PENGGUNAAN IMPLAN ZIGOMA PADA REHABILITASI PASCA MAKSILEKTOMI SEBAGIAN
4.2 Prosedur Pembedahan
Navigasi dibutuhkan selama perencanaan penempatan implan untuk memastikan posisi dan penjangkaran tulang yang tepat. Setelah pencetakan pendahuluan dengan alginat, gigi tiruan disusun pada basis protesa rahang atas. Dengan menggunakan susunan ini, template resin akrilik untuk CT (Computerized
Tomography) dapat dihasilkan dan tanda radiopak ditempatkan dimana hubungan
protesa-implan akan ditempatkan secara ideal.1
Informasi ini dikirim ke CT sehingga memungkinkan untuk menghasilkan model CT-based yang sebenarnya dari posisi ideal kepala implan dengan menggunakan sebuah sistem navigasi khusus. Dengan penggunaan sebuah sistem
Nelly : Penggunaan Implan Zigoma Pada Rehabilitasi Pasca Maksilektomi Sebagian, 2009.
navigasi, dapat ditentukan posisi ideal implan dalam sebuah rekonstruksi-3-D (3 Dimensi).1
Penanaman implan pada zigoma dilakukan dibawah deep intravena atau anastesi umum.14 Biasanya, operator memposisikan meja operasi pada sisi berlawanan dari penempatan implan pada zigoma yang dimaksudkan. Hal ini untuk mempermudah pembedahan, pengeburan, dan orientasi pada lapangan yang terbatas ukurannya. Orientasi dicapai dengan pembuatan jendela pada tulang yang dibuat melalui aspek anterior sinus maksilaris dan dilakukan dibawah irigasi larutan pendingin dengan bur bulat atau bur fisur. Bränemark semula menetapkan bahwa pembuatan jendela pada tulang berukuran 5 mm x 10 mm dan membran sinus tidak perlu tetap utuh terjaga (Gambar 25). Tetapi jika membran sinus tetap utuh terjaga, membran sinus dapat dengan lebih mudah direfleksikan ke tengah dengan sedikit perdarahan (Gambar 26).2,19
Gambar 25. Jendela pada tulang yang dibuat pada dinding anterior sinus maksilaris 19
Nelly : Penggunaan Implan Zigoma Pada Rehabilitasi Pasca Maksilektomi Sebagian, 2009.
Jendela dibuat untuk melihat tulang yang akan dibur dan untuk menjamin bahwa lapisan mukosa sinus tidak terdorong ke dalam zigoma dan membungkus sekeliling implan, sehingga akan menurunkan keberhasilan osseointegrasi. Bukan tidak biasa, jendela ini dibuat lebih panjang dari 10 mm, dalam arah superior-inferior, sehingga berguna juga untuk membersihkan mukosa pada dasar dan atap sinus maksilaris secara mekanik (Gambar 27).2
Gambar 26. Lapisan membran sinus merefleksikan sisi pengeburan yang dimaksud 19
Gambar 27. Panjang jendela dapat diperluas untuk merefleksikan mukosa 2
Nelly : Penggunaan Implan Zigoma Pada Rehabilitasi Pasca Maksilektomi Sebagian, 2009.
Perencanaan penempatan yang ideal adalah pada bagian seposterior mungkin, dengan kepala implan sedekat mungkin ke puncak alveolar. Secara bersamaan, implan harus melewati sinus dekat ke puncak tulang zigoma dan menembus tulang kortikal zigoma dekat ke insisura (Gambar 28).19
Tanda masuk dibuat di atap posterior-superior sinus dan kemudian dilanjutkan dengan twist drill, diameter 2,9 mm, yang cukup panjang untuk dilakukan pengeburan menembus lapisan luar tulang kortikal zigoma pada insisura (Gambar 29).19
Gambar 28. Insisura 19
Gambar 29. Sisi ideal ujung superior zigoma adalah pada insisura 19
Nelly : Penggunaan Implan Zigoma Pada Rehabilitasi Pasca Maksilektomi Sebagian, 2009.
