KESIMPULAN DAN SARAN
PERMOHONAN PENGISIAN KUESIONER
= = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = =
Data Pribadi Responden/Pasien Rumah Sakit Dr. Cipto Mangunkusumo di Jakarta
= = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = Berilah tanda silang (X) pada kolom sesuai dengan keadaan diri Bapak/Ibu/Saudara/i.
Jenis Kelamin 1. Pria 2. Wanita
Status Pasien 1. Askes 2. Umum
Status Pekerjaan 1. Pegawai Negeri 2. Pegawai Swasta
3
.
Ibu rumah Tangga 4. Wiraswasta5. Lain-lain
Status Pendidikan 1. SD/SMP 3. SMA/Sederajat
2. D3/S1 4. S2/S3
• Kunjungan layanan ke: 1. Polikinik Umum 2. Poliklinik Khusus
(THT, Mata, Jantung)
3. Gigi 3. Rawat inap
Kunjungan ke rumah sakit 1. 1 – 4 kali 2. 5 – 8 kali
1. PENERAPAN GOOD CORPORATE GOVERNANCE (GCG) Petunjuk Pengisian
Pilihlah salah satu jawaban yang Bapak/Ibu/Saudara/i anggap paling sesuai dengan penerapan Good Corporate Governance yang diberikan pihak rumah sakit dengan memberikan tanda silang (X) pada salah satu jawaban yang dianggap paling sesuai dengan kondisi yang ada pada rumah sakit dan dengan tidak mengosongkan satu jawaban (1 merupakan peringkat terendah dan 5 merupakan peringkat tertinggi).
Jawaban
No. Indikator Sangat
Tidak Baik
Tidak Baik
Netral Baik Sangat Baik I. Variabel Transparansi; keterbukaan atas semua tindakan dan kebijakan yang diambil oleh pemerintah 1. Bagaimana tanggapan bapak/ibu/saudara/i tentang
keterbukaan rumah sakit dalam memberikan informasi mengenai harga layanannya (biaya dokter, tarif kamar, obat, dan pemeriksaan laboratorium).
1 2 3 4 5
2. Bagaimana tanggapan bapak/ibu/saudara/i tentang penyediaan sistem pelayanan dan fasilitas nomor telepon pelayanan rumah sakit yang online, website dan media informasi lainnya serta mudah diakses pasien.
1 2 3 4 5
3. Bagaimana tanggapan bapak/ibu/saudara/i tentang kesederhanaan prosedur berobat yang disediakan rumah
sakit bagi pasien umum/kartu askes. 1 2 3 4 5
4. Bagaimana tanggapan bapak/ibu/saudara/i tentang prosedur/tata cara pengaduan layanan yang disediakan
rumah sakit untuk pasien dan masyarakat. 1 2 3 4 5
II Akuntabilitas; kemampuan untuk mempertanggungjawabkan semua tindakan dan kebijakan yang telah ditempuh
5. Bagaimana tanggapan bapak/ibu/saudara/i tentang
kedatangan petugas rumah sakit tepat waktu. 1 2 3 4 5
6. Bagaimana tanggapan bapak/ibu/saudara/i tentang ketepatan pemberian diagnosa (Standar operational and Procedure) kepada pasien rumah sakit dan jangka waktu menginap.
1 2 3 4 5
7. Bagaimana tanggapan bapak/ibu/saudara/i tentang ketersediaan berbagai jenis pelayanan kesehatan, tenaga
dokter spesialis, perawat dan peralatan yang memadai. 1 2 3 4 5 8. Bagaimana tanggapan bapak/ibu/saudara/i tentang sanksi
yang jelas dan tegas serta publikasinya atas kelalaian petugas rumah sakit yang melakukan malpraktek;
Jawaban
No. Indikator Sangat
Tidak Baik
Tidak Baik
Netral Baik Sangat Baik
III Responsibilitas; mematuhi peraturan perundang-undangan serta melaksanakan tanggung jawab terhadap masyarakat dan lingkungan sehingga dapat terpelihara kesinambungan usaha dalam jangka panjang dan mendapat pengakuan sebagai good corporate citizen.
