HUBUNGAN
OUTCOME FUNGSIONAL DENGAN TERRITORI
VASKULAR PADA PASIEN STROKE ISKEMIK
TESIS
Oleh
ELLY S.A.MANURUNG
NIM: 097112004
PROGRAM MAGISTER KEDOKTERAN KLINIK–SPESIALIS ILMU PENYAKIT SARAF
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
MEDAN
HUBUNGAN OUTCOME FUNGSIONAL DENGAN TERRITORI VASKULAR PADA
PASIEN STROKE ISKEMIK
TESIS
Untuk Memperoleh Gelar Magister Kedokteran Klinis Spesialis Saraf Pada
Program Studi Magister Kedokteran Klinik Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara
Oleh
ELLY S.A.MANURUNG
NIM: 097112004
PROGRAM MAGISTER KEDOKTERAN KLINIK–SPESIALIS ILMU PENYAKIT SARAF
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
MEDAN
Judul Tesis : Hubungan Outcome Fungsional dengan Territori Vaskular pada Pasien Stroke Iskemik
Nama Mahasiswa : ELLY S.A. MANURUNG
Nomor Induk Mahasiswa : 097112004
Program Magister : Magister Kedokteran Klinik
Konsentrasi : Ilmu Penyakit Saraf
Menyetujui
Komisi Pembimbing
Prof. DR. Dr. Hasan Sjahrir, Sp.S (K)
Ketua
Ketua Program Studi Ketua TKP PPDS I
Dr. Yuneldi Anwar, Sp.S (K) Dr. Zainuddin Amir,SpP(K)
Tanggal Lulus :
Telah diuji pada :
Selasa, 13 September 2011
PANITIA PENGUJI TESIS
1. Prof. DR. Dr. Hasan Sjahrir,SpS(K) 2. Prof. Dr. Darulkutni Nasution,SpS(K) 3. Dr. Darlan Djali Chan,SpS
4. Dr. Yuneldi Anwar,SpS(K) 5. Dr. Rusli Dhanu,SpS(K)
6. Dr. Kiking Ritarwan,MKT,SpS(K) 7. Dr. Aldy S Rambe,SpS(K)
8. Dr. Puji Pinta O. Sinurat, SpS 9. Dr. Khairul P. Surbakti,SpS 10. Dr. Cut Aria Arina,SpS 11. Dr. Kiki M. Iqbal,SpS 12. Dr. Alfansuri Kadri,SpS
PERNYATAAN
HUBUNGAN OUTCOME FUNGSIONAL DENGAN TERRITORI VASKULAR PADA PASIEN STROKE ISKEMIK
TESIS
Dengan ini saya menyatakan bahwa dalam tesis ini tidak terdapat karya yang pernah diajukan untuk memperoleh gelar kesarjanaan disuatu perguruan tinggi, dan sepanjang pengetahuan saya juga tidak terdapat karya atau pendapat yang pernah dituliskan atau diterbitkan oleh orang lain, kecuali yang secara tertulis diacu dalam naskah ini dan disebutkan dalam daftar pustaka.
Medan, 13 September 2011
UCAPAN TERIMA KASIH
Dengan memanjatkan puji dan syukur kehadirat Tuhan Yang Maha Esa yang telah memberikan segala berkat, rahmat dan kasih-Nya sehingga penulis dapat menyelesaikan penulisan tesis ini.
Tesis ini dibuat untuk memenuhi persyaratan dan merupakan tugas akhir Program Pendidikan Magister Kedokteran Klinik – Spesialis Ilmu Penyakit Saraf di Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara/Rumah Sakit Umum Pusat H. Adam Malik Medan.
Pada kesempatan ini perkenankanlah penulis menyatakan penghargaan dan ucapan terima kasih yang sebesar-besarnya kepada : 1. Rektor Universitas Sumatera Utara, Dekan Fakultas Kedokteran
Universitas Sumatera Utara, dan Ketua TKP PPDS I Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara yang telah memberikan kepada penulis kesempatan untuk mengikuti Program Pendidikan Magister Kedokteran Klinik Spesialis Ilmu Penyakit Saraf di Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara.
2. Prof. DR. dr. H. Hasan Sjahrir, Sp.S (K), selaku Guru Besar Tetap Departemen Neurologi Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara/RSUP H.Adam Malik Medan disaat penulis melakukan penelitian dan saat tesis ini selesai disusun banyak memberikan masukan-masukan berharga kepada penulis sehingga tesis ini dapat diselesaikan.
4. Dr. Yuneldi Anwar, Sp.S (K), Ketua Program Studi PPDS-I Neurologi Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara saat ini, selaku pembimbing penulis yang dengan sepenuh hati telah mendorong, membimbing, mengoreksi dan mengarahkan penulis mulai dari perencanaan, pembuatan dan penyelesaian tesis ini.
5. Dr. Cut Aria Arina, Sp.S, selaku pembimbing penulis yang dengan sepenuh hati telah mendorong, membimbing, mengoreksi dan mengarahkan penulis mulai dari perencanaan, pembuatan dan penyelesaian tesis ini.
6. Guru-guru penulis: : Prof. Dr. H. Darulkutni Nasution, Sp.S (K); Dr. H. Hasanuddin Rambe, Sp.S (K); Dr. LBM Sitorus, Sp.S; Dr. Darlan Djali Chan, Sp.S; Dr. Kiking Ritarwan, MKT, Sp.S(K); Dr. Aldy S.Rambe, Sp.S(K); Dr. Irsan NHN Lubis, Sp.S; Dr. Puji Pinta O. Sinurat, Sp.S; Dr. Khairul P. Surbakti, Sp.S; Dr. Cut Aria Arina, Sp.S; Dr. S. Irwansyah, Sp.S; Dr. Kiki M.Iqbal, Sp.S; Dr. Alfansuri Kadri, Sp.S; Dr. Aida Fitri, Sp.S; Dr. Dina Listyaningrum,Sp.S,Msi.med dan guru lainnya yang tidak dapat penulis sebutkan satu persatu, yang telah banyak memberikan masukan selama mengikuti Program Pendidikan Magister Kedokteran Klinik.
7. Direktur Rumah Sakit Umum Pusat H. Adam Malik Medan yang telah memberikan kesempatan, fasilitas dan suasana kerja yang baik sehingga penulis dapat mengikuti Program Pendidikan Magister Kedokteran Klinik.
8. Drs. Abdul Jalil Amri Arma, M.Kes, selaku pembimbing statistik yang telah banyak meluangkan waktu untuk membimbing dan berdiskusi dengan penulis dalam pembuatan tesis ini.
menyelesaikan Program Pendidikan Magister Kedokteran Klinik Spesialis Ilmu Penyakit Saraf.
10. Para perawat dan pegawai di berbagai tempat dimana penulis pernah bertugas selama menjalani Program Pendidikan Magister Kedokteran Klinik ini, serta berbagai pihak yang tidak dapat penulis sebutkan satu persatu, yang telah banyak membantu penulis dalam menjalani Program Pendidikan Magister Kedokteran Klinik Spesialis Ilmu Penyakit Saraf.
11. Semua pasien stroke iskemik yang telah bersedia berpartisipasi secara sukarela dalam penelitian ini.
12. Ucapan terima kasih dan penghargaan yang tulus penulis ucapkan kepada kedua orang tua saya, Alm. J.P.P.Manurung dan Roselina br.Simbolon yang telah membesarkan saya dengan penuh kasih sayang, dan senantiasa memberi dukungan moril dan materi, bimbingan dan nasehat serta doa yang tulus agar penulis tetap sabar dan tegar dalam mengikuti pendidikan ini sampai selesai.
13. Ucapan terima kasih kepada kedua Bapak / Ibu mertua saya, Gading Siahaan dan Kalentina br. Purba, yang selalu memberikan dorongan, semangat dan nasehat serta doa yang tulus agar tetap sabar dan tegar dalam mengikuti pendidikan sampai selesai.
14. Teristimewa kepada suamiku tercinta dr. Richard Hardianto Maruli Tua Siahaan, yang selalu dengan sabar dan penuh pengertian, mendampingi dengan penuh cinta dan kasih sayang dalam suka dan duka, saya ucapkan terimakasih yang setulus-tulusnya.
16. Kepada seluruh keluarga yang senantiasa membantu, memberi dorongan, pengertian, kasih sayang dan doa dalam menyelesaikan pendidikan ini, penulis haturkan terima kasih yang sebesar-besarnya. 17. Kepada semua rekan dan sahabat yang tidak mungkin saya sebutkan
satu persatu yang telah membantu saya sekecil apapun, saya haturkan terima kasih yang sebesar-besarnya, semoga Allah melimpahkan rahmat dan kasihnya kepada kita semua. Akhirnya penulis mengharapkan semoga penelitian dan tulisan ini bermanfaat bagi kita semua.
