasang kateter.
Jam 10.40 WIB meninggikan posisi kaki 30 derajat dengan data subyektif pasien mengatakan bersedia ditinggikan kakinya, data obyektif bengkak kaki kanan 3 mm, kaki kiri 2,3 mm sebelum ditinggikan. Jam 10.45 WIB memantau adanya edema dengan data subyektif pasien mengatakan bengkaknya berkurang, data obyektif bengkak kaki kanan 2,8 mm, kaki kiri 2 mm sesudah ditinggikan selama 7 mnit dengan sekali istirahat.
Jam 10.50 WIB mengobservasi kemampuan aktivitas pasien dengan data subyektif pasien mengatakan semua aktivitasnya seperti makan, toileting, berpakaian dibantu oleh ibunya, data obyektif saat duduk pasien tampak dibantu oleh ibunya, pasien tampak lemas. Jam 10.55 WIB menganjurkan keluarga untuk membatasi cairan dengan data subyektif pasien mengatakan makan dan minumnya pasien sudah dibatasi, data obyektif keluarga tampak paham.
Jam 11.00 WIB membantu pasien untuk mengubah posisi secara berkala dengan data subyektif pasien mengatakan bersedia diubah posisinya secara berkala, data obyektif posisi pasien miring. Jam 16.40 WIB meninggikan posisi kaki 30 derajat dengan data subyektif pasien mengatakan bersedia, data obyektif bengkak pada kaki kanan 2,8 mm kembali dalam 9 detik, bengkak kaki kiri 2 mm.
Jam 16.47 WIB memantau adanya edema dengan data subyektif pasien mengatakan bengkak berkurang, data obyektif bengkak kaki kanan 2,6 mm kembali dalam 7 detik, bengkak kaki kiri 2 mm kembali dalam 5 detik. Jam 17.00 WIB mengkolaborasikan dengan dokter pemberian diuretik yaitu spirolacton 25 mg dengan data subyektif pasien mengatakan perut terasa penuh dan perih, data obyektif perut pasien acites.
Tindakan yang dilakukan pada hari kedua yaitu Selasa 11 Januari 2016 jam 08.00 WIB memantau tanda-tanda vital dengan data subyektif pasien mengatakan sesak sedikit berkurang, data obyektif pasien tampak lemas, tanda-tanda vital tekanan darah 120/70 mmHg, nadi 86 x/menit, suhu 36,0ºC, pasien terpasang O2 nasal kanul 3 liter per menit.
Jam 08.05 WIB mengatur peirode latihan dan istirahat untuk menghindari kelelahan dengan data subyektif pasien mengatakan selalu latihan duduk dan miring, data obyektif pasien dalam posisi miring. Jam 08.10 WIB meninggikan posisi kaki 30 derajat dengan data subyektif pasien mengatakan dengan diberikan peninggian posisi kaki bengkak pada kaki pasien berkurang, data obyektif kedalaman edema kaki kanan 2,4 mm menghilang dalam waktu 7 detik dan untuk kaki kiri 1,8 mm menghilang dalam waktu 5 detik.
Jam 08.17 WIB menganjurkan pasien untuk bedrest dengan data subyektif pasien mengatakan hanya tidur dan tidak melakukan aktivitas sama sekali, data obyektif pasien tampak mengerti. Jam 08.25 WIB membantu pasien untuk mengubah posisi secara berkala dengan data subyektif pasien
mengatakan selalu miring dan duduk, data obyektif pasien tampak duduk. Jam 08.30 WIB memantau asupan cairan dengan data subyektif pasien mengatakan makan 3x sehari dengan bubur, data obyektif pasien tidak habis porsi dari rumah sakit.
Jam 16.05 WIB meninggikan posisi kaki 30 derajat dengan data subyektif pasien mengatakan bengkak di kaki berkurang, data obyektif kedalaman edema kaki kanan 2,2 mm menghilang dalam 5 detik, kaki kiri 1,6 mm menghilang dalam 4 detik.
Tindakan yang dilakukan pada hari ketiga yaitu pada hari Rabu 12 januari 2016 jam 15.30 WIB memantau tanda-tanda vital dengan data subyektif pasien mengatakan sesak nafas terasa saat terlalu banyak bicara, data obyektif tanda-tanda vital tekanan darah 120/70 mmHg, nadi 92 x/menit, respirasi 26 x/menit, suhu 36,7ºC. Jam 15.35 WIB mengobservasi kemampuan aktivitas pasien dengan data subyektif pasien mengatakan semua aktivitas dibantu oleh ibunya, data obyektif saat duduk pasien dibantu oleh ibunya.
