Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
Jenis Kelamin :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :
dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan PERSETUJUAN
untuk dilakukan penilaian tingkat kecacatan(disabilitas) terhadap diri/suami/istri/ ayah/ ibu / ___________________ saya :
Nama :
Jenis Kelamin :
Umur :
Pekerjaan :
yang tujuan, sifat, dan perlunya pemeriksaan tersebut di atas, serta risiko yang dapat ditimbulkannya telah cukup dijelaskan oleh dokter dan telah saya mengerti sepenuhnya.
Demikian pernyataan persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan.
... , ... 2011
Yang memberikan penjelasan Yang membuat pernyataan persetujuan
dr. Elly S.A. Manurung . ...
Saksi-saksi : Tanda tangan
1. ... ... 2. ... ...
LAMPIRAN 3
SURAT PERSETUJUAN IKUT DALAM PENELITIAN
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
Jenis Kelamin :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :
Setelah mendapat keterangan secara terperinci dan jelas mengenai penelitian
yang berjudul ” HUBUNGAN OUTCOME FUNCTIONAL DENGAN TERRITORI
VASKULAR PADA PASIEN STROKE ” dan setelah mendapat kesempatan mengajukan pertanyaan mengenai segala sesuatu yang berhubungan dengan penelitian tersebut, maka dengan ini saya secara sukarela dan tanpa paksaan menyatakan saya ikut dalam penelitian tersebut.
Medan,...2011
LAMPIRAN 4
LEMBAR PENGUMPUL DATA
Tanggal Pemeriksaan : ...
I. DATA PRIBADI PENDERITA Nama : ... Umur : ... Kelamin : Lk / Pr Pekerjaan : ... Suku : ... Alamat : ... Telepon : ...
Status Perkawinan : Kawin / Tidak kawin Nomor MR : ...
Tanggal MRS : ...
II. ANAMNESA A. Saat Masuk Rumah Sakit 1. Cara : □ Auto □ Allo 2. Riwayat Penyakit Terdahulu : - Diabetes Melitus □ ada □ tidak ada - Riwayat Hipertensi □ ada □ tidak ada - Riwayat Dislipidemia □ ada □ tidak ada - Riwayat penyakit Stroke dalam keluarga □ ada □ tidak ada - Kebiasaan Merokok □ ada □ tidak ada 3. Waktu antara saat serangan stroke sampai di RS : ...jam ...hari II. HASIL PEMERIKSAAN FISIK A. Saat Masuk Rumah Sakit 1. Kesadaran : □ CM □ Apatis □ Somnolens □ Sopor □ Coma SKG : ...
Tekanan Darah : ... mmHg Nadi : ...x/ menit Pernafasan : ...x/ menit Temperatur : ...0C 2. Skor modified Rankin Scale (mRS) =...
3. Skor Barthel Index (BI) =...
4. Skor Functional Independence Measure (FIM) =...
B. Saat keluar Rumah Sakit ( hari-14) 1. Kesadaran : □ CM □ Apatis □ Somnolens □ Sopor □ Coma SKG : ...
Tekanan Darah : ... mmHg Nadi : ...x/ menit Pernafasan : ...x/ menit Temperatur : ...0C 2. Skor modified Rankin Scale (mRS) = ...
3. Skor Barthel Index (BI) = ………
III. HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG A. Hasil Pemeriksaan Head CT Scan Kepala :
...
……….
……….
……….
Lokasi lesi: ………..
B. Hasil Pemeriksaan Laboratorium (sesuai hasil pemeriksaan pertama) - Hb : ………gr% - Ht : ………...% - Trombosit : ………. mm3 - Eritrosit : ………. mm3 - KGD pusa : ………..mg% 2 jam PP : ………..mg% - Kolesterol total : ………..mg% - HDL kolesterol : ...mg% - LDL kolesterol : ...mg% - Trigliserida : ...mg% - SGOT : ……….U/L - SGPT : ……….U/L - Bilirubin direk : ……… mg% - Bilirubin Total : ……… mg% - Ureum : ...mg% - Kreatinin : ………..mg% - Asam urat : ………..mg% - Elektrolit Natrium : ...mEq/L Kalium : ...mEq/L Klorida : ………....mEq/L
