BAB III PEMBAHASAN KASUS KELOLAAN
C. Intervensi Keperawatan
1. Pre operatif
Diagnosa keperawatan Tujuan dan kriteria Hasil (NOC)
Intervensi Keperawatan (NIC)
Nyeri akut
Definisi: pengalaman sensorik
dan emosional tidak
menyenangkan berkaitan dengan kerusakan jaringan actual atau potensial, atau yang di gambarkan sebagai kerusakan, awitan yang tiba-tiba atau lambat dengan intensitas ringan hingga berat dengan durasi kurang dari 3
Outcomes : 1. Control nyeri (1605) 2. Tingkat nyeri (2102) 3. Tingkat Ketidaknyamanan (2109)
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 8
jam, pasien akan
menunjukkan kemampuan
Manajemennyeri (1400) 1. Lakukan pengkajian nyeri
secara komprehensif 2. Observasi adanya petunjuk nonverbal mengenai ketidaknyamanan 3. Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau
bulan
Batasan karakteristik :
a. bukti nyeri dengan menggunakan standar daftar periksa nyeri untuk pasien
yang tidak dapat
mengungkapkannya. b. Perilaku ekspresif c. Ekspresi wajah nyeri
d. Sikap tubuh melindungi area nyeri
e. Putus asa f. Dilatasi pupil
Faktor yang berhubungan :
mengontrol nyeri,
menunjukkan tingkat nyeri ringan dan menunjukkan tingkat kenyamanan dengan kriteria hasil :
1. 160502 Klien mampu mengenali nyeri (skala, intensitas, frekuensi dan tanda nyeri)
2. 160504Klien mampu mengontrol nyeri (mampu menggunakan tehnik non farmakologi untuk mengurangi nyeri)
5. Ajarkan penggunaan teknik nonfarmakologi (teknik Napas dalam)
Manajemenmedikasi (2380) 1. Tentukan lokasi,
karakteristik, kualitas, dan derajat nyeri Sebelum pemberian obat
2. Cek instruksi dokter tentang jenis obat, dosis, dan frekuensi
3. Cek riwayat alergi
a. Agen cedera biologis b. Agen cedera kimiawi c. Agen cedera fisik
3. 210201 Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan manajemen nyeri
4. 210901 Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang
sesuai instruksi yang diberikan
5. Monitor tanda-tanda vital setelah pemberian obatAtur ketersediaan produk darah untuk transfusi, jika perlu
Risiko ketidakefektifan perfusi jaringan serebral
Definisi: sirkulasi beresiko mengalami penurunan siekulasi darah ke otak
Factor risiko a. Diseksi arteri
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 8 jam maka diharapkan suplai aliran darah keotak lancar dengan kriteria hasil :
1. Sistol dan diastole dalam rentang yang di harapkan.
Monitor tanda-tanda vital(6680)
1. Monitor tekanan darah, nadi, suhu, dan status pernafasan
2. Monitor dan laporkan tanda dan gejala
b. Tumor otak c. Hipertensi d. Cedera kepala e. Infark miokark akut
2. Tidak ada tanda-tanda peningkatakan tekanan intracranial (tidak lebih dari 15 mmhg).
3. Berkomunikasi dengan jelas dan sesuai dengan kemampuan.
4. Menunjukkan perhatian, konsentrasi dan orientasi. 5. Memproses informasi. 6. Membuat keputusan
dengan benar
7. Menunjukkan fungsi sensori motori cranial
hipotermia dan
hipertemia
3. Monitor irama dan laju pernapasan
4. Monitor pola pernapasan abnormal
5. Monitor warna kulit, suhu, dan kelembaban
Monitor neurologi (2620) 1. Pantau ukuran pupil,
bentuk, kesimetrisan, dan reaktifitas
2. Monitor tingkat kesadaran
yang utuh : tingkat kesadaran membaik, tidak ada gerakan gerakan involunter.
