BAB 5. PEMBAHASAN
5.3 Prediksi lokasi asal tumor PI
Pada penelitian ini digunakan pemeriksaan radiologi CT-scan dan MRI sebagai modalitas untuk memprediksi lokasi asal tumor. Roh24 menjelaskan bahwa inflamasi berperan penting pada PI. Inflamasi tumor pada mukosa yang terjadi memicu terjadinya proses inflamasi lokal pada tulang pada lokasi asal tumor, hal ini menyebabkan gambaran perubahan tulang di sekitar jaringan asal tumor. Selain efek desakan pada tulang akibat arah tumbuh tumor yang sentrifugal di tepi luar tumor, gambaran hiperdens juga terlihat pada tulang asal mukosa yang menempel pada PI, gambaran ini sering disebutkan sebagai gambaran hiperostosis yang dapat dengan mudah dinilai dengan CT-scan.24, 32, 50, 55
Gambar 5.1 Gambaran hiperostosis pada CT-scan. Tampak hiperostosis menyerupai plak (anak panah) pada pasien dengan lokasi asal tumor pada prosesus unsinatus dengan keluhan 1 tahun, gambaran CT-scan (A) irisan
coronal dan (B) aksial. Dibandingkan dengan gambaran hiperostosis menyerupai akar pada pasien PI dengan keluhan 3 tahun dengan lokasi asal
Peneliti menemukan bahwa CT-scan berhasil memprediksi benar lokasi asal tumor pada 8 subjek dengan menemukan hiperostosis ataupun dengan mempelajari arah tumbuh tumor yang sentrifugal. Dua subjek lainnya diprediksi benar tetapi kurang atau under estimated (lebih kurang dibandingkan lokasi asal tumor pada penemuan saat operasi). Hiperostosis lokal yang ditemukan bervariasi, lamanya gejala dan lokasi mukosa dekat pada kepadatan tulang memiliki hiperostosis yang luas hingga menyerupai plak atau akar (gambar 5.1). Jika tidak ditemukan hiperostosis yang spesifik, penilaian dilakukan dengan mempelajari perluasan tumor secara sentrifugal, dengan memprediksi bahwa daerah tengah tumor dapat merupakan daerah asal. Tujuh dari sembilan subjek memiliki tanda hiperostosis yang khas dapat dinilai dengan CT-scan. Pada dua subjek yang tidak memiliki gambaran hiperostosis, salah satu terbukti memiliki lokasi tumor pada fontanel posterior yang tidak bertulang, namun prediksi lokasi tumor berhasil dinilai dari mempelajari arah pertumbuhan tumor ke arah sinus maksila dan kavum nasi dan melebarkan daerah fontanel posterior. Subjek lainnya yang tidak memiliki tanda khas hiperostosis adalah adanya erosi tulang luas, yaitu subjek PI yang pasca operatif ditemukan sinkronus dengan karsinoma.
Pada penelitian ini, lokasi asal tumor terbanyak ditemukan pada dinding lateral kavum nasi (n= 4). Dinding lateral kavum nasi yang terdapat tulang terjadi osteitis sehingga menyebabkan hiperostosis, tumor meluas ke arah medial kavum nasi dan mendesak secara sentrifugal hingga terjadi pelengkungan (bowing) septum dan dinding medial sinus maksila. Pada tumor yang berasal dari fontanel (n= 1), tumor menyebar ke arah kavum nasi dan ke dalam sinus maksila. Pada kasus ini tidak ditemukan hiperostosis pada CT-scan, namun ditemukan gambaran CCP dengan pusat pada daerah dinding lateral.
Modalitas pemeriksaan MRI untuk memprediksi lokasi asal PI dilakukan dengan mencari dan menemukan gambaran CCP dengan atau tanpa gambaran SCF, serta mempelajari arah tumbuh tumor yang sentrifugal. Pada penelitian ini, lokasi asal tumor berhasil diprediksi secara benar pada 5 subjek dengan menggunakan modalitas pemeriksaan MRI. Gambaran CCP tampak terlihat dengan pemeriksaan MRI T1-weighted dengan kontras dan T2-weighted. Adanya CCP tampak dominan
ataupun jaringan fibrosis, namun tidak memberi gambaran spesifik lokasi asal tumor (gambar 5.2). Gambaran SCF memang tidak selalu ada pada PI, tetapi pada penelitian ini ditemukan pada 5 subjek. Teknik prediksi lokasi asal tumor PI sinonasal diperkenalkan oleh Iimura37, menurutnya gambaran SCF tidak selalu ada pada setiap PI sinonasal, namun jika ada merupakan indikator yang bermakna untuk menjadi prediksi lokasi asal tumor. Iimura juga menyebutkan pentingnya memprediksi asal tumor dengan mempelajari pertumbuhan tumor PI yang sentrifugal.
