• Tidak ada hasil yang ditemukan

PERMOHONAN SURAT IJIN MENEMPATI RUMAH NEGARA

1. Na ma Pe mo ho n (le ng ka p ) d a n NIP. 2. Na ma insta nsi te mp a t b e ke rja

Se te la h d iisi d a n d isa hka n o le h Insta nsi te mp a t p e mo ho n b e ke rja , b a ru d ikirimka n/ d isa mp a ika n ke p a d a Sub Dire kto ra t Pe ng e lo la n Ge d ung d a n Ruma h Ne g a ra Dire kto ra t Pe na ta a n Ba ng una n d a n Ling kung a n Dire kto ra t Je nd e ra l Cip ta Ka rya

Ja la n Pa ttimura No mo r 20 Ke b a yo ra n Ba ru Ja ka rta - 12040

NIP.

3. Pa ng ka t d a n g a ji p o ko k

Ap a ka h sip e mo ho n sud a h p e rna h me nye wa -b e li ruma h Ne g a ra ka la u sud a h se b utka n a la ma t d a n sura t ke p utusa nnya

Ap a ka h sip e mo ho n b e rse d ia untuk tund uk p a d a p e ra tura n ya ng b e rla ku a ta s ruma h Ne g a ra b ila p e rmo ho na n Sa ud a ra d ise tujui

Ap a ka h sip e mo ho n te la h p e rna h me mp e ro le h ha k p e ne mp a ta n Ruma h Ne g a ra ka la u sud a h d ise b utka n a la ma t d a n sura t ijinnya Ala ma t d a n te mp a t ting g a l se ka ra ng Ja ka rta , ……… Pe mo ho n, ( ………..……… ) NIP. .……… Me ng e ta hui d a n me mb e na rka n Insta nsi p e mo ho n, ( ……….…. ) NIP. ……… La m pira n IV.5

KEPUTUSA N MENTERI/ PIMPINA N LEMBA G A ... NO MO R : ...

TENTA NG

PEMBENTUKA N PERHIMPUNA N PENG HUNI RUMA H NEG A RA BERBENTUK RUMA H SUSUN DI LING KUNG A N

DEPA RTEMEN/ LEMBAG A ... TERLETA K DI... MENTERI/ PIMPINA N LEMBA G A ...

Me nim b a ng : b a hw a untuk m e la ksa na ka n ke te ntua n Pa sa l 9 huruf d d a n Pa sa l 10 huruf f Pe ra tura n Me nte ri Pe ke rja a n Um um No m o r 22/ PRT/ M/ 2008 te nta ng Pe d o m a n Te knis Pe ng a d a a n, Pe nd a fta ra n, Pe ne ta p a n Sta tus, Pe ng hunia n, Pe ng a liha n Sta tus d a n Pe ng a liha n Ha k a ta s Rum a h Ne g a ra , d a la m ra ng ka p e ne rtib a n p e ng hunia n rum a h ne g a ra b e rb e ntuk Rum a h Susun p e rlu d ib e ntuk p e rhim p una n p e ng huni rum a h susun;

Me ng ing a t : 1. Und a ng -Und a ng No m o r 16 Ta hun 1985 te nta ng Rum a h Susun (Le m b a ra n Ne g a ra Re p ub lik Ind o ne sia Ta hun 1985 No m o r 75, Ta m b a ha n Le m b a ra n Ne g a ra Re p ub lik Ind o ne sia No m o r 3317); 2. Pe ra tura n Pe m e rinta h No m o r 40 Ta hun 1994 te nta ng Rum a h

Ne g a ra (Le m b a ra n Ne g a ra Re p ub lik Ind o ne sia Ta hun 1994 No m o r 69 Ta m b a ha n Le m b a ra n Ne g a ra Re p ub lik Ind o ne sia No m o r 3573) se b a g a im a na te la h d iub a h d e ng a n Pe ra tura n Pe m e rinta h No m o r 31 Ta hun 2005 (Le m b a ra n Ne g a ra Re p ub lik Ind o ne sia Ta hun 2005 No m o r 64 Ta m b a ha n Le m b a ra n Ne g a ra Re p ub lik Ind o ne sia No m o r 4515);

