BAB II TINJAUAN PUSTAKA
3.3 Populasi Terjangkau
Populasi yang dilakukan generalisasi yaitu seluruh pasien dengan infeksi.
3.3.2 Populasi terjangkau
Populasi penelitian dari sebagian populasi target, yaitu seluruh pasien dengan infeksi yang dilakukan kultur bakteri di RS.H. Adam Malik.
3.4 Sampel penelitian
Bagian dari populasi terjangkau yaitu pasien dengan infeksi dan dijumpai pertumbuhan bakteri dari hasil kultur bakteri yang dilakukan.
3.5 Kriteria Inklusi
1. Usia di atas 18 tahun
2. Pasien dengan infeksi dan dilakukan kultur bakteri
3. Bersedia mengikuti penelitian serta memberikan persetujuan ikut serta dalam penelitian secara sukarela dan tertulis (informed concent)
3.6Kriteria Eksklusi
1. Pasien yang sudah diketahui menderita ESBL dari fasilitas kesehatan lain sewaktu masuk rumah sakit.
2. Pasien dengan hasil kultur dijumpai lebih dari satu jenis bakteri. 3. Pasien dengan hasil kultur tidak dijumpai pertumbuhan bakteri.
3.7Besar Sampel
Rumus perhitungan besar sampel untuk penelitian uji diagnostik:
(
)
P
d
Sen
Sen
Z
n
n
2 2 ) 2 / 1 ( 2 1)
1
(
−
≥
=
−α Dimana : ) 2 / 1 (−α Z= deviat baku alpha. utk α= 0,05 maka nilai baku normalnya 1,96 Sen = Sensitivitas yang diinginkan dari alat yang diuji nilai diagnostiknya ditetapkan sebesar 0,85 (85%)
d = presisi ditetapkan sebesar 0,15 (15 %) P = prevalensi ESBL 0,24 (24 %)
Maka sampel minimal untuk masing-masing kelompok sebanyak 46 orang.
3.8Cara Penelitian
1. Setelah mendapat persetujuan dari komite etik untuk melakukan penelitian, penelitian dimulai dengan mencari pasien dengan infeksi dan dilakukan pemeriksaan kultur dari sumber infeksinya serta dilakukan perhitungan Italian Score.
Tabel 3.1 Italian Score
Kriteria penilaian Skor
Mendapat antibiotik beta laktam dan atau fluorokuinolon
Riwayat dirawat sebelumnya dalam 12 bulan terakhirb 3
Pasien rujukan dari fasilitas kesehatan lain 3
Charlson Comorbidity Score ≥ 4 2
Penggunaan kateter urin dalam 30 hari terakhirc 2
Usia ≥ 70 tahun 2
a
Dalam 3 bulan terakhir sebelum rawatan kali ini
b
Dalam 12 bulan terakhir sebelum rawatan kali ini
c
Dalam 30 hari terakhir sebelum rawatan kali ini
Dikutip dari : Tumbarello M et al, Antimicroba Agents Chemother,2011 Tabel 3.2 Charlson Comorbidity Score
Komorbid Skor
Miokardiak infark 1
Congestif heart failure 1
Kelainan vascular perifer seperti ganggren, acute arterial insufficiency, claudikasio intermitten
1
Kelainan cerebrovaskuler sepeti riwayat Transien ischemic attack, sequele stroke
1
Dimensia 1
Kelainan paru kronik 1
Kelainan jaringan ikat seperti lupus eritematosus sistemik, rheumatoid arthritis, polimiositis
1
Ukus peptikum 1
Kelainan hati ringan seperti sirosis tanpa hipertensi portal, kronik hepatitis
1
Diabetes tipe I atau II 1
Hemiplegia 2
Gangguan ginjal sedang-berat yaitu creatinin >3mg/dl, dialisis, transplantasi atau sindrom uremicum
2
DM dengan gangguan target organ seperti retinopati, neuropati, nefropati
2
Tumor padat 2
Leukemia 2
Lymphoma 2
Tumor padat dengan metastasis 6
Gangguan hati sedang-berat seperti sirosis dengan hipertensi portal
3
AIDS 6
Dikutip dari : Charlson ME et al, J Chronic Dis. 1987
Perhitungan Charlson Comorbidity Score dengan cara menjumlahkan semua skor yang terdapat pada tabel 3.2 (kelainan diketahui dari riwayat penyakit komorbid yang pernah diderita);30,31
2. Seluruh pasien yang memiliki hasil kultur bakteri positif baik dari spesimen darah pada pasien sepsis, spesimen urin pada pasien infeksi saluran kemih, spesimen
sputum pada pasien pneumonia, ataupun spesimen pus pada pasien infeksi luka operasi, dilakukan pengumpulan data berupa usia, jenis kelamin, diagnosis, asal spesimen dan hasil kultur.
