Demikian Panduan proposal Program Pengabdian kepada Masyarakat yang bersumber dari Dana BOPTN dan Mandiri Tahun 2018 ini dan semoga dapat menjadi acuan bagi penyusunan usulan dan pelaksanaan program PKM yang bernilai tambah bagi institusi serta bagi pembangunan masyarakat Indonesia.
Medan, Mei 2018 Ketua LPM UNIMED,
Dr. Kustoro Budiarta, ME NIP: 196809141992031002
Panduan Program Pengabdian kepada Masyarakat Sumber Dana BOPTN dan Mandiri - 2018|
13
L. LAMPIRANCover
PROPOSAL
PROGRAM PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT SUMBER DANA BOPTN/MANDIRI*
Bidang:
JUDUL:
TIM PENGUSUL Ketua:
NAMA (NIDN) Anggota:
NAMA (NIDN) NAMA (NIDN)
JURUSAN … FAKULTAS …
UNIVERSITAS NEGERI MEDAN TAHUN …
*) Pilih Salah Satu
Panduan Program Pengabdian kepada Masyarakat Sumber Dana BOPTN dan Mandiri - 2018|
14
Format Halaman Pengesahan Proposal BOPTN/MandiriHALAMAN PENGESAHAN
PROPOSAL SUMBER DANA BOPTN/MANDIRI*) TAHUN 2018
1. Judul Kegiatan : ...
5. Anggota Tim Pengusul
a. Jumlah Anggota : Dosen ...orang
b. Nama Anggota I/bidang keahlian : ...
c. Nama Anggota II/bidang keahlian : ...
d. Jumlah Mahasiswa yg terlibat : ...orang 6. Lokasi Kegiatan Mitra (I)
a. Wilayah Mitra (Desa/Kecamatan) : ...
b. Kabupaten.Kota : ...
c. Provinsi : ...
d. Jarak PT ke Lokasi Mitra I (km) : ...km 7. Lokasi Kegiatan Mitra (II)
a. Wilayah Mitra (Desa/Kecamatan) : ...
b. Kabupaten.Kota : ...
c. Provinsi : ...
d. Jarak PT ke Lokasi Mitra II (km) : ...km
8. Luaran yang Dihasilkan : ...
9. Jangka Waktu Pelaksanaan : ...Bulan
10. Biaya Total : Rp...
Medan, .... ... 2018 Mengetahui,
Dekan ...***) Ketua Tim Pengusul, ***)
Cap &Tanda tangan Tanda tangan
Nama lengkap Nama lengkap
NIDN... NIDN ...
*) Tuliskan Pilihan Skema PPM – BOPTN yang dilaksanakan:
1. Program Sekolah Binaan 2. Program Desa Binaan
3. Program Sosial dan Karya Seni 4. Program Rekayasa Industri
**) Jika jumlah mitra lebih dari 1 (satu)
***) Semua tanda tangan harus asli dan bukan hasil pemindaian
Panduan Program Pengabdian kepada Masyarakat Sumber Dana BOPTN dan Mandiri - 2018|
15
Format Kesediaan Kerja Sama dengan MitraSURAT PERNYATAAN KESEDIAAN MITRA Kami yang bertanda tangan di bawah ini masing-masing:
Nama :
Umur :
Unit Usaha/Kerja :
Alamat :
selanjutnya disebut Pihak I
Nama :
Umur :
Jabatan : Ketua Tim Pengusul
Alamat :
selanjutnya disebut Pihak II.
Dengan ini Pihak I menyatakan bersedia bekerja sama dengan Pihak II pada program pengabdian yang berjudul “...” sebagai upaya menyelesaikan permasalahan yang dialami Pihak I. Bentuk kerja samanya sebagai berikut:
Pihak I:
1. ...
2. ...
3. ...
4. ...
Pihak II:
1. ...
2. ...
3. ...
4. ...
Demikian surat pernyataan kerja sama ini kami perbuat dengan penuh kesadaran dan tanggung jawab untuk dapat dilaksanakan kedua belah pihak sehingga tujuan dapat tercapai sebagaimana mestinya.
