ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN Tn.F DENGAN
PERUBAHAN SENSORI PERSEPSI
HALUSINASI PENGLIHATAN
RUANGAN SINGGALANG
RUMAH SAKIT JIWA DAERAH – SUMATERA UTARA
OLEH :
Ceriawati Bate’e
P07520006005
III-A REGULER
POLITEHNIK KESEHATAN DEPKES RI
JURUSAN KEPERAWATAN
MEDAN
2009
KATA PENGANTAR
Puji dan syukur penulis ucapkan kepada Tuhan Yang Maha Esa karena berkat dan RahmatNYa penulis dapat menyelesaikan studi kasus selama 3 minggu yang dimulai tanggal 09 February 2009 sampai dengan 28 February 2009 di Rumah Sakit Jiwa Pusat daerah Provinsi Sumatera Utara Medan
Adapun tujuan pembuatan makalah yang berjudul “ Asuhan Keperawatan Dengan Gngguan Persepsi Sensori Halusinasi Penglihatan pada Tn. F di ruang Singgalang Rumah Sakit Jiwa Daerah Provinsi Sumatera Utara adalah untuk memenuhi program perkuliahan D-III keperawatan.
Dalam menyelesaikan laporan ini, penulisan menyadaari bahwa isi dan cara penuliannya masih jauh dari sempurna, untuk itu penulis sangat mengharapkan saran dan kritik yang bersifat membangun demi kesempurnaan laporan ini
Dalam penulisan laporan ini penulis banyak mendapatkan rintangan, namun berkat bantuan dan bimbingan dari berbagai pihak maka laporan ini dapat diselesaikan
Disini penulis banyak mengucapkan terima kasih kepada :
1. Dr. Donal F. Sitompul selaku Direktur Rumah Sakit
Jiwa Pusat Daerah Provinsi Sumatera Utara yang memberikan praktek Rumah Sakit pusat Daerah Provinsi Sumatera Utara.
2. Sri Utami, SST, SPd, M.kes selaku Ketua Jurusan
Akper Depkes Medan
3. Jhon Edison Purba, S.Kep. NS selaku pembimbing di
Rumah Sakit Jiwa Daerah Provinsi Sumatera Utara yang telah memberikan pengarahan selama praktek lapangan
4. Arbani Batu-bara, S.Kep. NS selaku koordinator praktek belajar lapangan Rumah Sakit Jiwa Daerah Provinsi Sumatera Utara
5. Bapak / Ibu pegawai Rumah Sakit Jiwa Daerah
Provinsi Sumatera Utara
6. Rekan-rakan dan mahasiswa/i Akper Depkes RI Medan
dan semua Pihak yang telah memberikan bantuan dan semangat untuk menyelesaikan makalah ini
Akhir kata penulis mengucapkan banyak terima kasih kepada semua pihak yang telah membantu dalam menyelesaikan laporan kasus ini, semoga Tuhan Yang Maha Esa membalas berkat dan karunia yang penulis terima.
Dan penulis mengharapkan kiranya laporan penulis ini dapat berguna bagi pembaca serta dapat menjadi pegangan dalam memperkaya ilmu dan pengetahuan khususnya dalam ilmu perawatan jiwa.
Medan, 19 February 2009
CERIAWATI BATE’E Nim.P07520006005
DAFTAR ISI
Kata Pengantar...i
Daftar Isi...ii
BAB I LANDASAN TEORITIS...1
Pengertian...1
Macam-macam halusinasi...1
Sebab-sebab Timbulnya Halusinasi...1
Tahapan Halusinasi, Karakteristik Dan Perilaku...2
Asuhan Keperawatan...4
BAB II TINJAUAN KASUS...10
Pengkajian...10 Identitas Klien...10 Alasan Masuk...10 Faktor Predisposisi...10 Psikososial...12 Status Mental...12 Pemeriksaan Fisik...14 Analisa Data...16 Daftar Masalah...18 Pohon Masalah...18
Rencana Asuhan Keperawatan...19
Implementasi Keperawatan...33
BAB 1
LANDASAN TEORITIS
1. Defenisi
Halusinasi adalah tanggapan/persepsi panca indra tanpa rangsangan dari luar/ eksternal yang dapat berupa halusinasi dengan, lihat raba dan lain-lain. (Rasmun, 2001, hal.23)
.
2. Macam-Macam Halusinasi
a. Halusinasi penglihatan : klien melihat gambaran yang jelasa atau samar- samar tanpa stimulus yang nyata dan orang lain tidak melihatnya.
b. Halusinasi pendengaran : Klien mendengar suara dan bunyi yang tidak berhubungan dengan stimulus nyata dan orang- orang lain tidak mendengarnya.
c. Halusinasi penghidung/penciuman : Klien mencium bau yang muncul dari sumber tertentu tanpa stimulus yang nyata dan orang lain tidak menciumnya. d. Halusinasi pengecapan : Klien merasa makan sesuatu yang tidak nyata. e. Biasanya merasakan rasa makanan yang tidak enak.
f. Halusinasi perabaan : Klien merasakan sesuatu pada kulitnya tanpa stimulus yang nyata. (Rasman, 2001, hal.23)
3. Sebab-Sebab Timbulnya Halusinasi
1. Model Diatesis Stress (Stress Diatesis Model)
Model ini mendalilkan bahwa seorang mungkin memiliki suatu kerentanan spesifik (diatesis) yang jika dikenai oleh sesuatu pengaruh lingkungan yang menimbulkan stress. Pada model ini yang paling umum diatesis atau stress dapat biologis atau lingkungan (sebagai contohnya infeksi) atau fsikologis (contohnya situasis keluarga yang penuh ketergantungan atau kematian teman dekat). Dasar
biologis untuk suatu dibentuk lebih lanjut oleh pengaruh efigenetik, seperti penyalahgunaan zat, stress fsikologi trauma.
