D. PROSES KEPERAWATAN LANSIA 1. Konsep Proses Keperawatan Demensia
3. PERENCANAAN KEPERAWATAN
No. Diagnose Tujuan dan kriteria hasil Intervensi Rasional
1. Sindrom stres relokasi berhubungan dengan :
a. Perasaan tidak berdaya.
b. Gangguan status kesehatan psikososial.
c. Tidak ada persiapan untuk masuk ke rumah sakit.
d. Perubahan dalam aktivitas kehidupan sehari – hari.
e. Menurunnya status kesehatan fisik, gangguan
a. Mengidentifikasi perubahan lingkungan dan aktivitas kehidupan sehari – hari. b. Mempertahankan rasa berharga pada diri dan identifitas pribadi yang positif
c. Membuat pernyataan positif tentang lingkungan yang baru.
1. Jalin hubungan saling mendukung dengan klien.
2. Orientasi pada lingkungan dan rutinitas baru.
3. Kaji tingkat stressor (seperti penyesuaian diri, krisis perkembangan, peran keluarga, akibat perubahan status kesehatan).
4. Tempatkan pada ruangan pribadi jika mungkin dan
1. Untuk membangun kepercayaan dan rasa aman.
2. Menurunkan kecemasan dan perasaan terganggu. 3. Untuk menentukan persepsi
klien tentang kejadian dan tingkat serangan.
4. Perawatan dirumah sakit mengubah aktivitas klien
sensori.
f. Kurangnya system dukungan yang adekuat.
Ditandai dengan : a. Kebingungan,
keprihatinan, gelisah, tampak cemas, mudah tersinggung, tingkah laku defensive, kekacauan mental, tingkah laku curiga, dan tingkah laku agresif.
b. Depresi, keyakinan diri yang menurun, menarik diri, dan ketergantungan. c. Tampak tanda stimulasi
saraf simpatis, gangguan gastrointestinal, dan d. Memperlihatkan penerimaan terhadap perubahan lingkungan dan penyesuaian kehidupan. e. Mampu menunjukan rentang perasaan yang sesuai/tidak cemas dan rasa takut berkurang. f. Tidak menyimpan
pengalaman menyakitkan.
g. Menggunakan bantuan dari sumber yang tepat
selama waktu
pengaturan pada
bergabung dengan orang terdekat dalam aktivitas perawatan, waktu makan, dan sebagainya.
5. Tentukan jadwal aktivitas yang wajar dan masukkan dalam kegiatan rutin.
6. Identifikasi kekuatan klien yang dimiliki sebelumnya.
7. Berikan penjelasan dan
informasi yang
menyenangkan mengenai kegiatan/peristiwa.
dan meningkatkan masalah tingkah laku. Memberi kesempatan menngontrol lingkungan dan melindungi dari kelainan tingkah laku. 5. Konsistensi mengurangi
kebingungan dan
meningkatkan rasa kebersamaan.
6. Memfasilitasi bantuan dengan komunikasi dan
manajemen dari
kekurangan sekarang serta selanjutnya.
7. Menurunkan ketegangan, mempertahankan rasa saling percaya dan orientasi. Saat klien mengetahui secara perlahan
perubahan kebiasaan makan.
d. Gangguan tidur
lingkungan baru. 8. Catat tingkah laku, munculnya perasaan curiga/paranoid, mudah tersinggung, defensive. 9. Pertahankan keadaan
tenang. Tempatkan dalam lingkungan tenang yang memberikan kesempatan untuk “beristirahat”.
10. Atasi tingkah laku agresi dengan pendekatan yang tenang.
11. Gunakan sentuhan jika tidak mengalami paranoid/sedang mengalami sgitasi sesaat. 12. Rujuk ke sumber
pendukung perawatan diri.
tentang apa yang terjadi, koping klien akan meningkat.
8. Stress meningkat, rasa tidak nyaman/nyeri fisik dan kelelahan mencetuskan penurunan tingkah laku dan gangguan komunikasi. Perilaku katastopik ini menimbulkan panic dan rasa bermusuhan.