Medan, ... ...2018
Pihak II, *) Pihak I, *)
Materai 6000
Nama Nama
NIP... NIP...
*) Semua tanda tangan harus asli dan bukan hasil pemindaian
Panduan Program Pengabdian kepada Masyarakat Sumber Dana BOPTN dan Mandiri - 2018|
16
Panduan Upload ProposalPANDUAN SIMDIMAS LPM UNIMED
SIMDIMAS LPM Unimed adalah Sistem Informasi Pengabdian Kepada Masyarakat Lembaga Pengabdian Kepada Masyarakat UNIMED yang digunakan untuk pengajuan proposal pengabdian menggunakan dana mandiri maupun BOPTN. Untuk menggunakan SIMDIMAS user harus membuka halaman web secara online dengan alamat lpm.unimed.ac.id/simdimas
Gambar Halaman Utama SIMDIMAS
Username dan Password yang digunakan pada SIMDIMAS adalah NIDN ketua tim pengusul. Untuk kenyamanan user, dihimbau kepada dosen pengusul untuk segera mengganti Password setelah login pertama pada SIMDIMAS. Pada para pengusul juga dihimbau untuk selalu login ke SIMDIMAS untuk melihat informasi terkini.
Halaman pengajuan proposal SIMDIMAS
1 2 2a 2b 2c 2d 3 4 5
Panduan Program Pengabdian kepada Masyarakat Sumber Dana BOPTN dan Mandiri - 2018|
17
Keterangan :1. Dashboard
Pada Halaman Dasboard berisi mengenai informasi terkini pengenai Pengajuan PKM.
2. Pengajuan
Pada menu pengajuan terdapat empat submenu yang bertujuan sebagai identitas tim pengusul dan identitas proposal yang diajukan.
2a. Tim Pengusul
Pada Bagian ini tim pengusul mengisi identitas pengusul yang terdiri dari ketua tim pengusul dan anggota tim pengusul.
2b. Mitra
Pada bagian ini berisikan identitas mitra PKM. Surat keterangan kesediaan mitra juga diupload dalam format file.pdf dan ukuran file tidak lebih dari 5 MB.
2c. Pengesahan
Pada bagian ini tim pengusul mengupload lembar pengesahan proposal yang telah ditandatangani oleh ketua LPM dengan format file.pdf dan ukuran file tidak lebih dari 5 MB.
2d. Proposal PKM
Bagian ini berisi judul proposal pengabdian beserta ringkasan proposal yang diajukan beserta proposal lengkap dalam format file.pfd dan ukuran tidak lebih dari 5 MB.
3. List Pengusul
Halaman List pengusul berisikan informasi mengenai porposal-proposal yang telah diajukan ke SIMDIMAS.
4. Rubah Password
Halaman ini digunakan bagi user untuk mengganti password SIMDIMAS miliknya.
5. Signout
Menu ini diginakan untuk keluar dari aplikasi SIMDIMAS.
Panduan Program Pengabdian kepada Masyarakat Sumber Dana BOPTN dan Mandiri - 2018|
18
Format Berita Acara Pelaksanaan KegiatanKEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI UNIVERSITAS NEGERI MEDAN
LEMBAGA PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT
Jalan Willem Iskandar Psr.V - Kotak Pos No.1589 - Medan 20221 Telp. (061) 6613365 Fax. (061) 6614002 / 6613319
Laman: lpm.unimed.ac.id
BERITA ACARA PELAKSANAAN KEGIATAN
LEMBAGA PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT UNIVERSITAS NEGERI MEDAN
Pada hari ______________, tanggal ______________________, dari pukul______________, sampai pukul__________________ bertempat di______________________, telah dilaksanakan kegiatan Pengabdian kepada Masyarakat skema ... dengan judul ...
, 2018
Pendamping, Ketua pelaksana,
(_______________________) (...) NIP...
Mengetahui,
Ketua LPM UNIMED,
Dr. Kustoro Budiarta, M.E.
NIP. 196809141992031002
Panduan Program Pengabdian kepada Masyarakat Sumber Dana BOPTN dan Mandiri - 2018|
19
Format Daftar Hadir KegiatanDAFTAR HADIR KEGIATAN
Tanggal Pelaksanaan : ...