3. Hasil kultur akan dibagi menjadi dua yaitu kelompok kasus dan kontrol. Kelompok kasus adalah semua sampel penelitian dengan hasil kultur dijumpai pertumbuhan bakteri ESBL selanjutnya disebut kelompok ESBL dan kelompok kontrol adalah semua sampel penelitian dengan hasil kultur dijumpai pertumbuhan bakteri selain bakteri ESBL selanjutnya disebut kelompok non-ESBL.
4. Selanjutnya dilakukan analisis uji diagnostik untuk menilai akurasi Italian score
sebagai prediktor adanya infeksi ESBL.
3.9Definisi Operasional
a. Usia Berdasarkan data yang tertera pada rekam medis dengan satuan tahun.
b. Jenis kelamin Berdasarkan yang tertera pada rekam medis dengan hasil pria
atau wanita.
c. Bakteri ESBL Bakteri yang mengahasilkan enzim ESBL yaitu enzim yang dapat menghidrolisis penicillin, cephalosporin generasi I, II, III dan aztreonam. Diperoleh dari hasil kultur bakteri berupa jenis bakteri dan kemampuannya menghasilkan enzim ESBL positif atau negatif.
d. Charlson Comorbidity Score
Merupakan suatu sistem skor yang bermanfaat dalam menilai prognosis dengan mengetahui komorbid yang dijumpai pada pasien. Komorbid dalam penelitian ini merupakan penyakit penyerta yang dijumpai pada pasien yang diketahui melalui anamnesa riwayat
penyakit sebelumnya ataupun diagnosis pasien saat rawatan.31
2 dari 4 gejala SIRS (Systemic Inflammatory Response Syndrome) yaitu suhu > 38°C atau < 36 °C, denyut jantung >90 kali per menit, frekuensi pernapasan >20 kali per menit atau PaCO < 32 mmHg, leukosit >12.000/mm3 atau <4.000/mm3 atau neutrofil >10%.33,34 Pasien dengan sepsis diambil spisimen darahnya dengan prosedur berikut :
Bersihkan lokasi yang akan diambil darah dengan alkohol 70% (swab) dari tengah memutar ke tepi, biarkan kering
Tusukkan jarum ke dalam pembuluh darah, tarik penghisap semprit hingga darah masuk ke dalam semprit 10 ml
Tekan bekas tusukan dengan kapas
Desinfektan septum tutup botol kultur dan isikan darah ke dalam botol media yang sesuai
f. Pneumonia Penyakit saluran napas bawah akut, biasanya
disebabkan oleh infeksi bakteri, virus ataupun jamur. Diagnosis dapat diketahui dari gejala klinis berupa batuk, sputum purulen, dan demam dan dari foto dada didapati gambaran infiltrat interstisial.