9. Menenangkan situasi dan memberi klien waktu untuk memperoleh kendali terhadap perilaku dan emosinya.
10. Rasa diterima menurunkan rasa takut, dan respons agresif.
11. Memberikan keyakinan, menurunkan stress, dan meningkatkan kualitas hidup.
12. Meningkatkan perasaan,
dukungan selama
2. Resiko terhadap trauma/cedera berhubungan dengan : a) Kurangnya pendidikan tentang keamanan. b) Riwayat trauma terdahulu. c) Kurangnya penglihatan. d) Ketidakmampuan mengidentifikasi bahaya dalam lingkungan. e) Disorientasi, bingung, gangguan
Tujuan : Cedera terkontrol Kriteria Hasil :
a. Meningkatkan tingkat aktivitas.
b. Dapat beradaptasi dengan lingkungan untuk mengurangi risiko trauma/cedera. c. Tidak mengalami trauma/cedera. d. Keluarga mengenali potensial dilingkungan dan mengidentifikasi tahap – tahap untuk
1) Kaji derajat gangguan kemampuan, tingkah laku impulsive dan penurunan persepsi visual. Bantu keluarga mengidentifikasi risiko terjadinya bahaya yang mungkin timbul.
2) Hilangkan sumber bahaya lingkungan.
3) Alihkan perhatian saat perilaku teragitasi/berbahaya, seperti memanjat pagar tempat tidur.
1. Mengidentifikasi risiko dilingkungan dan mempertinggi kesadaran perawat akan bahaya. Klien dengan tingkah laku impulsive berisiko trauma karena kurang mampu mengendalikan perilaku. Penurunan persepsi visual berisiko jatuh.
2. Klien dengan gangguan kognitif, gangguan persepsi adalah awal terjadi trauma akibat tidak bertanggung jawab terhadap kebutuhan keamanan dasar.
dalam pengambilan keputusan. f) Kesulitan keseimbangan, kelemahan, otot tidak terkoordinasi, aktivitas kejang.
memperbaikinya. 4) Gunakan pakaian sesuai lingkungan fisik/kebutuhan klien.
5) Kaji efek samping obat, tanda
keracunan (tanda
ekstrapiramidal, hipotensi ortostatik, gangguan penglihatan, gangguan gastrointestinal).
6) Hindari penggunaan restrain terus menerus. Berikan kesempatan keluarga tinggal bersama klien selama periode agitasi akut.
3. Mempertahankan
keamanan dengan
menhindari konfrontasi yang meningkatkan risiko terjadi trauma.
4. Perlambatan proses metabolisme
mengakibatkan hipotermia. Hipotalamus dipengaruhi proses penyakit yang menyebabkan rasa kedinginan.
5. Klien yang tidak dapat melaporkan tanda/gejala obat dapat menimbulkan kadar toksisitas pada
lansia. Ukuran
dosis/pengganti obat diperlukan untuk
mengurangi gangguan. 6. Membahayakn klien,
meningkatkan agitasi dan timbul risiko fraktur pada klien lansia (berhubungan dengan penurunan kalsium tulang).
3. Perubahan proses pikir berhubungan dengan : a) Perubahan fisiologis (degenarasi neuron ireversibel). b) Kehilangan memori/ingatan. c) Konflik psikologis. d) Gangguan penilaian. Ditandai dengan : a. Hilang konsentrasi (distrakbilitas) b. Hilang ingatan/memori. c. Tidak mampu membuat keputusan, menghitung,
Tujuan : Agar mampu proses pikir meningkatkan interaksi dengan orang lain. Kriteria hasil : a. Mampu memperlihatkan kemampuan kognitif untuk menjalani konsekuensi kejadian yang menegangkan terhadap emosi dan pikiran tentang diri. b. Mampu mengembangkan
strategi untuk mengatasi anggapan diri yang negative.
c. Mampu mengenali perubahan dalam berpikir
1) Kembangkan lingkungan yang mendukung dan hubungan klien perawat yang terapeutik.