Judul Kegiatan : ...
No Nama Alamat Tanda Tangan
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
dst Mengetahui,
Ketua LPM UNIMED, Ketua Pelaksana,
Dr. Kustoro Budiarta, M.E. ...
NIP. 196809141992031002 NIP...
Panduan Program Pengabdian kepada Masyarakat Sumber Dana BOPTN dan Mandiri - 2018|
20
Format Berita Acara Serah TerimaBERITA ACARA SERAH TERIMA Nomor : /UN33.9/PM/2018
Berdasarkan Surat Perjanjian Pelaksanaan Kegiatan Nomor :.../UN33.9/PM/2018 tanggal ..., yang bertanda tangan di bawah ini:
I. Nama : ...
NIP/NIDN : ...
Jabatan : Ketua Pelaksana
Alamat : Jl. Willem Iskandar Pasar V Medan Estate
dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama tim pelaksana Pengabdian kepada Masyarakat ... yang berjudul “...
...” yang selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA
II. Nama :
Jabatan :
Alamat :
yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA
Dengan telah selesainya pekerjaan Kegiatan ...dengan judul
“...”, pada tanggal ...bulan...tahun dua ribu delapan belas, sepakat untuk melakukan serah terima hasil pelaksanaan kegiatan pekerjaan tersebut, dengan ketentuan sebagai berikut:
Pasal 1
PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA telah melakukan program ...dengan judul “...”
dan mengimplementasikan barang/peralatan berupa : “...“
yang diperoleh dari kegiatan program ...dengan judul
“...” dan berjalan atau berfungsi dengan baik.
Panduan Program Pengabdian kepada Masyarakat Sumber Dana BOPTN dan Mandiri - 2018|
21
Pasal 2(1) PIHAK PERTAMA menyerahkan kepada PIHAK KEDUA hasil kegiatan program ... dengan judul “...” berupa
“... “, sebagaimana terinci dalam Lampiran;
(2) PIHAK KEDUA menerima penyerahan sebagaimana tersebut pada ayat (1) dari PIHAK PERTAMA.
Pasal 3
Berita Acara Serah Terima ini dibuat dengan sesungguhnya, bermaterai cukup, dan dalam rangkap 2 (dua) dimana satu berkas dipegang oleh PIHAK PERTAMA dan satu berkas lainnya dipegang oleh PIHAK KEDUA yang masing-masing mempunyai kekuatan hukum yang sama untuk dipergunakan sebagimana mestinya.
PIHAK KEDUA, PIHAK PERTAMA,
Yang Menerima, Yang Menyerahkan,
... ...
NIP. ...
Mengetahui/Menyetujui Ketua LPM UNIMED,
Dr. Kustoro Budiarta, M.E.
NIP: 19680914 199203 1 002
Panduan Program Pengabdian kepada Masyarakat Sumber Dana BOPTN dan Mandiri - 2018|
22
Format Lampiran Berita Acara Serah Terima BarangLampiran Berita Acara Serah Terima Barang
Nomor : ... /UN33.9/PM/2018
Tanggal : ...
Judul : ...
Ketua : ...
Luaran Produk :
Alokasi Dana Kontrak : Rp. ...
Penempatan Barang Inventaris :
No
Peralatan
Nama Barang Spesifikasi Tahun
Perolehan Volume Harga Satuan Jumlah Harga
1.
2.
3.
4.
5.
PIHAK KEDUA, PIHAK PERTAMA,
Yang Menerima, Yang Menyerahkan,
... ...
NIP. ...
Mengetahui/Menyetujui Ketua LPM UNIMED,
Dr. Kustoro Budiarta, M.E.
NIP: 19680914 199203 1 002
Panduan Program Pengabdian kepada Masyarakat Sumber Dana BOPTN dan Mandiri - 2018|
23
Format Laporan Akhir KegiatanCover
LAPORAN AKHIR
PROGRAM PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT SUMBER DANA BOPTN/MANDIRI
JUDUL:
TIM PENGUSUL Ketua:
NAMA (NIDN) Anggota:
NAMA (NIDN) NAMA (NIDN)
Dibiayai Oleh:
DIPA BOPTN Universitas Negeri Medan sesuai dengan Surat Pengesahan Daftar Isian Pelaksanaan Anggaran Unimed Tahun Anggaran 2018
Nomor ...