2. Faktor Biologis
a. Neurofatologi : Keadaan fatologi dari area- area struktur limbik, lobus
brontalis dan basal ganglia mengakibatkan terjadinya skizofrenia.
b. Neurotransmitter c. Genetik
d. Faktor Psikososial (FK USU. 2004. hal. VII-3)
4. Tahapan Halusinasi, Karakteristik Dan Perilaku Yang Ditampilkan (Tim Keperawatan Jiwa FIK-UI, 1999).
Tahap 1: Memberi rasa nyaman tingkat ansietas sedang; secara umum halusinasi merupakan sesuatu kesenangan.
Karakteristik:
- Mengalami ansietas kesepian, secara bersalah dan ketakutan.
- Mencoba berfokus pada pikiran yang dapat menghilangkan anisietas
- Pikiran dan pengalaman sensori masih ada dalam kontrol kesadaran non
fsikotik Prilaku Klien:
- Tersenyum, tertawa sendiri
- Mengerakkan bibir tanpa suara
- Pergerakan mata yang cepat
- Respon verbal yang lambat
Tahap II: Menyalahkan
Tingkat kecemasan berat secara umum halusinasii menyebabakan rasa antipati.
Karakteristik:
- Pengalaman sensori menakutkan
- Merasa dilecehkan oleh pengalaman sensori tersebut - Mulai merasa kehilangan kontrol
- Mebarik diri daeri orang lain. Non. Psikotik Prilaku Klien:
- Terjadi peningkatan denyuit jantung, pernapasan dan tekanan darah - Perhatian dengan lingkungan berkurang
- Konsentrasi terhadappengalaman sensorinya
- Kehilangan kemampuan membedakan halusinasi dengan realitas Tahap III:
- Mengontrol
- Tingkat kecemasan berat
- Pengalaman halusinasi tidak dapat ditolak lagi Karakteristik:
- Klien menyerah dan menerima pengalaman sensorinya (halusinasi) - Isi halusinasi menjadi atraktif
- Kesepian bila pengalaman sensori berakhir psikotik Perilaku Klien:
- Perintah halusinasi ditaati
- Sulit berhubungan dengan orang lain
- Tidak mampu mengikuti perintah dari perawat, tampak tremor & berkeringat
Tahap IV
- Klien sudah dikuasai oleh halusinasi - Klien panik
Perilaku Klien
- Perilaku panik
- Resiko tinggi mencederai - Aditasi
- Kataton
- Tidak mampu berespon terhadap lingkungan (Rasman Skp. Hal, 24)
5. Asuhan Keperawatan Pada Pasien Dengan Halusinasi Penglihatan A. Pengkajian Terdiri Dari:
I. Identitas Klien II. Alasan Masuk
III. Faktor- Faktor Predisposisi :
- Faktor Biologis
- Abnormalitas otak yang menyebabkan respon neurobiologik yang
maldaptik yaitu:
- Penelitian pencitraan sudah mulai menunjukkan keterlibatan otak lebih
luas dalam perkembangan skizofrenia paranoid, lesi pada daerah prontal, termoral, dan limbik paling berhubungan dengan perilaku psikotik.
- Beberapa kimia otak dikaitkan dengan skizopenia hasil penelitian
menunjukkan hal-hal berikut ini:
b. Ketidakseimbangan antara dopamin dan neurotransmitter lain.
c. Masalah- masalah pada sisten respon dopamin.
- Faktor Psikologi
Teori psikologi untuk trjadinya respon neurubiologik yang maladaptik belum didukung oleh penelitian . sayangnnya teori psikologik terlalu menyalahkan sebagai penyebab gangguan ini sehingga menimbulkan kurang percaya keluarga terhadap tenaga kesehatan jiwa profesional.
- Faktor Secara Budaya
Stress yang menumpuk dapat menunjang terjadinya skizopenia paranoid dengan halusinasi pebglihatan.
IV. Faktor Presdiftasi (Pencetus)
- Biologis
Stress biologis yang berhubungan dengan neurobiologi yang maladaptif termasuk:
- Gangguan dalam putaran umpan balik otak yang mengatur proses
informasi
- Abnormalitas pada mekanisme pintu masauk dalam otak yang
mengakibatkan ketidakmampuan untuk secara selektif menanggapi rangsangan.
- Stress lingkungan
Secara biologis menyatakan ambang toleransi terhadap stress yang berinteraksi dengan stress lingkungan untuk menentukan terjadinya gangguan perilaku.
Pemiju gejala merupakan prekusor dan stimulus yang sering me nimbulkan episoe baru satu penyakit, pemicu biasanya terdapat pada respon neurobilogik yang maladaptif berhubungan dengan kesehatan lingkungan sikap & perilaku individu.
(Buku Saku Keperawatan Jiwa, hal 305)
V. Masalah / Pemeriksaan Fisik VI. Riwayat Psikososial
VII. Status Mental VIII. Mekanisme Koping
IX. Riwayat Sosil & Spritual X. Kebutuhan Persiapan Pulang XI. Masalah Psikososial & lingkungan
(Rasmun 2001; hal 29-40).
- Karakteristik Perilaku Klien Halusinasi - Bicara, tersenyum, menngis, tertawa sendiri - Mengatatakan melihat sesuatu yang tidak nyata - Merusak diri sendiri, orang lain, lingkngan
- Tidak dapat membedakan hal yang nyata & tidak nyata - Tidak dapat memusatkan perhatian / konsentrasi - Pembicaraaan kacau kadang tidak masuk akal - Sikap curiga & bermusuhan
- Menarik diri, menghindar dari orang lain - Sulit membuat keputusan
- Ketakutan
- Mudah tersinggung, jengkel, marah.