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
Nama lengkap : Dr. Elly S.A.Manurung Tempat / tanggal lahir : Medan, 27 Pebruari 1976
Agama : Protestan
Pekerjaan : -
Nama Ayah : J.P.P.Manurung (alm) Nama Ibu : Roselina br.Simbolon
Nama Suami : dr. Richard Hardianto Maruli Tua Siahaan
Riwayat Pendidikan
1. Sekolah Dasar di SD. ST.Antonius I Medan tamat tahun 1988.
2. Sekolah Menengah Pertama di SLTP Negeri 1 Medan tamat tahun 1991.
DAFTAR ISI
HALAMAN
KATA PENGANTAR i
DAFTAR RIWAYAT HIDUP iv
DAFTAR ISI v
DAFTAR SINGKATAN x
DAFTAR LAMBANG xi
DAFTAR TABEL xii
DAFTAR GAMBAR xiii
DAFTAR LAMPIRAN xiv
ABSTRAK xv
ABSTRACT xvi
BAB I. PENDAHULUAN 1
I.1. Latar Belakang 1
I.2. Perumusan Masalah 7
I.3. Tujuan Penulisan 7
I.3.1. Tujuan Umum 7
I.3.2. Tujuan Khusus 8
I.4. Hipotesis 8
BAB II. TINJAUAN PUSTAKA
II.1. STROKE ISKEMIK 9
II.1.1. Definisi 9
II.1.2. Epidemiologi 9
II.1.3. Klassifikasi 10
II.1.4. Faktor Resiko 11
II.2. TERRITORI VASKULAR 13
II.2.1. Territori Anterior Cerebral Artery(ACA) 13
II.2.2. Territori Middle Cerebral Artery (MCA) 18
II.2.3. Territori Posterior Cerebral Artery(PCA) 23
II.3. OUTCOME STROKE 29
II.4. KERANGKA TEORI 32
II.5. KERANGKA KONSEPSIONAL 33
BAB III. METODE PENELITIAN 34
III.1. TEMPAT DAN WAKTU 34
III.2. SUBJEK PENELITIAN 34
III.2.1. Populasi Sasaran 34
III.2.2. Populasi Terjangkau 34
III.2.3. Besar Sampel 34
III.2.4. Kriteria Inklusi 35
III.2.5. Kriteria Eksklusi 35
III.4. RANCANGAN PENELITIAN 37
III.5. PELAKSANAAN PENELITIAN 38
III.5.1. Instrumen 38
III.5.1.1. Computed Tomography Scan (CT Scan) 38
III.5.1.2. Pengukuran Outcome 38
III.5.2. Pengambilan Sampel 38
III.5.3. Kerangka Operasional 39
III.5.4. Variabel yang Diamati 40
III.5.5. Analisa Statistik 40
BAB IV. HASIL PENELITIAN DAN PEMBAHASAN 42
IV.1. HASIL PENELITIAN 42
IV.1.1. Karakteristik Subjek Penelitian 42
IV.1.2. Distribusi subjek berdasarkan ketiga
territori vaskular 44
IV.1.3. Karakteristik ketiga territori vaskular
berdasarkan variable 44
IV.1.4. Distribusi Rerata Nilai BI, mRS dan FIM
pasien Stroke Iskemik 47
IV.1.4.1. Distribusi rerata nilai Barthel Index (H0-H14)
berdasarkan variable 48
IV.1.4.2. Distribusi rerata nilai mRS (H0-H14)
berdasarkan variable 52
berdasarkan variable 56
IV.1.4.4. Distribusi rerata BI, mRS, FIM berdasarkan
Territori Vaskular 59
IV.1.5. Perbedaan Nilai BI, mRS, FIM pada Territori Vaskular 62
IV.1.6. Hubungan Nilai BI, mRS dan FIM dengan
Territori Vaskular 64
IV.2. PEMBAHASAN 69
IV.2.1. Karakteristik Subjek Penelitian 69
IV.2.2. Distribusi subjek berdasarkan ketiga territori vaskular 71
IV.2.3. Distribusi Territori Vaskular berdasarkan variable 71
IV.2.4. Distribusi Rerata BI, mRS dan FIM berdasarkan variable 73
IV.2.5. Distribusi Rerata Nilai BI, mRS dan FIM
berdasarkan Territori Vaskular 75
IV.2.6. Hubungan BI, mRS dan FIM dengan Territori Vaskular 75
BAB V. KESIMPULAN DAN SARAN 78
V.1. KESIMPULAN 78
V.2. SARAN 80
DAFTAR PUSTAKA 81
DAFTAR SINGKATAN
ACA : Anterior Cerebral Artery
ADL : Activity Daily Living
BI : Barthel Index
CI : Confidence Interval
CT : Computed Tomography
DM : Diabetes Mellitus
FIM : Functional Independence Measure
GCS : Glassgow Coma Scale
MCA : Middle Cerebral Artery
MRI : Magnetic Resonance Imaging
MRS : Modified Rankin Scale
OR : Odds Ratio
DAFTAR LAMBANG
mg : Miligram
ng : Nanogram
L : Liter
mm : Milimeter
n : Besar sampel
p : Tingkat kemaknaan
r : Koefisien korelasi
α : alfa
β : beta
O2 : Oksigen
Zα : nilai deviasi baku normal berdasarkan nilai (0,05) 1,96
Zβ : nilai baku berdasarkan nilai ( 0,10) yang ditentukan oleh peneliti
1,282
DAFTAR TABEL
Halaman
Tabel 1. Karakteristik Klinis penderita stroke Anterior Cerebral
Artery
16
Tabel 2. Karakteristik klinis penderita stroke Middle Cerebral Artery 22
Tabel 3. Karakteristik klinis penderita stroke Posterior Cerebral
Artery
27
Tabel 4. Karakteristik Subjek penelitian 43
Tabel 5. Distribusi Territori Vaskular berdasarkan variabel 47
Tabel 6. Rerata Nilai BI, mRS, FIM Pasien Stroke Iskemik 48
Tabel 7. Karakteristik Barthel Index berdasarkan variabel 49
Tabel 8. Karakteristik rerata nilai mRS berdasarkan variabel 55
Tabel 9. Karakteristik rerata nilai FIM berdasarkan variabel 58
Tabel 10. Rerata Nilai BI, mRS dan FIM berdasarkan Territori
Vaskular
62
Tabel 11. Perbedaan Rerata BI, mRS, FIM pada Territori Vaskular 64
DAFTAR GAMBAR
Halaman
Gambar 1 Area yang diperdarahi arteri serebri anterior dan
fungsinya
15
Gambar 2. Anatomi Territori Anterior Cerebral Artery 16
Gambar 3. Head CT Scan Territori Anterior Cerebral Artery Axial
section
17
Gambar 4. Head CT Scan Territori Anterior Cerebral Artery coronal
section
18
Gambar 5. Anatomi territori Middle Cerebral Artery 21
Gambar 6. Area yang diperdarahi territori Middle Cerebral Artery 21
Gambar 7. Gambaran Head CT Scan Territori Middle Cerebral
Artery Axial section
22
Gambar 8. Head CT Scan territori Middle Cerebral Artery coronal
section
23
Gambar 9. Anatomi Territori Posterior Cerebral Artery (PCA) 24
Gambar 10. Daerah yang disuplai territori Posterior Cerebral Artery 26
Gambar 11. Head CT Scan Territori Posterior Cerebral Artery Axial
section
28
Gambar 12 Head CT Scan Posterior Cerebral Artery Coronal
Section
29
Gambar 13 Grafik Distribusi subjek pada ketiga territori vaskular 44
Gambar 14 Grafik BI(H0), mRS(H0) dan FIM(H0) pada territori
vaskular
61
Gambar 15 Grafik BI(H14), mRS(H14) dan FIM(H14) pada territori
vaskular
61
vaskular
Gambar 17 Grafik Scatterplot hubungan BI(H14) dengan territori
vaskular
65
Gambar 18 Grafik Scatterplot hubungan mRS(H0) dengan territori
vaskular
66
Gambar 19 Grafik Scatterplot hubungan mRS(H14) dengan territori
vaskular
67
Gambar 20 Grafik Scatterplot hubungan FIM(H0) dengan territori
vaskular
68
Gambar 21 Grafik Scatterplot hubungan FIM(H14) dengan territori
vaskular
DAFTAR LAMPIRAN
HALAMAN
Lampiran 1. Lembar Penjelasan Kepada Penderita/Keluarga 88
Lampiran 2. Persetujuan Setelah Penjelasan 91
Lampiran 3. Surat Persetujuan ikut dalam Penelitian 92
Lampiran 4. Lembar Pengumpul Data 93
Lampiran 5. Barthel Index 96
Lampiran 6. Modified Rankin Scale 97
Lampiran 7. Functional Independence Measure 98
Lampiran 8. Surat Komite Etik Penelitian Bidang Kesehatan 99
FK-USU
ABSTRAK
Latar Belakang dan Tujuan: Stroke merupakan salah satu penyebab
utama gangguan fungsional. Tidak banyak penelitian yang memfokuskan keterlibatan territori vaskular terhadap outcome fungsional pasien stroke. Penelitian ini bertujuan untuk meneliti hubungan outcome fungsional pasien stroke iskemik dengan territori Anterior Cerebral Artery (ACA), Middle Cerebral Artery (MCA) dan Posterior Cerebral Artery (PCA) .
Metode: Rancangan penelitian ini adalah studi prospektif. Subjek
penelitian terdiri dari 36 orang. Semua subjek yang memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi dinilai dengan mengisi Barthel Index (BI), Functional Independence Measure (FIM) dan modified Rankin Scale (mRS) untuk mengukur disabilitas dan outcome, yang dilakukan pada hari pertama (H0) dan 14 hari kemudian (H14).
Hasil: Territori vaskular yang paling banyak terlibat adalah Middle
Cerebral Artery 52,8%, terbanyak pada perempuan 30,6% (n=11) dengan usia 61-70 tahun . Uji korelasi Pearson menunjukkan hubungan yang signifikan antara BI(H0) – BI(H14): p = 0,0001, mRS(H0) – mRS(H14): p = 0,0001, dan FIM(H0) - FIM(H14): p = 0,0001 pada territori MCA.