3. Monitor tingkat orientasi 4. Monitor kecenderungan
Skala Koma Glasgow 5. Monitor reflex batuk dan
muntah
6. Monitor karakteristik berbicara : kelancaran, adanya aphasia, atau kesulitan kata
Ketidakefektifan bersihan jalan napas
Definisi: ketidakmampuan membersihkan secret atau obstruksi jalan napas untuk
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 8 jam diharapkan (0410) Status Pernapasan: Kepatenan Jalan Napas dengan indicator
Manajemen jalan napas : 1. Lakukan pengisapan lendir 2. Auskultasi paru secara
periodic
mempertahankan jalan napas yang paten.
Kondisi klinis terkait :
a. Depresi system saraf pusat b. Cedera kepala
c. Stroke
d. Infeksi saluran napas.
hasil:
1. Kemampuan untuk mengeluarkan secret normal
2. Tidak ada suara napas tambahan (Ronchi, wheezing, dll)
3. Penggunaan otot bantu pernapasan tidak ada 4. Akumulasi sputum tidak
ada
2) Intra operatif
Diagnosa keperawatan Tujuan dan kriteria hasil (NOC)
Intervensi Keperawatan (NIC)
Resiko infeksi area pembedahan
Definisi : Rentan terhadap organism patogenik pada area pembedahan yang dapat mengganggu kesehatan.
Faktor resiko
a. Suhu dingin di ruang operasi b. Jumlah personel berlebihan
selama prosedur bedah
c. Peningkatan pemajangan
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 8 jam pasien mampu menunjukkan (1902) kontrol resiko, dengan kriteria :
1. Perawat mampu
mengidentifikasi faktor resiko
2. Perawat mampu mengenali faktor resiko individu
3. Perawat mampu memonitor
1. Cuci tangan sebelum dan setelah melakukan tindakan operasi
2. Gunakan peralatan operasi yang steril
3. Lakukan desinfeksi pada area operasi dan sekitarnya.
4. Pertahankan lingkungan
lingkungan terhadap pathogen
d. Kontaminasi luka bedah. Kondisi yang terkait a. Masalah penyerta b. Durasi pembedahan
c. Profilaksis antibiotic tidak efektif
d. Infeksi pada area pembedahan lain
e. Prosedur invasive
faktor resiko di lingkungan 4. Perawat mampu memonitor
faktor resiko individu
dilakukannya operasi 5. Lakukan drapping
6. Lakukan dressing setelah operasi selesai.
Risiko cedera akibat posisi perioperatif
Definisi : Rentan mengalami
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 8 jam pasien mampu menunjukkan
1. sediakan lingkungan yang aman untuk pasien 2. hindarkan lingkungan
perubahan anatomis dan fisik disengaja akibat sikap tubuh atau peralatan yang digunakan saat prosedur invasive/bedah yang dapat menganggu kesehatan. Faktor resiko
a. Akan di kembangkan Kondisi yang terkait a. Disorientasi b. Edema c. Imobilisasi d. Kelemahan otot e. Obesitas f. Gangguan sensorik /
(1902) kontrol resiko, dengan kriteria :
2. Klien terbebas dari cedera
yang berbahaya 3. atur posisi klien yang
aman
4. berikan kasa pada mata klien
5. berikan alat operasi pada operator menggunakan tempat
6. menggunakan couter secara benar
7. hindari tekanan pada dada atau bagian tertentu.