- Menyalahkan diri sendiri, kadang orang lain. - Muka merah kadang pucat
- Ekspresi wajah tegang - Tekanan darah meningkat - Nafas terengah- engah - Nadi cepat
- Banyak berkeringat.
A. Pohon Masalah Yang Bisa Timbul:
Resiko tinggi terhadap kerusakan komunikasi
Resiko terhadap tindakan kekuatan yang diarahkan
B. Masalah Keperawatan
1. Resiko tinggi terhadap tindakan kekerasan yang dirasakan pada lingkungan yang berhubungan dengan halusinasi penglihatan.
2. Halusinasi penglihatan b/d isolasi sosial: menarik diri 3. Perubahan proses pikir: waham b/d hdr
4. Penatalaksanaan regimen reapeutik tak efektif : ketidak mampuan b/d, koping keluarga tak efektif.
C. Implementasi Pada Pasien Dengan Halusinasi Penglihatan
!. Bina Hubungan Saling Percaya
- Berbicara dengan pasien secara jujur, singkat, jelas, mudah
dimengerti, dan tentang hal yang nyata.
- Dengarkan pernyataan tentang halusinasi pasien tanpa menentang
maupun menyetujui
- Perhatikan secara cermat ungkapan pasien.
2. Bimbing/Anjurkan Pasien Untuk Mengungkapkan Perasaanya
- Beri kesempatan kepada pasien untuk mengungkapkan halusinasinya
Perubahan proses pikir waham;otomatis Perubahan sensori persepsi halusinasi penglihatan (Coreproblem) Penatalaksanaan regimen terapi tak efektif
Gangguan konsep diri harga diri rendah kronis Isolasi sosial; menarik diri Kurang pengetahuan keluarga merawat klean
- Idenfikasi jenis, isi, waktu, frekuensi, situasi yang menimbulkan halusinasi & respon klien terhadap halusinasi.
- Anjurkan pertanyaan terbuka yang membutuhkan jawaban luas.
- Katakan pada klien bahwa perawat tidak mengalami apa yang klien
alami tanpa menyangkal pernyataan.
- Ajak pasien membicarakan hal- hal yang nyata di lingkunganya
3. Anjurkan, Bantu & Bimbing Klien Untuk Menemukan Cara Mendidik Halusinasi Dalam Meneyelesaikan Masalah Yang Konstitutip
- Bersama klien merencanakan kegiatan untuk mencegah terjadinya
halusinasi
- Bimbing pasien melakukan kegiatan yang tepat misalnya dengan
bercakap- cakap dengan oang lain, melakukan kegiatan rumah, membuat jadwal kegiatan harian.
- Beri kesempatan kepada pasien untuk mencoba cara yagn dipilihnya
- Bimbing pasien untuk mencoba cara lain
- Beri pujian atas keberhasilan klien
- Anjurkan pasien untuk meminum obat secara teratur
D. Evaluasi
Klien mampu :
− Mengungkapkan & menjelaskan jenis,isi, waktu, Frekuensi & situasi yang
menimbuklkan terjadinya halusinasi.
− Membedakan hal yang nyata & tidak nyata
− Memilih cara untuk mengatasi terjadinya halusinasi
− Berinteraksi dengan orang lain tanpa ada rasa curiga
− Berespon sesuai stimulus di luar dirinya
− Klien tidak mencederai orang lain,diri sendiri & lingkungannya.
TINJAUAN KASUS
Pengkajian
Ruang Rawat : Singgalang
I. Identitas Klien
Nama : Tn. F
Umur : 28 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Tuna karya
Agama : Islam
Suku/Bangsa : Melayu/Indonesia
Alamat : Medan
Tanggal Pengkajian : 16 Februari 2009
Tanggal Masuk : 04 January 2009
II. Sumber Informasi
Nama : Tn. U
Umur : 70 Tahun
Pekerjaan : Pegawai Majelis Ulama
Alamat : Medan
III. Riwayat Penyakit
A. Riwayat Penyakit Sekarang/Alasan Masuk RS
Bicara kotor, marah-marah, dan mengatakan sering melihat bayangan seperti setan yang sering mengikutinya dan dan klien pernah mengamuk, memukul, orangtuanya karena menyangka orangtuanya adalah setan yang akan memukulnya, suka menarik diri.
Masalah Keperawatan
Resiko tinggi mencederai diri, orang lain dan lingkungan B. Faktor Predisposisi
1. Klien pernah mengalami gangguan jiwa dimasa lalu
2. Pengobatan sebelumnya kurang berhasil, karena klien menolak untuk
berobat, sehingga keluarga tidak membawa klien berobat.
3. Klien pernah menganiaya ayahnya pada umur 26 tahun, tidak pernah
mengalami aniaya fisik, penolakan dan kekerasan dalam keluarganya serta tindakan kriminal
4. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan
Sejak 17 tahun dia sudah mengkonsumsi narkoba dan terkadang klien merasa sedih belum mendapat pekerjaan kerena klien merasa tidak berguna dan penganggurang
Masalah keperatan : Gangguan konsep diri : hanya diri rendah C. Riwayat Penyakit Keluarga
1. Tidak ada anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa 2. Genogram
Keterangan
: Laki -laki
: Perempuan
: Laki -laki meninggal
: Perempuan meninggal
: Pasien
: Menikah
: Garis keturunan
: Tinggal serumah
Klien anak 1 dari 5 bersaudara D. Riwayat Psikososial
1. Konsep Diri
a. Citra tubuh : Klien menerima keadaan dirinya dan
menyukai seluruh
bagian tubuhnya
b. Identitas : Klien tamatan SMP, lajang tidak
memiliki pekerjaan
c. Peran : Sebagai anak dalam keluarga
d. Ideal diri : Klien ingin cepat sembuh dan berkumpul
dengan
keluarganya
e. Harga diri : Klien sering dikucilkan oleh keluarganya
dirumah
karena sering marah-marah
Masalah keperawatan : gangguan konsep diri : harga diri rendah Spritual
Nilai dan Keyakinan
Klien beragama Islam dan klien percaya adanya Tuhan, sebelum dan sesudah masuk Rumah Sakit Jiwa klien melakukan sholat 5 kali sehari.