LAMPIRAN 5 Nama Pasien : BARTHEL INDEX
AKTIVITAS SKOR HARI KE
0 14
1. Makan (feeding) ... ...
0 = tidak mampu
5 = membutuhkan bantuan memotong, mengoleskan mentega, dll 10 = tanpa bantuan
2. Mandi (bathing) ... ...
0 = tergantung orang lain
5 = tanpa bantuan (atau pada shower / pancuran)
3. Mengurus diri (grooming) ... ... 0 = butuh bantuan dengan perawatan khusus
5 = tanpa bantuan cuci muka, rambut, gigi (alat tersedia)
4. Berpakaian (dressing) ... ...
0 = tergantung orang lain
5 = butuh bantuan tetapi kira-kira setengah dapat dilakukan
10 = tanpa bantuan (termasuk kancing nbaju, resleting, tali sepatu, dll
5. Kontrol buang air besar (bowel) ... ...
0 = inkontinensia (atau perlu diberikan enema) 5 = kadang-kadang inkontinensia
10 = terkontrol
6. Kontrol buang air kecil (bladder) ... ... 0 = inkontinensia, atau kateterisasi dan tidak mampu mengatur sendiri
5 = kadang-kadang inkontinensia 10 = terkontrol
7. Penggunaan toilet (toilet use) ... ...
0 = tergantung orang lain
5 = membutuhkan bantuan, tetapi dapat melakukan sesuatu sendiri 10 = tanpa bantuan (mulai dan berhenti, berpakaian, membersihkan)
8. Berpindah dari kursi ke tempat tidur dan sebaliknya (bed to chair and back)
0 = tidak mampu, tidak ada keseimbangan duduk ... ...
5 = banyak bantuan (satu atau dua orang, secara fisik, bisa duduk) 10 = sedikit (verbal atau fisik)
15 = tanpa bantuan
9. Mobilitas (pada permukaan datar) (mobility (on level surface))
0 = tidak mampu bergerak atau < 50 yard ... ... 5 = tergantung kursi roda, > 50 yard
10 = berjalan dengan bantuan seseorang (verbal atau fisik) > 50 yard
15 = tanpa bantuan (tetapi dapat menggunakan berbagai alat, mi. Tongkat) > 50 yard
10. Naik turun tangga (stairs)
0 = tidak mampu ... ...
5 = butuh bantuan (verbal, fisik, memakai alat) 10 = tanpa bantuan
LAMPIRAN 6. Nama Pasien : MODIFIED RANKIN SCALE
DESKRIPSI NILAI
Tidak ada gejala 0
Tidak ada disabilitas yang signifikan meskipun ada gejala ; 1
mampu melakukan semua aktifitas yang biasa sehari-hari
Disabilitas ringan ; 2
tidak mampu melakukan beberapa jenis aktifitas baru akan tetapi masih mampu mempertahankan urusan hal-hal sehari-hari tanpa bantuan
Disabilitas sedang ; 3
memerlukan sedikit pertolongan akan tetapi bisa berjalan
tanpa bantuan
Disabilitas sedang-berat ; 4
tidak mampu berjalan tanpa bantuan dan tidak mampu melayani kebutuhan diri sendiri tanpa dibantu
Disabilitas berat ; 5
bedridden, tidak mampu duduk sendiri,
inkontinensia, membutuhkan perawatan, bantuan, dan perhatian perawat
Meninggal 6
Nilai Modified Rankin Scale hari ke 0 = ...
ke 14 = ………….