persepsi akibat anestesi. f. Masalah penyerta
g. Durasi pembedahan
h. Profilaksis antibiotic tidak efektif
i. Infeksi pada area pembedahan lain
3) Post operatif
Diagnosa keperawatan Tujuan dan kriteria Hasil (NOC)
Intervensi Keperawatan (NIC)
Risiko hipotermia
Definisi: Rentan terhadap kegagalan termoregulasi yang dapat mengakibatkan suhu tubuh di bawah rentang normal yang dapat mengganggu kesehatan. Faktor risiko :
a. transfer panas konduktif berlebihan
b. transfer panas konveksi berlebihan
Setelah dilakukan tindakan perawatan selama 1 x 8 jam suhu badan klien normal, dengan criteria :
Termoregulasi (0800)
1. Suhu kulit normal
2. Suhu badan
37,3˚C
3. Tidak ada sakit kepala 4. Tidak ada nyeri otot
5. Tidak ada perubahan
Pengaturan Suhu (3900)
1. Monitor suhu sesuai kebutuhan
2. Monitor tekanan darah, nadi dan respirasi
3. Monitor suhu dan warna kulit
4. Monitor dan laporkan
tanda dan
gejala hipotermi
c. transfer panas evaporative berlebihan
d. tidak beraktifitas
e. kurang pengetahuan pemberi asuhan tentang pencegahan hipotermia f. pemakaian pakaian yang
tidak adekuat
g. suhu lingkungan rendah kondisi terkait
a. termogenesis tanpa menggigil yang tidak efisien b. terapi radiasi
c. trauma
warna kulit
6. Nadi, respirasi
dalam batas normal 7. Hidrasi adequate
8. Klien menyatakan nyaman 9. Tidak menggigil
10. Tidak iritabel / gragapan / kejang
pengalas untuk
menghangatkan bila
perlu
6. Selimuti pasien untuk
mencegah hilangnya
kehangatan tubuh
7. Berikan obat untuk
mencegah atau
mengontrol menggigil
Manajemen Lingkungan
(6480)
1. Berikan ruangan yang hangat
kain / linen yang bersih dan nyaman 3. Batasi
pengunjung
Risiko jatuh
Definisi : Rentan mengalami cedera fisik akibat kondisi lingkungan yang berinteraksi dengan sumber adaptif dan sumber defensive individu, yang dapat mengganggu kesehatan. Fajtor risiko
A. Kurang sumber nutrisi B. Pajanan pada pathogen
Setelah dilakukan tindakan perawatan, selama 1 x 8 jam diharapkan tidak terjadi trauma pada pasien dengan kriteria hasil:
1. Bebas dari cedera
2. Mampu menjelaskan factor resiko dari lingkungan dan cara untuk mencegah cedera
Pencegahan jatuh (6490) 1. Identifikasi kekurangan
baik kognitif atau fisik dari pasien yang mungkin meningkatkan potensi jatuh pada lingkungan tertentu
2. Identifikasi perilaku dan
factor yang
C. Pemajanan zat kimia toksik D. Malnutrisi
E. Agens nosokomial F. Hambatan fisik Kondisi terkait
a. Gangguan fungsi kognitif b. Gangguan psikomotor c. Gangguan sensasi d. Disfungsi autoimun
e. Disfungsi integritas sensori f. Hipoksia jaringan
3. Menggunakan fasilitas kesehatan yang ada
jatuh
3. Bantu ambulasi individu
yang memiliki
ketidakseimbangan
4. Dukung pasien untuk menggunakan tongkat atau walker dengan tepat 5. Sarankan menggunakan
alas kaki yang nyaman
sumber: Diagnosis keperawatan, 2018-2020, Nursing outcome classification (NOC) (2016) & Nursing Intervention classification (NIC) 2016
62 e. Implementasi
Implementasi keperawatan merupakan tahap keempat proses keperawatan yang dimulai setelah perawat menyusun rencana keperawatan. Pada tahap ini perawat akan mengimplementasikan intervensi yang telah direncanakan berdasarkan hasil pengkajian dan penegakkan diagnosis yang diharapkan dapat mencapai tujuan dan hasil sesuai yang diinginkan untuk mendukung dan meningkatkan status kesehatan klien (Rosjidi & Nurhidayat, 2014).
