METODOLOGI PENELITIAN
3.11. Pengolahan dan Analisis Data
Analisis univariat dan bivariat dilakukan terhadap data pada penelitian ini. Untuk data demografis dilakukan analisis univariat sehingga didapatkan distribusi karakteristik sampel. Analisis bivariat digunakan untuk mengetahui perbedaan rerata prothrombin time (PT), Activated Partial Thromboplastin Time (aPTT), Thrombin Time (TT) pada anak dengan thalasemia β dibandingkan dengan anak yang bukan thalassemia, pada anak thalasemia β mayor dengan transfusi darah yang sering (frequent) dan tranfusi darah tidak sering (infrequent), dan juga anak Thalasemia β mayor dengan kadar feritin ≥ 2500 ng/ml dan < 2500 ng/ml
Uji statistik yang digunakan adalah uji T independen apabila data berdistribusi normal atau uji Mann Whitney apabila data tidak berdistribusi normal.
Analisis dilakukan pada interval kepercayaan 95% dengan nilai P <0.05 dianggap signifikan.
BAB 4 HASIL
Penelitian dilakukan di Departemen Patologi Klinik FK-USU/RSUP H. Adam Malik Medan bekerjasama dengan Departemen Ilmu Kesehatan Anak FK-USU/RSUP H. Adam Malik Medan. Penelitian ini melibatkan 20 orang pasien Talasemia β Mayor kriteria inklusi dan eksklusi dan 20 orang kontrol normal.
Terhadap sampel penelitian dilakukan pemeriksaan Prothrombin Time (PT), Activated Partial Thromboplastin Time (aPTT), Thrombin Time (TT). Data yang dikumpulkan disajikan dalam bentuk tabel.
Dari tabel 4.1 terlihat jumlah pasien Thalasemia β Mayor sebanyak 20 orang ( 50 %) dan jumlah kontrol anak sehat sebanyak 20 orang ( 50 %). Dari kelompok pasien terdapat jenis kelamin laki-laki sebanyak 11 orang (55%) dan perempuan sebanyak 9 orang ( 45%). Rerata usia pasien adalah 8,55 ± 4,63 tahun. Jumlah pasien dengan frekuensi transfusi yang jarang adalah 4 orang (20%). Jumlah pasien dengan frekuensi yang sering adalah 16 orang (80%). Terdapat pasien 18 (90%) yang tidak menjalani splenektomi dan 2 orang (10%) yang telah menjalani splenektomi.
Dari rata-rata indeks eritrosit maka terlihat kadar hemoglobin, MCV, dan MCH pada pasien Thalasemia lebih rendah daripada kontrol (7,02 vs 13,0 g/dL;
72,6 vs 77,9 fl; 23,8 vs 25,5 pg) .
Tabel 4.1. Karakteristik umum
Karakteristik Satuan Pasien Kontrol
N Orang 20 20
Begitu pula dengan nilai trombosit kelompok pasien lebih rendah yaitu 279,75 ± 146,2 103/uL dibandingkan kelompok kontrol sebesar 323,10 ± 91,8 103/uL. Sedangkan MCHC dan RDW pada pasien Thalasemia lebih tinggi dibandingkan dengan kontrol (32,8 ± 1,44 vs 32,8 ± 0,54 pg; 24,0 ± 6,79 vs 13,6 ±
1,08 % ). Pada parameter koagulasi terlihat bahwa protrombin time dan activated partial thromboplastin time pada kelompok pasien lebih panjang dari pada kelompok kontrol (15,76 ± 1,59 vs 13,09± 1,06 ; 42,54 ± 4,81 vs 36,3 ± 4,82 ).
Dengan menggunakan analisis tes normalitas Saphiro -Wilk ditemukan bahwa data parameter koagulasi berdistribusi normal. Kemudian dilakukan analisis dengan Independen Sample Test dan didapatkan hasil sebagai berikut :
Tabel 4.2 Rerata Prothrombin Time (PT), Activated Partial Thromboplastin Time (aPTT), dan Thrombin Time (TT) pada anak Thalasemia β Mayor dengan anak tidak Thalasemia.
Variabel Kasus (n=20) Kontrol (n=20) p value
Waktu Protrombin* 15,7 ± 1,5 13 ± 1 0,001^
APTT* 42,5 ± 4,8 36,3 ± 4,8 0,001^
Waktu Trombin* 14,1 ± 2,1 14,7 ± 1,5 0,273
* Independent T-test, ^ Signifikan nilai- p < 0.05
Dari tabel diatas didapatkan hasil bahwa terdapat perbedaan signifikan antara waktu protrombin pasien thalasemia dengan non thalasemia yaitu p=0,001 (p<0,05). Terdapat pula perbedaan aPTT pasien thalasemia dengan non thalasemia yaitu p= 0,001 (p< 0,05). Sedangkan waktu trombin, tidak terdapat perbedaan antara pasien thalasemia dengan non thalasemia p= 0,273 (p>0,05).