Jam 15.40 WIB memantau adanya edema dengan data subyektif pasien mengatakan perut terasa penuh dan perih, data obyektif bengkak pada wajah, perut dan kaki masih ada. Jam 15.45 WIB meninggikan posisi kaki 30 derajat dengan data subyektif pasien mengatakan bengkak berkurang saat diposisikan 30 derajat, data obyektif bengkak kaki kanan 2 mm menghilang dalam 4 detik, bengkak kaki kiri 1,4 mm menghilang dalam 2 detik.
Jam 15.50 WIB membantu pasien untuk mengubah posisi secara berkala dengan data subyektif pasien mengatakan selalu mengubah posisi secara berkala, data obyektif posisi pasien duduk.
G. Evaluasi Keperawatan
Evaluasi keperawatan dilakukan setelah penulis melakukan tindakan, dilakukan setiap hari pada waktu jaga menggunakan metode SOAP (Subyektif, Obyektif, Analisa, Planning). Evaluasi dilakukan pada setiap diagnosa keperawatan.
Evaluasi hari pertama Senin, tanggal 09 Januari 2016 jam 17.05 WIB dengan metode SOAP pada diagnosa penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan kontraktilitas didapatkan data pasien mengatakan sesak nafas ditandai dengan respirasi 28 x/menit irama cepat dan dalam, tekanan darah 120/70 mmHg, nadi 88 x/menit, hasil EKG sinus rytme 83 x/menit terdapat ST elevasi di lad 2 3. Hal ini menyebabkan masalah penurunan curah jantung belum teratasi maka intervensi dilanjutkan yaitu pantau TTV, atur periode latihan dan istirahat untuk menghindari kelelahan, anjurkan untuk menurunkan stres, dan kolaborasi pemeriksaan EKG, oksigenasi, dan obat-obatan.
Pada jam 17.15 WIB dengan metode SOAP pada diagnosa kelebihan volume cairan berhubungan dengan gangguan mekanisme regulasi didapatkan data pasien mengatakan badan bengkak kurang lebih 2 bulan, pasien mengatakan perut terasa penuh dan perih ditandai dengan bengkak
pada wajah, kaki dan perut, bengkak di kaki kanan kedalaman 3 mm menghilang dalam waktu 11 detik dan pada kaki kiri kedalaman 2,3 mm menghilang dalam waktu 9 detik, respirasi 28 x/menit, tekanan darah 120/70 mmHg, hematokrit 31%, ureum 256 mg/dl, balance cairan +280 cc. Hal ini menyatakan masalah keperawatan kelebihan volume cairan belum teratasi maka intervensi dilanjutkan yaitu pantau adanya edema, pantau asupan cairan, tinggikan posisi kaki 30 derajat, anjurkan keluarga untuk membatasi cairan, kolaborasi dengan dokter pemberian diuretik.
Pada jam 17.25 WIB dengan metode SOAP dengan diagnosa intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan umum didapatkan data pasien mengatakan badannya lemas ditandai dengan aktivitas pasien dibantu oleh ibunya, tanda-tanda vital tekanan darah 120/70 mmHg, nadi 88 x/menit, respirasi 28 x/menit, suhu 36ºC, pasien tampak lemah. Hal ini menyatakan masalah keperawatan intoleransi aktivitas belum teratasi maka intervensi dilanjutkan yaitu observasi kemampuan aktivitas pasien, bantu pasien untuk mengubah posisi secara bekala, anjurkan pasien untuk bedrest, kolaborasi dengan keluarga untuk membantu ADL.
Pada hari selasa tanggal 11 Januari 2016 jam 16.15 WIB dengan metode SOAP pada diagnosa penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan kontraktilitas didapatkan data pasien mengatakan sesak nafas berkurang ditandai dengan respirasi 28 x/menit, terpasang O2 nasal kanul 3 liter per menit, posisi pasien miring. Hal ini menyatakan masalah keperawatan penurunan curah jantung belum teratasi maka intervensi
dilanjutkan yaitu pantau tanda-tanda vital, atur periode latihan dan istirahat untuk menghindari kelelahan.
Jam 16.25 WIB dengan metode SOAP pada diagnosa kelebihan volume cairan berhubungan dengan gangguan mekanisme regulasi didapatkan data pasien mengatakan bengkak berkurang, perut terasa penuh dan perih ditandai dengan kedalaman edema kaki kanan 2,2 mm menghilang dalam 5 detik, kaki kiri 1,6 mm menghilang dalam 4 detik. Hal ini menyatakan masalah keperawatan kelebihan volume cairan belum teratasi maka intervensi dilanjutkan yaitu pantau adanya edema, tinggikan posisi kaki 30 derajat.