Komponen pengeburan berikutnya adalah bur pilot, dimana secara tepat akan memperlebar pembukaan kedalam zigoma dari diameter 2,9 mm menjadi 3,5 mm tanpa mengubah jalan yang telah dibuat (Gambar 30 A). Ini dapat digunakan melewati zigoma dan diikuti dengan twist drill diameter 3,5 mm untuk menyelesaikan pengeburan melewati insisura (Gambar 30 B).2
Sebuah pengukur kedalaman berdiameter 3,5 mm digunakan untuk mengukur jarak dari pembukaan alveolus melewati keluaran zigoma. Tiap twist drill mempunyai tanda untuk menunjukkan panjang implan yang mungkin dapat ditanamkan kemudian menurut urutan yang ada (Gambar 31).2
Implan pada zigoma tersedia dalam ukuran 30-52,5 mm dengan kenaikan 2,5 mm (Gambar 32). Gunakan kecepatan rendah pada pengeburan ketika menempatkan apeks implan ke dalam sisi tulang yang dipersiapkan(Gambar 33).2,19
Gambar 30. A. Bur pilot menuntun dan melebarkan sisi untuk bur diameter 3,5 mm; B. Twist drill diameter 3,5 mm yang jangkauan panjangnya melewati zigoma 2
Nelly : Penggunaan Implan Zigoma Pada Rehabilitasi Pasca Maksilektomi Sebagian, 2009.
Gambar 31. Pengukur kedalaman memberikan pilihan untuk panjang akhir implan pada zigoma 2
Nelly : Penggunaan Implan Zigoma Pada Rehabilitasi Pasca Maksilektomi Sebagian, 2009.
Handpiece dilepaskan dari puncak implan (Gambar 34 A). Kemudian puncak
implan dihubungkan dengan pegangan yang berujung adapter (Gambar 34 B), lalu dengan menggunakan pegangannya, implan diputar searah jarum jam sampai kedalaman yang diinginkan dan kepala implan diposisikan secara akurat seraya mengunci puncak implan ke implan. Posisi sekrup akan mengikuti posisi sekrup abutmen nanti dengan tepat (Gambar 34 C).19
Gambar 33. Penanaman implan pada zigoma19
Nelly : Penggunaan Implan Zigoma Pada Rehabilitasi Pasca Maksilektomi Sebagian, 2009.
Kemudian puncak implan dipindahkan dengan bantuan sekrup, kepala implan bersegi 6 akan menyesuaikan diri dengan tepat (Gambar 35).2 Penutup sekrup harus ditempatkan secara sempurna untuk menghindari pertumbuhan tulang ke dalam ulir
Gambar 34. A. Handpiece untuk melengkapi penanaman implan pada zigoma ke dalam tulang padat; B. Puncak implan dihubungkan dengan pegangan yang berujung adapter; C. Implan diputar searah jarum jam dan posisi sekrup menirukan posisi sekrup abutmen nanti dengan tepat19
A B
Nelly : Penggunaan Implan Zigoma Pada Rehabilitasi Pasca Maksilektomi Sebagian, 2009.
bagian dalam kepala implan. Pertumbuhan ini dapat mencegah penutupan sempurna dari abutmen permanen pada saat tidak tertutup (Gambar 36).19
Gambar 35. Sekrup puncak implan mengunci puncak ke kepala implan bersegi 6 dan menunjukkan arah yang sama seperti kepala bersegi 6 2
Gambar 36. Penutup sekrup ditempatkan dengan sekrup driver 19
Nelly : Penggunaan Implan Zigoma Pada Rehabilitasi Pasca Maksilektomi Sebagian, 2009.