9. Bagaimana tanggapan bapak/ibu/saudara/i tentang kepedulian rumah sakit dalam memberikan pengobatan
gratis terhadap masyarakat yang kurang mampu . 1 2 3 4 5 10. Bagaimana tanggapan bapak/ibu/saudara/i tentang
kepedulian rumah sakit dalam menyediakan kenyaman, dan kebersihan ruangan rumah sakit, makanan dan minuman yang higienis, tata letak peralatan dan ruangan penerangan.
1 2 3 4 5
11. Bagaimana tanggapan bapak/ibu/saudara/i tentang pengawasan rumah sakit terhadap ketersediaan obat di apotik rumah sakit dan pasien terhindar dari obat-obatan yang kadaluarsa
1 2 3 4 5
12. Bagaimana tanggapan bapak/ibu/saudara/i tentang usaha rumah sakit dalam pembuangan limbah medis dan
nonmedis. 1 2 3 4 5
IV. Fairness; kesetaraan dan kewajaran adalah perlakuan yang sama kepada semua unsur tanpa memandang atribut yang menempel pada subjek tersebut.
13. Bagaimana tanggapan bapak/ibu/saudara/i tentang keperdulian rumah sakit dalam melayani pasien tanpa membedakan pasien askes dan pasien umum, semua dilayani sesuai dengan prosedur yang berlaku.
1 2 3 4 5
14. Bagaimana tanggapan bapak/ibu/saudara/i tentang kepedulian rumah sakit yang lebih mengutamakan kepentingan pasien dan memberikan pilihan berobat bagi setiap masalah yang dihadapi oleh pasien berdasarkan kemampuan pasien;
1 2 3 4 5
15. Bagaimana tanggapan bapak/ibu/saudara/i tentang kecepatan pegawai rumah sakit dalam melayani pasien
secara profesional; 1 2 3 4 5
16. Bagaimana tanggapan bapak/ibu/saudara/i tentang
2. KEPUASAN PASIEN Petunjuk Pengisian:
Pilihlah salah satu jawaban yang Bapak/Ibu/Saudara/i anggap paling sesuai dengan penerapan Good Corporate Governance yang diberikan pihak rumah sakit dengan memberikan tanda silang (X) pada salah satu jawaban yang dianggap paling sesuai dengan kondisi yang ada pada rumah sakit dan dengan tidak mengosongkan satu jawaban (1 merupakan peringkat terendah dan 5 merupakan peringkat tertinggi).
Jawaban No . Indikator Sangat Tidak Memuaskan Tidak Memuas kan Netral Memuas kan Sangat Memuas kan 1. Setelah mendapatkan pelayanan dari rumah sakit ini,
seberapa puaskah bapak/ibu/saudara/i tentang kualitas produk obat-obatan dalam meningkatkan kesehatan/mengatasi dan/atau menyembuhkan penyakit.
1 2 3 4 5
2. Setelah mendapatkan pelayanan dari rumah sakit ini, seberapa puaskah bapak/ibu/saudara/i tentang kualitas pelayanan pegawai rumah sakit yang berorientasi kepada
consumer satisfaction (Setiap kebutuhan pasien ditanggapi dengan cepat, pertanyaan/keluhan pasien dijawab dengan baik).
1 2 3 4 5
3. Setelah mendapatkan pelayanan dari rumah sakit ini secara emosional, seberapa puaskah bapak/ibu/saudara/i tentang fasilitas sarana dan prasarana yang tersedia di rumah sakit
• Ruangan kamar perawatan vip/ nonvip/darurat/ruang tamu/ruang tunggu yang nyaman,
• Toilet/kantin, segar dan bersih,
• Makanan dan minuman yang higienis,
• Pembuangan limbah yang memadai, toilet yang bersih, dan kantin.
• Ketersediaan Bank, ATM dan telepon umum,
• Tempat parkir yang luas dan aman.
1 2 3 4 5
4. Setelah mendapatkan pelayanan dari rumah sakit ini, seberapa puaskah bapak/ibu/saudara/i tentang harga pelayanan rumah sakit yang masuk akal dan dapat dijangkau (biaya dokter, tarif kamar, obat, dan pemeriksaan laboratorium.
1 2 3 4 5
5. Setelah mendapatkan pelayanan dari rumah sakit ini, seberapa puaskah bapak/ibu/saudara/i tentang pembayaran tagihan sesuai dengan tanda bukti yang tertulis di kuitansi. (tidak ada lagi tambahan uang selain yang tertera di kuitansi dan benar-benar sesuai yang dibebankan kepada pasien)
LAMPIRAN 2