Pada pasien dengan pneumonia, diambil spesimen sputum dengan prosedur berupa:
Sebelum pengambilan spesimen pasien diminta berkumur dengan air. Bila memakai gigi palsu, sebaiknya dilepas
Pasien berdiri tegak atau duduk tegak, pasien diminta untuk menarik napas dalam, 2-3 kali kemudian keluarkan napas bersamaan dengan batuk yang terkuat dan berulang kali sampai sputum keluar
Sputum yang dikeluarkan ditampung langsung didalam wadahdengan cara mendekatkan wadah ke mulut, sputum yang berkualitas baik akan tampak kental purulen dengan volume cukup 3-5 ml, kemudian tutup wadah
g. Infeksi Saluran
Kemih
Keadaan adanya klinis berupa demam, nyeri pinggang, nyeri suprapubik, polakisuria, dan disuria dan dijumpainya mikroorganisme dalam urin yang disebut bakteriuria serta dinyatakan bermakna jika > 105 cfu pada kultur urin.34
Spesimen urin dilakukan pada pasien dengan infeksi saluran kemih, prosedurnya berupa :
Urin porsi tengah
Urin diambil oleh penderita sendiri setelah mendapat penjelasan yaitu:
Penderita harus mencuci tangan dengan sabun dan dikeringkan dengan handuk kemudian tanggalkan pakaian dalam
Untuk wanita, bersihkan labia dan vulva dengan kasa steril dengan arah dari depan ke belakang kemudian bilas dengan air hangat dan keringkan dengan kasa steril
Untuk laki-laki, jika tidak disunat tarik preputium kebelakang
Keluarkan urin, aliran urin pertama dibuang, aliran selanjutnya ditampung dalam wadah yang sudah disediakan , pengumpulan urin selesai sebelum urin habis kemudian tutup wadah.
dilakukan dengan bantuan perawat Urin kateter
Lakukan disinfeksi dengan alcohol 70% pada bagian selang kateteryang terbuat dari kare (jangan bagian yang terbuat dari plastic)
Aspirasi urin dengan menggunakan semprit sebanyak kurang lebih 2 ml
Masukkan kewadah steril dan tutup rapat.
h. Infeksi Luka
Operasi
Dibedakan 2 jenis yaitu infeksi luka operasi superficial, yaitu luka infeksi terjadi dalam 30 hari setelah operasi yang ditandai adanya cairan purulen dan inflamasi daerah belas insisi. Dan infeksi luka operasi dalam jika dijumpai infeksi dalam 30 hari tanpa inplan dan dalam 1 tahun jika dilakukan pemasangan inplan yang ditandai cairan purulen, inflamasi dan terbentuknya abses.
Spesimen pus, dilakukan pada pasien dengan luka purulen, ulkus, atau infeksi luka operasi prosedurnya berupa:
1. Bersikan luka dengan lain kasa yang telah dibasahi dengan NaCl fisiologis sebanyak 3 kali untuk menghilangkan kotoran dan eksudat yang mongering
2. Buka kaps lidi dan usapkan bagian kapasnya pada luka tanpa menyentuh bagian tepi luka, lakukan 2 kali dengan menggunakan 2 kapas lidi
3. Kapas lidi dapat diinokulasikan langsung pada agar atau masukkan kedalam tabung media transfor
i. Kultur bakteri Spesimen urin, sputum dan pus pasien dikultur di medium plat agar darah dan McConkey lalu dieramkan pada suhu 37°C selama 24 jam. Materi darah dimasukkan ke dalam botol Fan Aerob Culture Bottles (BacT/ALERT) untuk, diinkubasikan di inkubator BacT/ALERT pada suhu 37°C. Botol yang menunjukkan pertumbuhan kuman kemudian dilakukan pengecatan Gram dan dilakukan isolasi primer di medium plat agar darah dan McConkey, dieramkan pada suhu 37°C semalam. Dari koloni yang tumbuh diambil untuk membuat suspensi inokulum dalam 0,45% NaCl fisiologis steril, lalu kekeruhan suspensi disesuaikan dengan standar 0,5 McFarland. Kemudian suspensi inokulum tersebut diisikan ke dalam kartu uji Vitek2 compact sesuai dengan instruksi dari bioMerieux: GN untuk identifikasi Batang Gram negatif dan AST-N100 untuk uji kepekaan bakteri batang Gram negatif terhadap antibiotika.35
3.10 Analisa Statistik
Sistem tabulasi digunakan untuk menampilkan data deskriptif. Uji t atau Mann-Whitney U test digunakan untuk perbandingan data kontinius antara kasus dan kontrol. Uji X2 atau Fisher Exact test digunakan untuk perbandingan data variabel antara kasus dan kontrol. Uji Diagnostik digunakan untuk menilai sensitifitas, spesifisitas, positive predictive values (PPV), negative predictive values (NPV), akurasi, dan dianalisi kurva ROC (Receiver Operating Characteristic) serta Area Under Curve (AUC).