2) Kaji derajat gangguan kognitif, seperti perubahan orientasi, rentang perhatian kemampuan berpikir. Bicarakan dengan keluarga mengenai perubahan perilaku
3) Pertahankan lingkungan yang menyenangkan dan tenang.
1. Mengurangi kecemasan dan emosional, seperti kemarahan, meningkatkan pengembangan evaluasi diri yang positif dan mengurangi konflik psikologis.
2. Memberikan dasar perbandingan yang akan dating dan memengaruhi rencana intervensi. Catatan : evaluasi orientasi secara
berulang dapat
meningkatkan respons yang negative/tingkat frustasi. 3. Kebisingan merupakan
sensori berlebihan yang meningkatan gangguan neuron.
mengumpulkan gagasan, melakukan abstraksi/konseptuali sasi, dan memecahkan masalah. d. Tidak mampu menginterpretasikan stimulasi dan menilai realitas dengan akurat. e. Disorientasi waktu, tempat, orang, lingkungan dan peristiwa. f. Kesulitan mengakomodasikan ide/perintah. g. Paranoid, delusi,
atau tingkah laku dan faktor penyebab.
d. Mampu memperlihatkan penurunan tingkah laku yang tidak diinginkan,
ancaman, dan
kebingungan.
4) Lakukan pendekatan dengan cara perlahan dan tenang.
5) Tahap wajah ketika berbicara dengan klien.
6) Panggil klien dengan namanya.
7) Gunakan suara yang agak rendah dan berbicara dengan perlahan pada klien.
8) Gunakan kata-kata pendek, kalimat, dan instruksi sederhana
4. Pendekatan terburu-buru menyebabkan klien bingung, kesalahan persepsi/perasaan terancam.
5. Menimbulkan perhatian, terutama pada klien dengan gangguan perseptual.
6. Nama adalah bentuk identitas diri dan menimbulkan pengenalan terhadap realita dank lien. 7. Meningkatkan pemahaman.
Ucapan tinggi dan keras menimbulkan stress/marah
yang mencetuskan
konfrontasi dan respons marah.
8. Sering perkembangan penyakit, pusat komunikasi
obsesi, halusinasi, konfabulasi, bingung/frustasi dan terjadi perubahan dalam respons tingkah laku.
h. Tingkah laku social yang tidak tepat. i. Gangguan pola
tidur.
j. Afek yang tidak tepat.
(tahap demi tahap). Ulangi instruksi tersebut sesuai kebutuhan.
9) Berhenti sejenak diantara kalimat/pertanyaan. Beri isyarat tertentu, gunakan kalimat terbuka.
10) Dengarkan dengan penuh perhatian pembicaraan klien. Interpretasi pertanyaan, arti dan kata. Beri kata yang benar.
11) Hindari kritikan, argumentasi, dan konfrontasi negative.
dalam otak terganggu sehingga menghilangkan kemampuan klien dalam respons penerimaan pesan dan percakapan secara keseluruhan. 9. Menimbulkan respons verbal, meningkatkan pemahaman. Isyarat menstimulasi komunikasi, memberi pengalaman positif.
10. Mengarahkan perhatian dan penghargaan. Membantu klien dengan alat bantu proses kata dalam menurunkan frustasi.
11. Provokasi menurunkan harga diri dan merupakan
12) Gunakan distraksi. Bicarakan tentang kejadian yang sebenarnya saat klien mengungkapkan ide yang salah, jika tidak meningkatkan kecemasan.
13) Hindari klien dari aktivitas dan komunikasi yang dipaksakan.
14) Gunakan hal yang humoris saat berinteraksi pada klien.
ancaman yang mencetuskan agitasi yang tidak sesuai.
12. Lamunan membantu dalam meningkatkan disorientasi. Orientasi pada realita meningkatkan perasaan realita klien, penghargaan diri dan kemuliaan (kebahagiaan) personal.
13. Keterpaksaan menurunkan keikutsertaan dan meningkatkan curiga, delusi. 14. Tertawa membantu dalam
komunikasi dan
meningkatkan kestabilan emosi.