LAMPIRAN 7. Nama Pasien: FUNCTIONAL INDEPENDENCE MEASURE
Masuk RS Keluar RS Berobat jalan
Kemampuan mengurus diri sendiri A. Makan B. Mengurus diri sendiri C. Mandi D. Berpakaian‐ bagian atas tubuh E. Berpakaian‐bagian bawah tubuh F. Mengunakan toilet Kontrol Sfingter G. Pengaturan BAK H. Pengaturan BAB Berpindah I. Tempat tidur, kursi, kursi roda J. Toilet K. Bak mandi, pancuran air Pergerakkan L. Berjalan / kursi roda M. Naik turun tangga Skor Subtotal Motorik Komunikasi N. Pemahaman O. Ekspresi Kognisi Sosial P. Interaksi Sosial Q. Pemecahan Masalah R. Memori Skor Subtotal Kognitif Skor TOTAL FIM Perhitungan Tidak Tergantung 7: komplit tidak tergantung (waktu, keamanan) 6: ketidaktergantungan dimodifikasi (alat) Tanpa Penolong T I N G K A T Ketergantungan yang dimodifikasi 5: pengawasan (subyek = 100%) 4: bantuan minimal (subyek = 75%) 3: bantuan sedang (subyek = 50%) Ketergantungan Penuh 2: bantuan maksimal (subyek = 25%) Penolong
1: bantuan total (subyek =<25%)
LAMPIRAN 8
LAMPIRAN 9
KARAKTERISTIK DATA SAMPEL
No Nama Umur sex
suku
bangsa pekerjaan status HT DM dislipidemia AF rokok Lokasi infark onset territori vaskular BI mRS FIM BI mRS FIM
(tahun) yang terlibat (H0) (H0) (H0) (H14) (H14) (H14)
1 Selamat Tarigan 67 Laki‐laki karo Petani kawin (+) (‐) (‐) (‐) (+) thalamus kanan 2 hr PCA 50 3 71 50 3 71 2 Temanken Ginting 76 Laki‐laki karo IRT kawin (+) (‐) (‐) (‐) (+) thalamus kanan 3 hr PCA 35 4 54 35 4 54 3 Paikem 61 perempuan jawa IRT kawin (+) (‐) (‐) (‐) (‐) kapsula eksterna kiri 2 hr ACA 25 4 61 40 3 63 4 Pintaria 71 perempuan batak PNS kawin (+) (+) (‐) (‐) (‐) lobus frontalis kiri 2 hr ACA 25 4 51 50 3 79 5 Ludiana Sagala 51 perempuan batak IRT kawin (+) (+) (‐) (‐) (‐) lobus frontalis kiri 3 hr ACA 0 5 18 50 4 74 6 Fachruddin Hrhp 51 Laki‐laki batak PNS kawin (+) (+) (‐) (‐) (+) lobus frontalis kanan 12 ‐ 24j ACA 50 2 69 75 2 82 7 Muli Limbong 75 Laki‐laki batak Petani kawin (+) (‐) (+) (+) (+) basal ganglia dan parietal kanan 2 hr MCA 35 4 62 65 3 78 8 Liliana 46 perempuan Aceh IRT kawin (‐) (+) (+) (‐) (‐) lobus parietal kanan 2 hr MCA 20 5 20 20 5 32 9 Nur 50 perempuan batak PNS kawin (‐) (‐) (+) (+) (‐) lobus parietal kiri 3 hr MCA 5 5 19 5 5 19 10 Terip Tarigan 70 Laki‐laki karo Wiraswasta kawin (+) (‐) (‐) (+) (+) kapsula eksterna kiri 2 hr ACA 20 5 38 35 3 60 11 Amrin Panjaitan 63 Laki‐laki batak PNS kawin (+) (+) (‐) (‐) (‐) basal ganglia kiri 12‐24J MCA 15 5 24 15 5 24 12 Tiurlan 73 perempuan batak PNS kawin (+) (‐) (+) (‐) (‐) lobus parietal kanan 12‐24J MCA 30 4 62 45 4 70 13 Arti Sipayung 83 perempuan batak PNS kawin (‐) (+) (‐) (+) (‐) lobus temporal‐parietal kiri 2 hr MCA 25 5 48 25 5 48 14 Waosokhi Gea 48 Laki‐laki nias wiraswasta kawin (+) (‐) (+) (‐) (‐) lobus frontalis kanan 2 hr ACA 65 3 80 80 2 90 15 Rolina Siahaan 63 perempuan batak IRT kawin (+) (‐) (‐) (‐) (‐) lobus temporal‐parietal kanan 4 hr MCA 0 5 18 25 4 37 16 Sura Sembiring 57 Laki‐laki karo wiraswasta