Resiko terhadap tindakan kekerasan yang diarahkan
pada lingkungan
Isolasi sosial menarik diri
Gangguan sensori/persepsi halusinasi penglihatan (core
problem)
Gangguan konsep diri : Harga diri rendah Penataklaksanaan
legimen terapeutik tak efektif
Koping keluarga in efektif
Rencanan Asuhan Keperawatan Jiwa Nama : Tn. F Ruangan : Singgalang No Diagnosa Keperawata n Perencanaan / Intervensi Rasional
Tujuan Kriteria Evaluasi Implementasi
1. Resiko terjadinya tidakan kekerasan b/d halusinasi penglihatan.
TUM Tidak terjadi tindakan kekerasan yang diarahkan pada
lingkungan TUK 1:kluien dapat membina hubungan saling percaya.
1.1.Klien dapat ungkapkan
perasannya dan keadaannya saat ini secara verbal
1.1.1 Bina hubungan saling
percaya
Salam terapeuntik Perkenalkan diri
Jelaskan tujuan interaksi Ciptakan lingkungan yang
tenang
Buat kontrak yang jelas Tepati waktu
1.1.1 Hubungan saling
percaya sebagai dasar interaksi yang terapeuntik antara perawat dan klien
TUK. 2. Klien dapat mengenal halusinasin ya 2.1 Klien dapat membedakan hal nyata dan hal yang tidak nyata setelah 3-4 kali pertemuan dengan
menceritakan hal-hal yang nyata
1.1.2 Dorong dan beri kesempatan klien untuk mengungkapkan
perasaannya
1.1.3 Dengarkan ungkapan klien dengan empati
2.1.1 Adakan kontak sering dan singkat secara bertahap :
5 menit setiap 1 jam 10 menit setiap 1 jam 15 menit setiap 1 jam 1.1.2 Ungkapan perasaan klien kepada perawat sebagai bukti bahwa klien mulai mempercayai perawat 1.1.3 Rasa empati akan
meningkatkan
hubungan saling percaya
2.1.1 Mengurangi waktu kosong bagi klien sehingga dapat mengurangi frekwensi halusinasi
2.2 Klien dapat menyebutkan
2.1.2 Observasi tingkah laku verbal / non verbal yang b/d halusinasi : bicara sendiri
Isi bicara Mata melotot Tiba-tiba pergi Tertawa tiba-tiba
2.1.3 Gambarkan tingkah laku
halusinasi pada klien “ apa yang terlihat atau terdengar”
2.1.4 Terima halusinasi sebagai hal yang nyata bagi klien, tetapi tidak bagi perawat
diperkenalkan terlebih dahulu oleh perawat agar intervensi efektif
2.1.3 Mungkin tidak mampu untuk mengungkapkan persepsinya, maka perawat dapat memfasilitasi klien untuk mengungkapkan secara terbuka 2.1.4 Meningkatkan
orientasi realita klien dan rasa percaya klien
2.2.1 Peran serta aktif klien sangat menentukan
TUK 3. Klien dapat mengontrol halusinasi nya situasi yagn menimbulkan dan tidak menimbulkan halusinasi sefat, isi, waktu, prekuensi halusinasi 3x pertemuan
Klien dapat menyebutkan tindakan apa yang bisa dilakukan bila sedang
berhalusinasi setelah 3x pertemuan
Tidak membenarkan dan tidak menyangkal
Bersama klien mengidentifikasi situasi yang menimbulkan dan tidak halusinasi: sifat, isi, waktu, dan frekuensi halusinasi
Bersama klien menentukan faktor pencetus halusinasi, apa yang terjadi sebelum halusinasi
Dorong klien mengungkapkan perasaannya ketika sedang berhalusinasi.