15) Fokuskan tingkah laku yang sesuai. Berikan penguatan positif. Gunakan sentuhan dengan bijaksana. Berikan perhatian pada setiap respons individu.
16) Hormati klien dan evaluasi kebutuhan secara spesifik.
17) Berikan kesempatan untuk saling memiliki dan dimiliki secara personal.
18) Izinkan untuk mengumpulkan benda yang aman.
15. Menguatkan tingkah laku yang benar dan sesuai. Sentuhan secara teratur bertujuan bertujuan menggantikan ungkapan verbal (penerimaan dan realita).
16. Klien dengan penurunan kognitif pantas mendapatkan penghormatan, penghargaan, dan kebahagiaan.
17. Kekeluargaan meningkatkan keamanan, menurunkan perasaan kehilangan atau deprivasi.
18. Memelihara keamanan dan keseimbangan kehilangan. 19. Memotivasi klien dalam
19) Ciptakan aktivitas sederhana, bermanfaat dan tidak bersifat kompetitif sesuai kemampuan klien.
20) Bantu klien menemukan hal
yang salah dalam
penempatannya. Berikan label gambar/hal yang dimiliki klien. Jangan menentang.
21) Evaluasi pola tidur. Catat letargi, peningkatan peka rangsang, sering menguap, dan garis hitam di bawah mata.
Kolaborasi :
kegunaannya dan
kesenangan diri serta merangsang realita.
20. Menurunkan defensive jika
klien menyadari
kesalahannya. Membantah klien tidak akan mengubah
kepercayaan dan
menimbulkan kemarahan. 21. Kurang tidur dapat
mengganggu proses pikir dan kemampuan koping klien.
22. Mengontrol agitasi, halusinasi.
- Meningkatkan kesadaran mental (perlu penelitian lebih lanjut).
22) Berikan obat sesuai indikasi :
- Antiseptikotik, seperti : haloperidol (Haldol)
- Vasodilator, seperti : siklandelat (cyclospasmol)
- Ergoloid mesilat (hydergine LC). - Agen anksiolitik seperti : diazepam (valium), lorazepam (Librium), oksazepam (serax).
- Tiamin.
(meningkatkan
kemampuan otak untuk metabolisme glukosa dan penggunaan oksigen).
Walaupun tidak
meningkatkan kognitif dan memori.
- obat ini membuat klien
lebih sadar,
kecemasan/depresi
menurun. Merupakan terapi demensia.
- Bermanfaat pada fase awal dan fase sedang untuk menghilangkan
kecemasan. Dapat meningkatkan kekacauan mental pada lansia.
- Penelitian manfaat tiamin pada fase awal penyakit untuk memperlambat berkembangnya gangguan kognisi. 4. Perubahan persepsi-sensorik berhubungan dengan : a) Pembatasan lingkungan secara terapeutik (isolasi, perawatan intensif, tirah baring). b) Pembatasan lingkungan social (institusional, panti jompo), stigma
Tujuan : komunikasi secara verbal , mengenal situasi.
Kriteria hasil :
a. Mengalami penurunan halusinasi.
b. Mengembangkan strategi psikososial untuk mengurangi stress atau mengatur perilaku.
c. Mendemontrasikan
1. Kembangkan lingkungan yang suportif dan hubungan perawat klien terapeutik.
2. Bantu klien untuk memahami halusinasi.
3. Beri informasi tentang sifat halusinasi, hubungannya dengan stressor/pengalaman emosional yang traumatic, pengobatan, dan
1. Meningkatkan kenyamanan
dan menurunkan
kecemasan pada klien. 2. Meningkatkan koping dan
menurunkan halusinasi.
3. Untuk membantu klien
dalam memahami
halusinasi.
(gangguan jiwa, keterbelakangan mental). c) Perubahan persepsi, transmisi dan/atau integrasi sensori (penyakit neurologis, tidak berkomunikasi, gangguan tidur, nyeri). d) Stress psikologis (penyempitan pandangan perseptual disebabkan kecemasan). e) Gangguan kimiawi (endogen, eksogen).
respons yang sesuai stimulusi.
d. Perawat mampu
mengidentifikasi faktor eksternal yang berperan terhadap perubahan kemampuan persepsi sensori.
cara mngatasi.