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah
2. Status Mental
a. Penampilan
Klien berpenampilan tidak rapi, kotor, kuku panjang dan hitam Masalah keperawatan: Defisit PerawatanDiri
b. Pembicaraan
Klien bicara cepat dan klien dapat menjawab ssetiap peertnyan yang diajukan perawat sesuai dengan topik pembicaraan, klien tidak menunjukkan adanya tanda- tanda kerusakan komunikasi verbal.
Masalah perawatan: tidak ada masalah c. Aktivitas motorik
Klien mengatakan tidak berguna dan sangat sedih karena masuk rumah sakit jiwa & merasa diasingkan dari keluarganya, klien suka menyendiri, pandangan kosong.
Masalah keperwatanya : intoleransi aktifitas . d. Alam perasaan
Klien mengatakan tidak berguna dan sangat sedih karena masuk Rumah Sakit Jiwa dan merasa diasingkan dari keluargannya, klien sudah menyendiri, pandangan kosong.
Masalah keperawatan : Gangguan konsep diri : Harga diri rendah e. Afek
Klien dapat berespon sesuai stimulus yangdiberikan f. Interaksi selama wawancara
Selama wawancara klien kurang koperatif, sering menunduk & kurang mau menatap lawan bicaranya
Masalah keperawatan: Isolasi Sosial: menarik diri g. Persepsi
Klien mengatakan sering melihat bayangan seperti setan yang sering mengikutinya dna klien pernah mengamuk, memukul orang tuanya karena menyangka orangtuanya adalah setan yang akan membunuhnya, kontak mata singkat, suara pelan & suka menyediri, dan sering bicara sendiri.
Masalah keperawatan:
Resiko terhadap kekerasan
Halusinasi penglihatan
h. Proses pikir
Klien berbicara sesuai topik pembicaraan, klien berbicara singkat Masalah keperawaran: tidak ada masalah
i. Isi pikir
Tidak dijumpai adanya gangguan isi pikir Masalah keperawatan: tidak dijumpai masalah j. Tingkat kesadaran
Klien dalam keadaan baik, karena disointrai, klien bisa membedakan waktu, tempat dan orang.
k. Memori
Memori klien masih baik karena masih mengigat kejadian- kejadian yang terjdi diceritakan pada perawat baik dulu & sekarang.
Masalah keperawatan : tidak ada masalah
l. Tingkat konsentrasi & berhitung
Klien masih mampu berhitung tanpa bantuan orang lain. Masalah keperawatan : tidak ada masalah
m. Kemampuan penilaian
Klien mampu membedakan pekerjaan apabila diberikan pilihan pekerjaan mana yang harus dilakukan.
Masalah keperawatan: tidak ada masalah
n. Daya titik diri
Klien dalam perawatan & mengetahui bahwa ia sakit Masalah keperawatan: tidak ada masalah
VI. Pemeriksaan Fisik
a. Tanda- tanda vital TD:110/70 mmHg HR:80 x/i T: 370C RR:20 x/i b. Ukuran Antropometri TB:165 cm BB:55 kg
c. Keluhan fisik: tidak ada
VII. Kebutuhan Persiapan Pulang
1. Makan: klien bisa makan sendiri 2. BAB/ BAK: Sendiri
3. Mandi: klien mandi 2x sehari tanpa bantuan orang lain 4. Berpakaian: klien mampu berpakaian sendiri
5. Istirahat tidur: tidur malam mulai 21.00 s/d 05.00
6. Penggunaan obat: klien dapat mengenal obatnya & makan obat sendiri dengan teratur
VIII. Mekanisme Koping
Klien bersifat tertutup: jika ada masalah, klien jarang mau menceritakan pada orang lain, karena klien suka diam & tidak mau diganggu.
IX. Masalah Pfikososial dan Lingkungan
1. Masalah dengan dukungan kelompok, spesifik, klien merasa keluarga kurang memperhatikan
2. Masalah dengan pendidikan: klien lulus SMP
3. Masalah dengan pekerjaan: klien pernah dipecat oleh perusahaan.
4. Masalah dengan perumahan: klien ingin tinggal di truma & merasa bosan di RSJ medan
5. Masalah hubungan dengan lingkunganya, klien mengatakan tidak pernah mengikuti kegiatan sosial.
6. Masalah dengan ekonomi: Klien dengan pelayanan kesehatan: spesifik
X. Aspek Medik
Diagnosa Medik: Skizofrenia paranoid: hausinasi penglihatan. Therapy:
1. Injeksi cholupromazine (CPZ) 100 mg 3x1)
2. Halloperidol 5 mg 3x1
3. Trihexiphenidil THP0 2mg 2x2 mg
Analisa Data
No Data Masalah
1 Ds : - Klien menatakan tidak bisa tidur pada malam hari karena melihat bayangan- bayangan seperti setan.
- Membuang/merusak barang-barang, jalan mondar- mandir.
Do : - Kontak mata singkat - Suara pelan
- Klien suka menyendiri
Resiko terjadinya tindakan kekerasan yang dirasakan pada lingkungan, orang lain & diri sendiri.
2 Ds: - Klien mengatakan sering
melihata bayang- bayang
setan yangmenyerupai
ayahnya yang akan membunuhnya
Do: - Kontak mata singkat - Sering menunduk
Perubahan sensori persepsi halusinasi penglihatan
3 Ds: - Klien mengatakan malas bergaul
dan berbicara dengan orang lain.