3. Pe ra tura n Pre sid e n Re p ub lik Ind o ne sia No m o r 11 Ta hun 2008 te nta ng Ta ta C a ra Pe ng a d a a n, Pe ne ta p a n Sta tus, Pe ng a liha n Sta tus d a n Pe ng a liha n Ha k a ta s Rum a h Ne g a ra ;

MEMUTUSKA N :

Me ne ta p ka n : KEPUTUSA N MENTERI/ PIMPINA N LEMBA G A ... TENTA NG PEMBENTUKA N PERHIMPUNA N PENG HUNI RUMA H NEG A RA BERBENTUK RUMA H SUSUN DI LING KUNG A N ...

PERTAMA : Rum a h Ne g a ra b e rb e ntuk Rum a h Susun ya ng te rle ta k d i... te la h d ite ta p ka n sta tus g o lo ng a nnya se b a g a i Rum a h Ne g a ra G o lo ng a n I / G o lo ng a n II b e rd a sa rka n Ke p utusa n Me nte ri/ Pim p ina n Le m b a g a ... No m o r ... Ta ng g a l... KEDUA : Me ne ta p ka n ke a ng g o ta a n Pe rhim p una n Pe ng huni Rum a h

Ne g a ra b e rb e ntuk Rum a h Susun p a d a Diktum Pe rta m a b e rd a sa rka n p e ne ta p a n Sura t Izin Pe ng hunia n (SIP) Sa tua n Rum a h Susun ya ng te rc a ta t d a la m Da fta r Pe ng huni Rum a h Susun.

KETIG A : Me ne ta p ka n Pe ng urus Pe rhim p una n Pe ng huni Rum a h Susun :

Ke tua : ...

Se kre ta ris : ...

Be nd a ha ra : ...

KEEMPA T : Ke w e na ng a n Pe ng urus Pe rhim p una n Pe ng huni Rum a h Susun a ta s na m a Insta nsi :

1. Me m b ua t a tura n ta ta te rtib d a n p e ng e lo la a n p e ng hunia n se sua i ke te ntua n b e rla ku;

2. Me la kuka n p e ring a ta n, te g ura n d a n tind a ka n la in te rha d a p p e ng huni ya ng m e la ng g a r a tura n d a n ta ta te rtib ;

3. Me m b ina p e ng huni ke a ra h hid up b e rsa m a se la ra s, se ra si d a n se im b a ng d a la m p e rhim p una n p e ng huni;

4. Me ng a w a si p e ng hunia n sa tua n rum a h susun a g a r p e ng huni m e m a tuhi ke te ntua n ta ta te rtib p e ng hunia n;

5. Me ne ta p ka n d a n m e ne ra p ka n sa nksi te rha d a p p e la ng g a ra n ya ng d ila kuka n p e ng huni;

6. Me nja lin hub ung a n ke rja sa m a b a ik se c a ra la ng sung m a up un tid a k la ng sung d e ng a n p iha k-p iha k te rka it.

KELIMA : Ke w a jib a n d a n La ra ng a n Pe ng huni Rum a h Susun : 1. Ke w a jib a n :

a . Me m e nuhi d a n m e la ksa na ka n ta ta te rtib d a n p e ra tura n-p e ra tura n la innya ;

b . Me m e liha ra , m e nja g a , rum a h susun d a n ling kung a n a ta s b a g ia n b e rsa m a d a n ta na h b e rsa m a ;

c . Me m e liha ra , m e nja g a , sa tua n rum a h susun ya ng d ihuninya ; d . Me m b ina hub ung a n a nta r se sa m a p e ng huni sa tua n rum a h

susun ya ng se la ra s b e rd a sa rka n a ta s ke ke lua rg a a n d a n m a kna -m a kna ke hid up a n b e rm a sya ra ka t.