4. Kaji derajat sensori atau gangguan persepsi dan bagaimana hal tersebut memengaruhi klien termasuk penurunan penglihatan atau pendengaran.
5. Ajarkan strategi untuk mengurangi stress.
6. Ajarkan untuk menggunakan
kacamata atau alat
bantupendengaran sesuai keperluan.
7. Pertahankan hubungan orientasi realita dan lingkungan. Berikan
memperlihatkan masalah yang bersifat asimetris menyebabkan klien kehilangan kemampuan pasa salah satu sisi tubuh (gangguan unilateral). Klien tidak dapat mengenali rasa lapar/haus, penerima nyeri eksternal (dari luar).
5. Untuk menurunkan kebutuhan akan halusinasi. 6. Meningkatkan masukan sensori, membatasi/menurunkan kesalahan interpretasi stimulasi. 7. Menurunkan kekacauan mental dan meningkatkan
Ditandai dengan : a. Perubahan kemampuan pemecahan masalah. b. Perubahan respons terhadap stimulasi normal, seperti disorientasi spasial, bingung, perubahan perilaku, konsentrasi menurun. c. Respons emosional berlebihan, seperti kecemasan, paranoid, apatis, gelisah, iritabilitas, depresi, takut, marah, dan halusinasi.
petunjuk pada orientasi realita dengan kalender, jam, catatan, kartu, tanda khusus, music, ruangan berkode dengan warna tertentu, dan gambar.
8. Berikan lingkungan yang tenang dan tidak kacau jika diperlukan (music yang lembut, gambar/dinding cat sederhana).
9. Berikan sentuhan dan perhatian.
10. Berikan perhatian dalam kenangan indah secara berkala (music dan cerita peristiwa yang menyenangkan, foto)
koping terhadap frustasi karena sala persepsi dan disorientasi. Klien menjadi kehilangan kemampuan mengenali, memfasilitasi kesenjangan memori, dan meningkatkan kemandirian. 8. Menghindari masukan sensori penglihatan atau pendengaran yang berlebihan dengan mengutamakan kualitas yang tenang dan konsisten. 9. Meningkatkan persepsi
terhadap diri sendiri.
10. Meningkatkan perasaan nyaman yang memudahkan adaptasi pada perubahan lingkungan.
d. Ketidakmampuan mengatakan letak bagian tubuh tertentu. e. Perubahan dalam sensasi rasa.
11. Ajak piknik sederhana, jalan-jalan keliling rumah sakit. Pantau aktivitas.
12. Tingkatkan keseimbangan fungsi fisiologis dengan menggunakan bola rantai, tangan menari dengan disertai music.
13. Libatkan dalam aktivitas sesuai indikasi dengan keadaan tertentu, seperti satu ke satu pengunjung, kelompok sosialisasi pada pusat demensia, terapi okupasi.
11. Piknik menunjukan realita dan memberikan stimulasi sensori yang menurunkan perasaan curiga dan halusinasi yang disebabkan perasaan terkekang.
12. Menjaga mobiloitas (yang dapat menurunkan risiko terjadinya atrofi otot atau osteoporosis pada tulang). 13. Memberikan kesempatan
terhadap stimulasi pertisipasi dengan orang
lain dan dapat
mempertahankan beberapa tingkat dari interaksi social.
