(HPP/ HEMORARGIA POSTPARTUM)
Definisi
Perdarahan pascasalin primer terjadi dalam 24 jam pertama setelah persalinan, sementara perdarahan pascasalin sekunder adalah perdarahan pervaginam yang lebih banyak dari normal antara 24 jam hingga 12 minggu setelah persalinan.
Diagnosis
Perdarahan pascasalin adalah perdarahan >500 ml setelah bayi lahir atau yang berpotensi mempengaruhi hemodinamik ibu.
Faktor Predisposisi
Kelainan implantasi dan pembentukan plasenta: plasenta previa, solutio plasenta, plasenta akreta/inkreta/perkreta, kehamilan ektopik, mola hidatidosa
Trauma saat kehamilan dan persalinan: episiotomi, persalinan per vaginam dengan instrumen (forsep di dasar panggul atau bagian tengah panggul), bekas SC atau histerektomi
Volume darah ibu yang minimal, terutama pada ibu berat badan kurang, preeklamsia berat/eklamsia, sepsis, atau gagal ginjal
Gangguan koagulasi
Pada atonia uteri, penyebabnya antara lain uterus overdistensi (makrosomia, kehamilan kembar, hidramnion atau bekuan darah), induksi persalinan, penggunaan agen anestetik (agen halogen atau anastesia dengan hipotensi), persalinan lama, korioamnionitis, persalinan terlalu cepat dan riwayat atonia uteri sebelumnya
Tatalaksana Awal a. Tatalaksana Umum
u Panggil bantuan tim untuk tatalaksana secara simultan (lihat BAGAN 5).
u Nilai sirkulasi, jalan napas, dan pernapasan pasien.
u Bila menemukan tanda-tanda syok, lakukan penatalaksanaan syok (lihat
KEHAMILAN DAN PERSALINAN DENGAN PENYULIT OBSTETRI
u Berikan oksigen.
u Pasang infus intravena dengan kanul berukuran besar (16 atau 18)
danmulai pemberian cairan kristaloid (NaCl 0,9% atau Ringer Laktat atauRinger Asetat) sesuai dengan kondisi ibu. (lihat tabel 4.7.1). Pada saat memasang infus, lakukan juga pengambilan sampel darah untuk pemeriksaan.
u Jika fasilitas tersedia, ambil sampel darah dan lakukan pemeriksaan:
• Kadar hemoglobin (pemeriksaan hematologi rutin)
• Penggolongan ABO dan tipe Rh serta sampel untuk pencocokan silang • Profil Hemostasis
o Waktu perdarahan (Bleeding Time/BT) o Waktu pembekuan (Clotting Time/CT)
o Prothrombin time (PT)
o Activated partial thromboplastin time (APTT)
o Hitung trombosit o Fibrinogen
u Lakukan pengawasan tekanan darah, nadi, dan pernapasan ibu.
u Periksa kondisi abdomen: kontraksi uterus, nyeri tekan, parut luka, dan tinggi fundus uteri.
u Periksa jalan lahir dan area perineum untuk melihat perdarahan dan laserasi (jika ada, misal: robekan serviks atau robekan vagina).
u Periksa kelengkapan plasenta dan selaput ketuban.
u Pasang kateter Folley untuk memantau volume urin dibandingkan dengan jumlah cairan yang masuk. (CATATAN: produksi urin normal 0.5-1 ml/ kgBB/jam atau sekitar 30 ml/jam)
u Siapkan transfusi darah jika kadar Hb < 8 g/dL atau secara klinis
ditemukan keadaan anemia berat
• 1 unit whole blood (WB) atau packed red cells (PRC) dapat menaikkan
hemoglobin 1 g/dl atau hematokrit sebesar 3% pada dewasa normal. • Mulai lakukan transfusi darah, setelah informed consent
ditandatangani untuk persetujuan transfusi
u Tentukan penyebab dari perdarahannya (lihat tabel 4.7.2) dan lakukan tatalaksana spesifik sesuai penyebab
KEHAMILAN DAN PERSALINAN
DENGAN PENYULIT OBSTETRI
Kepala
• Cek kesadaran • Pastikan jalan napas bebas • Cek pernapasan dan beri O2 • Lakukan pencatatan urutan
kejadian/kronologi
Lengan
• Periksa nadi dan tekanan darah • Pasang akses intravena/infus • Ambil darah untuk pemeriksaan
laboratorium (terutama hematologi rutin), golongan darah dan uji pencocokan silang
• Lakukan resusitasi cairan • Berikan obat-obat uterotonika
Uterus
Mulai dari sini! Panggil bantuan!
