BAB 2. TINJAUAN PUSTAKA
2.3 Penilaian pre-operatif tumor PI
Pencitraan radiologi dilakukan untuk mengetahui batas tumor serta jaringan sekitar yang terlibat seperti sinus paranasal, mengetahui lokasi asal serta untuk mengetahui stadium tumor jinak. Penentuan stadium tumor jinak pada PI berguna untuk menentukan pendekatan operasi endoskopi dan mempersiapkan langkah-langkah jika yang memerlukan tindakan khusus seperti maksilektomi medial, reseksi lamina papirasea, ligasi arteri sfenopalatina, penutupan kebocoran serebrospinal, hingga persiapan jika memerlukan operasi dengan pendekatan eksternal.10, 11, 28, 35, 36
Gambar 2.4. Gambaran hiperostosis menyerupai kerucut pada sinus maksila pada CT-scan (A). Terlihat gambaran sentrifugal tumor PI pada MRI (B).
Gambaran hiperostosis seperti plak pada sinus etmoid kanan yang dilihat pada pemeriksaan CT-scan potongan koronal (C) dan aksial (D).32
A B A C B A D B A
2.3.1 Prediksi lokasi asal tumor PI
Keterlibatan tulang pada PI yang diperiksa menggunakan CT-scan memberikan nilai prediksi positif terbesar yaitu 100%. Hal ini berkaitan dengan memprediksi asal perlekatan tumor dengan tanda hiperostosis. Fokus hiperostosis ditandai dengan penebalan tulang yang tampak jelas dan sklerosis yang terjadi pada hanya sebagian dari dinding sinus yang bersangkutan. Pada kasus yang melibatkan dinding lateral kavum nasi, tampak penebalan tulang dan sklerosis dari struktur tertentu seperti pada prosesus unsinatus atau pada konka. Gambaran hiperostosis yang dianggap paling bermakna adalah bentuk hiperostosis dinding tulang yang prominen dan menyerupai kerucut. Bentuk hiperostosis lain adalah bentuk yang menyerupai plak (Gambar 2.4). Hiperostosis yang terjadi secara konsentrik dan difus tidak digolongkan sebagai penemuan positif (Gambar 2.5). Bentuk hiperostosis lain berupa penipisan tulang, pelengkungan (bowing), erosi serta sklerosis akibat tekanan dan pertumbuhan tumor.10, 19, 32
Gambar 2.5. Gambaran hiperostosis pada pemeriksaan CT-scan, perlekatan tumor (kiri) dibandingkan dengan hiperostosis difus karena sinusitis
(kanan).19
Landsberg11 menjelaskan bahwa lokasi asal tumor biasanya tidak lebih dari 15 mm. Ketika melakukan diseksi tumor, mukosa yang tampak patologis harus dibuang bersama sebagian batas mukosa yang tampak normal. Pada penelitiannya, Landsberg melakukan frozen section untuk menentukan batas bebas tumor.