5. Perubahan pola tidur berhubungan dengan : a) Perubahan lingkungan. b) Perubahan sensori. c) Tekanan psikologis, kerusakan neurologis. d) Perubahan pola aktivitas. Ditandai dengan : a. Keluhan verbal tentang kesulitan tidur. b. Gangguan tidur. a. Memahami faktor penyebab gangguan pola tidur.
b. Mampu menentukan
penyebab tidur
inadekuat.
c. Mampu memahami rencana khusus untuk menangani/mengoreksi penyebab tidur tidak adekuat.
d. Mampu menciptakan pola tidur yang adekuat dengan penurunan terhadap pikiran yang melayang-layang
1. Jangan menganjurkan klien tidur siang apabila berakibat efek negative terhadap tidur pada malam hari.
2. Evaluasi efek obat klien (steroid, diuretic) yang mengganggu tidur.
3. Tentukan kebiasaan dan rutinitas waktu tidur malam dengan kebiasaan klien (memberi susu hangat).
1. Irama sirkadian (siklus tidur-bangun) yang tersinkronisasi
disebabkan oleh tidur siang yang singkat. 2. Derangemnent psikis
terjadi bila terdapat penggunaan
kortikostiroid, termasuk perubahan mood,
insomnia.
3. Mengubah pola yang sudah terbiasa dari asupan makan klien pada malam hari terbukti menganggu tidur.
c. Perubahan tingkah laku dan penampilan (meningkatnya iritabilitas, gelisah, disorientasi. Letargi, pasif) d. Peka rangsang. e. Terus menerus terjaga/tidak bias tidur, tidak mampu untuk menentukan kebutuhan/waktu tidur.
f. Tampak bayangan lingkaran gelap di bawah mata, sering menguap karena kantuk.
(melamun).
e. Tampak atau
melaporkan dapat beristirahat yang cukup.
4. Memberikan lingkungan yang nyaman untuk meningkatkan tidur (mematikan lampu, ventilasi ruang adekuat, suhu yang sesuai, menghindari kebisingan).
5. Buat jadwal intervensi untuk memungkinkan waktu tidur lebih lama (memeriksa tanda vital, mengubah posisi).
6. Berikan kesempatan untuk tidur sejenak, anjurkan latihan saat
4. Hambatan kortikal pada formasi retikuler akan berkurang selama tidur, meningkatkan respons otomatik, karenanya respons kardiovaskuler
terhadap suara
meningkat selama tidur.
5. Gangguan tidur terjadi dengan seringnya tidur
dan mengganggu
pemulihan sehubungan dengan gangguan psikologis dan fisiologis, sehingga irama sirkadian terganggu.
6. Aktivitas fisik dan mental yang lama
g. Perubahan postur tubuh.
siang hari, turunkan aktivitas mental/fisik pada sore hari.
7. Hidari pengunggunaan “pengikatan” secara terus menerus.
8. Evaluasi tingkat stress/orientasi sesuai perkembangan hari demi hari.
mengakibatkan
kelelahan yang dapat meningkatkan
kebingungan, aktivitas yang terprogram tanpa stimulasi berlebihan meningkatkan waktu tidur.
7. Risiko gangguan sensori, meningkatkan agitasi dan menghambat waktu intirahat.
8. Peningkatan kebingungan,
disorientasi, tingkah laku tidak kooperatif (sindrom
sundowner)dapat
9. Buat jadwal tidur secara teratur. Katakan pada klien bahwa saat ini adalah waktu untuk tidur.
10. Berikan makanan kecil sore hari, susu hangat, mandi, dan masase punggung.
11. Turunkan jumlah minuman sore hari. Lakukan berkemih sebelum tidur.
9. Penguatan bahwa saatnya tidur dan mempertahankan
kestabilan lingkungan. Catatan : penundaan waktu tidur diidentifikasi agar klien membuang kelebihan eenergi dan memfasilitasi tidur. 10. Meningkatkan relaksasi
dengan perasaan mengantuk.
11. Menurunkan kebutuhan akan bangun untuk berkemih selama malam hari.
12. Putarkan music yang lembut atau “suara yang jernih”.
13. Berikan obat sesuai indikasi : - Antidepresi, seperti : amitriptilin
(Elavil), doksepin (senequan), trasolon (desyrel).
12. Menurunkan stimulasi
sensori dengan
menghambat suara lain dari lingkungan sekitar yang akan menghambat tidur. - efektif menangani pseudodemensi atau depresi, meningkatkan kemampuan untuk depresi, meningkat kemampuan untuk tidur, tetapi antikolinergik dapat mencetuskan bingung, memperburuk kognitif dan efek samping hipotensi ortostatik. - Gunakan dengan
- Oksazepam (serax), triazolam (halcion).