Selama pembedahan, visualisasi konstan jalan bur diperoleh dengan gambaran CT rekonstruksi 3D dan dalam pandangan sagital, koronal dan aksial (Gambar 37). Penyimpangan perencanaan posisi dapat dideteksi segera sehingga penempatan implan yang tepat dapat dicapai. CT-scan pasca operatif dilakukan memeriksa penempatan dan angulasi dari implan dalam sisa tulang zigoma (Gambar 38).1
Selama dalam masa 3 bulan penyembuhan, semua gigi yang tersisa dipersiapkan untuk penempatan sebuah protesa teleskopis penahan mahkota. Abutmen dipersiapkan dengan chamfer-margin dan cetakan definitif dibuat. Teleskopis mahkota copings sebelah dalam dicetak dengan alloy murni. Cetakan ditransfer melalui teleskopis copings dan dilakukan pembuatan cetakan yang definitif (Gambar 39A) untuk desain kerangka pada implan. Wax oklusal rim dibentuk pada resin akrilik record base yang digunakan untuk membuat catatan interoklusal untuk mentransfer hubungan lengkung ke dalam artikulator. Setelah susunan gigi sempurna, dilakukan evaluasi pada intraoral untuk memeriksa posisi, estetis, dan oklusi tepat gigi. Pada saat pemasukan protesa definitif (Gambar 39B-E), alat bantu retentif (Gambar 39C) dihubungkan ke implan.1
Nelly : Penggunaan Implan Zigoma Pada Rehabilitasi Pasca Maksilektomi Sebagian, 2009.
Gambar 37. Program navigasi intraoperatif. Arah pengeburan nampak dalam CT dalam 3 bidang yang berbeda (kiri atas-bidang frontal, kiri bawah-bidang korona, kanan atas-bidang sagital) dan rekonstruksi 3 dimensi (kanan bawah) dengan menggunakan alat penunjuk spesial (hijau). Ini memungkinkan pengaturan untuk mensimulasikan posisi implan pada zigoma praoperatif (merah). Tanda merah menggambarkan tanda radioopak dari template resin akrilik dan menunjukkan posisi ideal kepala implan. 1
Gambar 38. CT scan pasca operatif dengan template resin akrilik dalam posisi. Kepala implan pada situasi ideal, diatas tanda template (kuning). Posisi dan angulasi implan dalam tulang zigoma menyediakan penjangkaran yang cukup. 1
Nelly : Penggunaan Implan Zigoma Pada Rehabilitasi Pasca Maksilektomi Sebagian, 2009.
4.3 Komplikasi
Walaupun implan pada zigoma telah menunjukkan beberapa keuntungan, teknik ini juga mempunyai beberapa keterbatasan. Pada pembedahan yang dilakukan oleh operator yang berpengalaman di dalam prosedur maksilofasial, terdapat resiko untuk terjadi cedera orbital atau sinus maksilaris pada waktu pembedahan.24
A B
C D
E
Gambar 39. A. Mahkota utama pada cetakan definitif; B. Protesa definitif; C. Teleskopis mahkota copings sebelah dalam setelah sementasi; D. Protesa definitif pada tempatnya; E. OPT setelah pemasangan mahkota utama 1
Nelly : Penggunaan Implan Zigoma Pada Rehabilitasi Pasca Maksilektomi Sebagian, 2009.
Pada beberapa kasus dilaporkan terjadi infeksi, kemerahan dan pembengkakan disekeliling abutmen implan, serta simptom pada sinus maksilaris termasuk pembentukan fistula dan komplikasi pada sinus. Simptom pada sinus maksilaris yang dilaporkan adalah sakit pada malam hari atau dalam cuaca yang buruk, pasien merasa tidak nyaman, simptom yang berhubungan dengan demam dan rhinitis, simptom yang tidak jelas seperti sensasi ketika melompat atau perasaan penuh dalam area sinus. Sinusitis dan parastesia permanen pada nervus infraorbital juga dilaporkan pada beberapa kasus.24
Bränemark dan rekan-rekan melaporkan bahwa posisi palatal implan pada zigoma tidak menimbulkan ketidaknyamanan dan masalah berbicara. Plak sering ditemukan pada permukaan palatal abutmen, yang akan menyebabkan diskolorisasi jaringan lunak pada sisi ini.25 Bagaimanapun, pembersihan plak lebih sulit dilakukan pada sisi palatal, sehingga diperlukan bantuan dan modifikasi kontrol plak dan pemeriharaan di rumah seperti menjaga oral higiene, kontrol plak dan berkumur dengan klorheksidin.25,27