Penerapan implementasi keperawatan yang dilakukan perawat harus berdasarkan intervensi berbasis bukti atau telah ada penelitian yang dilakukan terkait intervensi tersebut. Hal ini dilakukan agar menjamin bahwa intervensi yang diberikan aman dan efektif. Dalam tahap implementasi perawat juga harus kritis dalam menilai dan mengevaluasi respon pasien terhadap pengimplementasian intervensi yang diberikan (Rosjidi & Nurhidayat, 2014).
f. Evaluasi
Evaluasi merupakan tahap kelima dari prsoes keperawatan. Tahap ini sangat penting untuk menentukan adanya perbaikan kondisi atau kesejahteraan pasien. Hal yang perlu diingat bahwa evaluasi merupakan proses kontinu yang terjadi saat perawat melakukan kontak dengan klien. Selama proses evaluasi perawat
membuat keputusan-keputusan klinis dan secara terus-menerus mengarah kembali ke asuhan keperawatan. Tujuan asuhan keperawatan adalah membantu klien menyelesaikan masalah kesehatan actual, mencegah terjadinya masalah risiko, dan mempertahankan status kesehatan sejahtera. Proses evaluasi menentukan keefektifan asuhan keperawatan yang diberikan (Rosjidi & Nurhidayat, 2014).
Perawat dapat menggunakan format evaluasi SOAP untuk mengevaluasi hasil intervensi yang dilakukan. Poin S merujuk pada respon subjektif pasien setelah diberikan intervensi. Poin O melihat pada respon objektif yang dapat diukur pada pasien setelah dilakukannya intervensi. Poin A adalah analisis perawat terhadap intervensi yang dilakukan. Poin P adalah perencanaan terkait tindakan selanjutnya sesuai analisis yang telah dilakukan sebelumnya (Rosjidi & Nurhidayat, 2014).
F. Tinjauan Kasus 1. Gambaran kasus
Tn “ P “ (15 tahun) masuk ruangan kamar operasi IGD pada tanggal 07 Oktober 2019 dengan diagnosa medis Trauma Brain Injury (TBI) dan akan dilakukan tindakan pembedahan kraniotomi. Klien sempat di rawat di rumah sakit Lakipadada Toraja kemudian dirujuk ke RSUP Dr Wahidin Sudirohusodo Makassar akibat kecelakaan lalu lintas pasien langsung tidak sadarkan diri mual dan muntah ada tanpa darah, perdarahan dari telinga dan hidung ada dengan kesadaran menurun GCS 12.
2. Identitas Pasien
a. Nama Pasien : Tn. P
b. Tgl Lahir / Umur : 30/04/2004 (15 Tahun)
c. Agama : Kristen
d. Pendidikan : SMA
e. Alamat : TONDO MAMULLU
f. No RM : 897504
g. Diagnosa Medis : TBI GCS 12 + Epidural Hematome 3. Alasan tindakan operasi
Untuk keselamatan pasien 4. Tujuan tindakan operasi
Prosedur ini dapat direkomendasikan pada pasien bedah saraf untuk mengeluarkan hematoma yang ada di dalam kepala.
5. Pemeriksaan penunjang
a. Hasil Pemeriksaan laboratorium :
PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN SATUAN
HEMATOLOGI WBC HGB PLT KIMIA DARAH Glukosa GDS Fungsi Ginjal Ureum Kretinin Fungsi Hati SGOT SGPT Elektrolit Natrium Kalium Klorida 13.9 11.5 195 111 35 0.92 91 28 144 3.0 110 4.00-10.0 12.0-16.0 159-400 140 10-50 L(<1.3);P(<1.1) <38 <41 136-145 3.5-5.1 97-111 10ˆ3 /ul g/dl 10˄3 /ul mg/dl mg/dl mg/dl U/L U/L
mmol/l mmol/l mmol/l
b. Hasil fhoto thoraks PA/AP ( 07/10/2019)
1) Posisi asimetris, kondisi film baik, inspirasi cukup 2) Corakan bronkovaskular dalam batas normal
3) Tidak tampak proses spesifik pada kedua paru, tanda- tanda contusion pneumothorax dan pneumomediastinum kedua paru 4) Tidak tampak pemadatan kedua hilus
5) Cor : ukuran kesan normal 6) Kedua sinus dan diafragma baik
7) Tampak fraktur pada 1/3 lateral os clavicula dextra 8) Jaringan lunak sekitar kesan baik.