- Hindari penggunaan
difenhidramin (benedryl).
hemat, hipnotik dosis rendah efektif mengatasi insomnia/sindrom sundowner. - Kontraindikasi karena memengaruhi produksi asetikolin yang sudah dihambat dalam otak dengan DAT ini.
6. 6.Kurang perawatan diri berhubungan dengan :
a) Gangguan
kemampuan untuk
pindah atau
mobilitas.
Tujuan : Aktif dalam melakukan perawatan diri , Status kesehatan .
Kriteria Hasil :
1. Identifikasi kesulitan dalam berpakaian/perawatan diri, seperti keterbatasan gerak fisik, apatis/depresi, penurun kognitif seperti apraksia. 1. Memahami penyebab yang memengaruhi intervensi. Masalah dapat diminimalkan dengan menyesuaikan atau memerlukan konsultasi dari ahli lain.
b) Intoleransi aktivitas, menurunnya daya tahan dan kekuatan. c) Penurunan kognitif, keterbatasan fisik. d) Frustasi atas kehilangan kemandiriannya, depresi. Ditandai dengan : Penurunan kemampuan melakukan aktivitas sehari-hari, seperti tidak mampu untuk makan, membersihkan bagian tubuh tertentu, mengatur suhu air, gangguan kemampuan untuk
a. Mampu melakukan aktivitas perawatan diri sesuai dengan tingkat kemampuan. b. Mampu mengidentifikasi dan menggunakan sumber pribadi/komunitas yang dapat memberikan bantuan.
2. Identifikasi kebutuhan kebersihan diri dan berikan bantuan sesuai kebutuhan dengan perawatan rambut/kuku/kulit, bersihkan kacamata, dan gosok gigi.
3. Gabungkan kegiatan harian ke dalam jadwal aktivitas. Ubah waktu untuk berpakaian atau kebersihan klien jika masalah meningkat.
4. Perhatikan adanya tanda – tanda nonverbal yang fisiologis.
2. Seiring perkembangan penyakit, kebutuhan kebersihan dasar mungkin dilupakan. Panas (misal, infeksi,
penyakit gusi,
penampilan kusut) terjadi saat klien/perawat terintimidasi dengan memelihara masalah yang ada. 3. Mempertahankan kebutuhan rutin, mencegah kebingungan yang semakin memburuk dan meningkatkan partisipasi klien.
4. Kehilangan sensori dan penurunan fungsi bahasa
memakai/meninggalkan pakaian, kesulitan dalam defekasi.
5. Lakukan pengawasan dan berikan kesempatan untuk melakukan sendiri sesuai kemampuan.
6. Beri banyak waktu untuk melakukan tugas.
7. Bantu mengenakan pakaian yang rapid an indah.
8. Usahakan melakukan satu kegiatan setiap waktu. Bicarakan setiap satu tahap tersebut saat waktu yang berbeda pula.
9. Anjurkan tidur menggunakan kaos kaki atau pakaian tertentu.
menyebabkan klien mengungkapkan
kebutuhan perawatan diri dengan cara nonverbal, seperti terengah-engah. Ingin berkemih dengan memegangi dirinya. 5. Mudah sekali terjadi
frustasi jika kehilangan kemandirian.
6. Pekerjaan yang tadinya mudah sekarang menjadi terhambat karena penurunan motoric dan perubahan kognitif. 7. Meningkatkan
kepercayaan untuk hidup.
8. Aktivitas sederhana menurunkan frustasi dan putus asa. Pengarahan menurunkan otonomi. 9. Memberikan keamanan, mengubah, mengurangi pemberontakan dan memudahkan beristirahat.
7. 7.Resiko tinggi terhadap perubahan nutrisi : lebih dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan :
a) Perubahan sensori. b) Kerusakan
Tujuan : Mengetahui status nutrisi , Berat badan terkontrol Kriteria hasil :
a) Mengubah pola asupan yang bener.
b) Mendapatkan diet nutrisi
1. Beri dukungan untuk penurunan berat badan.
2. Awasi berat badan setiap mianggu.
3. Kaji pengetahuan
klien/keluarga mengenai kebutuhan makanan.