Jam 16.35 WIB dengan metode SOAP pada diagnosa intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan umum didapatkan data pasien mengatakan badannya masih lemas ditandai dengan akyivitas pasien dibantu oleh ibunya, tanda-tanda vital tekanan darah 120/70 mmHg, nadi 92 x/menit, respirasi 26 x/menit, suhu 36,7ºC. Hal ini menyatakan masalah keperawatan intoleransi aktivitas belum teratasi maka intervensi dilanjutkan yaitu observasi kemampuan aktivitas pasien, bantu pasien untuk mengubah posisi secara berkala.
Pada hari Rabu tanggal 12 Januari 2016 jam16.00 WIB dengan metode SOAP pada diagnosa penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan kontraktilitas didapatkan data pasien mengatakan terasa sesak nafas hanya saat berbicara terlalu lama ditandai dengan respirasi 26 x/menit, posisi pasien miring, terpasang O2 3 liter per menit. Hal ini menyatakan
masalah keperawatan penurunan curah jantung belum teratasi maka intervensi dilanjutkan.
Jam 16.10 WIB dengan metode SOAP pada diagnosa kelebihan volume cairan berhubungan dengan gangguan mekanisme regulasi didapatkan data pasien mengatakan perut terasa penuh dan perih ditandai bengkak pada wajah, perut dan kaki. Hal ini menyatakan masalah keperawatan kelebihan volume cairan belum teratasi maka intervensi dilanjutkan yaitu peninggian posisi kaki 30 derajat.
Jam 16.20 WIB dengan metode SOAP pada diagnosa intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan umun didapatkan data pasien mengatakan semua aktivitas masih dibantu oleh ibunya ditandai dengan saat duduk pasien dibantu oleh ibu atau perawat. Hal ini menyatakan masalah keperawatan intoleransi aktivitas belum teratasi maka intervensi dilanjutkan.
56
Pada bab ini penulis akan membahas tentang aplikasi jurnal pemberian posisi kaki ditinggikan 30 derajat terhadap penurunan edema kaki pada asuhan keperawatan Nn.I dengan Congestive Heart Failure (CHF) di ruang Aster 5 RSUD Dr. Moewardi Surakarta yang dilaksanakan pada tanggal 09 Januari sampai dengan 12 Januari 2016. Penulis juga akan membahas tentang adanya kesesuaian maupun kesenjangan antara teori dengan asuhan keperawatan pada Nn.I dengan CHF.
A. Pengkajian
Langkah pertama dari proses keperawatan yaitu pengkajian, dimulai perawat dengan menerapkan pengetahuan. Pengkajian keperawatan adalah proses sistematis dari pengumpulan, verikasi dan komunikasi data tentang klien. Fase proses keperawatan ini mencakup dua langkah pengumpulan data primer (klien) dan sumber sekunder (keluarga, tenaga kesehatan), dan analisis data sebagai dasar untuk diagnosa keperawatan (Potter dan Perry, 2005).
Pengkajian dilakukan secara komprehensif pada Nn.I dengan CHF pada tanggal 09 Januari 2016 dengan metode autoanamnesa dan
alloanamnesa. Keluhan utama yang dirasakan klien saat dilakukan
pengkajian pasien mengatakan sesak nafas. Sesak nafas adalah suatu persepsi subyektif mengenai ketidaknyamanan bernafas (Somantri, L, 2008). Sesak
nafas pada pasien ini sesuai dengan tanda dan gejala pasien CHF yang terjadi karena ventrikel kiri tidak dapat menerima darah dari paru-paru, hal ini menyebabkan penimbunan cairan di paru-paru yang dapat menurunkan pertukaran O2 dan CO2 antara udara dan darah di paru-paru sehingga oksigenasi arteri berkurang dan terjadi peningkatan CO2 yang akan membentuk asam didalam tubuh (Kasron, 2012).
Riwayat penyakit sekarang pada Nn.I mengatakan sesak nafas, badan bengkak kurang lebih 2 bulan,dan badan lemas. Berdasarkan teori tanda dan gejala dari Congestif Heart Failure adalah badan lemas (Onion, daniel, 2012). Edema atau bengkak adalah terkumpulnya cairan dalam jaringan interstisial lebih dari jumlah yang biasa atau di dalam rongga tubuh mengakibatkan gangguan sirkulasi pertukaran cairan dan elektrolit antara plasma dan jaringan interstisial (Siregar, 2010). Riwayat penyakit dahulu pasien mengatakan pasien sudah sering keluar masuk RS sejak bulan Mei 2015 karena keluhan yang sama. Pada bulan September 2015 pasien masuk ke HCU RSUD Dr. Moewardi selama 3 minggu dan pada bulan Desember 2015 di bangsal Melati 1.
