Penilaian Risiko Perjalanan Asma (Risiko Eksaserbasi, Ketidakstabilan, Penurunan Fungsi Paru, Efek Samping)

Asma pada Anak Cissy B. Kartasasmita

B. Penilaian Risiko Perjalanan Asma (Risiko Eksaserbasi, Ketidakstabilan, Penurunan Fungsi Paru, Efek Samping)

Asma yang tidak terkendali, sering eksaserbasi, pernah masuk ICU karena asma, FEV1 yang rendah, paparan terhadap asap rokok, mendapat pengobatan dosis tinggi.

Pengendalian asma senantiasa dilakukan berdasarkan derajat kendali asma. Apabila asma belum terkendali maka dilakukan pemberian obat sesuai langkah selanjutnya

(step up). Sebelumnya, perlu dicermati apakah dosis, cara pemberian obat yang diberikan sudah tepat, apakah penghindaran faktor pencetus telah dilaksanakan dengan benar. Pada asma persisten yang belum pernah mendapatkan obat pengendali maka pemberian obat dimulai sesuai dengan langkah 2, apabila asma sangat tidak terkendali mulai dengan langkah 3. Pada setiap langkah pengendalian apabila terjadi serangan/eksaserbasi asma, pasien harus mendapatkan obat pereda asma, yaitu obat inhalasi kerja cepat.

Langkah 1:

Pasien pada kondisi terkendali hanya mengalami gejala ringan ≤2 kali/minggu dan di antara serangan pasien tidak mengala mi gangguan tidur maupun aktivitas sehari- hari. Pada saat ini pasien hanya mendapatkan obat pereda berupa bronkodilator ₂-agonis hirupan kerja pendek apabila mengalami serangan asma. Sebagai alternatif dapat diberikan obat inhalasi antikolinergik, ₂-agonis kerja pendek oral, teofilin oral. Pengendalian asma dihubungkan dengan tingkat pemakaian obat pereda asma. Bila pemakaian obat pereda asma melebihi dua kanister setiap bulannya, menandakan anak memerlukan obat pengendali asma. Pada tata laksana jangka panjang langkah 2, 3, 4, dan 5 pemilihan obat dinilai berdasarkan pengurangan gejala asma, perbaikan fungsi paru, dan penurunan frekuensi eksaserbasi asma. Pada pasien yang memiliki faktor risiko dapat dipertimbangkan pemberian kortikosteroid inhalasi dosis rendah.¹

Langkah 2:

Pasien mendapatkan obat pengendali asma berupa kortikosteroid inhalasi dosis rendah atau antileukotrien. Antileukotrien diberikan pada pasien asma yang tidak memungkinkan menggunakan kortikosteroid inhalasi atau pada pasien yang menderita asma disertai rinitis alergi. Teofilin dan kromolin kurang disarankan karena efikasinya lebih rendah dan lebih sering menimbulkan efek samping.¹

Langkah 3:

Pilihan utama pada langkah 3 untuk anak berusia di atas 5 tahun ialah kombinasi steroid–LABA. Alternatif lain adalah dengan menaikkan dosis steroid inhalasi pada

dosis medium. Pemberian melalui inhalasi dosis terukur dengan spacer akan memperbaiki deposisi obat di paru, mengurangi impaksi obat di orofaring, dan mengurangi efek sistemik. Selain itu, dapat diberikan kombinasi steroid inhalasi dosis rendah dan antileukotrien atau kombinasi steroid–teofilin lepas lambat. Pada pasien asma dewasa, pemberian budesonid/formoterol sebagai pengobatan pada serangan asma selain penggunaannya sebagai pengendali asma, memberikan hasil yang cukup baik. Pasien asma dewasa yang memakai budesonid/formoterol untuk meredakan gejala asma harus dievaluasi setiap hari.