e . Me m b a ya r se w a rum a h ne g a ra se sua i ke te ntua n p e rund a ng -und a ng a n ya ng b e rla ku

2. La ra ng a n :

a . Me ng a lihka n p e ng hunia n ke p a d a p iha k la in.

b . Me la kuka n p e rb ua ta n ya ng m e m b a ha ya ka n ke a m a na n, ke se la m a ta n te rha d a p p e ng huni la in, b a ng una n d a n ling kung a n rum a h susun;

c . Me nja d ika n rum a h susun se b a g a i te m p a t ya ng b e rte nta ng a n d e ng a n ke susila a n, no rm a -no rm a a g a m a d a n a d a t istia d a t se rta se g a la tind a ka n ya ng b e rte nta ng a n d e ng a n p e ra tura n p e rund a ng -und a ng a n ya ng b e rla ku; d . Me rub a h p e runtuka n sa tua n rum a h susun d a ri p e runtuka n

p e ng hunia n m e nja d i b uka n hunia n;

e . Me na m b a h b a ng una n d i lua r rum a h susun b a ik untuk ke p e nting a n p rib a d i, ke p e nting a n te ta ng g a , d a n a ta u ke p e nting a n b e rsa m a ;

f. Me nja d ika n te ra s, ta ng g a , g a ng , rua ng um um ta m a n ha la m a n la nta i d a sa r, se b a g ia n a ta u se luruhnya untuk ke p e nting a n p rib a d i;

g . Me m a g a ri ha la m a n ta na h la nta i d a sa r d a n m e ng unc i p intu ke ha la m a n/ ta na h la nta i d a sa r te rse b ut;

h. Me nutup b a g ia n rua ng a n ja la n ta ng g a d a rura t; i. Me ng ub a h b e ntuk sa tua n rum a h susun.

KEENAM : Pe m e liha ra a n d a n p e ra w a ta n rum a h ne g a ra b e rb e ntuk rum a h susun ya ng b e rsta tus G o lo ng a n I/ G o lo ng a n II te rse b ut d ila kuka n o le h insta nsi Pe ng g una Ba ra ng / Kua sa Pe ng g una Ba ra ng ya ng b e rsa ng kuta n se sua i ke te ntua n ya ng b e rla ku.

KETUJUH : Ke p utusa n ini m ula i b e rla ku p a d a ta ng g a l d ite ta p ka n d e ng a n ke te ntua n b a hw a se g a la se sua tu ya ng a ka n d iub a h d a n d ip e rb a iki se b a g a im a na m e stinya , a p a b ila d ike m ud ia n ha ri te rnya ta te rd a p a t ke ke lirua n d a la m p e ne ta p a n ini.

SALINA N : Ke p utusa n ini d isa m p a ika n ke p a d a Yth: 1. Ke tua Ba d a n Pe m e riksa Ke ua ng a n d i Ja ka rta ; 2. Me nte ri Ke ua ng a n d i Ja ka rta ;

3. ….. (Pe ja b a t Ese lo n I) Ke m e ntria n/ Le m b a g a ….d i Ja ka rta ; 4. Dire ktur Je nd e ra l C ip ta Ka rya d i Ja ka rta ;

5. Dire ktur Pe na ta a n Ba ng una n d a n Ling kung a n Ditje n. C ip ta Ka rya d i Ja ka rta ;

6. Ke p a la Biro Um um , Ke m e ntria n/ Le m b a g a …. d i Ja ka rta ; 7. Ke p a la Ka nto r ...…, Ke m e ntria n/ Le m b a g a …. d i ………..;

DITETAPKAN DI : J A K A R TA

PADA TANG G AL : ………

MENTERI / PIMPINA N LEMBA G A

Le m b a r ke sa tu

NO MO R URUT FO RMULIR

K E P A D A :

Dokumen terkait