Pola nutrisi dan metabolisme Antropometri berat badan 40 Kg, tinggi badan 150 cm, indeks masa tubuh 17,8 Kg/m2, Biochemical Hematokrit 31% Hemoglobin 10,3 g/dl, Clinical Sign mukosa bibir kering, turgor kulit kering,
konjungtiva anemis, Dietary pasien makan 3 kali sehari dengn bubur, lauk,
porsi habis 3 atau 4 sendok, ngemil, minum air putih, pasien mengatakan perut terasa penuh dan perih.
Pada pasien didapatkan data hemoglobin menurun atau dibawah normal yaitu 10,3 gr/dl konjungtiva anemis, mukosa bibir kering dan turgor kulit kering. Hemoglobin berfungsi sebagai penyimpan dan pengangkut oksigen. Proses penghangatan oksigen ke organ atau jaringan dipengaruhi oleh beberapa faktor, yaitu faktor hemodinamik berupa cardiac output serta distribusinya, kemampuan pengangkutan oksigen dalam darah yaitu konsentrasi Hb dan oxygen extraction yaitu perbedaan saturasi oksigen antara darah arteri dan vena. Kapasitas penghantar oksigen akan menurun jika kadar Hb < 7 gr/dl (Paniselvan, 2011). Setiap penurunan konsentrasi Hb sebesar 1 gr/dl akan meningkatkan resiko terjadinya dilatasi ventrikel kiri, disfungsi sistolik, gagal jantung kongestif. Pasien juga mengeluhkan perut terasa penuh dan perih (Muttaqin, 2009).
Hasil pengkajian balance cairan pada pasien Nn.I mengalami peningkatan yaitu +280 cc. Kelebihan volume cairan terjadi akibat overload cairan atau adanya gangguan mekanisme homeostatis pada proses regulasi keseimbangan cairan. Salah satu penyebab kelebihan volume cairan dikaitkan dengan penyakit yang mengubah mekanisme regulasi, seperti jantung (gagal jantung kongestif), gagal jantung, sirosis hati (Tamsuri, 2008). Gagal jantung mengakibatkan menurunnya kontraktilitas jantung, sehingga darah yang dipompa pada setiap kontriksi menurun dan menyebabkan penurunan darah keseluruh tubuh. Apabila suplai darah ke ginjal menurun akan mempengaruhi mekanisme pelepasan renin angiotensi dan akhirnya terbentuk angiotensi II mengakibatkan terangsangnya sekresi aldosteron dan menyebabkan retensi
natrium dan air, perubahan tersebut meningkatkan cairan ekstra-intravaskuler sehingga terjadi ketidakseimbangan volume cairan dan mengakibatkan edema perifer (Kasron, 2012).
Pola aktivitas dan latihan, sebelum sakit pasien mengatakan dapat beraktivitas secara normal dan mandiri. Sedangkan selama sakit pasien mengatakan dalam memenuhi aktivitasnya seperti makan atau minum, berpakaian, mobilitas ditempat tidur, berpindah, toileting, ambulasi atau ROM dengan dibantu orang lain (score penilaian 2). Pada pasien dengan gagal jantung kanan akan cepat mudah lelah, hal ini terjadi akibat curah jantung berkurang yang dapat menghambat sirkulasi normal dan suplai oksigen kejaringan dan dapat menghambat pembuangan sisa hasil katabolisme (Muttaqin, 2009). Pada gagal jantung kongestif NYHA III ditandai dengan keterbatasan aktivitas fisik, gejala akan timbul meskipun dalam kondisi istirahat jika aktivitas fisik dilakukan maka kelelahan dan sesak semakin meningkat (Morton, gonce, et al, 2011). Hal ini sesuai dengan data pada pasien Nn.I yang kebutuhan ADL nya perlu bantuan dan pasien mengeluh sesak nafas.
Pengkajian pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum pasien lemas, dengan kesadaran composmentis (CM). Tanda-tanda vital tekanan dara 120/70 mmHg, nadi 88 x/menit tidak teratur dan lemah, respirasi 28 x/menit cepat dan dalam, suhu 36ºC. Data pasien menunjukkan peningkatan respirasi yaitu 28 kali per menit dengan normal 16-24 kali per menit, nafas cepat dan dalam, hal ini sesuai dengan teori CHF yang terjadi peningkatan respirasi,
sesak nafas, pola nafas cepat dan dangkal, hal ini terjadi karena kegagalan jantung kiri dimana ventrikel gagal memompa darah secara adekuat sehingga menyebabkan kongesti pulmonal, apabila suplai darah tidak lancar di paru-paru atau darah tidak masuk jantung menyebabkan penimbunan cairan di paru-paru yang dapat menurunkan pertukaran O2 dan CO2 antara udara dan darah di paru-paru (Kasron, 2012).