Do: - Kurang aktif dalam aktifitas klien bicara pelan & menunduk
Isaolasi menarik diri
diperhatikan keluarga
- Klien mengatakan dikucilkan dalam keluarga
- Klien mengatakan malu berteman
Do: - Sering menyendiri
- Klien banyak berdiam diri - Ekspresi tenang
Harga diri rendah
5 Ds: - Klien mengatakan kurang
perhatian orang tua
- Klien mengatakan orang tua jarang mengunjunginya
Do: - Klien lebih sering sendirian di rumah
Koping keluarga infektif
Daftar Masalah Keperawatan.
1. Resiko terjadinya tindakan kekerasan yang diarahkan pada lingkungan, orang lain & diri sendiri
2. Perubahan sensori persepsi halusinasi penglihatan 3. Isolasi sosial menarik diri
4. harga diri rendah
Diagnosa keperawatan
1. Resiko tinggi terjadinya tindakan kekerasan berhubungan dengan halusinasi penglihatan
2. perubahan persepsi sensori: halusinasi penglihatan berhubungan dengan isolasi sosial :menarik diri
3. Isolasi sosial : menarik diri berhubungan dengan gangguan konsep diri harga diri rendah
POHON MASALAH
Resiko terhadap tindakan kekerasan yang diarahkan
pada lingkungan
Isolasi sosial menarik diri
Gangguan sensori/persepsi halusinasi penglihatan (core
problem)
Gangguan konsep diri : Harga diri rendah Penataklaksanaan
legimen terapeutik tak efektif
Koping keluarga in efektif
Rencanan Asuhan Keperawatan Jiwa Nama : Tn. F Ruangan : Singgalang No Diagnosa Keperawata n Perencanaan / Intervensi Rasional
Tujuan Kriteria Evaluasi Implementasi
1. Resiko terjadinya tidakan kekerasan b/d halusinasi penglihatan.
TUM Tidak terjadi tindakan kekerasan yang diarahkan pada
lingkungan TUK 1:kluien dapat membina hubungan saling percaya.
1.1.Klien dapat ungkapkan
perasannya dan keadaannya saat ini secara verbal
1.1.1 Bina hubungan saling
percaya
Salam terapeuntik Perkenalkan diri
Jelaskan tujuan interaksi Ciptakan lingkungan yang
tenang
Buat kontrak yang jelas Tepati waktu
1.1.1 Hubungan saling
percaya sebagai dasar interaksi yang terapeuntik antara perawat dan klien
TUK. 2. Klien dapat mengenal halusinasin ya 2.1 Klien dapat membedakan hal nyata dan hal yang tidak nyata setelah 3-4 kali pertemuan dengan
menceritakan hal-hal yang nyata
1.1.2 Dorong dan beri kesempatan klien untuk mengungkapkan
perasaannya
1.1.3 Dengarkan ungkapan klien dengan empati
2.1.1 Adakan kontak sering dan singkat secara bertahap :
5 menit setiap 1 jam 10 menit setiap 1 jam 15 menit setiap 1 jam 1.1.2 Ungkapan perasaan klien kepada perawat sebagai bukti bahwa klien mulai mempercayai perawat 1.1.3 Rasa empati akan
meningkatkan
hubungan saling percaya
2.1.1 Mengurangi waktu kosong bagi klien sehingga dapat mengurangi frekwensi halusinasi
2.2 Klien dapat menyebutkan
2.1.2 Observasi tingkah laku verbal / non verbal yang b/d halusinasi : bicara sendiri
Isi bicara Mata melotot Tiba-tiba pergi Tertawa tiba-tiba
2.1.3 Gambarkan tingkah laku
halusinasi pada klien “ apa yang terlihat atau terdengar”
2.1.4 Terima halusinasi sebagai hal yang nyata bagi klien, tetapi tidak bagi perawat
diperkenalkan terlebih dahulu oleh perawat agar intervensi efektif
2.1.3 Mungkin tidak mampu untuk mengungkapkan persepsinya, maka perawat dapat memfasilitasi klien untuk mengungkapkan secara terbuka 2.1.4 Meningkatkan
orientasi realita klien dan rasa percaya klien
2.2.1 Peran serta aktif klien sangat menentukan
TUK 3. Klien dapat mengontrol halusinasi nya situasi yagn menimbulkan dan tidak menimbulkan halusinasi sefat, isi, waktu, prekuensi halusinasi 3x pertemuan
Klien dapat menyebutkan tindakan apa yang bisa dilakukan bila sedang
berhalusinasi setelah 3x pertemuan
Tidak membenarkan dan tidak menyangkal
Bersama klien mengidentifikasi situasi yang menimbulkan dan tidak halusinasi: sifat, isi, waktu, dan frekuensi halusinasi
Bersama klien menentukan faktor pencetus halusinasi, apa yang terjadi sebelum halusinasi
Dorong klien mengungkapkan perasaannya ketika sedang berhalusinasi.