3.1.1 Identifikasi bersama klien tindakan apa yang dilakukan bila sedang berhalusinasi
efektivitas tindakan keperawatannya yang dilakukan
3.1.1 Tindakan yang biasanya merupakan upaya mengatasi halusinasi
Klien dapat menyebutkan 2 dari 3 cara memutuskan halusinasi
3.1.2 Beri pujian terhadap ungkapan klien tentang tindakannya
3.2.1 Diskusikan cara memutuskan halusinasi
3.2.2 Dorong klien untuk menyebutkan kembali cara memutuskan halusinasi
positif atau pengakuan akan meningkatkan harga diri klien
3.2.1 Dengan halusinasi yang terkontrol oleh klien maka resiko kekerasan tidak terjadi
3.2.2 Pengulangan hasil
diskusi yang dapat dilakukan klien merupakan suatu tanda konsentrasi pikir dapat difokuskan
3.2.3 Pujian merupakan pengakuan yang dapat meningkatkan motivasi dan harga diri klien
TUK 4.Klien dapat memanfaatk an obat untuk
mengontrol
4.1 Klien minum obat secara teratur sesuai aturan minum obat setelah 3 x pertemuan
3.2.3 Beri pujian atas upaya klien
3.3.1 Dorong klien memilih tindakan apa yang akan dilakukan
3.3.2 Dorong klien untuk mengikuti TAK
3.3.3 Beri pujian bila dapat melakukannya
3.3.1 Memberi kesempatan pada klien untuk memutuskan tindakan meningkatkan harga diri klien 3.3.2 Memberi kesempatan dan membantu melupakan halusinasinya dan meningkatkan dengan konsentrasi klien 3.3.3 Pujian merupakan pengakuan yang dapat memotivasi klien mengulangi hal positif
4.4.1 Meningkatkan
pengetahuan dan motivasi klien untuk minum obat secara teratur
halusinasi nya
TUK 5. Klien dapat dukungan keluarga dalam mengontrol halusinasi nya 5.1. Klien dapat dukungan keluarga dalam mengontrol halusinasi setelah di rumah 4.1.1 Diskusikan dengan klien tentang obat untuk mengontrol halusinasi
4.1.2 Bantu klien untuk memastikan klien telah minum obat secara teratur untuk mengontrol halusinasinyua
5.1.1 Dorong klien untuk memberi tahu keluarga ketika timbul halusinasi
4.1.2 Memastikan bahwa klien minum obat secara teratur
5.1.1 Sebagai upaya latihan klien sebelum berada dirumah
5.1.2 Keluarga mampu merawat klien dengan halusinasi paling efektif mendukung kesembuhan klien dengan masalah
2 Perubahan sensori persepsi : halusinasi penglihatan b/d isolasi soscal : menarik diri
TUK 2 Klien dapat mampu berhubungan dengan orang lain tanpa merasa rendah diri 1. Klien dapat memperluas kesadaran diri 1.1 Klien dapat menyubutkan kemampuan yang ada pada dirinya setelah 2x pertemuan
5.1.2 Lakukan kunjungan keluarga (home visite). Kenalkan keluarga pada halusinasi klien bantu dalam memutuskan tindakan untuk mengontrol halusinasi klien, ajarkan cara merawat klien di rumah, informasikan cara memodifikasi lingkungan agar mendukung keluarga memanfaatkan fasilitas kesehatan dalam mengontrol halusinasi klien
1.1.1 Diskusikan dengan klien
halusinasi
- Mengidentifik asi hal-hal positif yang masih dimiliki klien - Mengingatkan klien bahwa klien manusia biasa yang mempunyai kekurangan
2. Klien dapat menyelidiki dirinya 1.2 Klien dapat menyebutkan kelemahan yang dimiliki dan tidak menjadi halangan untuk mencapai keberhasilan
2.1 Klien dapat menyebutkan cita-cita dan harapan yagn sesuai dengan kemampuannya setelah 1x pertemuan kelebihan yang dimilikinya 1.2.1 Diskusikan kelemahan yang dimilikinya