Pada pemeriksaan fisik paru didapatkan hasil saat dilakukan inspeksi bentuk dada simetris kanan dan kiri, retraksi dada dalam, tampak menggunakan otot bantu pernafasan. Saat dilakukan palpasi vokal fremitus kanan kiri sama. Saat dilakukan perkusi pekak pada lobus 3. Saat dilakukan
auskultasi terdengar suara crackles di lobus 3, pada gagal jantung suara crackles ditemukan pada bagian posterior paru yang disebabkan kegagalan
jantung kiri. Pada gagal jantung kiri kongesti paru menonjol karena ventrikel kiri tidak mampu memompa darah yang datang dari paru-paru menyebabkan cairan terdorong kejaringan paru, hal ini akan menimbulkan suara tambahan pada paru. Suara crackles terjadi oleh gerakan udara melalui cairan dan menunjukkan terjadinya kongesti paru jika di auskultasi dan bunyi tambahan di jantung (Rilanto, et al 2004).
Pada pemeriksaan jantung inspeksi didapatkan hasil ictus cordis tidak tampak, saat dilakukan palpasi didapatkan hasil ictus cordis teraba di ICS, saat dilakukan perkusi didapatkan hasil ada pelebaran jantung di intercosta 1 kanan, batas pertengahan di intercosta 1 4 cm ke kanan disternal kiri, saat dilakukan auskultasi didapatkan hasil terdengar bunyi tambahan bunyi
jantung 3. Pembesaran jantung berhubungan dengan kerusakan pada otot jantung, pembesaran jantung menyebabkan jantung tidak dapat memompa darah secara efektif dan mengakibatkan gagal jantung kongesti. Peningkatan tekanan dalam sirkulasi paru menyebabkan cairan terdorong ke jaringan paru, hal ini dapat menimbulkan suara tambahan di jantung yaitu Bj 3 (Muttaqin, 2009).
Pada pemeriksaan fisik abdomen didapatkan hasil inspeksi terdapat
jejas, bentuk perut acites dengan diameter 55 cm, saat dilakukan auskultasi
didapatkan hasil bising usus 10 x/menit, saat dilakukan perkusi didapatkan hasil redup pada kuadran 1, hipertympani pada kuadran 2,3 dan 4, saat dilakukan palpasi didapatkan hasil tidak ada nyeri tekan. Gejala dari kardiomegali pada CHF yaitu sesak nafas terutama saat berbaring, kaki bengkak, peningkatan lingkar perut, dan kelelahan. Pada gagal jantung kanan, jantung kanan tidak mampu mengosongkan volume darah dengan adekuat sehingga tidak dapat mengakomodasi semua darah yang secara normal kembali dari sirkulasi vena, akibatnya terjadi penimbunan cairan dalam rongga peritonium. Manifestasi dari gagal jantung yaitu hepatomegali, asites,
edema (Brunner and Suddart ,2002). Hal ini sesuai dengan pasien Nn.I yang
mengalami acites.
Pada pemeriksaan ekstremitas atas didapatkan hasil sebelah kanan terpasang infus NaCl, kekuatan otot 4/5 capilary refill kurang dari 2 detik, akral hangat, tidak ada perubahan bentuk tulang. Ekstremitas bawah kekuatan 4, terdapat edema dikedua kaki, pitting edema 11 detik, tidak ada perubahan
bentuk tulang, perabaan akral dingin. Edema merupakan terkumpulnya cairan didalam jaringan interstisial lebih dari jumlah yang biasa atau didalam rongga tubuh mengakibatkan gangguan sirkulasi pertukaran cairan dan elektrolit antara plasma dan jaringan interstisial (Siregar, 2010). Cara memeriksa kedalaman edema dengan pitting edema, pitting edema adalah edema yang meninggalkan sedikit depresi atau cekungan setelah dilakukan penekanan pada area yang bengkak (Tamsuri, 2008). Edema Nn.I dengan derajat 2+ dengan kedalaman edema kaki kanan 3 mm menghilang dalam waktu 11 detik dan edema pada kaki kiri kedalamannya 2,3 mm menghilang dalam waktu 9 detik, hal ini sesuai teori tentang tingkatan derajat edema yang terdiri