BAB II TINJAUAN PUSTAKA
B. Konsep Asuhan Keperawatan CHF
3. Perencanaan Keperawatan
Tabel 2.1 Diagnosa Keperawatan NANDA 2015, NIC-NOC 2016
No Diagnosa Keperawatan
NOC (Nursing Outcome Clasification)
NIC (Nursing Intervention Clasification) 1. Penurunan curah jantung berhubungan dengan penurunan kontraksi ventrikel kiri. a. Cardiac Pump Effectiveness Indikator : 1) Systolic blood pressure dalam rentang normal 2) Diastolic blood pressure dalam rentang normal 3) Tidak ada disritmia 4) Tidak ada bunyi
jantung abnormal 5) Tidak terjadi angina 6) Tidak ada edema
perifer
7) Tidak ada edema paru
8) Tidak dispnea saat istirahat
9) Tidak dispnea ketika latihan
a. Cardiac Care
Aktivitas :
1) Evaluasi adanya nyeri dada (intensitas, lokasi, durasi, frekuensi)
2) Catat adnya disritmia jantung
3) Catat adanya tanda dan gejala penurunan cardiac output. 4) Monitor status kardiovaskuler 5) Monitor status pernafasan yang menandakan Heart Failure 6) Monitor abdomen sebagai indicator adanya adanya penurunan fungsi
Poltekkes Kemenkes Padang 10) Tidak terjadi hepatomegali 11) Aktivitas toleran 12) Tidak sianosis b. Circulation Status Indikator : 1) Systolic blood pressure dalam rentang normal 2) Diastolic blood pressure dalam rentang normal 3) Pulse pressure dalam rentang normal
4) MAP dalam rentang normal
5) AGD (PaO2 dan PaCO2) dalam rentang normal 6) Saturasi O2 dalam rentang normal 7) Tidak asites c. Vital signs Indikator : 1) Denyut jantung apikal dalam rentang normal 2) Irama denyut jantung dalam rentang normal 3) Denyut nadi radial
dalam rentang normal
4) Tekanan Systole dan Diastole dalam rentang normal 7) Monitor balance cairan 8) Monitor adanya perubahan perubahan tekanan darah
9) Monitor respon pasien terhadap efek pengobatan
antiaritmia
10) Atur periode latihan dan istirahat untuk menghindari
kelelahan
11) Monitor adanya dispnea, ortopnea, dan takipnea
12) Anjurkan untuk menurunkan stres
b. Vital Sign Monitoring
Aktivitas :
1) Monitor TD, nadi, suhu dan RR
2) Catat adanya fluktuasi tekanan darah
3) Monitor vital sign pasien saat berbaring, duduk, berdiri
4) Auskultasi tekanan darah pada kedua lengan dan bandingkan
5) Monitor TD, Nadi, RR sebelum, selama dan setelah aktivitas 6) Monitor kualitas nadi. 7) Monitor adanya
pulsus paradoksus 8) Monitor jumlah dan
irama jantung
9) Monitor bunyi jantung 10) Monitor suara paru
Poltekkes Kemenkes Padang 11) Monitor pola pernafasan abnormal 12) Monitoradanya sianosis perifer 13) Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign
2. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan
pengembangan paru tidak optimal.
a. Respiratory Status : Ventilation
Indikator :
1) Respiratory dalam rentang normal 2) Tidak ada retraksi
dinding dada
3) Tidak mengalami dispnea saat istirahat 4) Tidak ditemukan otrhopnea 5) Tidak ditemukan atelektasis b. Respiratory : Airway Patency Indikator : 1) Respiratory rate dalam rentang normal.
2) Pasien tidak cemas 3) Menunjukkan jalan
nafas yang paten
a. Airway Manajemen Aktivitas : 1) Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi 2) Lakukan fisioterapi dada jika perlu
3) Auskultasi suara nafas, catat adanya suara nafas tambahan 4) Monitor resirasi dan
status O2
b. Oxygen Therapy
Aktivitas : 1) Pertahankan
kepatenan jalan nafas 2) Atur peralatan oksigen 3) Monitor aliran oksigen 4) Pertahankan posisi pasien 5) Observasi adanya tanda-tanda hipoventilasi. 6) Monitor adanya kecemasan
c. Vital Sign Monitoring
Aktivitas :
1) Monitor TD, Nadi, Suhu, dan RR
2) Catat adanya flutuasi tekanan darah
Poltekkes Kemenkes Padang 3) Monitor kualitas nadi 4) Monitor suara paru 5) Monitor suara pernafasan 6) Monitor suhhu, warna, dan kelembapan kulit. 3. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan retensi natrium dan air.