Kesan : - cord an pulmo normal
- Fraktur 1/3 lateral os clavicula dextra 6. Pre operatif
a. kegiatan penerimaan pasien :
pasien dibawah keruang kamar operasi IGD pada tanggal 07 oktober 2019 pada pukul 17.00 Wita klien datang diantar oleh keluarga dan petugas IGD bedah, kemudian dilakukan sign in :
1) mengecek identitas pasien dengan cara mencocokkan gelang yang dipakai dengan status pasien atau menanyakan kepasiennya.
2) Mengecek kelengkapan status pasien seperti : a) Lembar transfer antar ruangan
b) Lembar persetujuan anestesi dan bedah c) Lembar rencana tindakan
d) Lembar persetjuan tindakan medis yang akan dilakukan (informed consent)
3) Mengecek apakah area yang akan dioperasi sudah diberi tanda 4) Mengganti baju pasien dengan baju khusus operasi pasien
Setelah semua lengkap pasien di pindahkan ketempat tidur ruang kamar operasi IGD dang anti pakaian pasien dengan pakaian khusus yang disiapkan ruangan kamar operasi IGD kemudian dorong pasien masuk keruangan operasi.
b. Data / Temuan Keluhan Pada Pasien :
a) Pasien mengeluh nyeri pada kepala bagian kanan. b) Pasien Nampak meringis kesakitan
c) Nampak bagian ekstremitas kanan atas dibalut dengan verban. d) Breathing : pasien bernapas secara spontan, simetris, gerakan
nafas mengikuti gerakan dada, pernapasan 18x/I dan saturasi O2 98 %
1) Blood : tekanan darah 120/70 mmhg, nadi teraba kuat 82x/I, akral teraba hangat, suhu tubuh 36.6 ºC / aksila, warna kulit normal, CRT <2 detik, perdarahan epidural.
2) Brain : kesadaran somnolen GCS 12 ( E3V4M5) pasien mengeluh nyeri pada kepala sebelah kanan. Pengkajian nyeri : P : Peningkatan tekanan intra kranial
Q : Nyeri tumpul, hilang timbul R : Kepala sebelah kanan S : 4 (sedang) VAS
T : terus menerus
3) Bladder : Terpasang kateter urin berwarna kuning jernih Jumlah urine ± 500 cc
4) Bowel : TB : 155 cm dan BB: 48 kg. pasien tidak mengeluah mual dan muntah.
c. Analisa Data
No. DATA DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Data Subjektif :
Keluarga pasien
mengatakan bahwa pasien mengalami kecelakaan dan kepalanya terbentur ke aspal
Data Objektif :
a. Penurunan kesadaran (somnolen)
b. GCS 12 : E3 V4 M5
c. Tampak hematom pada region temporo frontal sinistra
d. MCST scan kepala tanpa kontras : pendarahan
epidural regio
temporoparietal dextra
Domain 4 :
Keamanan/Perlindungan Kelas 4 : Cidera fisik Kode : 00201 Diagnosis keperawatan : Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral 2. Data subyektif : - Data obyektif : a. Pengkajian nyeri DOMAIN 12: Kenyamanan Kelas 1 : Kenyamanan Fisik Kode : 00132
P : Peningkatan tekanan intrakranial
Q : nyeri tumpul, hilang timbul
R: kepala sebelah kanan S : 4 (sedang) VAS
T : terus menerus
b. Pasien nampak meringis c. Tanda-tanda vital:
BP: 120/70 mmHg HR: 82 x/menit RR: 18 x/menit T: 36.6 ºc
Diagnosis keperawatan :Nyeri akut
d. Diagnosa keperawatan
1) ketidakefektifan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan gangguan aliran darah ke otak
71 e. Intervensi keperawatan
Diagnosa keperawatan Tujuan dan kriteria Hasil (NOC)
Intervensi Keperawatan (NIC)
Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral
Definisi: Penurunan siekulasi darah ke otak yang dapat mengganggu kesehatan
Batasan karakteristik: a. Perubahan fungsi motorik b. Perubahan tekanan darah c. Perubahan karakteristik kulit
Kondisi terkait: a. Hipertensi
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 8 jam maka diharapkan suplai aliran darah keotak lancar dengan kriteria hasil :