Langkah 4:

Pasien asma yang tidak berhasil dikendalikan pada langkah 3 sebaiknya dirujuk kepada dokter spesialis respirologi anak untuk pemeriksaan lebih lanjut. Pada saat ini pasien asma dikategorikan sebagai asma sulit (difficult-to-treat asthma). Pilihan pertama pada langkah 4 ialah kombinasi steroid inhalasi dosis sedang-LABA atau kortikosteroid inhalasi dosis tinggi. Menaikkan dosis steroid inhalasi dari dosis sedang ke dosis tinggi hanya memberikan sedikit perbaikan. Keputusan ini dapat dilaksanakan setelah pemberian steroid inhalasi dosis sedang-LABA diberikan selama 3 bulan sampai 6 bulan. Pilihan lain pada langkah 4 ialah kombinasi steroid inhalasi dosis sedang-antileukotrin atau kombinasi steroid inhalasi dosis sedang-teofilin lepas lambat.

Langkah 5:

Pemberian kortikosteroid oral sebagai obat pengendali asma dapat diberikan hanya apabila pada langkah 4 pasien tidak memperolah perbaikan gejala dan sering mengalami kekambuhan. Pasien harus dijelaskan tentang kemungkinan efek samping yang timbul akibat pemberian steroid oral jangka panjang dan berbagai alternatif pilihan pengobatan. Penambahan anti-imunoglobulin E (omalizumab) dapat memperbaiki pengendalian asma yang disebabkan oleh alergi.

Obat Pengendali Asma

Obat pengendali asma adalah obat yang dapat mencegah terjadi serangan asma. Obat ini digunakan untuk mengatasi masalah dasar asma, yaitu inflamasi respiratorik kronik sehingga tidak timbul serangan atau gejala asma. Dengan demikian, pemakaian obat ini secara terus-menerus dalam jangka waktu yang relatif lama bergantung pada kekerapan gejala asma dan responsnya terhadap pengobatan/penanggulangan. Termasuk obat pengendali asma adalah anti-inflamasi kortikosteroid inhalasi atau sistemik, antileukotrien, kombinasi steroid-long acting ß2-agonist (LABA), teofilin lepas lambat, sodium kromoglikat, nedokromil, dan anti-imunoglobulin E.

Kortikosteroid Inhalasi

Kortikosteroid inhalasi dapat menekan inflamasi saluran respiratori dan berperan penting dalam tata laksana asma jangka panjang.⁴

Kortikosteroid inhalasi merupakan obat pengendali asma yang paling efektif. Pemberian kortikosteroid inhalasi setara dosis budesonid 100–200 ųg per hari dapat menurunkan angka kekambuhan asma dan memperbaiki fungsi paru pada pasien asma.¹ Beberapa pasien asma memerlukan dosis kortikosteroid inhalasi 400 ųg per hari untuk mengendalikan asma dan mencegah timbulnya serangan asma setelah berolahraga. Pada anak yang berusia di atas 5 tahun, steroid inhalasi dapat mengendalikan asma, menurunkan angka kekambuhan, mengurangi risiko masuk

rumah sakit, memperbaiki kualitas hidup, memperbaiki fungsi paru, dan menurunkan serangan asma akibat berolahraga. Pemakaian kortikosteroid inhalasi atau sistemik pada asma episodik jarang dan wheezing akibat infeksi virus masih kontroversial. Kortikosteroid inhalasi sebagai obat pengendali asma tidak memengaruhi tinggi badan dan densitas tulang. Steroid inhalasi dapat memengaruhi kecepatan pertumbuhan, tetapi tidak memengaruhi tinggi badan secara keseluruhan. Kandidiasis oral, suara parau sebagai efek samping dapat dicegah dengan cara berkumur setiap selesai pemberian kortikosteroid inhalasi. Pada anak asma yang mendapatkan kortikosteroid inhalasi harus dipantau pertumbuhan (persentil tinggi badan dan berat badan) setiap tahun. Kortikosteroid inhalasi umumnya diberikan dua kali dalam sehari, kecuali ciclesonide yang diberikan sekali sehari. Ciclesonide merupakan preparat kortikosteroid inhalasi yang baru, efek sistemik minimal, dan deposisi obat di orofaring lebih sedikit dibanding dengan preparat kortikosteroid inhalasi yang lain. Efikasi dan keamanannya dibanding dengan preparat yang lain masih memerlukan penelitian lebih lanjut.

