• Lebih dari 15% pasien dirujuk dengan temuan ahli reumatologi yang mengalami sindrom tumpang-tindih dengan gambaran SLE, skleroderma, dan atau polimiositis. Sejalan dengan waktu, salah satu jenis penyakit tersebut akan lebih dominan.
Pemeriksaan diagnostik
• Autoantibodi : anti-U1-RNP ⊕ muncul dengan definisi pada MCTD, namun tidak sfesifik hingga pada lebih dari 50% pasien SLE tidak ada gambaran tumpang tindih ⊕ terhadap autoantibodi ini.
Terapi
• Sesuai dengan penyakit reumatik sfesifik seperti yang dibahas di atas • LUPUS ERITEMATOSUS SISTEMIK • Definisi
• Penyakit autoimun peradangan multisistem dengan manifestasi klinis yang memiliki spektrum luas yang berhubungan dengan produksi antibodi antinuklear (ANA).
Epidemiologi
• Prevalensi 15-50/100.000; predominan mengenai perempuan muda dan wanita paruh baya dekade ke-2 hingga ke-4
• Perbandingan laki-laki : perempuan = 5-8 : 1; perbandingan Afrika-Amerika : Kaukosia = 4:1 • Terkait HLA (DR3)
Manifestasi Klinis SLE
Sistem organ Kriteria Am, Coll, Rheum Gambaran lainnya Konstitusional
(84%)
Demam, malaise, anoreksia, penurunan berat badan Kutaneus (81%) 1. Ruam Malar
2. Ruam diskoid (popula eritematosa dengan
Alopesia
Fenomena Raynaud Vaskulitis
keratosis & perlekatan) 3. Fotosensitivitas
4. Ulkus oral/nasofaringeal Muskuloskeletal
(85%)
5. Artritis non-erosif: episodik, oligoartikular, simetris, berpindah-pindah (63%)
Artralgia dan Mialgia
Suatu nekrosis avaskular tulang Kardiopulmunal
(33%)
6. Serositis : pleuritis (37%) atau efusi pleura,
perikarditis (29%) atau efusi perikardium
Pneumonitis, fibrosis interstisial Hipertensi pulmonal
Miokarditis
Endokarditis Libman-Sack
Ginjal (77%) 7. Proteinuria (>500 mg/dl atau sedimen selular pada urine
Sindrom nefrotik
Nefritis Lupus (klasifikasi WHO)
I = normal; II = perubahan mesangial
III = FSGS; IV = GN difusa V = GN membranosa
VI = sklerosis glomerular kronis Neurologik (54%) 8. Kejang atau psikosis Sindrom otak organik
Neuropati perifer atau kranialis Gastrointestinal (∼
30%)
Serositis (pertonitis atau asites) Vaskulitis (perdarahan atau perforasi)
Nyeri abdomen
Hepatitis atau pankreatitis Hematologi 9. Anemia Hemolitik (Coombs
⊕ ) atau leukopenia (<4000/mm3), atau limfopenia (<1500/mm3), atau trombositopenia (<100.000/mm3)
Anemia karena penyakit kronis Antikoagulan lupus, trombosit Splenomegali
Limfadenopati
Lainnya Sindrom Sicca
Konjungtivitis atau episkleritis
Serologi 10. ANA ⊕
11. Anti-ds-DNA ⊕
RF ⊕, ESR ↑
Komplemen ↓ (selama perkembangan penyakit) (Apabila ditemukan ≥ 4 dari 11 kriteria, sensitivitas dan spesifisitas untuk SLE > 95%. Namun, pasien dapat menderita SLE tetapi tidak mengalami 4 kriteria seperti yang diberikan. Arthritis Rheum 25 : 1271, 1982; N Engl J Med 330: 1871, 1994; Ann Intern Med 122 : 940 dan 123 : 42, 1995)
Tampilan khusus
• Penyakit jaringan penunjang campuran : SLE + polimiositis + skleroderma (ANA ⊕ dan anti- U1 RNP ⊕)
• Sindrom antibodi antifosfolipid : antikoagulan lupus ⊕ atau antibodi anti-kardiolipin → kasus tromboembolik, trombositopenia, dan abortus trimester ketiga yang berulang
• Lupus yang diinduksi obat : hidralazin, prokainamid, INH, metildopa, kuinidin, korpromazin Penyakit yang lebih ringan dengan artritis dan serositis yang lebih dominan; biasanya
reversibel dalam 4-6 minggu
Auto-antibodi SLE
Autoantibodi Frekuensi Hubungan Klinis
ANA 95-99% apabila penyakit aktif ∼ 90% apabila sedang remisi Biasanya titer tinggi
Pola homogen atau bercak