1. Sistol dan diastole dalam rentang yang di harapkan.
2. Tidak ada tanda-tanda peningkatakan tekanan intracranial (tidak lebih
Monitor tanda-tanda vital(6680) 1. Monitor tekanan darah, nadi,
suhu, dan status pernafasan 2. Monitor dan laporkan tanda dan
gejala hipotermia dan hipertemia 3. berikan deuretik osmotik
(manitol).
Monitor neurologi (2620)
1. Pantau ukuran pupil, bentuk, kesimetrisan, dan reaktifitas 2. Monitor tingkat kesadaran
b. trauma
c.
dari 15 mmhg).
3. Berkomunikasi dengan jelas dan sesuai dengan kemampuan. 4. Menunjukkan perhatian, konsentrasi dan orientasi. 5. Memproses informasi. 6. Membuat keputusan dengan benar 7. Menunjukkan fungsi sensori motori cranial yang utuh : tingkat kesadaran membaik,
3. Monitor tingkat orientasi
4. Monitor kecenderungan Skala Koma Glasgow
tidak ada gerakan gerakan involunter. Nyeri akut
Definisi: pengalaman sensorik dan emosional tidak menyenangkan berkaitan dengan kerusakan jaringan actual atau potensial, atau yang di gambarkan sebagai kerusakan, awitan yang tiba-tiba atau lambat dengan intensitas ringan hingga berat dengan durasi kurang dari 3 bulan Batasan karakteristik :
a. bukti nyeri dengan menggunakan standar daftar periksa nyeri untuk
Outcomes : 2. Control nyeri (1605) 3. Tingkat nyeri (2102) 4. Tingkat Ketidaknyamanan (2109)
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 6 jam, pasien akan menunjukkan kemampuan mengontrol nyeri, menunjukkan tingkat nyeri
Manajemennyeri (1400)
1. Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
2. Observasi adanya petunjuk
nonverbal mengenai
ketidaknyamanan 3. Berikan posisi nyaman
4. Ajarkan penggunaan teknik nonfarmakologi (teknik Napas dalam)
Manajemenmedikasi (2380)
pasien yang tidak dapat mengungkapkannya.
b. Perilaku ekspresif c. Ekspresi wajah nyeri
d. Sikap tubuh melindungi area nyeri e. Putus asa
f. Dilatasi pupil
Faktor yang berhubungan : a. Agen cedera biologis
b. Agen cedera kimiawi c. Agen cedera fisik
ringan dan menunjukkan tingkat kenyamanan dengan kriteria hasil :
1. 160502 Klien mampu mengenali nyeri (skala, intensitas, frekuensi dan tanda nyeri)
2. 160504Klien mampu mengontrol nyeri (mampu menggunakan tehnik non farmakologi untuk mengurangi nyeri)
3. 210201 Melaporkan bahwa nyeri berkurang
kualitas, dan derajat nyeri Sebelum pemberian obat
2. Cek instruksi dokter tentang jenis obat, dosis, dan frekuensi
3. Cek riwayat alergi
4. Berikan obat analgetik sesuai instruksi yang diberikan
5. Monitor tanda-tanda vital setelah pemberian obat
dengan menggunakan manajemen nyeri
4. 210901 Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang
f. Implementasi dan evaluasi keperawatan
Diagnosa Implementasi Evaluasi
Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral
1) Memonitor status neurologi dengan pengukuran GCS.