Pemeriksaan MRI juga mempunyai peran penting dalam memprediksi lokasi asal tumor PI. Iimura dkk37 menjelaskan bahwa pada pemeriksaan MRI pembobotan T2
(T2-weighted) tanpa kontras dan pembobotan T1 (T1-weighted) dengan kontras
terdapat gambaran convoluted cerebriform pattern yaitu gambaran hipointens dan hiperintens yang tersusun akibat gambaran epitel skuamosa yang menginvasi ke dalam stroma, yang merupakan gambaran khas tumor PI sinonasal. Iimura juga memperkenalkan istilah serpentine cerebriform filamentous structure (SCF), yaitu gambaran filamen yang tampak berasal dari lokasi awal perlekatan tumor. Struktur ini merupakan salah satu metode untuk memprediksi lokasi asal tumor pada MRI. Cara lain untuk memprediksi lokasi asal tumor jika tidak tampak serpentine
cerebriform filamentous structure (Gambar 2.6), adalah dengan mempelajari cara
PI meluas secara sentrifugal, sehingga pusat dari perluasan tersebut adalah lokasi awal tumor. Ostium sinus yang tertutup akan menyebabkan inflamasi kronis pada sinus yang terkait, sehingga rongga sinus tersebut biasanya bukan merupakan lokasi awal perlekatan tumor.14
Gambar 2.6. Gambaran dari serpentine cerebriform filamentous structure (SCF) pada pencitraan MRI, pangkalnya berupa asal tumor.37
Pertumbuhan tumor PI memiliki pola sentrifugal (Gambar 2.7), sehingga kadang perlekatannya dapat diprediksi dari cara tumor ini mendestruksi tulang sekitarnya. Hubungannya sangat erat dengan cara pengangkatan tumor, misalnya tumor yang diketahui perlekatannya pada kavum nasi dan mendesak hingga ke arah dinding
medial sinus maksila dan memenuhi antrum, tidak perlu untuk melakukan maksilektomi medial dan cukup membuang lokasi asal di kavum nasi termasuk fragmen tulang yang terkait.11
Gambar 2.7. Perluasan tumor yang sentrifugal dengan pusat peluasan merupakan lokasi awal perlekatan tumor.37
Tempat utama tumor lebih sering pada dinding lateral kavum nasi (52,6%) terutama pada meatus medius. Sinus maksila merupakan lokasi yang selanjutnya sering menjadi tempat perlekatan tumor (25,0%), diikuti dengan sinus etmoid anterior (21,1%), sinus sfenoid (6,6%), sinus frontal (6,6%), septum (2,6%), dan sinus etmoid posterior (2,6%).11, 32
2.3.2 Penentuan keterlibatan sinus paranasal
Struktur kompleks ostiomeatal (KOM) dibentuk oleh prosesus unsinatus, infundibulum etmoid, sel etmoid anterior, ostium sinus etmoid anterior, ostium sinus frontal dan sinus maksila. Variasi anatomis dan lesi patologis yang menyebabkan penyempitan pada KOM dianggap berhubungan dengan patogenesis, kronisitas dan kekambuhan rinosinusitis. Adanya penyumbatan pada daerah ini kadang-kadang dapat dengan mudah dilihat menggunakan pemeriksaan rinoskopi anterior atau endoskopi. Adanya tumor yang menyempitkan daerah KOM dapat menyebabkan terjadinya rinosinusitis, sehingga tampak gambaran perselubungan pada rongga sinus yang bisa diinterpretasikan sebagai massa tumor yang telah
meluas ke dalam rongga sinus (dalam hal ini PI) atau sekret yang terperangkap di dalam rongga sinus. Gambaran ini sering terlihat pada CT-scan sinus paranasal dan dapat menyulitkan interpretasi CT-scan.38, 39
Nilai prediksi positif CT-scan polos dalam ketepatannya memprediksi keterlibatan sinus sebesar 83 – 97%. Gambaran massa tumor pada sinus dan sekret yang terperangkap terlihat berbeda dengan CT-scan dengan kontras, sehingga tampak gambaran perselubungan heterogen yang membedakan keduanya.19
Gambar 2.8. Perbedaan pemeriksaan MRI T1-weighted dengan kontras (kiri) dan T2-weighted tanpa kontras (kanan). Tampak gambaran sekret yang