1.2.2 Beritahu klien bahwa manusia tidak ada yang sempurna, semua memiliki kelebihan dan kekurangan
1.2.3 Beritahu klien bahwa kekurangan bisa ditutup dengan kelebihan yang dimilikinya
2.1.1 Diskusikan dengan klien ideal dirinya : apa harapan
- Menghadirka n realita pada klien
- Memberi harapan pada klien
- Untuk
mengetahui sampai sejauh mana realistis dari harapan klien
3. Klien dapat mengetahui keuntungan b/d orang lain 3.1 Klien dapat menyebutkan manfaat berhubungan dengan orang lain
−Mendapatkan teman
−Mengungkapkan
selama di RS, rencana klien setelah pulang, dan cita-cita yang ingin dicapai
2.1.2 Bantu klien dalam mengembangkan antara keinginan dan kemampuan yang dimilikinya
2.1.3 Beri kesempatan klien untuk berhasil
2.1.4 Beri reinforcement positif terhadap keberhasilan yang telah dicapai
3.1.1 Diskusikan tentang manfaat berhubungan dengan orang lain
- Membantu klien untuk membentuk harapan yang realistis - Meningkatkan rasa percaya diri klien - Memberi pengharapan terhadap perilakuk yang positif
- Meningkatkan pengetahuan klien dan mencari pemecahan bersama tentang masalah klien serta meningkatkan pengetahuan tentang perlunya berhubungan dengan orang lain
3 Menarik diri
b/d HDR TUM :
Klien mampu berinteraksi dan merasa puas b/d orang lain TUK 1. Klien dapat memperluas kesadaran diri 2. Klien dapat perasaan −Membantu pemecahan masalah 1.1. Klien dapat menyebutkan kemampuan yang ada pada dirinya
2.1. Klien dapat
3.1.2 Dorong klien untuk menyebutkan kembali manfaat b/d orang lain 3.1.2 Dorong klien untuk
menyebutkan kembali manfaat b/d orang lain
1.1.1 Diskusikan dengan klien kelebihan yang dimiliki
1.1.2 Diskusikan kelemahan klien
- Untuk
mengetahui klien terhadap informasi yang telah diberikan
- Mengidentifik asi hal positif yang masih dimiliki klien
- Mengingatkan klien bahwa klien manusia biasa yang bisa mempunyai kekurangan
4 Regimen terapecitik inefektif b/d koping keluarga mengenali dirinya TUM : Penatalaksanaan regimen terapetik efektif TUK : 1. Keluarga dapat mengenal masalah yang dikemukakan dalam merawat klien di rumah dengan cara mengungkapkan perasaannya menyebutkan keberhasilan yang pernah dialami 1.1 Keluarga dapat mengekspresikan perasaannya selama merawat anggota keluarga yang sakit, terjalin BHSP antara perawat dan keluarga dan
2.1 Bantu klien mengidentifikasi kegiatan yang berhasil dicapai
1.1.1 BHSP dan keluarga dan anggpta keluarga lain, terutama anggota keluarga dengan apa adanya, dengarkan keluhan
- Memberikan kesempatan klien untuk menilai dirinya
- Hubungan saling percaya yang baik merupakan dasar yang kuat bagi keluarga dalam mengekspresikan
2. Keluarga dapat mengambil keputusan untuk melakukan dalam merawat klien dengan cara mengidentifikasi sumber koping yang dimiliki keluarga anggota lainnya 2.1 Keluarga dapat menyebutkan sumber pendukung yang biasa digunakan
keluarga dengan empati, hindari respon mengkritik saat keluarga mengekspresikan
perasaannya
2.1 Diskusikan dengan keluarga tentang tindakan yang selama ini telah digunakan
- Menentukan intervensi yang akan digemakan / diberikan
2.2 Beri reinforcement positif bila keluarga mengemukakan tindakan positif
- Meningkatkan harga diri dan percaya diri pada keluarga