kawin (+) (+) (‐) (‐) (‐) hemisfer kiri(distribusi ASM) 5 hr MCA 0 5 18 20 5 18 17 Emi Rosida Purba 51 perempuan batak IRT kawin (‐) (+) (‐) (‐) (‐) lobus parietalis kiri < 12 j MCA 50 4 64 70 3 77 18 Saut Sibagariang 71 Laki‐laki batak Petani kawin (+) (‐) (‐) (‐) (+) lobus frontalis kiri 12 ‐24 j ACA 20 4 56 60 4 74 19 Sariomas Pakp 71 perempuan batak PNS kawin (+) (+) (‐) (‐) (‐) lobus frontalis kiri 3 hr ACA 35 4 60 65 4 74 20 Mula Ginting 84 Laki‐laki karo Petani kawin (+) (‐) (‐) (‐) (+) periventrikel, n. Kaudatus kiri 3 hr MCA 35 4 50 55 4 70 21 Nursianna 68 perempuan batak IRT kawin (‐) (‐) (+) (+) (‐) lobus temporo‐parietal kanan 5 hr MCA 0 5 20 20 5 20
22 Mat Zein 65 Laki‐laki jawa PNS kawin (+) (‐) (‐) (+) (+) basal ganglia kanan 12‐24J MCA 55 3 78 65 3 78
23 Bahrum Jalil 53 Laki‐laki melayu PNS kawin (‐) (‐) (+) (‐) (+) lobus temporoparietal kanan 4 hr MCA 10 5 18 60 4 45 24 Yordan 47 Laki‐laki padang PNS kawin (+) (‐) (‐) (‐) (‐) lobus parieto‐oksipital kanan < 12 j PCA 80 2 82 85 2 95 25 Parjan 51 Laki‐laki jawa Wiraswasta kawin (+) (‐) (‐) (‐) (+) thalamus kiri 12‐24J PCA 30 4 50 30 4 51 26 M. Arifin 51 Laki‐laki melayu Wiraswasta kawin (‐) (+) (+) (‐) (+) basal ganglia kiri 2 hr MCA 20 5 25 20 5 25 27 Rosma S 51 perempuan batak IRT kawin (‐) (+) (‐) (‐) (‐) thalamus kiri 2 hr PCA 30 4 48 30 4 51 28 Nuraida 50 perempuan batak PNS kawin (+) (‐) (‐) (‐) (‐) lobus frontalis kanan 3 hr ACA 40 3 70 65 3 70 29 Nurpita Libra 47 perempuan jawa PNS kawin (+) (‐) (‐) (‐) (‐) lobus frontalis kiri 3 hr ACA 55 3 70 55 3 70 30 Rasmi Sembiring 64 perempuan karo IRT kawin (‐) (+) (‐) (‐) (‐) lobus temporo‐parietal kiri 4 hr MCA 0 5 18 20 5 18 31 Tumpal Malau 46 Laki‐laki batak Wiraswasta kawin (+) (‐) (‐) (‐) (‐) lobus frontalis kiri 3 hr ACA 65 3 75 65 3 75 32 Renita Sinaga 49 perempuan batak IRT kawin (‐) (+) (+) (‐) (‐) lobus temporo‐parietal kanan 3 hr MCA 15 5 24 15 5 24 33 Ngatemi 65 perempuan jawa IRT kawin (+) (‐) (‐) (+) (‐) basal ganglia kanan < 12 j MCA 30 4 60 40 4 70 34 Rosmaria Purba 78 perempuan batak PNS kawin (+) (+) (‐) (‐) (‐) lobus frontalis kanan 4 hr ACA 30 4 50 45 4 70 35 Kontan br. Ginting 56 perempuan karo IRT kawin (‐) (+) (‐) (‐) (‐) basal ganglia kiri 3 hr MCA 15 5 26 15 5 26
LEMBAR PERBAIKAN TESIS MAGISTER
HUBUNGAN OUTCOME FUNGSIONAL DENGAN TERRITORI VASKULAR PADA PASIEN STROKE ISKEMIK
dr. Elly S.A. Manurung Selasa, 13 September 2011 Prof. DR. dr. Hasan Sjahrir, Sp.S(K)
Saran / masukkan :
1. Pada tabel korelasi Pearson antara p<0,05 dan p<0,01, mana yang dipakai pada penelitian ini?
2. Penelitian ini bukan bersifat longitudinal studi tetapi hanya penelitian observasional saja, dengan metode cross sectional 3. Harusnya pada penelitian ini faktor resiko dan luas infark di
adjust, karena penderita DM lebih jelek outcomenya dibanding yang lain, dan yang lebih luas infarknya tentu lebih jelek outcomenya jadi ikut mempengaruhi, dan tidak murni karena territorinya saja.