Kesimpulan: Ada hubungan yang signifikan antara outcome fungsional
pasien stroke iskemik dengan territori ACA, PCA dan MCA. Outcome fungsional pada territori MCA lebih buruk dibanding dengan territori ACA dan PCA
ABSTRACT
Background and Objective: Stroke is one of the main cause of functional impairement. There are not many researches that focused on vascular territory involvement to functional outcome at stroke patients. The objective of this study is to examine the correlation between functional outcome at ischemic stroke patients and Anterior Cerebral Artery (ACA), Middle Cerebral Artery (MCA), Posterior Cerebral Artery territory.
Methods: This study was prospective. The subject of this study was 36
patients. All subjects that fulfill the inclusion and exclusion criterias was assessed using Barthel Index (BI), Functional Independence Measure (FIM), modified Rankin Scale (mRS) to assess disability and outcome, that were taken on first day (H0) and the 14th day later.
Results: the most vascular territory involved was Middle Cerebral Artery (MCA) 52,8%, with 30,5% in 61-70 years old woman. Pearson correlation test showed significant between antara BI(H0) – BI(H14): p = 0,0001, mRS(H0) – mRS(H14): p = 0,0001, dan FIM(H0) - FIM(H14): p = 0,0001 on MCA territory.
Conclusion: There were significant correlation between functional
outcome at ischemic stroke and ACA, MCA, PCA territory.Functional outcome on MCA territory was worst than ACA and PCA territory.
Key Words: functional outcome, vascular territory, ischemic stroke
ABSTRAK
Latar Belakang dan Tujuan: Stroke merupakan salah satu penyebab
utama gangguan fungsional. Tidak banyak penelitian yang memfokuskan keterlibatan territori vaskular terhadap outcome fungsional pasien stroke. Penelitian ini bertujuan untuk meneliti hubungan outcome fungsional pasien stroke iskemik dengan territori Anterior Cerebral Artery (ACA), Middle Cerebral Artery (MCA) dan Posterior Cerebral Artery (PCA) .
Metode: Rancangan penelitian ini adalah studi prospektif. Subjek
penelitian terdiri dari 36 orang. Semua subjek yang memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi dinilai dengan mengisi Barthel Index (BI), Functional Independence Measure (FIM) dan modified Rankin Scale (mRS) untuk mengukur disabilitas dan outcome, yang dilakukan pada hari pertama (H0) dan 14 hari kemudian (H14).
Hasil: Territori vaskular yang paling banyak terlibat adalah Middle
Cerebral Artery 52,8%, terbanyak pada perempuan 30,6% (n=11) dengan usia 61-70 tahun . Uji korelasi Pearson menunjukkan hubungan yang signifikan antara BI(H0) – BI(H14): p = 0,0001, mRS(H0) – mRS(H14): p = 0,0001, dan FIM(H0) - FIM(H14): p = 0,0001 pada territori MCA.
Kesimpulan: Ada hubungan yang signifikan antara outcome fungsional
pasien stroke iskemik dengan territori ACA, PCA dan MCA. Outcome fungsional pada territori MCA lebih buruk dibanding dengan territori ACA dan PCA
ABSTRACT
Background and Objective: Stroke is one of the main cause of functional impairement. There are not many researches that focused on vascular territory involvement to functional outcome at stroke patients. The objective of this study is to examine the correlation between functional outcome at ischemic stroke patients and Anterior Cerebral Artery (ACA), Middle Cerebral Artery (MCA), Posterior Cerebral Artery territory.
Methods: This study was prospective. The subject of this study was 36
patients. All subjects that fulfill the inclusion and exclusion criterias was assessed using Barthel Index (BI), Functional Independence Measure (FIM), modified Rankin Scale (mRS) to assess disability and outcome, that were taken on first day (H0) and the 14th day later.
Results: the most vascular territory involved was Middle Cerebral Artery (MCA) 52,8%, with 30,5% in 61-70 years old woman. Pearson correlation test showed significant between antara BI(H0) – BI(H14): p = 0,0001, mRS(H0) – mRS(H14): p = 0,0001, dan FIM(H0) - FIM(H14): p = 0,0001 on MCA territory.
Conclusion: There were significant correlation between functional
outcome at ischemic stroke and ACA, MCA, PCA territory.Functional outcome on MCA territory was worst than ACA and PCA territory.
Key Words: functional outcome, vascular territory, ischemic stroke
BAB I PENDAHULUAN
1. Latar Belakang
Stroke merupakan masalah bagi negara-negara berkembang. Di dunia penyakit stroke meningkat seiring dengan modernisasi. Di Amerika Serikat, stroke menjadi penyebab kematian yang ketiga setelah penyakit jantung dan kanker. Diperkirakan ada 700.000 kasus stroke di Amerika Serikat setiap tahunnya, dan 200.000 diantaranya dengan serangan berulang. Menurut WHO, ada 15 juta populasi terserang stroke setiap tahun di seluruh dunia dan terbanyak adalah usia tua dengan kematian rata-rata setiap 10 tahun antara 55 dan 85 tahun. (Goldstein,dkk 2006; Kollen,dkk 2006; Lyoyd-Jones dkk,2009).
Di Indonesia sendiri walaupun data studi epidemiologi stroke secara komprehensif dan akurat belum ada, dengan meningkatnya harapan hidup tendensi peningkatan kasus stroke akan meningkat di masa yang akan datang. Menurut Survey Kesehatan Rumah Tangga (SKRT) tahun 1995, stroke merupakan salah satu penyebab kematian dan kecacatan yang utama yang harus ditangani dengan segera, tepat dan cermat (Kelompok Studi Serebrovaskular dan Neurogeriatri Perdossi,1999)
Beberapa penelitian menunjukkan bahwa pelayanan stroke yang terorganisir dalam unit stroke akan menurunkan angka kematian, menurunkan angka kecacatan, dan memperbaiki status fungsional pasien stroke. Unit stroke direkomendasikan sebagai unit terpadu multidisiplin yang menangani pasien-pasien stroke. Kajian sistematis dari berbagai penelitian terdahulu memperlihatkan efektivitas unit stroke dalam memberikan pelayanan stroke. (Gomanns dkk, 2008, Seenan dkk, 2007, Stroke Unit Trialists” Collaboration).
Di Indonesia penelitian berskala cukup besar dilakukan oleh survey ASNA (Asean Neurologic Association) di 28 rumah sakit di seluruh Indonesia, pada penderita stroke akut yang dirawat di rumah sakit dan dilakukan survey mengenai faktor-faktor resiko, lama perawatan, mortalitas dan morbiditasnya. Hasil penelitian menunjukkan bahwa penderita laki-laki lebih banyak dari perempuan dan profil usia dibawah 45 tahun cukup banyak yaitu 11,8%, usia 45-64 tahun berjumlah 54,7% dan diatas usia 65 tahun sebanyak 33,5% (Misbach, 2007).
untuk perawatan rehabilitasi disamping juga kehilangan produktivitasnya.(Goldstein dkk, 2006, Bilic I dkk, 2008).
Stroke merupakan masalah kesehatan di beberapa negara akibat tingginya angka morbiditas dan mortalitas penderitanya. Sehingga mengharuskan para peneliti membuat strategi untuk mengurangi angka kejadian stroke sebagai tindakan pencegahan yang efektif dengan mengenal dan mengontrol semua etiologi dan faktor resiko yang dapat di modifikasi. Seperti yang dilakukan oleh Kim J.T dkk (2006) dari 1267 orang pasien stroke didapati bahwa penyebab stroke dari terbanyak adalah large –artery atherosclerosis ( LAA, 42%) diikuti oleh small vessel occlussion (SVO, 27%), cardiogenic embolism (CE, 15%), penyebab yang tidak dapat ditentukan 15% dan penyebab lain yang dapat ditentukan sebanyak 1,5%. dengan faktor resiko hipertensi (71%), merokok (35 %), DM (30%), hiperkolesterolemia (11%) dan riwayat stroke sebelumnya (22%).
2004; Greer dkk, 2008; Johnston dkk, 2002; Paul dkk, 2005; Rudd dkk, 2005; Yong dkk, 2008)
Beberapa penelitian telah dilakukan untuk mengevaluasi prediktor pemulihan fungsional, sebab pemulihan bervariasi pada tiap pasien. Umur, jenis kelamin, status perkawinan, riwayat stroke sebelumnya, inkontinensia urine, kesadaran saat onset, keparahan kelumpuhan, saat Functional Independence Measurement (FIM) saat masuk, usia dan onset interval masuk diidentifikasi sebagai faktor prognostik yang mempengaruhi outcome. (Savas dkk, 2007)
Paciaroni M dkk (2003) melakukan penelitian terhadap 1182 pasien stroke iskemik untuk melihat keterlibatan perbedaan territori vaskular yang tampak pada CT scan didapati persentasi terbanyak setelah dilakukan CT Scan 3-7 hari dari onset stroke adalah territori karotis 74,6% dan territori vertebrobasiler 23,5%. Dari territori karotis didapati territori MCA 98,7%, territori ACA 1,2% dan dari territori vertebrobasiler yang terlibat 53,2% pada brainstem, 20,5% pada serebellum dan 23,6% pada PCA.
iskemik adalah terbanyak pada daerah sirkulasi anterior dan TIA pada daerah sirkulasi posterior.
