HASIL PENELITIAN
4.15. Perbandingan peningkatan hemodinamik saat 8 menit paska ekstubasi dibanding baseline
Setelah dihitung selisih atau kenaikan MAP dan laju nadi dari baseline ke saat 8 menit setelah ekstubasi didapatkan hasil sebagai berikut.
Tabel 4.15. Peningkatan MAP dan laju nadi dari jahit kulit ke saat 8 menit setelah ekstubasi
8 menit setelah ekstubasi - baseline
Kelompok I (n=35) Kelompok II (n=35) p
Kenaikan MAP -0,57 (SD 5,47) 3,67 (SD 9,38) 0,025*
Kenaikan laju nadi 2,2 (SD 4,2) 3,9 (SD 9,3) 0,318*
*Uji T independent
Kenaikan MAP dari baseline ke saat 8 menit setelah ekstubasi didapatkan -0,57 (SD 5,47) pada kelompok I, dan pada kelompok II didapatkan 3,67 (SD 9,38), setelah analisa dengan uji T independent didapatkan p = 0,025, kedua kelompok dianggap berbeda secara bermakna. Namun kenaikan laju nadi dari baseline ke saat 8 menit setelah ekstubasi didapatkan 2,2 (SD 4,2) dan pada kelompok II didapatkan 3,9 (SD 9,3) setelah analisa dengan uji T independent didapatkan p = 0,318, kedua kelompok berbeda secara tidak bermakna.
BAB 5 PEMBAHASAN
Dari data karakteristik umum subjek penelitian didapatkan bahwa umur, jenis kelamin, berat badan, indeks massa tubuh (tabel 4.1.) pada kedua kelompok penelitian berbeda tidak bermakna secara statistik yang berarti subjek penelitian yang diambil relatif homogen dan layak untuk dibandingkan. Juga berbeda tidak bermakna secara statistik diantara kedua kelompok pada jenis pekerjaan (tabel 4.2.) dan jenis operasi (tabel 4.3.).
Pada penelitian ini, secara statistik dianggap berbeda tidak bermakna diantara kedua kelompok penelitian terhadap lama tindakan anestesi (tabel 4.4.).
Sediaan intracuff disiapkan dengan cara sebagai berikut. Spuit 10 cc telah berisi Lidokain HCl 2% sebanyak 6 cc, kemudian Natrium Bikarbonat 7,5% disiapkan dalam spuit 1 cc sebanyak 0,6cc. Kemudian cairan Natrium Bikarbonat dimasukkan kedalam spuit 10 cc yang telah berisi Lidokain dan segera dicampur dengan cepat. Awalnya terlihat agak keruh namun setelah dikocok untuk mencampur Natrium Bikarbonat dengan Lidokain secara merata, cairan tampak jernih. Hal ini sesuai dengan pengamatan Jaichandran dkk, yang menyebutkan bahwa pada pH sekitar 7,4 tidak ditemukan endapan dari campuran Lidokain dan Natrium Bikarbonat, namun pada pH 7,6 dan 7,8 dapat terbentuk endapan.
Sebelum intubasi cuff endotrakea diperiksa terlebih dahulu untuk memastikan tidak ada kebocoran dengan cara menginflasikan udara. Setelah itu cuff divakumkan dengan spuit dan dipersiapkan untuk intubasi. Tidak digunakan jelly
pada pipa endotrakea. Biasanya volume inflasi cuff dengan cairan baik campuran Lidokain + Natrium Bikarbonat maupun NaCl 0,9% sebanyak 6,6cc telah cukup untuk mengembangkan cuff dan menyegel saluran nafas, terbukti dari tidak ada kebocoran suara nafas saat ventilasi positif pada 25 cmH2
Kejadian batuk pada kedua kelompok secara statistik ditemukan berbeda secara bermakna (tabel 4.5.). Namun secara klinis hal ini tidak bermakna pada setiap individu. Tidak ditemukan batuk mengejan (lebih dari 3 detik) dari seluruh sampel. Kejadian batuk pada kelompok yang mendapatkan Lidokain teralkalinisasi intracuff lebih sedikit secara bermakna pada 1 menit sebelum ekstubasi dan sampai 2 menit setelah ekstubasi. Diatas 2 menit sampai 8 menit setelah ekstubasi pada kedua kelompok tidak ditemukan kejadian batuk. Hasil ini menunjukkan Lidokain teralkalinisasi pada ph 7,4 yang dimasukkan kedalam cuff, setelah 90 menit berdifusi dalam jumlah yang cukup melewati membran cuff untuk bertindak sebagai anestesi lokal pada mukosa trakea untuk menekan respons stimulasi pada rapid acting receptor (RAR).