4. Mengapa kejadian infark pada penelitian ini lebih sering diterritori MCA?
Jawaban:
1. Pada penelitian ini signifikansi daripada hasil korelasi Pearson adalah pada p<0,05.
2. Penelitian ini bersifat observasional dengan metode cross sectional karena hanya dilakukan pada 2 waktu saja.
3. Pada penelitian ini faktor resiko sudah saya adjust tapi hasilnya tidak signifikan dan luas infark tidak diadjust, untuk itulah pada saran diikutkan untuk melakukan penelitian yang lebih lanjut dengan menambahkan luas infark, untuk menghindarkan bias daripada penelitian ini dan hasilnya benar-benar akurat oleh karena territori vaskularnya saja.
4. Kejadian infark lebih sering pada territori MCA karena: pada territori MCA hampir tidak ada suplai kolateral dan banyaknya pembuluh darah yang kecil-kecil pada percabangan
Diketahui/disetujui oleh
Prof.Dr.dr.Hasan Sjahrir, Sp.S(K)
Dr. Darlan Djali Chan, Sp.S Saran / masukkan:
1. Hasil atau result berbeda pada yang bahasa Indonesia dan bahasa inggris
2. Pada latar belakang hal 1 dan 9 apa maksud menurut WHO dan angka kematian di AS dan bedanya?
3. Pada hal 9 hasil penjumlahan faktor resiko melebihi 100%, mengapa?
4. Pada hal 13: mengapa yang dibahas hanya 3 territori saja, dan mengapa di daerah vertebrobasiler pembagiannya berdasarkan lokasi bukan nama arterinya?
5. Pada hal 35, pada eksklusi mengapa penyakit tersebut dieksklusikan?
6. Pada hal 38, mengapa ada kata berdasarkan? 7. Pada hal 51, mengapa kalimatnya langsung 50,40? Jawaban:
1. Pada result dalam bahasa indonesia dan inggrisnya telah diperbaiki kalimatnya menjadi : Territori vaskular yang paling banyak terlibat adalah Middle Cerebral Artery 52,8%, terbanyak pada perempuan 30,5% dengan usia 61-70 tahun,dan bahasa
2. Pada hal 1 data kematian menurut WHO diseluruh dunia setiap 10 tahun dan antara umur 55 dan 85 tahun, sedangkan pada hal. 9 data kematian di AS ada 167.800 orang dengan rata-rat kematian 50-100 kematian per 100.000 populasi setiap tahun. 3. Hasil penjumlahan faktor resiko pada hal 9 melebihi 100%
karena setiap sampel pada penelitian memiliki lebih dari 1 faktor resiko.
4. Yang dibahas pada penelitian ini hanya 3 faktor resiko karena ketiga territori ini yang paling banyak terkena stroke dan semuanya pada daerah supratentorial, dan Chul Lee dkk, 2005 melakukan penelitian dengan membagi daerah vertebrobasiler berdasarkan lokasi.
5. Penyakit-penyakit seperti pneumonia, gangguan ginjal, gangguan hepar, perdarahan saluran cerna atas dan bawah dieksklusikan karena penyakit tersebut dapat meningkatkan kematian pada pasien stroke iskemik.
6. Pada hal 38 kalimat berdasarkan telah dibuang.
7. Pada hal 51, kalimat telah ditambahkan menjadi berdasarkan ada tidaknya hipertensi, rerata nilai BI(H0) dan BI(H14) pada penderita hipertensi adalah 34,20±20,345 dan 50,40±18,138.