Pires L.A dkk (2008) dalam penelitiannya mendapati bahwa kejadian infark didaerah Anterior Cerebral Artery (ACA) hanya 0,3% - 4,4% dari infark serebri dengan usia terbanyak adalah 58 tahun. Etiologi terbanyak pada penderita stroke didaerah ACA 63% adalah emboli kardiogenik dan artery-to-artery embolism. Faktor resiko utama untuk infark didaerah ACA : hipertensi pada 58% pasien, Diabetes mellitus pada 29%, hiperkolesterolemia pada 25%, merokok pada 19%, atrial fibrillasi pada 19% dan infark miokardiak pada 6%.
Arboix dkk (2009) melakukan penelitian pada 2407 pasien stroke iskemik pada daerah ACA, MCA dan PCA untuk menilai tingkat kematian dan lama rawatan di rumah sakit didapati rata-rata tingkat kematian pasien stroke iskemik daerah ACA di rumah sakit sebanyak 7,8%, MCA 17,3% dan daerah PCA sebanyak 3,9%. Lama rawatan penderita stroke iskemik didaerah ACA 10-24 hari, MCA 9-23 hari dan PCA 8-22 hari. Dari 51 penderita stroke iskemik daerah ACA didapati 42 orang dengan nilai MRS 3-5.
Kumral E dkk (2002) dalam penelitiannya untuk membandingkan klinis, faktor resiko dan etiologi pada daerah ACA dengan MCA, didapati bahwa klinis dan etiologi stroke pada daerah ACA menunjukkan kemiripan dengan daerah MCA.
Heinsius dkk, 1999 dalam penelitiannya menggunakan data dari Lausanne Stroke registry, yang meneliti 208 penderita stroke di daerah arteri serebri media dengan bantuan CT Scan kepala, dengan 3 subterritori yaitu anterior, posterior dan deep territory, didapati bahwa penyebab terbanyak adalah kardioembolisme (54%), oklusi arteri karotid interna dan diseksi arteri karotid interna.
Ng Yee Sien dkk (2005) melakukan penelitian terhadap 89 penderita stroke daerah Posterior Cerebral Artery untuk menilai demografik, klinis dan outcome penderitanya, didapati bahwa penderita stroke daerah PCA sering dengan faktor resiko hipertensi (68%), CA (35%), DM (30%), AF(23%) dan merokok (20%). Tingginya nilai FIM, lama rawatan, usia muda dan laki-laki berhubungan dengan tingginya nilai outcome fungsional pasien PCA.
5,07), territori basilar arteri juga menunjukkan perburukan outcome (RR :3,64, 1,90 – 6,97) (LR Caplan dkk, 2005)
Thajeb dkk, 2007 melakukan penelitian untuk menilai outcome terutama evaluasi fungsi kognitif 28 pasien stroke iskemik yang melibatkan daerah mesensephalon, didapati bahwa penderita laki-laki lebih banyak terkena stroke, onset usia 65 dan 70 tahun dengan faktor resiko terbanyak adalah hipertensi, hiperlipidemia, DM dan atrial fibrillasi, hampir 71% pasien menderita demensia setelah 1 tahun bertahan.
Kelly P.J dkk (2001) dalam penelitiannya terhadap 49 penderita stroke iskemik daerah serebellar didapati bahwa hampir 2/3 penderitanya dapat pulang dengan nilai FIM >92 yang berarti dapat melakukan kegiatannya tanpa tergantung dengan orang lain.
2. Perumusan Masalah
Berdasarkan latar belakang penelitian – penelitian terdahulu seperti yang telah diuraikan di atas dirumuskanlah masalah sebagai berikut :
Bagaimanakah hubungan outcome fungsional dengan teritori vaskular pada pasien stroke iskemik?
3. Tujuan penelitian
Penelitian ini bertujuan :
Untuk mengetahui hubungan outcome fungsional dengan territori vaskular pada pasien stroke iskemik.
3.2. Tujuan Khusus
3.2.1. Untuk mengetahui distribusi rerata nilai outcome fungsional pada pasien stroke iskemik saat masuk RS dan saat keluar RS
3.2.2. Untuk mengetahui distribusi rerata nilai outcome fungsional pasien stroke iskemik saat masuk RS dan saat keluar RS berdasarkan territori vaskular
3.2.3. Untuk mengetahui hubungan outcome fungsional saat masuk RS dan saat keluar RS dengan perbedaan territori vaskular pada pasien stroke iskemik .
3.2.4. Untuk melihat gambaran demografi dan karakteristik pasien stroke iskemik pada territori vaskular yang berbeda.
4. Hipotesis
Ada hubungan antara outcome fungsional dengan territori vaskular pada pasien stroke iskemik.
5. Manfaat Penelitian
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
II.1. STROKE ISKEMIK
II.1.1. Defenisi
Stroke adalah tanda-tanda klinis yang berkembang cepat akibat gangguan fungsi otak fokal atau global, dengan gejala-gejala yang berlangsung selama 24 jam atau lebih atau menyebabkan kematian, tanpa adanya penyebab lain yang jelas selain vaskular (Kelompok Studi Serebrovaskular dan Neurogeriatri Perdossi, 1999).
Stroke Iskemik adalah tanda klinis disfungsi atau kerusakan jaringan otak yang disebabkan kurangnya aliran darah ke otak sehingga mengganggu kebutuhan darah dan oksigen di jaringan otak (Sjahrir, 2003).
II.1.2. Epidemiologi
dkk, 2006). Rasio insiden pria dan wanita adalah 1,25 pada kelompok usia 55-64 tahun, 1,50 pada kelompok usia 65-74 tahun, 1,07 pada kelompok usia 75-84 tahun dan 0,76 pada kelompok usia diatas 85 tahun. (Lloyd dkk, 2009)
Machfoed sendiri melakukan penelitian di beberapa rumah sakit di Surabaya dan diperoleh hasil bahwa dari 1.397 pasien stroke terdapat 808 pria, 589 wanita, dan 1001 orang (71,73%) dengan stroke iskemik , serta umur rata – rata 76,43 tahun.(Machfoed, 2003)
II.1.3. Klassifikasi Stroke
Ada beberapa macam klassifikasi stroke, Misbach (1999) mengklassifikasikan stroke berdasarkan atas patologi anatomi (lesi), stadium dan lokasi (sistem pembuluh darah)
I. Berdasarkan patologi anatomi dan penyebabnya : 1. Transient Ischemic Attack (TIA) 2. Trombosis serebri
3. Emboli serebrI II. Berdasarkan stadium
1. TIA
2. Stroke in evolution 3. Completed stroke
III. Berdasarkan lokasi (sistem pembuluh darah) 1. Tipe karotis
Lebih lanjut oleh Oxfordshire Community Stroke Project mengklassifikasikan stroke iskemik berdasarkan distribusi anatomis daerah yang infark (Bilic” dkk, 2009), yaitu:
1. Lacunar infarction (LACI)
2. Posterior Circulation Infarction (POCI)
3. Partial Anterior Circulation Infarction (PACI)
4. Total Anterior Circulation Infarction (TACI)
II.1.4. Faktor Resiko Stroke
Beberapa faktor diketahui meningkatkan penyakit stroke, dan telah dilakukan banyak studi berskala luas. Faktor risiko untuk terjadinya stroke dapat diklasifikasikan berdasarkan kemungkinannya untuk dimodifikasi atau tidak (nonmodifiable, modifiable, atau potentially modifiable) dan bukti yang kuat (well documented atau less well documented) (Goldstein,2006).