Sensitif namum tidak spesifik karena 10- 15% pasien dengan ANA ⊕ tidak menderita SLE
Beberapa atau banyak manfestasi klinis dengan rentang luas
Anti-ds-DNA 50-70%; sangat spesifik untuk SLE Aktivitas penyakit paralel dengan titer
Nefritis lupus Vaskulitis Anti-Sm 30%; sangat spesifik untuk SLE Nefritis lupus Anti-Ro
Anti-La
15-35%
Anti-Ro ⊕ pada SLE dengan ANA negatif
Sindrom sjorgen/SLE yang tumpang tindih
Lupus neonatus; fotosensitivitas
Anti-U1-RNP 30-50% MCTD; Raynaud cenderung
tidak mengalami nefritis lupus
Anti-histone Berhubungan dengan lupus yang terinduksi obat
Artritis dan serositis ringan
Rencana penanganan
• Autoantibodi : ANA, bila ⊕→ periksa anti-ds-DNA, anti-Sm, anti-Ro, anti-La, anti-U1-RNP • Kadar komplemen
• Lyte, BUN, Cr, Urinalis, sedimen urine, urine 24 jam untuk klirens kreatinin dan protein • Hitung darah lengkap, Uji Coombs, PTT, anti-kardiopilin dan antikoagulan lupus
Penatalaksanaan SLE
Obat Indikasi Efek samping
NSAID Artralgia, artritis, dan mialgia Gastritis dan GIB Gagal ginjal Meningitis aseptik Hidroksiklorokuin Penyakit ringan yang disertai
komplikasi serositis, artritis, dan
Retinopati (dengan oftalmoskop dekat)
manifestasi kulit. Ruam, sindrom Steven-Johnson Kortikosteroid Dosis rendah untuk penyakit
ringan yang tidak berespons terhadap hidrosiklorokuin Dosis tinggi untuk manifestasi mayor yang meliputi ginjal dan hematologi
Supresi adrenal Imunosupresi/infeksi Osteopenia
Nekrosis avaskular tulang Miopati
Gejala neuropsikiatrik Azatioprin Penyakit ginjal ringan
Agen hemat-steroid Supresi sumsum tulang Uji fungsi hati yang abnormal Risiko keganasan sekunder ↑ Metotreksat Penyakit sendi dan kulit
Serositis
Supresi sumsum tulang Uji fungsi hati yang abnormal Pneumonitis interstisialis Menginduksi abortus Siklofosfamid Pengamanan terhadap nefritis
yang berat, vaskulitis atau penyakit SSP
Supresi sumsum tulang
Sistitis hemoragika, karsinoma buli-buli
Infertilitas
Risiko keganasan sekunder ↑ Prognosis
• Rata-rata daya tahan hidup 5 tahun > 90%, rata-rata daya tahan hidup 10 tahun > 80% • Penyebab utama morbiditas dan mortalitas : infeksi, gagal ginjal, penyakit neurologik, dan
jantung
• VASKULITIS • VASKULAR PEMBULUH-BESAR
Arteritis Takayasu (“penyakit hilangnya denyut nadi” [pulseless disease])
• Definisi : vaskulitis granulomatosa sistemik yang melibatkan aorta dan cabang-cabangnya • Epidemiologi : paling sering di Asia dan pada perempuan muda usia reproduktif
• Manifestasi klinis
Fase I : periode peradangan dengan demam, artralgia, penurunan berat badan
Fase II : nyeri dan kaku pada pembuluh darah, denyut ↓ dan tidak sama pada ekstremitas, bising subklavia (bruits subclavian) (93%), karotis (58%), aorta (50%), ginjal (38%), paru (10-
40%), koroner (0%)
Pioderma gangrenosa dan eritema nodosum kulit Fase III : seperti terbakar, periode fibrotik
• Pemeriksaan diagnostik : ESR ↑ (70-80%); arteriografi → oklusi, stenosis, iregularitas dan aneurisma
Pemeriksaan karotis Doppler; MRI/MRA
• Penatalaksanaan : steroid, obat imunosupresif, siklofosfamid Arteritis Temporalis
• Definisi : vaskulitis yang mengenai percabangan kranial arkus aorta, terutama arteri temporalis, namun dapat menjadi lebih menyeluruh
• Epidemiologi : pasien biasanya berusia lebih tua dari 50 tahun (90% lebih dari 60 tahun); perbandingan perempuan : laki-laki = 2 : 1
• Manifestasi Klinis :
Gejala konstitusional : demam derajat rendah, fatigue, penurunan berat badan, mialgia, anoreksia.