Hasil : Kesadaran pasien menurun GCS 12 (E3 V4 M5)
2) Mengobservasi adannya tanda-tanda peningkatan TIK (penurunan
S : - O :
a. Tauma kepala ringan
b. Kesadaran GCS 12 : E3 V4 M5 c. Tampak hematom pada region
kesadaran, HPT, Bradikardi, nyeri kepala, muntah, papiledema & palsi N. cranial VI )
Hasil : Pasien mengalami penurunan kesadaran dan nadi 82 x / menit, nyeri bagian kepala.
3) Mengukur Tanda-Tanda Vital Hasil : TD : 120/80 mmHg, N : 82 x/menit, P : 18 x/menit, S : 36,6oC O2 : 98 %
4) Mengkaji adanya reaksi pupil
d. MCST scan kepala tanpa kontras : pendarahan epidural regio temporoparietal dextra
A:
Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 18 menit masalah penurunan kapasitas adaptif teratasi
P : pertahankan intervensi : 1. Monitor status neurologi 2. Monitor TTV
Hasil: reaksi antara pupil kiri dan kanan cepat.
Nyeri akut 1) Melakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
Hasil :
P : Peningkatan tekanan intrakranial Q : Nyeri tumpul
R : kepala
S : 4 (sedang) VAS T : terus menerus
2) Memberikan informasi tentang penyebab nyeri
Hasil : penyebab nyeri pasien karna adanya peningkatan tekanan
S: - O:
Skala nyeri 4 (sedang) VAS Observasi TTV
BP : 125/80mmHg HR : 82 x/menit T : 36,00 C RR : 20 x/menit
A:Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x30menit,
intrakranial
3) Mengobservasi tanda-tanda vital Hasil :
BP: 120/80 mmHg HR :78 x/m
RR : 18 x/m T : 36.6 ºc
4) Beri posisi nyaman
Hasil : telah di berikan posisi terlentang
6). Kolaborasi pemberian analgetik Hasil : metamizole 1 gr / IV
pasien akan menunjukkan tingkat nyeri sesuai kriteria hasil:
Pasien merasa tenang Nyeri berkurang
Tanda-tanda vital dalam batas normal
P: Lanjutkan intervensi majemen nyeri
- kaji skala nyeri - pantau TTV
- beri posisi nyaman
76 4. Intra operatif
a. Kegiatan Di dalam Kamar Operasi :
Pasien dibawa masuk ke ruang operasi pada pukul 17.20 Wita, kemudian persiapan anestesi dimulai pada pukul 17.30 Wita dan kemudian dilakukan persiapan operasi. Sebelum operasi dimulai di lakukan time out pada pukul 18.08 Wita :
1) Memastikan bahwa semua anggota tim medis sudah memperkenalkan diri (nama dan peran)
2) Memastikan dan baca ulang nama pasien, tindakan medis dan area yang akan diinsisi.
3) Memastikan posisi pasien sudah sesuai dan benar : posisi terlentang
4) Apakah profilaksis antibiotic sudah diberikan 1jam sebelumnya? Ya
5) Kejadian berisiko yang perlu diantisipasi a) Untuk dokter bedah :
1) Apakah tindakan berisiko atau tindakan rutin yang akan dilakukan? Kraniotomi
2) Berapa lama tindakan ini akan dikerjakan ? ± 1 – 2 jam 3) Apakah sudah diantisipasi perdarahan ? Ya
b) Untuk Dokter Anestesi
Apakah ada hal khusus untuk pasien ini ? Ya, General anestesi.
c) Untuk Tim Perawat :
a) Apakah sudah dipastikan kesterilitasan (ada indikator kesterilannya) ? Ya
b) Apakah ada masalah dengan peralatan atau masalah alat yang dikhawatirkan ? Tidak ada
c) Apakah hasil radiologi yang diperlukan sudah ada ? Ya b. Data / Temuan Selama Operasi
a) Tampak luka pada daerah kepala sebelah kanan b) Luka Nampak merah dan mengeluarkan darah c) Luka pasien dibersihkan dengan larutan NaCl 0,9 %. d) Jumlah pemasukan NaCl 0.9% sebanyak 1500 ml.