1. Non modifiable risk factors :
1. Usia
2. Jenis kelamin
3. Berat badan lahir rendah 4. Ras/etnis
5. Genetik
2. Modifiable risk factors
1. Well-documented and modifiable risk factors
b. Paparan asap rokok c. Diabetes
d. Atrial fibrilasi dan beberapa kondisi jantung tertentu
e. Dislipidemia
f. Stenosis arteri karotis g. Sickle cell disease
h. Terapi hormonal pasca menopause i. Diet yang buruk
j. Inaktivitas fisik k. Obesitas
3. Less well-documented and modifiable risk factors
1. Sindroma metabolik 2. Penyalahgunaan alkohol 3. Penggunaan kontrasepsi oral 4. Sleep-disordered breathing
5. Nyeri kepala migren 6. Hiperhomosisteinemia 7. Peningkatan lipoprotein (a)
8. Peningkatan lipoprotein-associated phospholipase 9. Hypercoagulability
II.2. TERRITORI VASKULAR
Baik CT maupun MRI membuat pemetaan dengan menggunakan protokol standar untuk stroke iskemik. Stroke iskemik merupakan yang pertama kali diklassifikasikan menurut territori vaskular. Seperti yang dibuat oleh Damasio”s memetakan territori arteri digunakan untuk menilai dan mengidentifikasi keterlibatan territori vaskular. Pada infark daerah supratentorial dibagi atas 4 bagian territori vaskular yaitu internal carotid artery, anterior cerebral artery, middle cerebral artery, dan posterior
cerebral artery. Pada infark daerah infratentorial diklasifikasikan atas 5 subgroup menurut pembuluh darah yang terlibat : arteri basilaris, arteri vertebralis, arteri serebelar superior, arteri serebellar inferior anterior dan arteri serebellar inferior posterior. Infark didaerah vertebrobasilaris diklasifikasikan atas 5 kelompok menurut lokasi yang terlibat : midbrain, pons, medula oblongata, serebellum dan thalamus. (Chul lee dkk, 2005)
II.2.1 TERRITORI ANTERIOR CEREBRAL ARTERY (ACA)
Kumral dkk, (2002) dalam penelitian prospektif MRI yang diperkenalkannya MRI sebagai dasar untuk menentukan klinis pada infark daerah ACA, didapati bahwa faktor resiko utama adalah hipertensi, DM, hiperkolesterolemia, merokok, atrial fibrillasi dan infark miokardial. Dan dari hasil analisis radiologi didapati 3 pola klinis utama bergantung pada lokasi lesi : infark sisi kiri terdiri dari mutisme, afasia motorik transkortikal, dan hemiparese dengan tungkai lebih dominan, infark sisi kanan didampingi oleh acute confusional state, kelemahan motorik; infark yang bilateral menunjukkan mutisme akinetik, disfungsi sphincter yang berat dan melanjut pada ketergantungan fungsional.(Berman, A.S,dkk 1981)
Secara anatomi arteri serebri anterior mensuplai tiga per-empat permukaan medial lobus frontalis, termasuk permukaan orbita media, frontal, bagian atas permukaan lateral hemispher serebri dan 4/5 korpus kallosum. Percabangan bagian dalam, berasal dekat sirkulus Willisi yaitu proksimal atau distal pada arteri communicating anterior, memperdarahi kapsula interna anterior, nukleus kaudatus bagian inferior dan globus pallidus anterior. Oleh karena itu arteri serebri anterior dibagi atas 3 cabang besar yaitu arteri lentikulostriata media, percabangan pericallosal ke corpus callosum dan percabangan ke hemispher serebri. (Berman. A.S dkk, 1981)
kehilangan sensoris, transient aphasia, dan kadang-kadang terjadi disartria. Bagian basal memperdarahi bagian dorsal dan hipothalamus. Infark dari hipothalamus dapat menyebabkan gangguan memori transient.(Berman dkk, 1981, Adams and Victor”s, 2005)
Arteri kalosal berasal dari cabang perikalosal arteri serebri anterior, meluas kebagian inferior sampai septum pelusidum. Infark pada daerah ini mengakibatkan aphasia, ideomotor apraxia, tactile agnosia dan left-sided agraphia. Percabangan kehemisfer biasanya ada 9 cabang, masing-masing mensuplai satu segmen permukaan medial hemisfer. Permukaan medial hemisfer dapat disuplai semua atau sebagian oleh arteri serebri medial yang lain (kadang-kadang kedua hemisfer disuplai oleh satu arteri perikalosal, disebut arteri azygous, oklusi menyebabkan infark permukaan medial kedua hemisfer). (Berman dkk, 1981)(gambar1)
Gambar1: area yang diperdarahi arteri serebri anterior dan fungsinya
Gambar 2 : Anatomi Territori Anterior Cerebral Artery
Dikutip dari: Netter F.H., Craig J.H., Perkins J. 2002. Atlas of Neuroanatomy and Neurophysiology. Selections from the Netter Collection of Medical Illustrations
Tabel 1 : Karakteristik Klinis penderita stroke Anterior Cerebral Artery
Dikutip dari: Ropper , A.H. and Brown, R.H. 2005. Adams and Victor”s. Principles
Gambar 3: Head CT Scan Territori Anterior Cerebral Artery Axial section
Gambar 4: Head CT Scan Territori Anterior Cerebral Artery coronal section
Dikutip dari: Berman, A.S, Hayman, A.L, Hinck, V.C. 1980. Correlation of CT Cerebral Vascular Territories With Function. 1. Anterior Cerebral Artery. AJR.135 : 253-257
II.2.2. TERRITORI MIDDLE CEREBRAL ARTERY (MCA)
menghubungkan perifer area infark, dapat menyebabkan keterlibatan area lebih kecil dari yang dibayangkan. Kemudian, keterlibatan area memberikan gambaran patchy karena hanya percabangan yang tertentu dalam territori teroklusi oleh emboli. Percabangan Middle Cerebral Artery dikelompokkan atas 2 bagian: percabangan lentikulostriata lateral ke ganglia basalis dan percabangan hemisfer ke serebri.(gambar 5)
II.2.2.1. Arteri Lentikulostriata Lateral
Pada 20% kasus cabang lentikulostriata lateral berasal dari satu percabangan hemisfer arteri serebri media. Pada lain kasus berasal dari batang arteri serebri media. Arteri serebri media mensuplai substansia innominata, bagian lateral kommisura anterior, sebagian besar putamen dan segmen lateral globus palidus, setengah atas kapsula interna dan korona radiata, body and head nukleus kaudatus. Bagian radiasi optikus oleh badan genikulatum lateral dan fasikulus arkuata oleh cabang striata. Percabangan striata arteri serebri media adalah cabang terakhir, tempat dimana memiliki sedikit koneksi anastomose lain. Percabangan ini tidak mensuplai klaustrum dan kapsula eksterna, yang disuplai cabang hemisfer yang ke korteks insular. Lesi vaskular pada distribusi striata dapat mengganggu 4 fungsi : movement, tactile sensation, speech, vision. (Berman dkk, 1984)
II.2.2.2. Percabangan hemisfer
Gambar 5: Anatomi territori Middle Cerebral Artery
Dikutip dari: Dikutip dari : Ropper , A.H. and Brown, R.H. 2005. Adams
Gambar 6 : Area yang diperdarahi territori Middle Cerebral Artery
Dikutip dari: Berman, A. S, Hayman, A.L, Hinck, V.C.1984. Correlation of CT Cerebral Vascular Territories With Function. 3. Middle Cerebral Artery. AJR 142 : 1035-1040
Tabel 2: karakteristik klinis penderita stroke Middle Cerebral Artery
Dikutip dari : Ropper , A.H. and Brown, R.H. 2005. Adams and Victor”s.
Gambar 7: Gambaran Head CT Scan Territori Middle Cerebral Artery Axial section
Gambar 8: Head CT Scan territori Middle Cerebral Artery coronal section
Dikutip dari: Berman, A. S, Hayman, A.L, Hinck, V.C.1984. Correlation of CT Cerebral Vascular Territories With Function. 3. Middle Cerebral Artery. AJR 142 : 1035-1040.
Stroke pada teritori posterior cerebral artery 5% - 10% dari semua stroke, dengan hasil CT Scan merujuk pada teritori otak yang disuplai oleh posterior cerebral artery. Studi terbaru memfokuskan penelitian pada etiologi stroke pada daerah stroke ini. Ada paradigma dari konsep sebelumnya bahwa stroke pada daerah ini akibat proses hemodinamik dengan hipoperfusion yang dipercaya sebagai asal dari emboli. Gejala klinis berkaitan dengan stroke posterior cerebral artery biasanya adalah defisit sensorik, motorik, keseimbangan dan gangguan lapangan pandang. (Berman dkk, 1981)
Gambar 9 : Anatomi Territori Posterior Cerebral Artery (PCA)
Dikutip dari : Netter F.H., Craig J.H., Perkins J. 2002. Atlas of Neuroanatomy and Neurophysiology. Selections from the Netter Collection of Medical Illustrations II.2.3.1. Percabangan Penetrating
anterior dan media thalamus. Cabang khoroid dan cingulata mensuplai thalamus posterior dan superior. (Berman dkk, 1981)
II.2.3.2. Percabangan Kalosal
Arteri kalosal adalah berasal dari percabangan parietooksipital atau khoroid lateral dan mempenetrasi permukaan atas posterior setengah korpus kalosum. (Berman dkk, 1981)
II.2.3.3. Percabangan Hemisfer
Gambar 10: Daerah yang disuplai territori Posterior Cerebral Artery
Dikutip dari: Berman, A.S, Hayman, A.L, Hinck, V.C. 1981. Correlation of CT Cerebral Vascular Territories With Function. 2. Posterior Cerebral Artery. AJR.137: 13-19.
Tabel 3 : Karakteristik klinis penderita stroke Posterior Cerebral Artery
Dikutip dari : Ropper , A.H. and Brown, R.H. 2005. Adams and Victor”s.
Gambar 11: Head CT Scan Territori Posterior Cerebral Artery Axial section
Gambar 12: Head CT Scan Posterior Cerebral Artery Coronal Section
Dikutip dari: Berman, A.S, Hayman, A.L, Hinck, V.C. 1981. Correlation of CT Cerebral Vascular Territories With Function. 2. Posterior Cerebral Artery. AJR.137: 13-19.
II.3. OUTCOME STROKE
1. Impairment adalah suatu kehilangan atau abnormalitas psikologis, fisiologis atau fungsi atau struktur anatomis.
2. Disabilitas adalah setiap keterbatasan atau ketidakmampuan untuk melakukan suatu aktivitas dengan cara atau dalam rentang yang dianggap normal untuk orang sehat.
3. Handicap adalah gangguan yang dialami oleh individu akibat impairment atau disabilitas tersebut, yang membatasi perannya sebagai manusia normal.
Penelitian klinis tentang stroke secara rutin menggunakan mortalitas sebagai outcome, namun terdapat outcome lainnya yang penting untuk investigasi klinis dan relevan dengan pasien, mencakup perubahan fungsi tubuh dan disabilitas. Sejumlah instrumen untuk menilai fungsi dan disabilitas telah dikembangkan. Pada berbagai penelitian klinis, skala Barthel Index dan Modified Rankin Scale umumnya digunakan untuk menilai outcome karena mudah digunakan dan merupakan pengukuran yang sensitif terhadap derajat keparahan stroke.(Weimar dkk, 2002).
derajat disabilitas digunakan Modified Rankin Scale (MRS). (Kwon dkk, 2004).