3.1.1 Identifikasi bersama klien tindakan apa yang dilakukan bila sedang berhalusinasi
efektivitas tindakan keperawatannya yang dilakukan
3.1.1 Tindakan yang biasanya merupakan upaya mengatasi halusinasi
Klien dapat menyebutkan 2 dari 3 cara memutuskan halusinasi
3.1.2 Beri pujian terhadap ungkapan klien tentang tindakannya
3.2.1 Diskusikan cara memutuskan halusinasi
3.2.2 Dorong klien untuk menyebutkan kembali cara memutuskan halusinasi
positif atau pengakuan akan meningkatkan harga diri klien
3.2.1 Dengan halusinasi yang terkontrol oleh klien maka resiko kekerasan tidak terjadi
3.2.2 Pengulangan hasil
diskusi yang dapat dilakukan klien merupakan suatu tanda konsentrasi pikir dapat difokuskan
3.2.3 Pujian merupakan pengakuan yang dapat meningkatkan motivasi dan harga diri klien
TUK 4.Klien dapat memanfaatk an obat untuk
mengontrol
4.1 Klien minum obat secara teratur sesuai aturan minum obat setelah 3 x pertemuan
3.2.3 Beri pujian atas upaya klien
3.3.1 Dorong klien memilih tindakan apa yang akan dilakukan
3.3.2 Dorong klien untuk mengikuti TAK
3.3.3 Beri pujian bila dapat melakukannya
3.3.1 Memberi kesempatan pada klien untuk memutuskan tindakan meningkatkan harga diri klien 3.3.2 Memberi kesempatan dan membantu melupakan halusinasinya dan meningkatkan dengan konsentrasi klien 3.3.3 Pujian merupakan pengakuan yang dapat memotivasi klien mengulangi hal positif
4.4.1 Meningkatkan
pengetahuan dan motivasi klien untuk minum obat secara teratur
halusinasi nya
TUK 5. Klien dapat dukungan keluarga dalam mengontrol halusinasi nya 5.1. Klien dapat dukungan keluarga dalam mengontrol halusinasi setelah di rumah 4.1.1 Diskusikan dengan klien tentang obat untuk mengontrol halusinasi
4.1.2 Bantu klien untuk memastikan klien telah minum obat secara teratur untuk mengontrol halusinasinyua
5.1.1 Dorong klien untuk memberi tahu keluarga ketika timbul halusinasi
4.1.2 Memastikan bahwa klien minum obat secara teratur
5.1.1 Sebagai upaya latihan klien sebelum berada dirumah
5.1.2 Keluarga mampu merawat klien dengan halusinasi paling efektif mendukung kesembuhan klien dengan masalah
2 Perubahan sensori persepsi : halusinasi penglihatan b/d isolasi soscal : menarik diri
TUK 2 Klien dapat mampu berhubungan dengan orang lain tanpa merasa rendah diri 1. Klien dapat memperluas kesadaran diri 1.1 Klien dapat menyubutkan kemampuan yang ada pada dirinya setelah 2x pertemuan
5.1.2 Lakukan kunjungan keluarga (home visite). Kenalkan keluarga pada halusinasi klien bantu dalam memutuskan tindakan untuk mengontrol halusinasi klien, ajarkan cara merawat klien di rumah, informasikan cara memodifikasi lingkungan agar mendukung keluarga memanfaatkan fasilitas kesehatan dalam mengontrol halusinasi klien
1.1.1 Diskusikan dengan klien
halusinasi
- Mengidentifik asi hal-hal positif yang masih dimiliki klien - Mengingatkan klien bahwa klien manusia biasa yang mempunyai kekurangan
2. Klien dapat menyelidiki dirinya 1.2 Klien dapat menyebutkan kelemahan yang dimiliki dan tidak menjadi halangan untuk mencapai keberhasilan
2.1 Klien dapat menyebutkan cita-cita dan harapan yagn sesuai dengan kemampuannya setelah 1x pertemuan kelebihan yang dimilikinya 1.2.1 Diskusikan kelemahan yang dimilikinya
1.2.2 Beritahu klien bahwa manusia tidak ada yang sempurna, semua memiliki kelebihan dan kekurangan
1.2.3 Beritahu klien bahwa kekurangan bisa ditutup dengan kelebihan yang dimilikinya
2.1.1 Diskusikan dengan klien ideal dirinya : apa harapan
- Menghadirka n realita pada klien
- Memberi harapan pada klien
- Untuk
mengetahui sampai sejauh mana realistis dari harapan klien
3. Klien dapat mengetahui keuntungan b/d orang lain 3.1 Klien dapat menyebutkan manfaat berhubungan dengan orang lain
−Mendapatkan teman
−Mengungkapkan
selama di RS, rencana klien setelah pulang, dan cita-cita yang ingin dicapai
2.1.2 Bantu klien dalam mengembangkan antara keinginan dan kemampuan yang dimilikinya
2.1.3 Beri kesempatan klien untuk berhasil
2.1.4 Beri reinforcement positif terhadap keberhasilan yang telah dicapai
3.1.1 Diskusikan tentang manfaat berhubungan dengan orang lain
- Membantu klien untuk membentuk harapan yang realistis - Meningkatkan rasa percaya diri klien - Memberi pengharapan terhadap perilakuk yang positif
- Meningkatkan pengetahuan klien dan mencari pemecahan bersama tentang masalah klien serta meningkatkan pengetahuan tentang perlunya berhubungan dengan orang lain
3 Menarik diri
b/d HDR TUM :
Klien mampu berinteraksi dan merasa puas b/d orang lain TUK 1. Klien dapat memperluas kesadaran diri 2. Klien dapat perasaan −Membantu pemecahan masalah 1.1. Klien dapat menyebutkan kemampuan yang ada pada dirinya
2.1. Klien dapat
3.1.2 Dorong klien untuk menyebutkan kembali manfaat b/d orang lain 3.1.2 Dorong klien untuk
menyebutkan kembali manfaat b/d orang lain
1.1.1 Diskusikan dengan klien kelebihan yang dimiliki
1.1.2 Diskusikan kelemahan klien
- Untuk
mengetahui klien terhadap informasi yang telah diberikan
- Mengidentifik asi hal positif yang masih dimiliki klien
- Mengingatkan klien bahwa klien manusia biasa yang bisa mempunyai kekurangan
4 Regimen terapecitik inefektif b/d koping keluarga mengenali dirinya TUM : Penatalaksanaan regimen terapetik efektif TUK : 1. Keluarga dapat mengenal masalah yang dikemukakan dalam merawat klien di rumah dengan cara mengungkapkan perasaannya menyebutkan keberhasilan yang pernah dialami 1.1 Keluarga dapat mengekspresikan perasaannya selama merawat anggota keluarga yang sakit, terjalin BHSP antara perawat dan keluarga dan