Arteri oftalmikus → neuritis optika, kehilangan penglihatan intermiten, amaurosis fugaks dan kebutaan
Nyeri kepala; nyeri arteri temporalis dan kulit kepala serta tidak adanya pulsasi arteri temporalis
Arteri fasialis → klaudikasio mandibula
Fenomena Raynaud; klaudikasio intermiten pada ekstremitas
• Polimialgia Reumatika (50%) : myeri simetris proksimal otot yang nyeri dan kaku terutama sendi bahu; kekakuan sendi pada pagi hari disertai pergeseran setelah tidak beraktivitas • Pemeriksaan diagnostik : ESR ↑, biopsi arteri temporalis (vaskulitis, granuloma)
• Penatalaksanaan : steroid (bila pandangan terganggu jangan menunggu hasil sebelum memulai
penatalaksanaan empiris) ikuti ESR dan status klinis VASKULITIS PEMBULUH-SEDANG
Poliarteritis nodosa (PAN)
• Definisi : vaskulitis nekrotikans sistemik akut atau kronis tanpapembentukan granuloma
• Epidemiologi : lebih sering pada laki-laki daripada perempuan, berhubungan kuat dengan infeksi HBV
• Manifestasi Klinis
Gejala konstitusional : penurunan berat badan, demam, fatigue, mialgia Lesi kutaneus : livedo retikularis, purpura
Arteritis koronaria, nyeri abdomen dan perdarahan/infark saluran cerna. Terkenanya ginjal disertai sedimen urine aktif, hipertensi, dan FSGN
Mononeuritis multipleks Paru-paru tidak terkena • Pemeriksaan diagnostik :
Angiogram (tipikal pada pembuluh darah mesenterika) → aneurisma dan penyempitan pembuluh fokal
Biopsi (nervus suralis atau kulit) → vaskulitis dengan nekrosis fibrinoid tanpa granuloma ESR ↑, WBC ↑, anemia, jarang ditemukan eosinofilia, serologi HBV ⊕
• Penatalaksanaan : steroid, siklofosfamid Penyakit kawasaki
• Definisi : demam akut, vaskulitis sistemik dan arteris koronaria yang menyerang bayi dan anak kecil
• Epidemiologi : di seluruh dunia, namun prevalensi terbanyak di Jepang,; insiden ↑ pada akhir musim dingin dan musim semi.
• Manifestasi klinis :
Stadium 1 (7-10 hari) : demam tinggi, injeksi konjungtiva non-eksudatif, fisura labia
eritematosa, lidah stroberi, limfadenopati servikal, ruam yang bersifat sementara, edema dan eritema pada telapak tangan dan kaki dengan deskuamasi, reaktan fase akut ↑
Stadium 2 (10-25 hari) : vaskulitis koronaria dengan trombosis dan aneurisma koroner pada 10-15% pasien.
Stadium 3 (25 hari dan berlanjut) : vaskulitis berkurang dengan fibrosis dan stenosis pembuluh yang terkena.
• Pemeriksan diagnostik : ESR ↑; ekokardiogram dan/atau angiografi koronaria akan menunjukkan aneurisma
• Penatalaksanaan : dosis tinggi IVIG (2 gram/kg/hari), aspirin, tanpa steroid