• Masase uterus
• Lahirkan plasenta dengan lengkap
• Koordinasi dengan penolong lain pada posisi
“kepala” dan “lengan”
• Kosongkan kandung kemih
• Jika atonia uteri, lakukan kompresi bimanual • Tentukan penyebab perdarahan
• Rujuk bila perdarahan berlanjut
BAGAN 5. Tatalaksana awal perdarahan pascasalin dengan pendekatan tim
KEHAMILAN DAN PERSALINAN DENGAN PENYULIT OBSTETRI
Tabel 4.7.1 Jumlah Cairan Infus Pengganti Berdasarkan Perkiraan Volume Kehilangan Darah
Penilaian Klinis
Volume Perkiraan Kehilangan Jumlah Cairan Tekanan Perdarahan Darah (ml) Infus Kristaloid Darah Frekuensi Perfusi (% dari volume (volume darah ibu hamil Pengganti Sistolik Nadi Akral total darah) ≈ 100 ml/kgBB) (2-3 x Jumlah
(mmHg) Kehilangan Darah)
120 80x/ menit Hangat < 10% <600 ml (asumsi -
berat badan 60 kg) 100 100x/ menit Pucat ± 15% 900 ml 2000-3000 ml <90 >120x/ menit Dingin ± 30% 1800 ml 3500-5500 ml <60-70 >140x/ menit Basah ± 50% 3000 ml 6000-9000 ml hingga tak teraba
Tabel 4.7.2 Penyebab Perdarahan Pascasalin
Penyebab yang harus Gejala dan tanda dipikirkan
Atonia uteri Perdarahan segera setelah anak lahira
Uterus tidak berkontraksi atau lembek Retensio plasenta Plasenta belum dilahirkan dalam 30 menit setelah
kelahiran bayi
Sisa plasenta Plasenta atau sebagian selaput (mengandung pembuluh darah) tidak lengkap
Perdarahan dapat muncul 6-10 hari pascasalin disertai subinvolusi uterus
Robekan jalan lahir Perdarahan segeraa
Darah segar yang mengalir segera setelah bayi lahir Ruptura uteri Perdarahan segeraa (perdarahan intraabdominal dan/
atau pervaginam)
Nyeri perut yang hebat
Kontraksi yang hilang
Inversio uteri Fundus uteri tidak teraba pada palpasi abdomen
Lumen vagina terisi massa
KEHAMILAN DAN PERSALINAN
DENGAN PENYULIT OBSTETRI
Penyebab yang harus Gejala dan tanda dipikirkan
Gangguan pembekuan Perdarahan tidak berhenti, encer, tidak terlihat darah gumpalan darah
Kegagalan terbentuknya gumpalan pada uji pembekuan darah sederhana
Terdapat faktor predisposisi:
• Solusio plasenta • Kematian janin dalam uterus • Eklampsia
• Emboli air ketuban
a Perdarahan dapat ringan bila bekuan darah menutup serviks atau bila ibu berbaring telentang
b Pada inversio komplit dapat tidak terjadi perdarahan
Tatalaksana Khusus
1. ATONIA UTERI
u Lakukan pemijatan uterus.
u Pastikan plasenta lahir lengkap.
u Berikan 20-40 unitoksitosin dalam 1000 ml larutan NaCl 0,9%/Ringer
Laktat dengan kecepatan 60 tetes/menit dan 10 unitIM. Lanjutkan infus oksitosin 20 unitdalam 1000 ml larutan NaCl 0,9%/Ringer Laktat dengan kecepatan 40 tetes/menit hingga perdarahan berhenti.
u Bila tidak tersedia oksitosin atau bila perdarahan tidak berhenti, berikan ergometrin 0,2 mg IM atau IV (lambat), dapat diikuti pemberian 0,2 mg IM setelah 15 menit, dan pemberian 0,2 mg IM/IV (lambat) setiap 4 jam bila diperlukan. JANGAN BERIKAN LEBIH DARI 5 DOSIS (1 mg)
CATATAN:
• Jangan berikan lebih dari 3 liter larutan intravena yang mengandung oksitosin
• Jangan berikan ergometrin kepada ibu dengan hipertensi berat/ tidak terkontrol, penderita sakit jantung dan penyakit pembuluh darah tepi
u Jika perdarahan berlanjut, berikan 1 g asam traneksamat IV (bolus
KEHAMILAN DAN PERSALINAN DENGAN PENYULIT OBSTETRI
u Lakukan pasang kondom kateter atau kompresi bimanual internal selama 5 menit (lihat lampiran A.8).
u Siapkan tindakan operatif atau rujuk ke fasilitas yang lebih memadai sebagai antisipasi bila perdarahan tidak berhenti.
u Di rumah sakit rujukan, lakukan tindakan operatif bila kontraksi uterus tidak membaik, dimulai dari yang konservatif. Pilihan-pilihan tindakan operatif yang dapat dilakukan antara lain prosedur jahitan B-lynch (lihat
lampiran A.17), embolisasi arteri
uterina, ligasi arteri uterina dan arteri ovarika (lihat
lampiran A.18), atau prosedur
histerektomi subtotal
(lihat lampiran A.19).