Barthel Index telah dikembangkan sejak tahun 1965, yang kemudian dimodifikasi oleh Granger dkk sebagai suatu teknik mengukur performa pasien dalam 10 aktifitas hidup sehari-hari yang dikelompokkan menjadi 2 yaitu :
- Bagian yang berhubungan dengan perawatan diri antara lain : makan, membersihkan diri, mandi, berpakaian, perawatan buang air besar dan buang air kecil, penggunaan toilet
- Bagian yang berhubungan dengan mobilitas antara lain : berjalan, berpindah dan naik tangga.
Skor BI maksimum adalah 100 yang menunjukkan bahwa fungsi fisik pasien benar-benar tanpa bantuan, dan nilai terendah adalah 0 yang menunjukkan ketergantungan total. (Sulter dkk,1999).
atas : (1) ringan – FIM > 100, (2) sedang – FIM 50 -100, (3) berat – FIM <50. Total skor FIM 126.
Modified Rankin Scale mengukur tingkat ketergantungan, baik mental maupun adaptasi fisik yang digabungkan dengan defisit neurologis. Skala ini terdiri dari 6 derajat, yaitu dari 0-5, dimana 0 berarti tidak ada gejala dan 5 berarti cacat/ketidakmampuan yang berat. (Weimar dkk,2002).
II.5. KERANGKA KONSEPSIONAL
BAB III
METODE PENELITIAN
III.1. Tempat dan Waktu
Penelitian dilakukan di Departemen Neurologi FK. USU/RSUP H. Adam Malik Medan dari tanggal 12 Januari s/d 14 Maret 2011
III.2. Subjek Penelitian
Subjek penelitian diambil dari populasi pasien rumah sakit. Penentuan subjek penelitian dilakukan menurut metode sampling konsekutif.
III.2.1. Populasi Sasaran
Semua penderita stroke yang ditegakkan dengan pemeriksaan klinis dan CT Scan kepala.
III.2.2. Populasi Terjangkau
Semua penderita stroke yang dirawat di ruang rawat inap terpadu (Rindu) A4 Neurologi FK USU/RSUP. H. Adam Malik Medan.
III.2.3 Besar Sampel
Ukuran sampel dihitung menurut rumus (Sudigdo, 2002)
Dimana : Z = deviasi baku alpha, untuk = 0,05 Z = 1,96
Z = deviasi baku beta, untuk = 0,10 Z = 1,282
Po = proporsi penderita stroke iskemik = 0,0797
Qo = 1 – Po = 0,9203
Po – Pa = beda proporsi yang bermakna = 0,20
Pa = proporsi penderita stroke iskemik yang diamati = 0,1797
Qa = 1 – Pa = 0,8203
Jadi : n 1,96 (0,0797)(0,9203) +1,282 (0,1797)(0,8203) 2
(0,20)2
n 36,1733 36 orang
III.2.4. Kriteria Inklusi
1. Semua pasien stroke iskemik yang dirawat di bangsal Neurologi Rindu A4 RSUP H. Adam Malik Medan yang ditegakkan dengan anamnesa, pemeriksaan fisik, pemeriksaan neurologi dan CT Scan kepala
2. Memberikan persetujuan untuk ikut serta dalam penelitian ini
1. Pasien dengan serangan stroke berulang
2. Pasien dengan gambaran Head CT Scan menunjukkan lebih dari 1 territori.
3. Pasien dengan komplikasi pneumonia, perdarahan saluran cerna atas dan bawah, gangguan ginjal dan gangguan hepar.
III.3. Batasan Operasional
Stroke adalah tanda-tanda klinis yang berkembang cepat akibat gangguan fungsi otak fokal atau global, dengan gejala-gejala yang berlangsung selama 24 jam atau lebih atau menyebabkan kematian, tanpa adanya penyebab lain yang jelas selain vaskuler (Kelompok Studi Serebrovaskuler dan Neurogeriatri Perdossi,1999).
Stroke iskemik adalah tanda klinis disfungsi atau kerusakan jaringan otak yang disebabkan kurangnya aliran darah ke otak sehingga mengganggu kebutuhan darah dan oksigen di jaringan otak (Sjahrir,2003).
Teritori vaskular adalah pemetaan yang dibuat pada hasil CT Scan kepala oleh Damasio”s, pemetaan territori arteri digunakan untuk menilai dan mengidentifikasi keterlibatan territori vaskular pada daerah infark. (Chul Lee dkk, 2005)
Perdarahan saluran cerna atas adalah perdarahan yang berasal dari proksimal ligamen Treitz atau dari esofagus sampai duodenum, perdarahan saluran cerna bawah adalah perdarahan dari small bowel dan kolon, dengan gejala-gejala : hematemesis, hematokhezia dan melena (Scottish Intercollegiate Guidelines Network, 2008)
Gangguan ginjal ditandai dengan peningkatan kadar serum kreatinin > 1,5 kali nilai normalnya. (Bellomo dkk, 2004)
Gangguan hati ditandai dengan kadar alanin aminotransferase (ALT), serum glutamate pyruvat transaminase (SGPT) >3 kali batas atas nilai normalnya atau aspartate amino transferase (AST) / serum glutamic-oxaloacetic transaminase (SGOT), alkaline phosphatase (ALP) dan bilirubin total > 2 kali batas atas nilai normalnya. (Navarro dan Senior, 2006 ; Dippel, dkk, 2003)
Instrument yang direkomendasikan untuk mengukur outcome fungsional pasien stroke dipakai Barthel Index, FIM, Modified Rankin Scale.
Barthel Index (BI) : Menilai10 aktifitas dasar dalam mengurus diri sendiri dan mobilitas. Skor maksimum adalah 100 (fungsi fisik benar-benar tanpa bantuan) dan nilai terendah adalah 0 (fungsi bergantung total). (Sulter dkk, 1999; Weimar dkk,2002)
assistance, 4 minimal assistance, 5 supervision, 6 modified independence dan 7 complete independence )(Kwon dkk, 2003)
Modified Rankin Scale (mRS) merupakan skala yang menilai outcome secara global dengan rentang nilai dari 0 (tidak ada gangguan) hingga 5 (hanya terbaring di tempat tidur dan membutuhkan perawatan berkelanjutan), dnan 6 (fatal). Nilai mRS 1-2 dikategorikan sebagai outcome baik dan nilai mRS 3-6 dikategorikan sebagai outcome buruk. (Millan,dkk 2007).
III.4. Rancangan Penelitian
Penelitian ini bersifat observasional dengan metode potong lintang, dengan sumber data primer diperoleh dari semua penderita stroke iskemik yang dirawat di Departemen Neurologi FK-USU / RSUP H.Adam Malik Medan
a. Studi observasi dilakukan untuk memperoleh gambaran distribusi territori vaskular, nilai BI, mRS, dan FIM dalam kurun saat masuk dan keluar RS.
b. Studi korelasi dilakukan untuk mengetahui hubungan antara outcome fungsional saat masuk dan keluar RS dengan perbedaan territori vaskular.
III.5.1.1. Computed Tomography Scan (CT Scan)
CT Scan yang akan digunakan adalah X Ray Ct System, merk Hitachi seri W 450.
III.5.1.2. Pengukuran Outcome
Studi ini akan menggunakan BI, FIM dan MRS sebagai skala pengukuran outcome.
III.5.2. Pengambilan Sampel
III.5.3. Kerangka Operasional
Penderita Stroke
Anamnese
Pemeriksaan Neurologis
CT Scan Kepala
Kriteria inklusi Kriteria Eksklusi
Surat Persetujuan Ikut Penelitian
Pemeriksaan BI, FIM, MRS saat mas
setelah 14 hari
Penilaian BI, FIM dan MRS saat keluar (H14) Menentukan teritori vaskular yang terlibat Penilaian BI, FIM, MRS saat masuk (H0)
III.5.4. Variabel yang Diamati
Variabel Bebas : Territori vaskular
Variabel Terikat : Skor BI, FIM dan MRS
III.5.5. Analisa Statistik
Data hasil penelitian akan dianalisa secara statistik dengan bantuan program komputer Windows SPSS (Statistical Product and Science Service)15. Analisa dan penyajian data dilakukan sebagai berikut :
1. Analisa deskriptif digunakan untuk melihat gambaran karakteristik demografik, rerata Barthel Index, rerata modified Rankin Scale, rerata Functional Independence Measure pada penderita stroke iskemik akut.
2. Untuk mengetahui hubungan antara Barthel Index, modified Rankin Scale dan Functional Independence Measure dengan territori vaskular ACA, MCA dan PCA digunakan uji korelasi Pearson
3. Untuk mengetahui distribusi territori vaskular pada pasien stroke iskemik berdasarkan jenis kelamin dan faktor resiko digunakan uji chi-square dan berdasarkan umur, suku bangsa dan waktu tiba di rumah sakit digunakan uji Anova.
5. Untuk mengetahui perbedaan rerata modified Rankin Scale saat masuk RS (H0) dan saat keluar RS (H14) berdasarkan jenis kelamin, ada tidaknya faktor risiko stroke, digunakan uji t-independent, sedangkan berdasarkan onset tiba di RS, suku dan kelompok usia digunakan uji Anova
6. Untuk mengetahui perbedaan rerata Functional Independence Measure saat masuk RS (H0) dan saat keluar RS (H14) berdasarkan jenis kelamin, ada tidaknya faktor risiko stroke, digunakan uji t-independent, sedangkan berdasarkan onset tiba di RS, suku dan kelompok usia digunakan uji Anova
BAB IV
HASIL PENELITIAN DAN PEMBAHASAN
IV.1. HASIL PENELITIAN
IV.1.1. Karakteristik Subjek Penelitian
Dari keseluruhan pasien stroke yang dirawat di bangsal Neurologi RSUP H.Adam Malik Medan dan jejaringnya pada periode Januari 2011 hingga Maret 2011, terdapat 36 pasien stroke iskemik yang memenuhi kriteria inklusi sehingga diikut sertakan dalam penelitian.