O.
Pada penelitian Fagan dkk (2000) yang membandingkan kejadian batuk pada 3 kelompok sampel yang masing-masing mendapat inflasi cuff dengan Lidokain HCl 4%, NaCl 0,9%, dan Udara mendapatkan bahwa kejadian batuk pada ketiga kelompok berbeda tidak bermakna pada 0-2 menit setelah ekstubasi (masing-masing 16%, 44% dan 38%, p=0,18) dan 2-4 menit setelah ekstubasi (11%, 11,1%, dan 38%, p=0,055). Namun ditemukan kejadian batuk yang menurun secara bermakna pada 4-8 menit setelah ekstubasi pada kelompok Lidokain 4% dibanding kelompok NaCl 0,9% dan Udara (0%, 15%, dan 34%, p<0,05).
3,5,6,8
Penelitian Lozano ZJ dkk (2007) yang membandingkan kejadian batuk pada 80 pasien yang dibagi 4 kelompok yaitu kelompok Lidokain intravena, Lidokain intracuff, Lidokain topikal dan Kontrol, didapatkan kejadian batuk pada kelompok lidokain intravena 16%, pada kelompok lidokain intracuff 15,8%, pada kelompok lidokain topikal 26% dan pada kelompok kontrol 65%, berbeda bermakna pada kelompok lidokain intracuff dan intravena (p<0,05).
Penelitian Wetzel LE dkk (2008) yang membandingkan efektifitas lidokain 4% intracuff dibanding kontrol (saline) untuk mengurangi kejadian batuk saat ekstubasi mendapatkan bahwa kejadian batuk pada kedua kelompok tidak berbeda secara bermakna. Namun disini Wetzel hanya membatasi pada prosedur-prosedur yang kurang dari 1,5 jam (90 menit).
32
Parameter hemodinamik seperti tekanan darah sistolik, diatolik, mean arterial pressure (MAP), dan laju nadi pada kedua kelompok berbeda secara tidak bermakna secara statistik pada kedua kelompok pada saat preoperasi (tabel 4.6.). Hal ini menunjukkan bahwa kondisi hemodinamik sampel penelitian pada kedua kelompok relatif homogen dan setara untuk dibandingkan. Pada saat jahit kulit, dimana pada kelompok I anestesi lokal Lidokain sebagian telah berdifusi melewati cuff, namun karena kondisi pasien pada kedua kelompok masih teranestesi secara adekuat, sehingga efek anestesi lokal pada mukosa trakea tidak bisa dinilai, hal ini juga tampak pada perbandingan parameter hemodinamik pada kedua kelompok saat jahit kulit, ternyata berbeda secara tidak bermakna (tabel 4.7.).
Saat ekstubasi, tekanan darah sistolik pada kelompok yang mendapatkan Lidokain terlalkalinisasi intracuff lebih rendah secara statistik dari kelompok yang mendapatkan Lidokain intravena (tabel 4.8.). Namun secara klinis kenaikan tekanan darah sistolik pada kedua kelompok tidak jauh berbeda, dan dampak klinis yang ditimbulkannya tidak jauh berbeda. Tekanan darah diastolik pada kedua kelompok didapatkan berbeda secara tidak bermakna. Namun setelah MAP dihitung pada kedua kelompok dan dianalisa secara statistik, didapatkan perbedaan yang bermakna, dimana MAP kelompok yang mendapatkan Lidokain teralkalinisasi intracuff lebih rendah dari kelompok yang mendapatkan Lidokain intravena. Hal ini menunjukkan Lidokain yang berdifusi melewati membran cuff dan bekerja secara topikal lebih baik dalam hal menekan respon hemodinamik yang diakibatkan oleh rangsangan pipa pada trakea khususnya regangan mukosa trakea oleh cuff pipa endotrakea.