Sedangkan antara kelompok penderita Thalasemia β dengan frekuensi sering dan tidak sering dilakukan analisis tes normalitas dengan Saphiro-Wilk dengan hasil data berdistribusi normal lalu dilakukan analisis dengan Independent Sample Test dan didapatkan hasil sebagai berikut :
Tabel 4.3 Rerata Prothrombin Time (PT), Activated Partial Thromboplastin Time (aPTT), dan Thrombin Time (TT) pada anak Thalasemia β Mayor yang sering mendapat transfusi darah (frequent) dengan tidak sering (infrequent).
Variabel Frequent (n=16) Infrequent (n=4) p value PT*
* Independent T-test ^ Signifikan nilai- p < 0.05
Dari tabel diatas didapatkan hasil bahwa terdapat perbedaan signifikan pemanjangan prothrombin time pada kelompok pasien yang mendapatkan transfusi
≤ 12 kali dengan yang mendapat transfusi > 12 kali yaitu p= 0,04 ( p<0,05).
Sedangkan aPTT dan TT tidak ditemukan perbedaan yang signikan dengan nilai p=0,44 dan p=0,059 (p<0,05).
Pada penelitian ini juga didapatkan data kadar serum iron dan feritin pada pasien Thalasemia. Rerata kadar serum iron pada kelompok pasien adalah 156,95
±54,2 µg/dL dan rerata kadar feritin adalah 1986,5 ± 1147,5 ng/mL. Pada Tabel 4.4 dilakukan analisa untuk melihat perbedaan rerata kelompok rerata Prothrombin Time (PT), Activated Partial Thromboplastin Time (aPTT), dan Thrombin Time (TT) pada anak dengan Thalasemia β dengan kadar feritin ≥ 2500 ng/ml dan < 2500 ng/ml.
Tabel 4.4 Rerata Prothrombin Time (PT), Activated Partial Thromboplastin Time (aPTT), dan Thrombin Time (TT) pada anak Thalasemia β Mayor dengan kadar feritin ≥ 2500 ng/ml dan < 2500 ng/ml
* Independent T-test ^ Signifikan nilai- p < 0.05
Kadar feritin serum ≥ 2500 ng/ml akan berisiko memiliki penyakit jantung, keadaan yang baik bagi penderita thalasemia β adalah mengatur supaya kadar feritin < 2500 ng/ml yang dibantu oleh konsumsi obat kelasi, sehingga penderita dapat bertahan hidup dengan resiko penyakit jantung yang rendah (Oliviery, 1997).
Dari tabel diatas ,didapatkan hasil bahwa terdapat perbedaan signifikan antara waktu prothrombin time pada anak Thalasemia β dengan kadar feritin ≥ 2500 ng/ml
dan < 2500 ng/ml, yaitu p=0,001 (p<0,05). Terdapat pula perbedaan aPTT pada anak Thalasemia β dengan kadar feritin ≥ 2500 ng/ml dan < 2500 ng/ml
yaitu p= 0,001 (p< 0,05). Sedangkan thrombin time tidak terdapat perbedaan antara anak Thalasemia β dengan kadar feritin ≥ 2500 ng/ml dan < 2500 ng/ml dengan nilai p= 0,288 (p>0,05)
BAB 5 PEMBAHASAN
Penelitian ini dilakukan mulai bulan April sampai Agustus 2018. Karakteristik penelitian yaitu usia, jenis kelamin, frekuensi transfusi, tindakan splenektomi, indeks eritrosit, parameter koagulasi, kadar serum iron dan feritin. Dari hasil penelitian didapatkan rerata usia penderita Thalasemia adalah 8,55 ± 4,63 tahun.
Jenis kelamin laki-laki pada kelompok pasien adalah 11 orang (55%) dan perempuan sebanyak 9 orang ( 45%).
Dari indeks eritrosit didapatkan kadar hemoglobin penderita Thalasemia lebih rendah dari kontrol yaitu 7,02 g/dL dan 12,3 g/dL. Kadar MCV dan MCH yang rendah juga terdapat pada kelompok pasien yaitu 72,6 ± 6,31 dan 23,8 ± 2,67.