JURUSAN … FAKULTAS …
UNIVERSITAS NEGERI MEDAN TAHUN 2018
Panduan Program Pengabdian kepada Masyarakat Sumber Dana BOPTN dan Mandiri - 2018|
24
Format Halaman Pengesahan Laporan Akhir KegiatanHALAMAN PENGESAHAN
Biaya Keseluruhan : Rp...
Medan, .... ... 2018 Mengetahui,
Dekan ...*)) Ketua Tim Pengusul, **)
Cap &Tanda tangan Tanda tangan
Nama lengkap Nama lengkap
*) Tuliskan Pilihan Skema PPM – BOPTN yang dilaksanakan:
1. Program Sekolah Binaan 2. Program Desa Binaan
3. Program Sosial dan Karya Seni 4. Program Rekayasa Industri
**) Semua tanda tangan harus asli dan bukan hasil pemindaian
Panduan Program Pengabdian kepada Masyarakat Sumber Dana BOPTN dan Mandiri - 2018|
25
Format Biodata Tim PengusalBiodata Tim Pengusal
I. Identitas Ketua/Anggota Tim Pengusul*) A. Identitas Diri
1. Nama Lengkap (dengan gelar) 2. Jenis Kelamin
3. Jabatan Fungsional 4. NIP
5. NIDN
6. Tempat dan Tanggal Lahir 7. E-Mail
8. Nomor Telepon/HP 9. Alamat Kantor 10. Nomor Telepon/Faks
11. Matakuliah yang Diampu
1.
2.
3.
4. dst B. Riwayat Pendidikan
S-1 S-2 S-3
Nama Perguruan Tinggi Bidang Ilmu
Tahun Masuk – Lulus Judul Skripsi/Tesis/ Disertasi Nama Pembimbing /
Promotor
C. Pengalaman Penelitian dalam 5 Tahun Terakhir
No. Tahun Judul Pendanaan
Sumber**) Jml (Juta Rp)
1.
D. Pengalaman Pengabdian Kepada Masyarakat dalam 5 Tahun Terakhir
No. Tahun Judul Pendanaan
Sumber **) Jml (Juta Rp) 1
2
Panduan Program Pengabdian kepada Masyarakat Sumber Dana BOPTN dan Mandiri - 2018|
26
E. Publikasi Artikel Ilmiah dalam Jurnal dalam 5 Tahun TerakhirNo Judul Artikel Ilmiah Nama Jurnal Volume/Nomor/Tahun
1
F. Pemakalah Seminar Ilmiah (Oral Presetation) dalam 5 Tahun Terakhir No Nama Pertemuan
Ilmiah/Seminar Judul Artikel Ilmiah Jurnal Tempat dan waktu
G. Karya Buku Dalam 5 Tahun Terakhir
No Judul Buku Tahun Jumlah Halaman Penerbit
H. Perolehan HAKI dalam 5 -10 tahun Terakhir
No Judul / Tema HAKI Tahun Jenis Nomor P/ID
I. Pengalaman Merumuskan Kebijakan Publik/Rekayasa Sosial Lainnya dalam 10 Tahun Terakhir
No Judul/Tema/Jenis Rekaya Sosial
Lainnya yang Telah Diterapkan Tahun Tempat
Penerapan Respon Masyarakat
J. Penghargaan dalam 10 Tahun Terakhir (dari pemerintah, Asosiasi atau institusi lainnya)
No Jenis Penghargaan Institusi Pemberi Penghargaan Tahun
Semua data yang saya isikan dan cantumkan dalam biodata ini adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila dikemudian hari ternyata dijumpai ketidak-sesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu persyaratan dalam pengajuan Penugasan Program Pengabdian Kepada Masyarakat Sumber Dana BOPTN.
..., ...2018 Pengusul,
Tanda tangan asli ...
NIP.