a. Electrolit And Acid/Base Balance Indikator : 1) Erum albumin, kreatinin, hematokrit, Blood Urea Nitrogen (BUN), dalam rentang normal 2) pH urine, urine sodium, urine kreatinin,urine osmolaritas, dalam rentang normal 3) tidak terjadi kelemahan otot 4) tidak terjadi disritmia b. Fluid Balance Indikator :
1) Tidak terjadi asites 2) Ekstremitas tidak edema 3) Tidak terjadi distensi vena jugularis c. Fluid Overload Severity Indikator :
1) Edema tungkai tidak terjadi
2) Tidak asites
3) Kongesti vena tidak terjadi
a. Fluid Management
Aktivitas :
1) Pertahankan catatan intake output yang akurat
2) Monitor hasil Hb yang sesuai dengan retensi cairan (BUN, Hematokrit,
Osmolaritas urine) 3) Monitor vital sign 4) Monitor indikasi
retensi
5) Kaji luas dan lokasi edema
6) Monitor status nutrisi 7) Kolaborasi dengan
dokter jika tanda cairan berlebuhan muncul memburuk
b. Fluid Monitoring
Aktivitas :
1) Tentukan riwayat jumlah dan tipe intake cairan dan eliminasi 2) Tentukan
kemungkinan faktor risiko dari ketidakseimbangan cairan
3) Monitor berat badan 4) Monitor TD, Nadi,
RR
Poltekkes Kemenkes Padang 4) Tidak terjadi peningkatan blood pressure 5) Penurunan pengeluaran urine tidak terjadi 6) Tidak terjadi perubahan warna urine 7) Penurunan serum sodium tidak terjadi 8) Peningkatan serum sodium tidak terjadi
darah orthostatik dan perubahan irama jantung
6) Monitor parameter hemodinamik infasif 7) Monitor tanda dan
gejala edema 4. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai dengan kebutuhan oksigen, kelelahan. a. Energi Conservation Indikator : 1) Menunjukkan keseimbangan antara aktivitas dengan istirahat 2) Menggunakan teknik 3) Mengenali keterbatasan energi 4) Menyesuaikan gaya
hidup sesuai tingkat energi
5) Mempertahankan gizi yang cukup 6) Melaporkan
aktivitas yang sesuai dengan energi. b. Activity Tolerance Indikator : 1) Saturasi oksigen saat melakukan aktivitas membaik/dalam rentang normal 2) nadi saat melakukan
aktivitas dalam rentang normal a. Energy Management Aktivitas : 1) Tentukan keterbatasan pasien terhadap aktivitas 2) Tentukan penyebab lain dari kelelahan 3) Dorong pasien untuk
mengungkapkan perasaan tentang keterbatasannya 4) Observasi nutrisi
sebagai sumber energi yang adekuat
5) Observasi respon jantung-paru terhadap aktivitas (misalnya takikardia, disritmia, dispnea, pucat, dan frekuensi pernafasan) 6) Batasi stimulus
lingkungan (misalnya pencahayaan, dan kegaduhan)
7) Dorong untuk lakukan periode aktivitas saat pasien memiliki banyak tenaga.
Poltekkes Kemenkes Padang 3) tidak sesak napas
saat melakukan aktivitas
4) tekanan darah saat melakukan aktivitas dalam rentang normal
5) mudah melakukan ADL
c. Self Care : ADL
Indikator :
1) Mampu melakukan ADL secara mandiri (seperti makan, memakai baju,toileting, mandi, berdandan, menjaga kebersihan, oral hygiene, berjalan, berpindah tempat) 8) Rencanakan periode aktivitas saat pasien memiliki banyak tenaga
9) Hindari aktivitas selama periode istirahat
10) Dorong pasien untuk melakukan aktivitas sesuai sumebr energi 11) Instruksikan pasien
atau keluarga untuk mengenal tanda dan gejala kelelahan yang memerlukan
pengurangan aktivitas. 12) Bantu pasien atau
keluargauntuk
menentukan tujuan akhir yang realistis 13) Evaluasi program
peningkatan tingkat aktivitas
b. Actifity Therapy
Aktivitas :
1) Bantu pasien untuk mengidentifikasi aktivitas yang mampu dilakukan
2) Bantu untuk memilih aktivitas konsisten yang sesuai dengan kemampuan fisik, psikologi dan social 3) Bantu untuk
mengidentifikasi dan mendapatkan sumber yang diperlukan untuk aktiivtas yang diinginkan
4) Bantu pasien atau keluarga untuk
Poltekkes Kemenkes Padang mengidentifikasi kekurangan dalam beraktivitas
5) Bantu pasien untuk mengembangkan motivasi diri dan penguatan
6) Monitor respon fisik, emosi, soial, dan spiritual
Poltekkes Kemenkes Padang