Long Acting ß2-agonist (LABA)

Sebagai pengendali asma, LABA selalu digunakan bersama kortikosteroid inhalasi. Kombinasi steroid–LABA terbukti memperbaiki fungsi paru dan menurunkan angka kekambuhan asma. Pemberian preparat kombinasi steroid-LABA banyak diteliti pada anak asma yang berusia di atas 5 tahun, pada saat pemberian kortikosteroid inhalasi dosis rendah tidak menghasilkan perbaikan. Pemberian kombinasi steroid-LABA dalam satu kemasan memberikan hasil pengobatan yang lebih baik dibanding dengan kortikosteroid inhalasi dan LABA dalam sediaan terpisah. Penelitian penggunaan kombinasi steroid-LABA pada anak yang berusia di bawah 5 tahun masih terbatas.

Kombinasi LABA-steroid inhalasi juga dapat digunakan untuk mencegah spasme bronkus yang dipicu olahraga dan mampu memproteksi lebih lama dibanding dengan β2 agonis inhalasi kerja cepat. Formoterol memiliki kerja yang lebih cepat daripada salmeterol sehingga formoterol lebih cocok untuk mengurangi gejala dan mencegah timbulnya gejala.

Antileukotrien

Antileukotrien terdiri atas antagonis reseptor cysteinyl-leukotrien 1 (CysLT1) seperti montelukast, pranlukast, zafirlukast, dan inhibitor 5-lipoxygenase seperti zileuton. Studi klinik menunjukkan antileukotrien memiliki efek bronkodilatasi kecil dan bervariasi, mengurangi gejala termasuk batuk, memperbaiki fungsi paru, serta mengurangi inflamasi jalan napas dan eksaserbasi.

Antileukotrien dapat menurunkan gejala asma, namun secara umum tidak lebih unggul dibanding dengan kortikosteroid inhalasi. Jika digunakan sebagai obat pengendali tunggal, efeknya lebih rendah dibanding dengan kortikosteroid inhalasi. Kombinasi kortikosteroid inhalasi dan antileukotrien dapat menurunkan angka kekambuhan asma dan menurunkan kebutuhan dosis kortikosteroid inhalasi. Antileukotrien dapat mencegah serangan asma akibat berolahraga. Antileukotrien juga dapat mencegah kekambuhan asma akibat infeksi virus pada anak usia di bawah 5 tahun. Pemberian kombinasi kortikosteroid inhalasi dan antileukotrien pada asma persisten episodik sering dan asma persisten kurang efektif dibanding dengan kortikosteroid inhalasi dosis sedang.

Pemberian antileukotrien tunggal dapat diberikan sebagai alternatif dari pemberian steroid inhalasi.

Teofilin Lepas Lambat

Sebagai obat pengendali asma teofilin lepas lambat dapat diberikan sebagai preparat tunggal atau diberikan sebagai kombinasi dengan kortikosteroid inhalasi pada anak usia di atas 5 tahun. Kombinasi steroid inhalasi dan teofilin akan memperbaiki kontrol asma dan dapat menurunkan dosis steroid inhalasi pada anak dengan asma persisten. Preparat teofilin lepas lambat lebih dianjurkan untuk pengendalian asma karena kemampuan absorbsi dan bioavaibilitas yang lebih baik. Eliminasi teofilin bervariasi antarindividu sehingga pada penggunaan jangka lama kadar teofilin dalam plasma harus dimonitor. Efek samping teofilin dapat berupa mual, muntah, anoreksia, sakit kepala, palpitasi, takikardia, aritmia, nyeri perut, dan diare. Efek samping teofilin terutama timbul pada pemberian dosis tinggi di atas 10 mg/kgBB/hari.

Anti Ig-E

Anti Ig-E (omalizumab) adalah antibodi monoklonal mampu mengurangi kadar IgE bebas dalam serum. Pada orang dewasa dan anak di atas usia 6 tahun, omalizumab boleh diberikan pada pasien asma yang mendapat kortikosteroid inhalasi dosis tinggi dan LABA yang masih sering mengalami eksaserbasi dan terbukti disebabkan oleh alergi. Omalizumab diberikan sebagai injeksi subkutan setiap dua sampai empat minggu. Reaksi anafilaksis dapat terjadi dini ketika pemberian dosis pertama, tetapi juga dapat terjadi setelah pemberian selama satu tahun. Karena risiko anafilaksis, omalizumab seharusnya di bawah pengawasan dokter spesialis.