2.1 Bantu klien mengidentifikasi kegiatan yang berhasil dicapai
1.1.1 BHSP dan keluarga dan anggpta keluarga lain, terutama anggota keluarga dengan apa adanya, dengarkan keluhan
- Memberikan kesempatan klien untuk menilai dirinya
- Hubungan saling percaya yang baik merupakan dasar yang kuat bagi keluarga dalam mengekspresikan
2. Keluarga dapat mengambil keputusan untuk melakukan dalam merawat klien dengan cara mengidentifikasi sumber koping yang dimiliki keluarga anggota lainnya 2.1 Keluarga dapat menyebutkan sumber pendukung yang biasa digunakan
keluarga dengan empati, hindari respon mengkritik saat keluarga mengekspresikan
perasaannya
2.1 Diskusikan dengan keluarga tentang tindakan yang selama ini telah digunakan
- Menentukan intervensi yang akan digemakan / diberikan
2.2 Beri reinforcement positif bila keluarga mengemukakan tindakan positif
- Meningkatkan harga diri dan percaya diri pada keluarga
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Nama : Tn. F
Bangsal : Singgalang
Tanggal No. DX Implementasi Evaluasi paraf
20-02-2009 Pukul 08.00-08.15 wib 1 14.00-14.15 wib TUK. 1 TUK. 2
Salam terapeutik “Selamat Pagi Pak,
- memperkenalkan diri - berjabat tangan - duduk berhadapan - mengingatkan kontrak - menunjukkan sikap empati • salam terapeutik
“Selamat Siang Pak,
• mengingatkan kontrak,
topik, waktu dan tempat “Apakah bapak masih ingat pertemuan kita tadi pagi, pertemuan sekarang akan membicarakan apa ?
S : nama saya TN. F, saya suka dipanggil F
O : Bicara spontan Suara pelan
Ekperesi tenang klien banyak menunduk terkesan pendiam A : Hubungan saling percaya perlu ditingkatkan
P : Pertemuan berikutnya Pkl 14.00 topik mengenal halusinasi
S: Saya melihat bayangan seperti setan yang menyuruh ayah mengubur saya hidup-hidup
- Saya
mendengar suara guru saya waktu SMP Namanya Bapak P
• mengevaluasi
kemampuan klien TUK. 1 “Apakah bapak masih ingat nama saya?
• Membantu klien
mengidentifikasi situasi yang menyebabkan halusinasi “Apakah bapak sering melihat setan itu pada saat bapak melihat, orang yang seperti setan itu apa isi suara itu”
• Mendorong klien
mengungkapkan perasaannya pada saat halusinasi “Bagaimana
perasaan bapak pada saat mendengar suara-suara itu”
• Memberi pujian kepada
klien atas ungkapnya selama
interaksi “Bagus, bapak tadai sudah mengungkapkan apa yang bapak rasakan selama ini “
O : Kontak mata lama Klien sering menunduk Bicara pelan lancar
Kadang tertawa, tidak sesuai stimulus A : Klein mengenal halusinasi perlu ditinggalkan
P : Pertemuan pkl 14.00 wib topik mengontrol halusinasi
21-February-2009 Pukul 08-00-08.15
TUK. 3
• Menyimpulkan
kemampuan klien selama interaksi “Bapak tadi mengatakan sering melihat orang seperti setan, tetapi hanya bapak yang melihat, saya suster dan pasien yang lain tidak melihatnya. Itu yang namanya halusinasi
• Mengakhiri pertemuan
“Baiklah Pak… Pertemuan kita cukup disini “
• Mengadakan kontrak
untuk pertemuan berikutnya. Topik, waktu dan tempat. “Besok lusa kita akan bicarakan tentang cara mengontrol halusinasi, apakah bapak setuju?
S : Untuk mengontrol halusinasi ada 4 cara. Pertama harus berani mengatakan
• Salam terapeutik “Selamat pagi pak? Nampaknya bapak baru selesai memcuci Plato?
• Mengingatkan
kontrak,”Apakah bapak masih ingat, sekarang kita akan membicarakan apa?
• Mengevaluasi
kemampuan klien pada TUK sebelumnya “Apakah bapak msih ingat apa itu halusinasi ?
• Mengkaji tindakan apa
yang biasanya dilakukan klien untuk mengontrol halusinasi, selama ini apa yang dilakukan oleh pasien untuk mengontrol halusinasi “
• Mendiskusikan dengan
“Tidak” mau melihat orang yang seperti setan itu. Kedua, harus ada aktifitas misalnya ke rehab, mencuci plato, menyapu, cucian. Ketiga, minta tolong sama suster, keluarga kalau melihat setan/bayangan itu lagi. Keempat, minum obat taratur
O : Kontak mata lama Bicara lancar
Ekspresi tenang
A : TUK 3 tercapai klien dapat menyebutkan cara memutuskan (mengontrol halusinasi)
P : Pertemuan berikutnya tanggal 23 February 2009 pukul 08.00 wib, topik guna obat untuk mengontrol halusinasi S : Klien dapat mengenali macam dan jumlah obat yang dimakan
- Klien
klien cara untuk memutus (mengontrol halusinasi) “untuk mengontrol halusinasi itu ada 4 cara, pertama harus berani melawan halusinasi dengan mengatakan “tidak” mau melihat bayangan itu lagi, kedua dengan melakukan banyak aktifitas (kerehab, bantu cuci plato, menyapu, mengelap meja dll). Ketiga, meminta tolong perawat / keluarga bila sedang halusinasi. Keempat, minum obat teratur
• Meminta klien
mengulangi apa yang sudah dijelaskan
“coba ulangi pak… apa yang sudah saya jelaskan tadi”
• Memberikan pujian
atas kemampuan klien selama
obat
- Klien akan
makan obat sesuai peraturan dokter O : Klien memperhatikan obat yang diperlihatkan oleh perawat
- Klien
mananyakan satu persatu obat yang dikenalkan
- Klien makan
obat siang setelah makan siang
A : TUK 4 tercapai klien dapat
Pukul 14.00-14.15 wib
23 February 2009
TUK. 4 pertemuan, “bapak tadi sudah bisa
menyebutkan cara untuk
memutuskan halusinasi,itu sudah bagus sekali, nanti bapak bisa coba”
• Mengakhiri kontrak
“baiklah pak…. Pertemuan kita cukup sekian
• Salam terapeutik
“selamat siang Pak..? nampaknya bapak sedang menunggu saya ?