Imbalans produksi rantai globin lebih menonjol terjadi pada thalasemia β mayor, dimana kondisi tersebut sangat mempengaruhi sel precursor eritroid yang mengakibatkan destruksi premature di sumsum tulang maupun ekstramedula yang disebut sebagai eritropoesis inefektif dan menjadi kekhasan bagi thalasemia β mayor. (Cappellini, 2014). Penurunan kadar hemoglobin dan ketidakseimbangan rantai globin akan mengarah pada penurunan MCV dan MCH ( Pignatti, 2009).
Trombosit pada kelompok pasien lebih rendah dibandingkan dengan kelompok kontrol yaitu 279,75 ± 146,2 vs 323,10 ± 91,8 µL. Hasil ini hampir sama dibandingkan dengan penelitian lain. Pada penelitian oleh Naithani didapatkan jumlah pasien yang mengalami trombositopenia sebesar 33,3% sedangkan penelitian oleh Ibrahim adalah sebesar 30,7% (Naithani, 2006; Ibrahim, 1999).
Pada penelitian ini pasien yang mengalami trombositopenia adalah sebanyak 6 orang (30 %). Hasil ini sesuai dengan penelitian Eldor pada tahun 2002, yang menunjukkan penurunan jumlah trombosit pada pasien Talasemia β Mayor. Hal ini disebabkan karena pada pasien talasemia terjadi konsumsi trombosit berulang dan kronik. Selain itu paparan berulang dari faktor-faktor koagulan terhadap trombosit, lama kelamaan menyebabkan penurunan fungsi dari trombosit (Eldor, 2002).
Sebelumnya pada tahun 1989, Eldor telah melakukan penelitian lain yang mendukung bahwa terjadi pemendekan usia trombosit pada pasien talasemia baik mayor maupun intermedia yang telah displenektomi atau nonsplenektomi.
Pemendekan usia trombosit dihubungkan dengan peningkatan jumlah trombosit yang didestruksi dan dibuang dari sirkulasi. Hal ini mengindikasikan kehancuran trombosit secara random pada pasien talasemia yang mungkin dipicu oleh aktivasi trombosit in vivo.
Pada penelitian ini didapatkan pemanjangan parameter koagulasi yaitu prothrombin time (PT) dan activated partial thromboplastin time (aPTT). Nilai rerata PT adalah sebesar 15,76 ± 1,59 vs 13,09 ± 1,06 dengan perbedaan yang signifikan antara kelompok pasien dan kontrol yaitu p=0,001 (p<0,05). Sedangkan nilai rerata aPTT adalah sebesar 42,54 ± 4,81 vs 36,3 ± 4,82 dengan nilai p= 0,001 (p<
0,05). Hal ini sama dengan penelitian oleh Faraj di Baghdad tahun 2016 yaitu pemanjangan PT sebesar 54% dan aPTT sebesar 56%. Penelitian ini pemanjangan nilai PT terdapat pada 10% pasien dan pemanjangan aPTT terdapat pada 45%
pasien. Pada nilai TT tidak terdapat perbedaan yang signifikan yaitu p= 0,273 (p>
0,05).
aPTT adalah indikator aktivitas jalur intrinsik dan jalur bersama, dan PT juga indikator aktivitas jalur ekstrinsik ( faktor jaringan ) dan jalur bersama.
Pemanjangan PT dan aPTT terjadi pada penderita Thalasemia yang rutin menerima transfusi darah, hal ini dapat disebabkan oleh kerusakan hepar akibat iron overload dan atau hemolisis yang bersirkulasi juga dapat mengakibatkan peningkatan PT dan aPTT. (Caocci, 1978; Ibrahim, 1999) Transfusi multipel berperan dalam aktivasi jalur koagulasi dan hemolisis intravaskular. Terdapat hubungan antara transfusi, hemolisis dengan status hiperkoagulasi (Caocci, 1978). Iron overload juga menyebabkan aktivasi kallikrein like protease yang dilepaskan oleh jaringan (Rabiner, 1963; Andrew, 1983). Pada penelitian ini didapatkan hasil bahwa terdapat perbedaan signifikan pemanjangan prothrombin time pada kelompok pasien yang mendapatkan transfusi ≤ 12 kali dalam setahun dengan yang mendapat transfusi
> 12 kali dalam setahun, yaitu p= 0,04 ( p<0,05). Sedangkan aPTT dan TT tidak ditemukan perbedaan yang signikan dengan nilai p=0,44 dan p=0,059 (p<0,05).