Gambar 5.2 Perbandingan prediksi lokasi asal tumor dengan menggunakan CT-scan dan MRI. Pasien pria 28 tahun, tampak gambaran CT-scan (A) tidak memperlihatkan adanya hiperostosis namun terlihat pelebaran daerah
fontanel (anak panah). MRI pasien yang sama (B) gambaran CCP dengan SCF yang seakan-akan menunjukkan asal tumor (anak panah). Pasien pria
42 tahun, tampak pada CT-scan (C) gambaran hiperostosis (anak panah) pada dinding anterior sinus maksila. MRI pasien yang sama (D) tampak
Membuat pemeriksaan pre-operatif prediksi lokasi asal tumor merupakan faktor yang penting dalam pelaksanaan operasi karena operator dapat menggunakan prediksi tersebut untuk mempersiapkan alat-alat, prosedur khusus atau langkah-langkah penting untuk mencapai lokasi tersebut. Pada penelitian ini, peneliti membuat sistem skor dengan mengonversi variabel deskriptif lokasi asal tumor berdasarkan CT-scan dan MRI dibandingkan dengan PSO. Skor 0, 1 dan 2 digunakan untuk menggambarkan perbedaan pada kesesuaian antara pemeriksaan pre-operatif dan saat operasi yang sesuai (2), sesuai tetapi tidak sepenuhnya benar (1), dan salah (0). Sistem skor digunakan pada penelitian pendahuluan ini untuk mendapatkan gambaran data ordinal sehingga lebih menggambarkan klinis dibandingkan jika diubah menjadi data dikotomi.
Pada penelitian ini, pemeriksaan CT-scan tampak lebih unggul dibandingkan MRI dalam memprediksi lokasi asal tumor pada 4 subjek (p= 0,046). Dalam memprediksi lokasi asal tumor, peneliti mendapatkan manfaat yang lebih dalam memprediksi lokasi asal tumor dengan mencari hiperostosis pada CT-scan dibandingkan menilai CCP & SCF pada MRI. Gambaran hiperostosis lebih konstan mewakili lokasi asal tumor, seperti yang disebutkan Lee32 dan Yousuf10 mengenai tingginya korelasi hiperostosis dengan lokasi asal tumor akibat inflamasi kronik tumor pada tulang di dasar mukosa, tentu proses inflamasi yang paling lama merupakan lokasi asal tumor. Meskipun begitu, pada 1 subjek tidak ditemukan adanya hiperostosis. Pada pasien ini prediksi benar dilakukan dengan melihat daerah fontanel yang lebih lebar dari biasanya. Pada kasus ini, tidak terjadinya hiperostosis dapat dianggap karena lokasi asal adalah fontanel yang tidak bertulang. Tumor yang pasca operasi merupakan salah satu penyulit dalam menemukan hiperostosis yang bermakna sebagai lokasi asal tumor karena proses inflamasi pasca operasi dan pemotongan tulang pada operasi sebelumnya menyebabkan osteogenesis.
5.4 Prediksi menentukan keterlibatan sinus paranasal
Pada penelitian ini, prediksi keterlibatan sinus paranasal dengan menilai sinus paranasal yang memiliki perselubungan, hal ini menggambarkan massa tumor yang masuk ke dalam sinus atau merupakan perselubungan atau sinusitis yang terjadi setelah tumor menutupi ostium sinus paranasal. Pemeriksaan CT-scan memprediksi keterlibatan sinus paranasal dengan membandingkan densitas perselubungan sinus dengan bagian tumor di kavum nasi dengan piranti lunak PACS workstation, atau dengan mengubah WW & WL jaringan lunak agar terlihat perbedaan. Pemeriksaan MRI membandingkan secara langsung keterlibatan sinus paranasal dengan intensitas yang tampak pada perbedaan MRI T1-weighted dengan pemberian
kontras dan T2-weighted. Gambaran T1-weighted sama pada tumor dan sinusitis,
namun dengan pemberian kontras maka tumor tampak lebih terang (hiper intens) dengan bagian sinusitis yang tidak menyala (hipo intens), lihat gambar 5.3.