1. Motivasi terjadi saat klien mengidentifikasi kebutuhan berarti. 2. Memberikan umpan balik/penghargaan. 3. Identifikasi kebutuhan untuk membantu perencanaan
penilaian dan koordinasi c) Agitasi. d) Mudah lupa, kemunduran hobi. yang seimbang. c) Mempertahankan/mendapat kembali berat badan yang sesuai.
d) Ikut serta dalam aktivitas yang mempermudah koping adaptif.
4. Tentukan jumlah latihan yang klien lakukan.
5. Usahakan/berikan bantuan dalam memilih menu.
6. Beri privasi saat kebiasaan makan menjadi masalah. Terima keadaan klien makan dengan tangan, dan sedikit kreasi. Catatan : hindari pemisahan klien dari orang lain.
pendidikan.
4. Masukan nutrisi perlu untuk memenuhi kebutuhan kalori. 5. Klien tidak mampu
menentukan pilihan kebutuhan nutrisi. 6. Ketidakmampuan
menerima dan
hambatan social dari kebiasaan makan berkembang seiring berkembangnya
penyakit. Pengakuan dapat menjaga harga diri, menurunkan frustasi. Pemisahan menyebabkan perasaan kacau dan menolak
7. Berikan makanan kecil setiap jam sesuai kebutuhan.
8. Berikan waktu yang leluasa untuk makan.
9. Lakukan langkah makan sederhana. Antisipasi kebutuhan, buatkan makanan yang dipotong-potong, berikan makanan lunak.
10. Letakkan bagian makanan pada kantong kertas untuk klien yang bepergian/jalan.
11. Hindari makanan yang terlalu panas..
dapat mengurangi masukan makanan. 7. Makan makanan kecil
meningkatkan masukan yang sesuai.
8. Pendekatan yang santai membantu pencernaan makanan. 9. Meningkatkan otoritas dan kemandirian. Menurunkan risisko marah/frustasi atas kehilangan kemampuannya. 10. Membawa makanan dapat mendorong klien untuk memakannya.
12. Berikan stimulasi reflex hisapan mulut dengan menekan dagu secara berhati-hati/menstimulasi mulut dengan sendok.
Kolaborasi :
13. Rujuk atau konsultasikan dengan ahli gizi.
11. Makanan panas mengakibatkan mulut terbakar atau menolak untuk makan.
12. Seiring perkembangan penyakit, klien menolak
untuk makan. Mentimulasi reflex dapat meningkatkan pemasukan makanan. 13. Bantuan diperlukan untuk mengembangkan keseimbangan diet dan menemukan
kebituhan/makanan yang disukai.
urinarius atau konstipasi/inkontinensia berhubungan dengan : a) Disorientasi. b) Kehilangan fungsi neurologis/tonus otot. c) Ketidakmampuan untuk menentukan letak kamar mandi/mengenali kebutuhan.
d) Perubahan diet atau pemasukan makanan. Ditandai dengan :
a. Nokturia.
b. Tingkah laku toileting tidak sesuai.
yang adekuat/sesuai. bandingkan dengan pola yang sekarang.
2. Letakkan tempat tidur dekat dengan kamar mandi jika memungkinkan, buatkan tanda/pintu khusus. Berikan cahaya yang cukup.
3. Berikan kesempatan toileting dengan interval waktu teratur. Biarkan melakukan sendiri tahap pertahap pada waktu tertentu. Gunakan penguatan positif.
4. Buat program latihan defekasi/kandung kemih. Tingkatkan partisipasi klien
mengenai perubahan yang selanjutnya perlu pengkajian/intervensi. 2. Meningkatkan orientasi/penemuan kamar mandi. Inkontinensia disertai ketidakmampuan untuk menemukan tempat berkemih/defekasi. 3. Ketaatan pada jadwal