Studi oleh Maiti menemukan aPTT yang lebih terganggu dibandingkan dengan PT pada pasien Thalasemia dengan usia yang lebih muda. Faktor intrinsik yang lebih dipengaruhi oleh transfusi berulang dan hemolisis juga ditemukan pada studi oleh Caocci dan Rabiner. ( Maiti, 2012)
Studi oleh Faraj ditemukan perbedaan faktor intrinsik (faktor VII) dengan nilai p=0,0001 antara kelompok kasus dan kelompok kontrol. Aktivitas Faktor dependen Vitamin K ( Faktor II, VII, IX, dan X) juga ditemukan berkurang. Hal ini juga ditemukan pada studi oleh Romcai dan Caocci.(Faraj,2016; Caocci, 1978)
Studi oleh Sinniah menemukan dari 60 pasien Thalasemia β mayor yang diikuti, terdapat empat pasien dengan pemanjangan PT dan aPTT yang mengalami perdarahan intrakranial. Hal ini menimbulkan dugaan adanya aktivitas inhibitor prothrombinase yang mengganggu proses koagulasi pada tahap aktivasi prothrombin. Prohtrombinase adalah kompleks faktor Xa, faktor V, dan fosfolipid.
(Sinniah, 1981)
Pada penelitian ini juga ditemukan rerata kadar serum iron pada kelompok pasien adalah 156,95 ±54,2 µg/dL dan rerata kadar feritin adalah 1986,5 ± 1147,5 ng/mL. Nilai feritin yang diatas normal menunjukkan bahwa sebagian besar kelompok pasien terdapat iron overload. Hal ini sama dengan hasil studi lainnya, dimana kontrol dan komplians yang buruk terhadap terapi kelasi besi mengakibatkan iron overload dan kadar feritin yang tinggi, sehingga proses koagulasi menjadi terganggu. (Faraj, 2016). Pada studi ini, dilakukan analisis bivariat Analisis bivariat rerata Prothrombin Time (PT), Activated Partial Thromboplastin Time (aPTT), dan Thrombin Time (TT) pada anak dengan Thalasemia β dengan kadar feritin ≥ 2500 ng/ml dan < 2500 ng/ml
Analisis kadar feritin terhadap nilai PT, aPTT, memberikan hasil yang signifikan yaitu p=0,001 dan p=0,001. Pada studi oleh Sultana ditemukan hubungan yang signifikan antara pemanjangan PT dengan kenaikan serum feritin pada pasien Thalassemia β Mayor dan Thalasemia β Hb E . Namun pada analisa secara terpisah terdapat hubungan yang signifikan pada kelompok Thalasemia β Hb E. (Sultana, 2010) Hasil yang sama juga ditemukan pada studi oleh Naithani dimana pemanjangan PT dan aPTT berkorelasi terhadap kadar serum feritin
(p=0,004 dan p= 0,05 ). (Naithani,2006).Penelitian yang dilakukan oleh Olivieri dan kawan-kawan mendapati bahwa penderita thalasemia β dengan nilai feritin serum >2500 ng/ml akan berisiko memiliki penyakit jantung. Penelitian tersebut juga menjelaskan bahwa keadaan yang baik bagi penderita thalasemia β adalah mengatur supaya kadar feritin <2500 ng/ml yang dibantu oleh konsumsi obat kelasi, sehingga penderita dapat bertahan hidup dengan resiko penyakit jantung yang rendah (Oliviery, 1997).
Pada keadaan penimbunan besi, senyawa radikal bebas seperti superoksid radikal (O2-) menyebabkan pelepasan besi dari feritin sehingga besi terdapat dalam bentuk ion fero (Fe2+). (McCord, 1998) Dengan terdapatnya zat-zat reduktan seperti superoksid dan hidrogen peroksida, maka besi dalam bentuk NTBI (non-transferin bound iron) atau besi yang dilepaskan dari feritin berperan dalam pembentukan senyawa hidroksil radikal (OH-) melalui reaksi fenton.( Bacon, 1996;
McCord, 1998; Bonkovsky, 1996) Selanjutnya senyawa hidroksil radikal ini menyebabkan peroksidasi lipid, yang mengakibatkan kerusakan membran dan terbentuknya bermacam macam produk peroksida yang reaktif dan bersifat toksik.
Pada thalasemia, penimbunan besi tidak hanya dijumpai di sel retikuloendotelial (sel kupffer) tetapi juga di parenkim hati (hepatosit), yang menandakan adanya peningkatan absorpsi besi di usus dan transfusi darah berulang.( Tavill, 1993)
Untuk mengatasi penimbunan besi pada penderita yang mendapat transfusi berulang diperlukan zat kelasi besi. Seluruh pasien pada penelitian ini semuanya
sudah mendapatkan terapi kelasi besi desferoxamine, tetapi perlu untuk di teliti tingkat kepatuhan pasien dalam mengkonsumsi obat kelasi besi.
Penelitian ini dapat menjadi masukan bagi klinisi agar pemeriksaan parameter koagulasi ( PT, aPTT, TT ) menjadi tahapan skrining reguler pada penderita thalasemia.
BAB 6