Dari 36 orang penderita stroke iskemik yang dianalisa, terdiri dari 19 perempuan (52,8%) dan 17 (47,2%) laki-laki. Rerata usia subjek adalah 61,17 ± 12,188 tahun dengan rentang usia 34 tahun hingga 85 tahun, dimana kelompok usia terbanyak adalah 61 – 70 tahun yaitu 12 orang (33,5%).
yang tampak pada hasil CT Scan kepala ada sebanyak 19 orang pada hemisfer kiri ( 52,8%) dan hemisfer kanan sebanyak 17 orang (47,2%). Data lengkap mengenai karakteristik subjek penelitian ini disajikan pada tabel 4.
Tabel 4. Karakteristik Subjek Penelitian
Karakteristik Subjek N (36) %
Tiba di rumah sakit (jam)
IV.1.2. Distribusi subjek berdasarkan ketiga territori vaskular
Yang terbanyak adalah pada territori MCA sebanyak 19 orang (52,8%), territori ACA sebanyak 12 orang (33,3%) dan paling sedikit adalah territori PCA sebanyak 5 orang (13,9%). Hal ini ditunjukkan pada gambar 13.
Gambar 13 : Grafik Distribusi subjek pada ketiga territori vaskular
IV.1.3. Karakteristik ketiga territori vaskular berdasarkan variabel
Berdasarkan umur, didapati bahwa nilai rerata dan SD umur tertinggi dari 19 orang subjek pada territori MCA adalah 62,37±12,967 tahun, nilai rerata umur dan SD pada 12 orang subjek pada territori ACA adalah 59,58±11,897 tahun dan nilai rerata umur dan SD pada 5 orang subjek pada territori PCA adalah 60,40±11,781 tahun. Hasil analisa statistik menggunakan uji ANOVA menunjukkan tidak terdapat perbedaan yang signifikan antara territori vaskular berdasarkan umur. (p = 0,824)
Berdasarkan suku bangsa, didapati terbanyak adalah suku batak yaitu 18 orang (50%), yang terbagi pada ketiga territori dengan jumlah terbanyak 9 orang (25,0%) pada MCA dan 1 orang (2,8%) pada territori PCA. Sedangkan suku dengan jumlah terkecil adalah Aceh pada territori MCA, Padang pada territori (PCA) dan Nias pada territori ACA dengan jumlah masing-masing 1 orang (2,8%). Hasil analisa statistik menggunakan uji ANOVA menunjukkan tidak terdapat perbedaan yang signifikan ketiga territori berdasarkan suku bangsa (p = 0,257).
orang (16,7%). Hasil analisa statistik menggunakan uji chi-square menunjukkan tidak terdapat hubungan yang signifikan ketiga territori vaskular berdasarkan faktor resiko merokok(Tabel 5)
Tabel 5. Distribusi Territori Vaskular berdasarkan variabel
___________________________________________________________ Karakteristik Subjek Territori Vaskular
IV.1.4. Distribusi Rerata Nilai BI, mRS dan FIM pasien Stroke Iskemik
Rerata nilai outcome fungsional pada saat masuk pada seluruh subjek adalah Barthel Index (H0) 29,03 20,171 dengan rentang 0 – 80, modified Rankin Scale (H0) 4,17 0,878 dengan rentang 2 – 5, Functional Independence Measure (H0) 47,75 21,607. Rerata nilai outcome fungsional pada saat keluar RS pada seluruh subjek adalah Barthel Index (H14) 43,33 24,374 dengan rentang 5 – 85, modified rankin Scale(H14) 3,83 0,941, Functional Independence Measure (H14) 56,86 23,165 dengan rentang 18 – 95. (Tabel 6)
Tabel 6. Rerata Nilai BI, mRS, FIM Pasien Stroke Iskemik
Outcome Fungsional X (SD) Rentang Saat masuk RS (H0)
Barthel Index 29,03 (20,171) 0 – 80 Modified RankinScale 4,17 ( 0,878) 2 – 5 Functional Independence Measure 47,75 (21,607) 18 – 82 Saat keluar RS (H14)
Barthel Index 43,33 (24,374) 5 – 85 Modified Rankin Scale 3,83 ( 0,941) 2 – 5 Functional Independence Measure 56,86 (23,165) 18 – 95
Berdasarkan jenis kelamin, nilai rerata Barthel Index (H0) tertinggi dijumpai pada laki-laki adalah 36,18 21,832, terendah pada perempuan yaitu 22,63±16,614; nilai rerata Barthel Index (H14) pada laki-laki adalah 50,59±21,714 dan pada perempuan adalah 36,84±19,236. Hasil analisa statistik dengan menggunakan uji t-independent menunjukkan ada perbedaan yang signifikan nilai rerata Barthel Index (H0) berdasarkan jenis kelamin (p=0,042), dan tidak ada perbedaan yang signifikan nilai rerata Barthel Index (H14) berdasarkan jenis kelamin (p=0,052)
Berdasarkan kelompok umur, nilai rerata Barthel Index (H0) tertinggi dijumpai pada kelompok umur 41-50 yaitu 61,00±14,748 dan terendah pada kelompok umur 31-40 yaitu 10,00±7,071; nilai rerata Barthel Index(H14) tertinggi dijumpai pada kelompok umur 41-50 yaitu 70,00±12,247 dan terendah pada kelompok umur 31-40 yaitu 10,00±7,071. Hasil analisa statistik dengan menggunakan uji ANOVA menunjukkan ada perbedaan yang signifikan rerata Barthel Index (H0) dan (H14) berdasarkan kelompok umur (p=0,001)
Berdasarkan onset tiba di rumah sakit, didapati bahwa nilai rerata Barthel Index (H0) tertinggi pada onset 0-24 jam yaitu 34,33±21,453 dan terendah pada onset >48-72 jam yaitu 21,88±20,691; nilai rerata Barthel Index (H14) tertinggi pada onset 46,00±24,871 dan terendah pada onset >24-48 jam yaitu 40,00±18,371. Hasil analisa statistik dengan menggunakan uji ANOVA menunjukkan tidak ada perbedaan yang signifikan rerata Barthel Index (H0) dan(H14) berdasarkan onset tiba di rumah sakit. (p=0,353, p=0,788).
Ya 34,20(20,345) 0,018* 50,40(18,138) 0,002*
34,05±21,773 dan 48,81±19,869. Hasil analisa statistik dengan menggunakan uji t-independent menunjukkan tidak terdapat perbedaan yang signifikan rerata BI(H0) dan BI(H14) berdasarkan faktor resiko dislipidemia (p=0,248; p=0,285). Berdasarkan ada tidaknya penyakit jantung, rerata nilai BI(H0) dan BI(H14) pada penderita dengan penyakit jantung adalah 24,29±18,581 dan 36,43±22,493, sedangkan pada yang tidak penyakit jantung adalah 30,17±20,680 dan 45,80±21,087. Hasil analisa statistik dengan menggunakan uji t-independent menunjukkan tidak terdapat perbedaan yang signifikan rerata nilai BI(H0) dan BI(H14) berdasarkan faktor resiko penyakit jantung. (p=0,496; p= 0,347). Berdasarkan ada tidaknya merokok, rerata nilai BI(H0) dan BI(H14) pada penderita yang merokok adalah 32,50±13,899 dan 49,58±16,714, sedangkan pada yang tidak merokok adalah 27,29±22,745 dan 40,21±22,959. Hasil analisa statistik dengan menggunakan uji t-independent menunjukkan tidak terdapat perbedaan yang signifikan rerata BI(H0) dan BI(H14) berdasarkan faktor resiko merokok (p=0,473; p= 0,218)(Tabel 7)
IV.1.4.2. Distribusi rerata nilai mRS (H0-H14) berdasarkan variabel
perbedaan yang signifikan nilai rerata mRS(H0) dan (H14) berdasarkan jenis kelamin (p=0,148, p= 0,207).
Berdasarkan kelompok umur, nilai rerata mRS(H0) tertinggi dijumpai pada kelompok umur 31-40 tahun yaitu 5,00±0,000 (buruk) dan terendah pada kelompok umur 41-50 tahun yaitu 2,80±0,447 (baik); nilai rerata mRS(H14) tertinggi dijumpai pada kelompok umur 31-40 tahun yaitu 5,00±0,000 (buruk) dan terendah pada kelompok umur 41-50 tahun yaitu 2,60±0,548) (baik). Hasil analisa statistik dengan menggunakan uji ANOVA menunjukkan ada perbedaan yang signifikan rerata mRS (H0) dan mRS (H14) berdasarkan umur (p=0,001, p=0,009).