2. ROBEKAN JALAN LAHIR
Ruptura Perineum dan Robekan Dinding Vagina
u Lakukan eksplorasi untuk mengidentifikasi sumber perdarahan.
u Lakukan irigasi pada tempat luka dan bersihkan dengan antiseptik.
u Hentikan sumber perdarahan dengan klem kemudian ikat dengan benang yang dapat diserap.
u Lakukan penjahitan (lihat lampiran A.6).
u Bila perdarahan masih berlanjut, berikan 1 g asam traneksamat IV (bolus
selama 1 menit, dapat diulang setelah 30 menit) lalu rujuk pasien.
Kompresi Bimanual Internal
KEHAMILAN DAN PERSALINAN
DENGAN PENYULIT OBSTETRI
Robekan Serviks
u Paling sering terjadi pada bagian lateral bawah kiri dan kanan dari porsio.
u Jepitkan klem ovum pada lokasi perdarahan.
u Jahitan dilakukan secara kontinu dimulai dari ujung atas robekan
kemudian ke arah luar sehingga semua robekan dapat dijahit (lihat
lampiran A.6).
u Bila perdarahan masih berlanjut, berikan 1 g asam traneksamat IV (bolus
selama 1 menit, dapat diulang setelah 30 menit) lalu rujuk pasien. 3. RETENSIO PLASENTA
u Berikan 20-40 unitoksitosin dalam 1000 ml larutan NaCl 0,9%/Ringer
Laktat dengan kecepatan 60 tetes/menitdan 10 UNIT IM. Lanjutkan infus oksitosin 20 UNIT dalam 1000 ml larutan NaCl 0,9%/Ringer Laktat dengan kecepatan 40 tetes/menit hingga perdarahan berhenti
u Lakukan tarikan tali pusat terkendali
u Bila tarikan tali pusat terkendali tidak berhasil, lakukan plasenta manual secara hati-hati (lihat lampiran A.3).
u Berikan antibiotika profilaksis dosis tunggal (ampisilin 2 g IV DAN
metronidazol 500 mg IV).
u Segera atasi atau rujuk ke fasilitas yang lebih lengkap bila terjadi komplikasi perdarahan hebat atau infeksi.
4. SISA PLASENTA
u Berikan 20-40 unitoksitosin dalam 1000 ml larutan NaCl 0,9%/Ringer
Laktat dengan kecepatan 60 tetes/menitdan 10 unitIM. Lanjutkan infus oksitosin 20 unitdalam 1000 ml larutan NaCl 0,9%/Ringer Laktat dengan kecepatan 40 tetes/menit hingga perdarahan berhenti.
u Lakukan eksplorasi digital (bila serviks terbuka) dan keluarkan bekuan darah dan jaringan (lihat lampiran A.2). Bila serviks hanya dapat dilalui oleh instrumen, lakukan evakuasi sisa plasenta dengan aspirasi vakum manual atau dilatasi dan kuretase (lihat lampiran A.3 dan A.4).
u Berikan antibiotika profilaksis dosis tunggal (ampisillin 2 g IV DAN
metronidazole 500 mg).
KEHAMILAN DAN PERSALINAN DENGAN PENYULIT OBSTETRI
5. INVERSIO UTERI
u Segera reposisi uterus (lihat lampiran A.7). Namun jika reposisi tampak sulit, apalagi jika inversio telah terjadi cukup lama, bersiaplah untuk merujuk ibu.
u Jika ibu sangat kesakitan, berikan petidin 1 mg/kgBB (jangan melebihi
100 mg) IM atau IV secara perlahan atau berikan morfin 0,1 mg/kgBB IM.
u Jika usaha reposisi tidak berhasil, lakukan laparotomi.
u Jika laparotomi tidak berhasil, lakukan histerektomi.
6. GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH
u Pada banyak kasus kehilangan darah yang akut, koagulopati dapat dicegah jika volume darah dipulihkan segera.
u Tangani kemungkinan penyebab (solusio plasenta, eklampsia).
u Berikan darah lengkap segar, jika tersedia, untuk menggantikan faktor pembekuan dan sel darah merah.
u Jika darah lengkap segar tidak tersedia, pilih salah satu di bawah ini:
• Plasma beku segar untuk menggantikan faktor pembekuan (15 ml/ kg berat badan) jika APTT dan PT melebihi 1,5 kali kontrol pada perdarahan lanjut atau pada keadaan perdarahan berat walaupun hasil dari pembekuan belum ada.
• Sel darah merah (packed red cells) untuk penggantian sel darah merah. • Kriopresipitat untuk menggantikan fibrinogen.
• Konsentrasi trombosit (perdarahan berlanjut dan trombosit < 20.000). • Apabila kesulitan mendapatkan darah yang sesuai, berikan darah
golongan O untuk penyelamatan jiwa. 7. RUPTURA UTERI
KEHAMILAN DAN PERSALINAN
DENGAN PENYULIT OBSTETRI