Pada penelitian ini CT-scan memprediksi lebih baik dari MRI pada 2 pasien, dengan uji korelasi Wilcoxon tampak tidak ada perbedaan bermakna antara keduanya dalam membedakan keterlibatan sinus paranasal (p= 0,083). Walaupun tidak terdapat perbedaan bermakna, peneliti menilai lebih mudah membedakan tumor, polip, sinusitis, dan jaringan sekitar secara visual dengan menggunakan MRI, karena secara spesifik MRI dapat membedakan jaringan lunak berdasarkan perbedaan intensitas yang detil pada jaringan lunak.
Tabel 5.1 Perbandingan prediksi keterlibatan sinus paranasal pada pemeriksaan CT-scan dan MRI
Prediksi kurang Prediksi lebih Sesuai
CT-scan 5 2 2
MRI 4 4 1
Kekurangan pada MRI adalah pemeriksaan tersebut memberikan gambaran hiper intens pada inflamasi pada T1-weighted dengan kontras. Sekresi yang terperangkap
tetap iso intens pada T1-weighted dengan kontras, namun jika terdapat inflamasi
massa tumor. Hal ini dapat merupakan penyebab prediksi MRI pada penelitian ini lebih rendah dibandingkan CT-scan, karena banyaknya prediksi yang lebih (over
estimated) (Tabel 5.1).
Kekurangan CT-scan dalam memprediksi keterlibatan sinus paranasal adalah gambarannya yang lebih homogen dibandingkan MRI, namun kekurangan ini dapat diatasi jika pemeriksaan CT-scan dilakukan dengan kontras. Pada perangkat lunak pembaca DICOM (PACS workstation) dapat dilakukan penilaian densitas (HU) secara kuantitatif, bahkan dapat mengatasi keterbatasan mata pada warna hitam putih dengan melakukan pewarnaan pada setiap rentang densitas.56
Gambar 5.3 Perbedaan gambaran MRI dan CT-scan dalam ketelibatan sinus paranasal. Pria 28 tahun, pencitraan irisan koronal membedakan mukosil
(anak panah) daerah frontal dengan tumor berdasarkan (A) MRI T2 -weighted, (B) MRI T1-weighted dengan kontras dan (C) CT-scan. Wanita 48 tahun, pencitraan irisan koronal membedakan sinusitis (anak panah) dengan
tumor berdasarkan (D) MRI T2-weighted, (E) MRI T1-weighted dengan kontras dan (F) CT-scan.
5.5 Prediksi menentukan stadium tumor
Kedua modalitas memiliki kemampuan yang sama untuk menentukan stadium. Stadium tumor ditentukan dengan metode Krouse. Perlu dilakukan penilaian tumor pada kavum nasi serta keterlibatan sinus paranasal. Data prediksi stadium diambil dari data prediksi keterlibatan sinus paranasal berdasarkan CT-scan dan MRI. Pada metode Krouse, dibedakan PI stadium 1 yaitu massa hanya terbatas pada kavum nasi, stadium 2 telah mengenai dinding medial sinus maksila, stadium 3 mengenai dinding lain dan/ atau sfenoid atau frontal, serta stadium 4 keluar dari kavum nasi dan sinus paranasal, atau diasosiasikan dengan metakronus atau sinkronus karsinoma.13
Gambar 5.4 Perbedaan prediksi stadium tumor PI pada CT-scan dan MRI pada subjek 6. Gambaran batas tumor dengan sinusitis (anak panah) pada
MRI (kiri) dan CT-scan (kanan).
Pada subjek keenam, CT-scan berhasil memprediksi stadium tumor lebih tepat. Walaupun gambaran CT-scan lebih homogen dibandingkan memprediksi stadium, tampak kontras mewarnai bagian medial dinding sinus maksila, gambaran tulang pada daerah ostium juga tampak lebih lebar dengan komponen hiperostosis pada prosesus unsinatus terdorong ke medial. Pada gambar MRI tampak gambaran hiper intens berbatas tegas pada dinding medial sinus medial sehingga tampak seperti sinus maksila terisolasi oleh tumor di luar dinding sinus.