Pada penelitian Estebe dkk (2002), yang membandingkan tekanan darah sistolik, diastolik dan laju nadi pada saat ekstubasi pada 3 kelompok yaitu kelompok yang medapat inflasi cuff dengan saline, lidokain dan lidokain bikarbonat. Didapatkan tekanan darah sistolik lebih rendah secara bermakna pada kelompok lidokain (121 SD 13) dibanding kelompok saline (141 SD 19) dan lebih rendah secara bermakna pada kelompok lidokain bikarbonat (116 SD 15) dibanding kelompok lidokain. Pada tahun 2004 Estebe dkk kembali melakukan penelitian dengan membandingkan kejadian batuk dan tekanan darah dan laju nadi pada 3 kelompok masing-masing: kelompok lidokain bikarbonat intracuff yang diberi water soluble gel pada pipa, kelompok lidokain bikarbonat intracuff yang diberi air murni
sebagai pelumas pada pipa dan kelompok udara intracuff dan air murni sebagai pelumas pada pipa. Durasi anestesi rata-rata sekitar 180 menit. Didapatkan kejadian batuk pada masing-masing kelompok 20%, 5%, dan 95%. Sedangkan tekanan darah sistolik masing-masing 141 (SD 16), 136 (SD12) dan 148 (SD12), tekanan darah diastolik masing-masing 74 (SD 10), 70 (SD11), dan 85 (SD 9). Demikian juga laju nadi 80 (16), 90 (SD 22), dan 93 (14). Kejadian batuk berbeda secara bermakna terutama pada kelompok lidokain bikarbonat intracuff dengan air sebagai pelumas pipa. Tekanan darah sistolik, diastolik dan laju nadi pada ketiga kelompok tidak berbeda secara bermakna walaupun pada kelompok kedua sedikit lebih rendah. Hal ini kemungkinan disebabkan water soluble jelly yang membutuhkan waktu lebih lama untuk berdegradasi akhirnya mengencerkan konsentrasi lidokain yang berdifusi melintasi cuff. 34
Saat akan ekstubasi cuff pipa endotrakea dikosongkan terlebih dahulu dengan cara menghisap isi cuff dengan spuit 10 cc. Tidak dijumpai kesulitan dalam menghisap isi cuff, tidak ditemukan endapan yang menyumbat balon pilot. Awalnya direncanakan untuk mengukur kembali berapa jumlah cairan yang tersisa dalam cuff, namun hal ini sulit dilakukan karena sebagian cairan tetap menempel baik didalam cuff maupun selang balon pilot maupun dalam balon pilot sendiri, sehingga akhirnya peneliti mengabaikan hal ini untuk dianalisa dalam penelitian. Kemudian cuff pipa endotrakea diperiksa lagi apakah ada kebocoran atau tidak. Seluruh cuff pipa endotrakea tetap intak dalam penelitian ini.
Pada penelitian ini tidak digunakan jelly ataupun pelumas pada pipa endotrakea.
Memang ada kekhawatiran akan terjadinya kebocoran cuff yang mana bila terjadi Lidokain akan diabsorpsi ke sirkulasi sistemik dan dapat menyebabkan toksisitas. Namun jumlah Lidokain yang digunakan dalam penelitian ini hanya 120 mg, masih jauh dari dosis toksik Lidokain yaitu 5 mg/kgBB. Selain itu Sutherland dkk (1985) melaporkan pada penggunaan dosis tetap 370 mg pada 21 pasien dewasa untuk anestesi topikal jalan nafas untuk bronkoskopi fiberoptik dan tidak ada insiden konsentrasi plasma toksik yang ditemukan. 35 Studi lain oleh Efthimiou dkk. dengan 41 pasien menjalani bronkoskopi fiberoptik, menggunakan dosis rata-rata 9,3 mg/kg, mencatat hanya 2 pasien dengan kadar plasma melebihi kadar toksik (5,0 mcg/mL) dan tidak ada komplikasi yang tercatat.