Berdasarkan suku bangsa, didapati nilai rerata mRS(H0) tertinggi dijumpai pada suku Aceh dan Melayu yaitu 5,00±0,0001 dan terendah pada suku Minang yaitu 2,00; nilai rerata mRS (H14) tertinggi pada suku Aceh yaitu 5,00 dan terendah pada suku Nias dan Minang yaitu masing-masing 2,00. Hasil analisa statistik dengan menggunakan uji ANOVA menunjukkan ada perbedaan rerata mRS H0 dan H14 berdasarkan suku (p=0,009, p=0,043).
yang signifikan rerata mRS H0 dan H14 berdasarkan onset tiba di rumah sakit. (p=0,409, p=0,855).
menggunakan uji t-independent menunjukkan tidak terdapat perbedaan yang signifikan rerata nilai mRS(H0) dan mRS(H14) berdasarkan faktor resiko penyakit jantung. (p=0,387; p= 0,609). Berdasarkan ada tidaknya merokok, rerata nilai mRS(H0) dan mRS(H14) pada penderita yang merokok adalah 4,08±0,900 dan 3,58±0,793, sedangkan pada yang tidak merokok adalah 4,21±0,884 dan 3,96±0,999. Hasil analisa statistik dengan menggunakan uji t-independent menunjukkan tidak terdapat perbedaan yang signifikan rerata mRS(H0) dan mRS(H14) berdasarkan faktor resiko merokok (p=0,693; p= 0,266)(Tabel 8)
Tabel 8. Karakteristik rerata nilai mRS berdasarkan variabel
Hipertensi
IV.1.4.3. Distribusi rerata nilai FIM (H0-H14) berdasarkan variabel
Berdasarkan jenis kelamin, rerata nilai FIM(H0) tertinggi dijumpai pada laki-laki yaitu 53,65±21,997, terendah pada perempuan yaitu 42,47±20,383; rerata nilai FIM(H14) tertinggi pada laki-laki yaitu 62,06±23,02 dan terendah pada perempuan yaitu 52,21±22,892. Hasil analisa statistik dengan menggunakan uji t-independent menunjukkan tidak ada perbedaan yang signifikan nilai rerata FIM(H0) dan (H14) berdasarkan jenis kelamin (p= 0,123, p= 0,207).
kelompok umur 31-40 tahun yaitu 21,50±3,536; nilai rerata FIM(H14) tertinggi dijumpai pada kelompok umur 41-50 tahun yaitu 80,00±11,726 dan terendah pada kelompok umur 31-40 tahun yaitu 21,50±3,536. Hasil analisa statistik dengan menggunakan uji ANOVA menunjukkan ada perbedaan yang signifikan rerata FIM (H0), dan (H14) berdasarkan kelompok umur (p= 0,002).
Berdasarkan suku bangsa, didapati nilai rerata FIM(H0) tertinggi dijumpai pada suku Minang yaitu 82,00 dan terendah pada suku Aceh yaitu 20,00; nilai rerata FIM(H14) tertinggi pada suku MInang yaitu 95,00 dan terendah pada suku Aceh yaitu masing 32,00. Hasil analisa statistik dengan menggunakan uji ANOVA menunjukkan ada perbedaan rerata FIM(H0) berdasarkan suku (p=0,031).
Berdasarkan onset tiba di rumah sakit, didapati bahwa nilai rerata FIM(H0) tertinggi pada onset 0-24 jam yaitu 52,80±21,268 dan terendah pada onset >48-72 jam yaitu 38,38±22,258; nilai rerata FIM(H14) tertinggi pada onset 0-24 jam yaitu 59,87±25,890 dan terendah pada onset >24-48 jam yaitu 54,31±22,856. Hasil analisa statistik dengan menggunakan uji ANOVA menunjukkan tidak ada perbedaan yang signifikan rerata FIM H0 dan H14 berdasarkan onset tiba di rumah sakit. (p= 0,322 , p= 0,810).
signifikan rerata nilai FIM(H0) dan FIM(H14) berdasarkan faktor resiko hipertensi. (p=0,000; p=0,000). Berdasarkan ada tidaknya diabetes melitus, rerata nilai FIM(H0) dan FIM(H14) pada penderita DM adalah 37,53±18,631 dan 48,13±25,388, sedangkan pada yang tidak DM adalah 55,05±20,973 dan 63,10±19,748. Hasil analisa statistik dengan menggunakan uji t-independent menunjukkan terdapat perbedaan yang signifikan rerata nilai FIM(H0) berdasarkan faktor resiko DM (p=0,014),tetapi tidak terdapat perbedaan yang signifikan rerata FIM(H14) berdasarkan faktor resiko DM (p=0,055). Berdasarkan ada tidaknya dislipidemia, rerata nilai FIM(H0) dan FIM(H14) pada penderita dislipidemia adalah 36,67±24,171 dan 44,78±27,499, sedangkan pada yang tidak dislipidemia adalah 51,44±19,800 dan 60,89±20,55.
Tabel 9. Karakteristik rerata nilai FIM berdasarkan variabel
___________________________________________________________ Karakteristik Subjek FIM (H0) FIM (H14)
Jawa 63,80(10,640) 66,40(10,114)
*uji t-independent, ** uji Anova
menggunakan uji t-independent menunjukkan tidak terdapat perbedaan yang signifikan rerata nilai FIM(H0) dan FIM(H14) berdasarkan faktor resiko penyakit jantung. (p=0,860; p= 0,656). Berdasarkan ada tidaknya merokok, rerata nilai FIM(H0) dan FIM(H14) pada penderita yang merokok adalah 52,75±18,162 dan 62,75±16,652, sedangkan pada yang tidak merokok adalah 45,25±23,090 dan 53,92±25,629. Hasil analisa statistik dengan menggunakan uji t-independent menunjukkan tidak terdapat perbedaan yang signifikan rerata FIM(H0) dan FIM(H14) berdasarkan faktor resiko merokok (p=0,333; p= 0,267)(Tabel 9)
IV.1.4.4. Distribusi rerata BI, mRS, FIM berdasarkan Territori Vaskular
pada ketiga territori tersebut (p=0,008). Nilai rerata Functional Independence Measure (H0) lebih tinggi ditemukan pada territori PCA yaitu 61,00 dan terendah pada territori MCA yaitu 37,68. Hasil analisa statistik dengan menggunakan uji ANOVA menunjukkan ada perbedaan yang signifikan nilai rerata FIM (H0) pada ketiga territori vaskular (p = 0,008).(gambar 14)
Gambar 14 : Grafik BI(H0), mRS(H0) dan FIM(H0) pada territori vaskular
Tabel 10.Rerata Nilai BI, mRS dan FIM berdasarkan Territori Vaskular Outcome Fungsional Territori Vaskular
_____________________________________ ACA MCA PCA
IV.1.5. Perbedaan Nilai BI, mRS, FIM pada Territori Vaskular
Dari hasil uji ANOVA di atas didapatkan adanya perbedaan outcome fungsional pada setiap kelompok territori, untuk mengetahui letak perbedaan dilakukan uji Post-Hoc.
Berdasarkan nilai modified Rankin Scale (mRS) didapatkan adanya perbedaan yang signifikan mRS(H0) dan mRS(H14) pada kelompok ACA dengan MCA, dengan nilai mean difference mRS(H0) adalah -0,912 (p=0,003) dan mean difference mRS(H14) adalah -1,202 (p=0,000),dan ada perbedaan yang signifikan mRS(H14) pada kelompok MCA dengan PCA dengan mean difference 0,968 (p=0,017).
Berdasarkan nilai Functional Independence Measure (FIM) didapatkan adanya perbedaan yang signifikan FIM(H0) dan FIM(H14) pada kelompok ACA dengan MCA dengan nilai mean difference FIM(H0) adalah 20,482 (p=0,007) dan mean difference FIM(H14) adalah 28,996 (p=0,000), juga ada perbedaan yang signifikan FIM(H0) dan FIM(H14) pada kelompok MCA dengan PCA dengan mean difference FIM(H0) adalah 23,316 (p=0,022) dan mean difference FIM(H14) adalah 0,968 (p=0,017)(Tabel 11)
Tabel 11. Perbedaan Rerata BI, mRS, FIM pada Territori Vaskular
MCA – PCA -23,316* 0,022 0,968* 0,017 ACA: Anterior Cerebral Artery; MCA: Middle Cerebral Artery; PCA: Posterior Cerebral Artery.
*uji Anova
IV.1.6. Hubungan Nilai BI, mRS dan FIM dengan Territori Vaskular
Untuk mengetahui hubungan BI(H0) – BI(H14), mRS(H0) – mRS(H14) dan FIM(H0) – FIM(14) dengan territori vaskular ACA, MCA dan PCA dilakukan uji korelasi Pearson. Hasil dari uji tersebut didapatkan adanya korelasi yang positif bermakna BI(H0) dan BI(H14) dengan territori vaskular ACA dengan nilai korelasi Pearson (r)= 0,676 (p=0,016), dan terdapat korelasi positif yang bermakna dengan territori vaskular MCA dengan nilai korelasi Pearson (r)=0,760 (p=0,0001), juga terdapat korelasi positif yang bermakna dengan territori vaskular PCA dengan nilai korelasi Pearson (r)=0,999 (p=0,0001) (gambar 16 & 17)
Gambar 17: Grafik Scatterplot hubungan BI(H14) dengan territori vaskular
Korelasi positif yang bermakna juga didapatkan pada nilai mRS(H0) – mRS(H14) dengan territori vaskular ACA, dengan nilai korelasi Pearson(r)=0,666 (p=0,018), dan terdapat korelasi positif yang bermakna dengan territori vaskular MCA dengan nilai korelasi Pearson(r)=0,836 (p= 0,0001), sedangkan dengan territori vaskular PCA terdapat korelasi positif yang tidak bermakna (r)=0,612 (p= 0,272). (gambar 18 & 19)
yang bermakna dengan nilai korelasi pearson (r)=0,977 (p=0,004) (gambar 20 & 21) (Tabel 12)
Gambar 18: Grafik Scatterplot hubungan mRS(H0) dengan territori vaskular