e) Jumlah perdarahan sebanyak 400 cc, jumlah pengeluaran urin ± 500 cc
f) Breathing : pasien bernapas di bantu dengan ventilator, frekuensi napas 24x/I, saturasi O2 : 100 %
g) Blood : TD : 130/80 mmHg, HR : 98 x/i
h) Brain : Tingkat kesadaran : tidak bisa di kaji karena dalam keadaan anastesi, Nyeri : tidak bisa di kaji karena dalam keadaan pengaruh bius.
i) Bladder : terpasang kateter
j) Bowel : pasien tidak mengalami mual muntah
k) Bone : Integritas kulit : ada luka insisi di bagian kepala, Tulang: terdapat luka insisi pada tulang kepala (sudah dilakukan
kraniatomi). Pasien berada di tempat tidur dan posisi berbaring dan dalam keadaan anastesi
c. Klasifikasi Data a) Data Objektif
a) Tampak pasien terbaring dimeja operasi dalam posisi terlentang dan tertutup dengan linen steril.
b) Pasien bernapas dibantu dengan menggunakan ventilator c) TTV : TD : 130/80 mmhg, HR: 98 x/m, RR: 20 x/menit, T:
36,50C
d) Kesadaran pasien tersedasi (dibawah pengaruh anestesi). e) Integritas kulit pasien tidak utuh. Tampak dilakukan
pembedahan kraniotomi daerah kepala kanan, tampak merah dan mengeluarkan darah.
f) Luka pembedahan tampak dibersihkan dan di tempelkan kasa steril.
d. Analisa Data
Data Diagnosa keperawatan
Risiko infeksi Faktor resiko Ds:-
Do:
1) Ada luka insisi di kepala 2) Terpasang kateter 3) Terpasang infus 4) Hasil Laboratorium : WBC : 13.9 10ˆ3/µl (4.00-10.0) Domain 11 keamanan/perlindungan Kelas 1. Infeksi Kode: 00004 Hal: 405 Diagnose keperawatan : Resiko infeksi e. Diagnosa Keperawatan
80 f. Intervensi Keperawatan
Diagnosa keperawatan Tujuan dan kriteria hasil (NOC)
Intervensi keperawatan (NIC)
Resiko infeksi area pembedahan
Definisi : Rentan terhadap organism patogenik pada area pembedahan yang dapat mengganggu kesehatan.
Faktor resiko
a. Suhu dingin di ruang operasi
b. Jumlah personel berlebihan selama prosedur bedah
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 6 jam pasien mampu menunjukkan (1902) kontrol resiko, dengan kriteria :
1. Perawat mampu
mengidentifikasi faktor resiko 2. Perawat mampu mengenali
faktor resiko individu
3. Perawat mampu memonitor faktor resiko di lingkungan
1. Cuci tangan sebelum dan setelah melakukan tindakan operasi
2. Gunakan peralatan operasi yang steril
3. Lakukan desinfeksi pada area operasi dan sekitarnya.
4. Pertahankan lingkungan aseptic selama dilakukannya operasi 5. Lakukan drapping
c. Peningkatan pemajangan lingkungan terhadap pathogen
d. Kontaminasi luka bedah. Kondisi yang terkait
a. Masalah penyerta b. Durasi pembedahan
c. Profilaksis antibiotic tidak efektif
d. Infeksi pada area pembedahan lain
e. Prosedur invasive
o
4. Perawat mampu memonitor faktor resiko individu
82 g. Implementasi dan evaluasi keperawatan
Diagnosa Implementasi Evaluasi
Risiko Infeksi 1. Mencuci tangan sebelum dan setelah melakukan tindakan opersi
Hasil : instrument dan operator mencuci tangan sebelum dan setelah melakukan tindakan operasi
2. Menggunkan peralatan operasi yang steril
Hasil : operasi dilakukan dengan menggunakan peralatan operasi yang steril.
3. Melakukan desinfeksi pada area operasi dan sekitarnya
S : - O:
1. Trauma tumpul pada kepala telah di jahit dan di tutup