Anti Ig-E (omalizumab) terbukti memperbaiki gejala asma pada asma persisten sedang dan berat yang disebabkan oleh alergi. Pemberian omalizumab akan menurunkan kebutuhan kortikosteroid inhalasi dan menurunkan angka kekambuhan asma. Pemberian anti Ig-E membutuhkan beberapa kali dosis penyuntikan dan relatif mahal. Efek samping yang pernah dilaporkan antara lain urtikaria, kemerahan, dan gatal. Belum dilakukan penelitian jangka panjang (di atas satu tahun) untuk efikasi anti Ig-E.

*

MEMBURUK atau tidak respons

Pasien dengan serangan

asma

Nilai derajat serangan asma

Cari riwayat asma risiko tinggi

RINGAN–SEDANG

Bicara dalam kalimat

Lebih senang duduk daripada berbaring

Tidak gelisah

Frekuensi napas meningkat

Frekuensi nadi meningkat

Retraksi minimal

SpO2 (udara kamar): 90–95%

PEF >50% prediksi terbaik*

BERAT

Bicara dalam kata

Duduk bertopang lengan

Gelisah

Frekuensi napas meningkat

Frekuensi nadi meningkat

Retraksi jelas

SpO2 (udara kamar) <90%

PEF ≤50% prediksi terbaik*

ANCAMAN HENTI NAPAS

Mengantuk/letargi

Suara napas tak terdengar

MULAI TERAPI AWAL

2 agonis kerja cepat

oVia nebuliser atau via MDI dan spacer

oNebulisasi dapat diulang sampai 3 kali tiap 20 menit dihitung dari awal terapi dalam 1 jam

oUntuk nebulisasi ketiga pertimbangkan kombinasi B2 agonis kerja cepat dan ipratropium bromida

Pada serangan: steroid sistemik (prednison/prednisolon): 1–2 mg/kgBB, maksimum 40 mg per oral (bila tidak memungkinkan, i.v.) selama 3–5 hari (pilihan steroid lain lihat tabel)** Berikan oksigen 1–2 L/min jika SpO2 <94%

Hati-hati dalam penggunaan kortikosteroid*

RUJUK KE RUMAH SAKIT

Sambil menunggu, lakukan terapi:

 Nebulisasi 2 agonis kerja cepat + ipratropium bromida  Steroid sistemik (prednison/prednisolon): 1–2 mg/kgBB, maksimum 40 mg i.v.  Berikan oksigen FOLLOW UP

Obat pereda: diberikan jika perlu

Obat pengendali: lanjutkan dengan dosis yang sesuai

Evaluasi faktor risiko: identifikasi dan modifikasi faktor risiko bila memungkinkan

SEGERA

MEMBAIK

* PERINGATANPEMBERIAN STEROID SISTEMIK:

Steroid hanya diberikan, pada serangan asma

oBila memerlukan inhalasi 2 agonis kerja cepat lebih dari 2 kali berturut-turut

oBila memiliki riwayat serangan asma berat dalam 1 tahun terakhir

Hati-hati bila dalam 1 bulan terakhir pasien sudah mendapat steroid oral/sistemik. Perlu dievaluasi apakah indikasi steroid oral/sistemik sudah tepat, dan pikirkan kemungkinan pasien sudah memerlukan obat pengendali.

MEMBURUK

PENILAIAN SEBELUM DIPULANGKAN

Gejala: membaik

SpO2 >94% (udara kamar)

PEF membaik, dan 60–80% nilai prediksi terbaik*

SIAPKAN UTK RAWAT JALAN

OBAT PEREDA: jika diperlukan

OBAT PENGENDALI: dimulai, dilanjutkan,

dinaikkan sesuai dengan derajat kekerapan asma

Steroid oral: lanjutkan 3–5 hari

Kunjungan ulang ke RS dalam 2–7 hari