Pada 2 menit setelah ekstubasi, tekanan darah sistolik dan MAP pada kelompok yang mendapatkan Lidokain teralkalinisasi intracuff lebih rendah secara statistik dari kelompok yang mendapatkan Lidokain intravena (tabel 4.9.). Namun pada saat ekstubasi dan 2 menit setelah ekstubasi, tekanan darah diastolik dan laju nadi relatif sama, berbeda secara tidak bermakna.
36
Saat 4 menit setelah ekstubasi, efek penekanan respon hemodinamik oleh Lidokain yang bekerja secara topikal dengan cara berdifusi melintasi cuff lebih baik dari Lidokain sistemik, terlihat dari tekanan darah sistolik, diastolik dan MAP yang lebih rendah secara statistik pada kelompok yang mendapatkan Lidokain teralkalinisasi intracuff dibanding Lidokain intravena (tabel 4.10.). Laju nadi pada kedua kelompok relatif sama, berbeda namun tidak bermakna secara statistik.
Pada 8 menit setelah ekstubasi, tekanan sistolik dan diastolik, dan juga laju nadi, pada kedua kelompok didapatkan berdasarkan uji statistik berbeda secara tidak bermakna pada kedua kelompok (tabel 4.11.). Namun pada penghitungan MAP berdasarkan uji statistik pada kelompok yang mendapatkan Lidokain teralkalinisasi intracuff, lebih rendah dari kelompok yang mendapatkan Lidokain intravena.
Untuk melihat lebih jelas lagi bagaimana respons hemodinamik saat emergence (pemulihan) secara umum dan saat ekstubasi secara khusus, dan bagaimana intervensi seperti Lidokain secara topikal melalui cuff endotrakea maupun Lidokain intravena yang bekerja secara sistemik mempengaruhi respons hemodinamik tersebut, maka peneliti mencoba menetapkan baseline kemudian membandingkannya dengan saat ekstubasi, dan beberapa saat setelah ekstubasi. Dalam hal ini dipilih saat baseline adalah saat jahit kulit untuk menghindari bias yang berasal dari kecemasan pasien, nyeri pre-operasi, demikian juga lama anestesi. Saat baseline atau saat jahit kulit parameter hemodinamik pada kedua kelompok setelah dibandingkan didapatkan berbeda secara tidak bermakna. Namun setelah dihitung kenaikan MAP dan laju nadi dari baseline ke saat ekstubasi (tabel 4.12.), 2 menit setelah ekstubasi (tabel 4.13.), 4 menit setelah ekstubasi (tabel 4.14.), dan 8 menit setelah ekstubasi (tabel 4.15.), didapatkan kenaikan atau gejolak hemodinamik, dalam hal ini MAP dan laju nadi, lebih rendah secara bermakna pada kelompok yang mendapatkan Lidokain teralkalinisasi intracuff dibanding kelompok yang mendapatkan Lidokain
intravena, kecuali kenaikan laju nadi dari baseline ke 8 menit setelah ekstubasi, pada kedua kelompok didapatkan berbeda tidak bermakna.
Hal ini menunjukkan Lidokain yang bekerja secara topikal pada mukosa trakea yang mendapat stimulasi langsung dari regangan mukosa oleh cuff endotrakea, lebih baik dari Lidokain intravena yang bekerja secara sistemik, sehingga lebih menekan kenaikan MAP dan laju nadi.
Dengan demikian dapat disimpulkan bahwa Lidokain teralkalinisasi dengan pH 7,4 yang didapatkan dari campuran Lidokain 2% 6cc + Natrium Bikarbonat 7,5% 0,6 cc dapat menjadi alternatif, bahkan lebih baik dalam menekan respon hemodinamik yaitu kenaikan tekanan darah dan laju nadi, dibandingkan Lidokain yang bekerja sistemik yang diberikan secara intravena.
Namun pada kedua kelompok peningkatan tekanan darah dan laju nadi tidak menimbulkan dampak klinis, dan perbedaan antara kedua kelompok tidak bermakna secara klinis.
BAB 6