• Mengingatkan
kontrak, topik dan waktu
“apakah bapak masih ingat, kita akan membicarakan apa hari ini ?
• Mengevaluasi
kemampuan klien tentang TUK sebelumnya, “apakah bapak masih ingat bagaimana cara mengontrol
obat untuk mengontrol halusinasi P : Pertemuan selanjutnya tanggal 23 February 2009 pukul 10.00 wib kunjungan kerumah tujuan klien mendapat dukungan keluarga dalam mengontrol halusinasi
S : - halusinasi : Persepsi yang salah tanpa rangsangan dari luar
-
Tanda-tandanya : Bicara sendiri, tertawa sendiri, marah tiba-tiba
- Timbul saat
menyendiri/melamun, tidak timbul saat ada kegiatan
- Memutuskan
untuk mengatasi segera halusinasi untuk mencegah bahaya kekerasan yang dilakukan
- Memberi
Pukul 11.00-12.30 wib
TUK. 5
halusinasi
• Mengobservasi
respon verbal / non verbal saat ini
• Mendistribusikan
dengan klien macam-macam obat yang dimakan
• Meminta klien untuk
mengulangi seperti apa yang telah didiskusikan
“coba sekarang bapak ulangi apa yang sudah kita diskusikan tadi
• Memberikan pujian
atas kemampuan klien
mengungkapakan kembali hasil diskusi,”bagus.. bapak sudah dapat menjelaskan dengan baik, berarti bapak sudah mengetahui guna obat untuk mengontrol halusinasi
memberi peluang klien untuk menyendiri
- Membantu
suasana rumah yang menyenangkan klien
- Mengikutsert
akan klien dalam aktivitas keluarga, akan bersama, ngobrol bersama
- Membawa
klien untuk mengontrol teratur kerumah sakit, memastikan tidak pernah putus obat
O : Keluarga dapat dengan lancar menjelaskan kembali kemampuan selama diskusi. Keluarga nampak antusias mendengarkan dan bertanya tentang hal yang belum diketahui A :TUK 5 tercapai keluaga dapat menjelaskan kembali apa yang
• Mengakhiri kontrak, “baiklah pak…kita akhiri
pertemuan kita siang ini
• Mengadakan kontrak
untuk pertemuan berikutnya tanggal 23 February 2009
• Pukul 10.00 wib
kunjungan rumah tujuan klien. Mendapat dukungan keluarga dalam mengontrol halusinasi
• Menyampaikan
salam “selamat siang pak…?
- Memperkenal
kan surat tugas
- Menyampaika
n tujuan kunjungan
- Mendengarka
n ungkapan keluarga dengan empati
P : Pertemuan berikutnya tanggal 24 February 2009 pukul 10.00 wib dirumah sakit jiwa, topik : Persiapan klien pulang
• Meng enalkan kepada keluarga tentang masalah halusinasi o Pengertian halusinasi o Sebab timbulnya halusinasi o Tanda dan gejala o Saat timbulnya o Frekwensi, isi halusinasi • Memb
antu keluarga dalam memutuskan tindakan terhadap masalah
halusinasi dengan menjelaskan akibat dari halusinasi yang tidak
terkontrol
• Meng
ajarkan kepada keluarga cara merawat klien halusinasi
• Menje
laskan tentang cara memutuskan halusinasi yaitu :
-Keluarga harus membantu klien saat meminta bantuan
-Memberikan kegiatan rumah
-Menjamin diminumnya obat oleh klien di rumah
•
Mengajurkan kepada keluarga menciptakan lingkungan yang mendukung tidak munculnya
halusinasi
•
Menjelaskan kepada keluarga pentingnya kontrol ke rumah sakit untuk mengetahui perkembangan penyakitnya
•
Mengevaluasi kemampuan keluarta tentang cara merawat klien untuk halusinasi
•
Memberikan pujian atas kemampuan keluarga
mengungkapkan kembali apa yang dijelaskan selama pertemuan
•
Tidak lanjut : meminta keluaga membesuk klien secara teratur minimum 1 bulan sekali
•
Meminta keluarga terlihat aktif dalam proses keperawatan selama klien di rumah sakit
•
Mengadakan kontrak berikut pertemuan dirumah sakit, tanggal 25-Juni-1998 dirumah sakit pukul 10.00 wib topik persiapan klien pulang
DAFTAR PUSTAKA
Budi A, “Proses Keperawatan Jiwa”, Jakarta : EGC, 2005
Maramis, WF, “Catatan Ilmu Keperawatan Jiwa”, Surabaya : Penerbit Airlangga, 1995
Stuart, G.W, Anna Sudden, S.J.E.R, “Buku Saku Keperawatan Jiwa”, Jakarta. EGC. 1995
Rasmun, SKp, “Keperawatan Kesehatan Mental Psikiatri Terintegrasi dengan Keluarga”, Jakarta, EGC. 2001