terperangkap pada lateral sinus maksila (panah tebal). Pada pertengahan sinus maksila tampak gambaran hipointens (kepala panah) dan hiperintens
(panah tipis) yang saling bergerombol membentuk gambaran convoluted cerebriform pattern (CCP).14
MRI memiliki nilai prediksi positif sebesar 95,8% untuk mendeteksi lesi pola kolumnar pada PI, sehingga dapat memprediksi area diferensiasi PI dan karsinoma sel skuamosa. Lesi pola kolumnar ini dapat membedakan batas tumor dengan jaringan sekitarnya dengan gambaran histologis papiloma yang menginvasi ke dalam stroma disebut convoluted cerebriform pattern atau septate striated
apperarance, khas pada PI. MRI juga dapat membedakan massa tumor dengan
2.3.3 Penentuan stadium tumor PI
Penentuan stadium tumor PI berhubungan dengan angka kekambuhan serta menentukan penatalaksanaan penyakit ini. Gagasan dalam mengklasifikasikan stadium PI telah dilakukan sejak tahun 2000 oleh Krouse, Han pada tahun 2001, dan sistem klasifikasi yang terbaru oleh Cannady pada tahun 2007.5, 13
Klasifikasi sistem Krouse membagi tumor menjadi 4 stadium. Klasifikasi stadium 1 jika tumor terbatas pada kavum nasi saja. Stadium 2 jika tumor melibatkan kompleks ostiomeatal, etmoid, atau keterlibatan dinding medial sinus maksila (dengan atau tanpa keterlibatan kavum nasi). Stadium 3 jika tumor telah meluas ke dinding sinus maksila selain dinding medial, atau telah meluas hingga ke sinus frontal atau sinus sfenoid. Klasifikasi stadium 4 jika tumor telah meluas di luar hidung dan sinus paranasal atau jika terdapat keganasan.4, 5, 13, 30
Sistem Han membagi PI menjadi grup I jika tumor terbatas pada kavum nasi, dinding lateral kavum nasi, dinding medial sinus maksila, sinus etmoid dan sinus sfenoid. Grup II pada sistem Han jika tumor telah meluas ke dinding lateral sinus maksila dengan atau tanpa kriteria yang termasuk dalam grup I. Pada grup III jika tumor telah meluas ke sinus frontal, dan grup IV jika tumor telah meluas keluar sinus paranasal atau kavum nasi.5
Klasifikasi sistem Cannady membagi menjadi grup A, yaitu tumor yang terbatas pada kavum nasi, sinus etmoid atau dinding medial sinus maksila. Grup B jika tumor telah meluas ke dinding sinus maksila selain dinding medial, atau meluas ke sinus frontal, atau perluasan ke sinus sfenoid. Grup C jika tumor telah meluas keluar dari sinus paranasal.5
Tabel 2.3. Perbandingan sistem klasifikasi stadium tumor PI
Krouse Han Cannady
Stadium 1:
Terbatas kavum nasi
Grup I:
Terbatas kavum nasi, dinding lateral nasal, sinus maksila, etmoid & sfenoid
Grup A:
Terbatas kavum nasi, sinus etmoid atau dinding medial sinus maksila
Stadium 2:
Pada KOM & dinding medial atau superior sinus maksila (dengan/ tanpa kavum nasi)
Grup II:
Meluas ke dinding lateral sinus maksila
Grup B:
Meluas ke dinding sinus maksila selain dinding medial, atau sinus frontal/ sfenoid
Stadium 3:
Meluas ke dinding sinus maksila selain dinding medial/ superior, atau meluas ke sinus frontal/ sfenoid
Grup III:
Meluas ke sinus frontal
Grup C:
Meluas ke luar hidung & sinus paranasal
Stadium 4:
Meluas ke luar hidung & sinus paranasal
Grup IV:
Meluas ke luar hidung & sinus paranasal
Gras-Cabrerizo5 membandingkan ketiga klasifikasi tersebut terhadap kegunaannya dalam ketepatan distribusi stadium dibandingkan dengan angka kekambuhan penyakit. Sistem Krouse dan Cannady dianggap memberikan distribusi data yang lebih baik dibandingkan sistem Han. Dalam penelitian ini peneliti menggunakan sistem Krouse sebab besaran distribusi data yang lebih merata, dan memiliki klasifikasi luas tumor lebih lengkap dibandingkan klasifikasi lainnya. Nilai prediksi positif CT-scan polos dalam penentuan stadium tumor diketahui sebesar 80%.19