TINJAUAN KASUS DAN PEMBAHASAN A. Tinjauan Kasus Kebidanan
1. Pengumpulan Data Dasar
Tanggal : 16 Maret 2011 Jam : 20.20 WIB
a. Data Subjektif 1) Identitas
Nama Pasien : Ny. A Nama Pasien : Tn.J
Umur : 43 tahun Umur : 42 tahun
Suku/bangsa : Jawa/Indonesia Suku/bangsa : Jawa/Indonesia
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SD Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Swasta Pekerjaan : Swasta
Penghasilan keluarga : ± Rp 500.000 – 1.000.000 Alamat : Petoran RT 1 RW 8
Jebres, Surakarta
Alamat : Petoran RT 1 RW 8 Jebres, Surakarta 2) Keluhan utama pada waktu masuk
Ibu datang dengan keluhan mengalami perdarahan dari tanggal 3 Maret 2011 sampai sekarang (16 Maret 2011) serta merasakan lemas dan tidak enak badan.
3) Data Kebidanan a) Riwayat Menstruasi
Menarche : Umur 17 tahun
Siklus : 28 hari. Namun pada bulan Februari ibu tidak menstruasi.
Lamanya : 5-6 hari. Pada bulan Februari 2011 tidak menstruasi, bulan Maret 2011 sampai sekarang menstruasi selama 14 hari.
Banyaknya : 2 kali ganti pembalut/hari. Pada tanggal 3 Maret 2011 sampai dengan sekarang (16 Maret 2011) ganti pembalut 4-5 kali pembalut/hari.
Jenis : Encer, tidak ada gumpalan. Sejak tanggal 3 Maret 2011 darah berupa stolsel.
Warna : Merah tua
Keluhan : Saat menstruasinya teratur, ibu tidak ada keluhan. Saat mengalami menstruasi panjang ini ibu mengeluh sedikit lemas dan pusing.
b) Status Perkawinan
Kawin / tidak kawin : Kawin sah/resmi Pernikahan ke- : Satu
Usia kawin : 22 tahun Lama perkawinan : ± 21 tahun
c) Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu:
Tabel 4.1 Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu No Keha- milan Umur kehamilan Tahun partus Jenis partus Tempat
Partus Penolong Penyulit 1 2 3 4 5 Pertama Kedua Ketiga Keempat Kelima 9 bulan 9 bulan 9 bulan 9 bulan Abortus 1990 1992 1995 2003 2011 spontan spontan spontan spontan kuretase RB RB RS RS - Bidan Bidan Dokter Dokter - Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada - Sumber : Data primer, 2011
Keadaan anak dan nifas yang lalu:
Tabel 4.2 Keadaan anak dan nifas yang lalu
Anak Nifas No Jenis Kelamin BB (gr) PB (cm) Keadaa n anak Laktasi Perda- rahan Nifas (hari) Ket 1 2 3 4 Laki – laki Perempuan Perempuan Laki - Laki 2700 2700 2700 3000 48 48 48 48 Hidup Hidup Hidup Hidup ± 2tahun ±1tahun ±2tahun ±6bulan Normal Normal Normal Normal 40 40 40 40 - - - - Sumber : Data primer, 2011
d) Riwayat Keluarga Berencana
Ibu mengatakan baru menggunakan kontrasepsi implan setelah kelahiran anak ketiga selama 5 tahun kemudian beralih dengan kontrasepsi suntik 3 bulan setelah kelahiran anak keempat selama 2 tahun. Setelah itu ibu tidak menggunakan kontrasepsi jenis apapun.
4) Data Kesehatan
a) Data kesehatan sekarang
Keadaan umum ibu sedang, ibu merasa agak sedikit lemas. Ibu mengatakan keluar darah banyak dari jalan lahir mulai tanggal 3 Maret 2011 sampai sekarang (16 Maret 2011).
b) Riwayat kesehatan yang lalu
(1) Riwayat penyakit yang pernah diderita
Ibu mengatakan tidak pernah menderita penyakit menular (GO, AIDS, TBC), penyakit menahun (Hipertensi, Jantung), dan penyakit menurun (Asma, Diabetes Melitus). (2) Operasi yang pernah dialami
Ibu mengatakan tidak pernah menjalani operasi namun pernah kuretase pada bulan Januari 2011 karena keguguran kehamilan yang kelima.
c) Riwayat kesehatan keluarga
Ibu mengatakan bahwa dalam keluarga tidak terdapat penyakit menular, menahun dan riwayat penyakit kanker.
d) Riwayat penyakit keturunan
Ibu mengatakan dalam keluarga tidak ada yang mempunyai riwayat penyakit keturunan seperti asma, jantung, hipertensi, kanker dan keturunan kembar.
5) Data Kebiasaan Sehari-hari Tabel 4.3 Kebiasaan Sehari-hari
Kebutuhan Keterangan Keluhan
Nutrisi :
Tidak ada keluhan
a. Makan Frekuensi makan: 3 kali/hari
Jenis: nasi, lauk, sayur dan buah.
Tidak ada makanan pantang Tidak ada alergi makanan
b. Minum Frekuensi: 6-8 gelas/hari
Jenis: teh, air putih, susu, kopi. Eliminasi:
Tidak ada keluhan a. BAK Frekuensi BAK : 3-4 kali/ hari
Warna urin : jernih Bau urin : khas urin
b. BAB Frekuensi BAB : 1- 2 kali/hari Konsistensi feses : semi padat Istirahat:
Tidak ada keluhan
a. Tidur siang ± 1,5 jam
b. Tidur malam ± 7 jam
Personal hygiene:
Tidak ada keluhan
a. Mandi 2 kali/hari
b. Keramas 3 kali/minggu c. Gosok gigi 2 kali/hari d. Ganti baju
dan pakaian dalam
2 kali/hari
e. Seksual
Frekuensi Tidak tentu ( karena suami bekerja di luar kota )
Ibu tidak melakukan hubungan seksual selama mengalami perdarahan. f. Aktifitas Tidak melakukan pekerjaan
berat seperti angkat beban, ibu hanya melakukan kegiatan ringan sebagai ibu rumah tangga
Tidak ada keluhan
6) Data Psikososial dan Agama a) Hubungan dengan Keluarga
Ibu mengatakan tinggal di rumah pribadi bersama ibu kandung dan 4 anak kandungnya, hubungan dengan anggota keluarganya sangat baik dan harmonis, keluarga senantiasa memberi dukungan selama ibu menjalani pengobatan dan perawatan.
b) Hubungan dengan masyarakat
Ibu mengatakan tinggal di lingkungan perkampungan, hubungan dengan tetangga sangat baik, masyarakat sekitar turut memberi dukungan selama ibu mengalami sakit ini.
c) Kegiatan ibadah
Ibu mengatakan taat menjalankan ibadah agama dan menjalankan solat 5 waktu.
b. Data Objektif
1) Pemeriksaan Umum Keadaan umum : Sedang
Kesadaran : Compos mentis
Vital sign : Tekanan Darah: 130/80 mmHg, Suhu: 36,50 C Respirasi: 20 kali/menit, Nadi: 80kali/menit Pengukuran fisik : Tinggi Badan : 155 cm
Berat Badan : 55 kg Lingkar Lengan Atas: 28 cm
2) Pemeriksaan Fisik
a) Kepala : Bentuk kepala mesochepal, rambut coklat, bergelombang, bersih, tidak rontok
Muka : Bentuk oval, tidak oedem, pucat
Mata : Bentuk normal, simetris, konjungtiva tidak anemis (merah muda), sklera tidak ikterik (berwarna putih)
Hidung : Simetris, berlubang, bersih, tidak ada polip, tidak ada sekret
Mulut / Gigi : Bentuk normal, simetris, bibir kering, lidah bersih, tidak ada stomatitis, tidak ada pembengkakan pada gusi, gusi tidak berdarah, gigi utuh, tidak ada caries dentist
Telinga : Bentuk normal, simetris, bersih, tidak ada serumen
b) Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid dan limfe c) Dada/Axilla
Mammae : Simetris, bentuk dan ukuran normal, tidak ada massa
Axilla : Tidak ada pembesaran kelenjar limfe dan kelenjar getah bening, tidak ada nyeri tekan
d) Abdomen
Inspeksi : Tidak ada pembesaran, tidak ada linea/striae, tidak terdapat luka bekas operasi
Palpasi : Tidak teraba massa, konsistensi kenyal, tidak terdapat nyeri tekan, TFU tidak teraba.
e) Genitalia
Inspeksi : Tidak ada oedem, tidak ada varises, pengeluaran pervaginam berupa darah stolsel dan berwarna merah tua
Inspekulo : Vagina urethra dalam batas normal, dinding vagina dalam batas normal, portio utuh, orifisium uretra eksterna tertutup, pengeluaran berupa darah, tidak ada discharge
Vagina Toucher : Vulva uretra dalam batas normal, dinding vagina dalam batas normal, portio utuh kenyal, orifisium uretra eksterna tertutup, cavum uteri sebesar telur ayam kampung.
f) Ekstremitas
Atas : Simetris, jari tangan lengkap, tidak cacat, tidak ada oedem
Bawah : Simetris, jari kaki lengkap, tidak cacat, tidak ada oedem, tidak ada varises
3)Data Penunjang a) Laboratorium (16 Maret 2011) Golongan darah : A Haemoglobin : 10,0 g/dl Eritrosit : 3, 39 106/UL Hematokrit : 27,2 % Leukosit : 8,8 103/UL Trombosit : 372 103/UL Gula Darah Sewaktu : 95 mg/dl
Ureum : 16 mg/dl Kreatinin : 0,7 mg/dl Albumin : 4,4 g/dl Natrium : 139 mmol/L Kalium : 3,5 mmol/L Klorida : 107 mmol/L
Tes Kehamilan : negative (-) b) USG (16 Maret 2011)
USG : Vulva uretra terisi cukup, tampak uterus ukuran 5x4x3 cm3, indometrial line (+), adnexa kanan kiri dalam batas normal.
2. Interpretasi Data Dasar
Tanggal : 16 Maret 2011 Jam : 20.30 WIB
a. Diagnosis Kebidanan
Ny. A P4A1 umur 43 tahun dengan perdarahan uterus disfungsional dengan anemia ringan pada usia perimenopause.
Dasar Subjektif :
1) Ibu mengatakan pernah melahirkan 4 kali
2) Ibu mengatakan pernah mengalami keguguran dan kuretase pada bulan Januari 2011
3) Ibu mengatakan berusia 43 tahun
4) Ibu mengatakan merasa sedikit lemas dan pusing
5) Ibu mengatakan mengalami perdarahan sejak tanggal 3 Maret 2011 hingga sekarang. Perdarahan tidak disertai rasa nyeri.
Dasar Objektif :
1) Keadaan umum : Sedang, Kesadaran: Compos mentis 2) Vital sign : Tekanan Darah: 130/80 mmHg, Suhu: 36,50C
Respirasi: 20 kali/menit, Nadi: 80 kali/menit 3) Inspeksi : Muka pucat, pengeluaran pervaginam berupa
stolsel warna merah tua.
4) Inspekulo : Vagina urethra dalam batas normal, dinding vagina dalam batas normal, portio utuh, orifisium uretra eksterna tertutup, pengeluaran berupa darah, tidak ada discharge
6) USG (16 Maret 2011)
USG : Vulva uretra terisi cukup, tampak uterus ukuran 5x4x3 cm3, indometrial line (+), adnexa kanan kiri dalam batas normal.
Kesimpulan : Tidak ada kelainan ginekologis b. Masalah
Ibu cemas dan gelisah.
Dasar : Ibu sering kali menanyakan kondisinya. c. Kebutuhan
1) Memberi informasi tentang kondisi dan perdarahan yang sedang dialami ibu.
2) Memberikan support mental pada ibu untuk mengurangi rasa cemas. 3. Mengidentifikasikan Diagnosis atau Masalah Potensial dan Mengantispasi
Penanganannya
Tidak terjadi diagnosa potensial.
4. Menetapkan Kebutuhan terhadap Tindakan Segera Tidak terdapat kebutuhan.
5. Menyusun Rencana Asuhan yang Menyeluruh
Tanggal : 16 Maret 2011 Jam : 20.35 WIB
a. Observasi Keadaan Umum (KU), vital sign (VS), dan perdarahan. b. Informasikan hasil pemeriksaan kepada ibu dan keluarga.
c. Kolaborasi dengan dokter SpOG untuk pemberian terapi lebih lanjut. d. Beri support mental dan motivasi ibu untuk mengurangi rasa cemas. e. Anjurkan keluarga pasien untuk memenuhi kebutuhan nutrisi pasien.
6. Pelaksanaan Langsung Asuhan dengan Efisien dan Aman
Tanggal : 16 Maret 2011 Jam : 20.40 WIB
a. Mengobservasi KU, VS, dan perdarahan (20.40 WIB).
b. Menginformasikan hasil pemeriksaan kepada ibu dan keluarga, bahwa perdarahan uterus disfungsional merupakan perdarahan per vaginam abnormal yang dapat terjadi di dalam maupun di luar siklus haid tanpa di sertai kelainan organik dan hematologik. Hal ini akan menyebabkan anemia jika tidak segera ditangani (20.43 WIB).
c. Melakukan kolaborasi dengan dokter SpOG untuk pemberian terapi lanjut, hasil advise dokter (20.45 WIB) :
1) Mondok di Bangsal
2) Pasang infus RL 20 tpm, dipasang jam 20.45 WIB 3) Advise dokter SpOG dalam pemberian terapi
a) Asam traneksamat 1 gram/8 jam (IV) b) Asam mefenamat 3 x 500 mg (per oral) c) Vitamin B.Complek 2 x 250 mg (per oral) d) Usul dilakukan kuretase
d. Memberi support mental dan motivasi ibu untuk mengurangi rasa cemas dan gelisah (20.50 WIB).
e. Menganjurkan keluarga pasien untuk memenuhi kebutuhan nutrisi pasien dengan memberikan makanan yang mengandung zat besi, contonhya makanan yang berbahan dasar kacang – kacangan, daging merah dan sayuran hijau (20.55 WIB).
7. Evaluasi
Tanggal : 16 Maret 2011 Jam : 21.00 WIB
a. Hasil observasi KU dan VS
1) Keadaan umum : Sedang, Kesadaran: Compos mentis
2) Vital sign : Tekanan Darah: 130/80 mmHg, Suhu: 36,5 0C Respirasi: 20 kali/menit, Nadi: 80 kali/menit 3) PPV : Darah merongkol - merongkol berwarna merah tua 4) Laboratorium : Haemoglobin 10,0 gr/dl
b. Ibu dan keluarga sudah memahami bahwa kondisi kesehatan ibu kurang baik sehingga perlu perawatan untuk perbaikan keadaan umum.
c. Terapi sesuai advise dokter SpOG telah diberikan, hasil: 1) Ibu mondok di bangsal Mawar 1
2) Infus RL 20 tpm telah dipasang pada tangan kiri
3) Asam traneksamat 1 gram telah di injeksikan pada jam 00.00 WIB 4) Asam mefenamat telah diminum 1 tablet / 500 mg peroral pada jam
20.50 WIB
5) Vitamin B.Complek telah diminum 1 tablet / 250 mg peroral pada jam 20.50 WIB
d. Ibu sudah merasa lega dan kekhawatiran akan kondisinya telah berkurang (21.00 WIB).
e. Keluarga pasien telah memenuhi kebutuhan nutrisi pasien sesuai dengan anjuran bidan (20.40 WIB)