Diketahui / disetujui oleh
Dr. Darlan Djali Chan, Sp.S
Dr. Kiking Ritarwan, MKT. Sp.S(K) Saran / masukkan:
1. Pada daftar pustaka bila penulis lebih dari 4 harus dituliskan dengan et al
3. Pada hal 54 garis yang tidak perlu harus dihilangkan
4. Pada hal 65 setiap grafik harus dituliskan keterangannya dibawahnya
5. Pada kesimpulan no 13 dan hal 96, lampiran yang mana seharusnya ditulis Ho atau hari 1
6. Lampiran seharusnya tidak pakai halaman Jawaban:
1. Pada daftar pustaka telah diperbaiki penulis yang lebih dari 4 orang telah diganti menjadi et al
2. Manfaat penelitian telah ditambahkan dari segi ilmu pengetahuan yaitu:Dengan mengetahui adanya hubungan outcome fungsional pasien stroke iskemik dengan perbedaan territori vaskular, maka kita dapat mengetahui gambaran derajat keparahan atau disabilitas pasien yang disebabkan stroke iskemik berdasarkan territori vaskularnya
3. Hal 54 garis yang tidak perlu telah dihilangkan
4. Keterangan setiap grafik pada hal 65 telah dibuat tetapi tidak dibawah grafik.
5. Kata hari saat masuk RS (Ho) telah diseragamkan sampai lampiran Barthel Index
6. Lampiran telah diperbaiki tidak pakai halaman
Diketahui / disetujui oleh:
Dr. Kiking Ritarwan, MKT, Sp.S(K)
Dr. Khairul P.Surbakti, Sp.S Saran / masukkan:
2. Pada hal 59 ada bintang 1 dengan uji t-independent dan bintang 2 dengan uji Anova, jelaskan mengapa beda?
Jawaban:
1. Kesimpulan no 6 dan 8 sudah saya perbaiki menjadi: terdapat perbedaan yang bermakna pada distribusi rerata nilai BI, mRS dan FIM(H0) dan (H14) berdasarkan jenis kelamin, umur, suku bangsa dan faktor resiko hipertensi.
2. Bintang 1 menandakan uji t-independent yang dipakai karena untuk menguji 2 mean, sedangkan bintang 2 menandakan uji Anova yang dipakai menandakan lebih dari 2 mean yang mau diuji.
Diketahui / disetujui oleh:
Dr. Khairul P. Surbakti, Sp.S
Dr. Puji Pinta O.Sinurat, Sp.S Saran / masukkan:
1. Ada beberapa bahasa asing belum dimiringkan dan daftar singkatan banyak yang salah tulis
2. Kesimpulan terlalu banyak dan overlapping Jawaban:
1. Bahasa asing yang belum dimiringkan sudah diperbaiki dan daftar singkatan sudah diperbaiki
Diketahui / disetujui oleh:
Dr. Puji Pinta O.Sinurat, Sp.S
Dr. Aida Fitrie, Sp.S Saran / masukkan:
1. Saran daftar isi, daftar tabel dan lampiran jangan dibuat 2 spasi 2. Pada hal 67 : tabel 12 maksud dari korelasi Pearson signifikan
pada p<0,05 dan p<0,01, mengapa dalam satu tabel ada 2 nilai p?
3. Pembahasan hanya berisikan hasil penelitian dan hasil penelitian orang lain tetapi tidak disertai alasan?
Jawaban:
1. Daftar isi, daftar tabel dan lampiran telah dibuat menjadi 1 spasi 2. Pada hal 67 memang ada 2 nilai signifikansi pada tabel 12
tetapi pada penelitian ini yang dipakai hanya 1 yaitu p<0,05 3. Pada pembahasan sudah saya masukkan alasan
Diketahui / disetujui oleh:
Dr. Aida Fitrie, Sp.S
Dr. Dina Listyaningrum, Msi Med. Sp.S Saran / masukkan:
1. Pada abstract kalimat present tense harus diganti menjadi past tense dan kata for about tidak cocok artinya dipakai, tolong diganti 2. Pada hal 37 rancangan penelitian apa yang dipakai?
4. Kesimpulan diperbaiki, sebaiknya tidak pakai angka Jawaban:
1. Pada abstract kalimatnya sudah diperbaiki menjadi: the most vascular territory involved was Middle Cerebral Artery (MCA) 52,8%, with 30,5% in 61-70 years old woman
2. Pada hal 37 penelitian ini merupakan observasional study dengan metode potong lintang.
3. Pada hal 76, pembahasan sudah saya tambahi.
4. Kesimpulan sudah saya perbaiki dan angka-angkanya sudah saya hilangkan
Diketahui / disetujui oleh: