1. TUJUAN UMUM.
Setelah mengikuti praktikum berikut diharapkan mahasiswa dapat melakukan keterampilan dalam melakukan pemeriksaan tanda-tanda vital.
2. TUJUAN KHUSUS.
Setelah melakukan praktikum berikut mahasiswa mampu : 1. Melakukan pengukuran tekanan darah
2. Melakukan pengukuran nadi
3. Melakukan pengukuran temperatur/suhu tubuh 4. Melakukan pengukuran pernafasan (respiration rate)
No TINDAKAN NILAI 0 1 2 PERSIAPAN 1 Persiapan alat 1. Stetoskop 2. Tensimeter/Sphygmomanometer 3. Alcohol swab 4. Sarung tangan/handscoen 5. Jam tangan
6. Thermometer (raksa, digital/elektrik) 7. Thermometer tympani/aural 8. Thermometer rectal 9. Tissue 10. Kassa 11. Jelly/Lubrikan 12. Bullpen 13. Bengkok 14. Lembar dokumentasi 2 Persiapan perawat : Memperkenalkandiri
3. Menjelaskan maksud dan tujuan pemeriksaan 4. Memberikan posisi yang nyaman pada Klien Informed concent
3 PersiapanKlien:
Atur posisi Klien senyaman mungkin dan sesuai kebutuhan pemeriksaan. 4 Persiapan lingkungan :
1. Ciptakan lingkungan yang nyaman
2. Gunakan sketsel saat melakukan prosedur PELAKSANAAN TINDAKAN
A. PEMERIKSAAN SUHU
a) PENGUKURAN TEMPERATUR AXILA 4 MengucapkanBasmallah
5 Perawat mencuci tangan 6 Meletakkan alat di dekat klien 7 Memakaihandscoenbersih
8 Meminta klien untuk duduk atau berbaring, pastikan klien merasa nyaman 9 Gulung lengan baju klien atau buka baju atas sampai axila terlihat
10 Keringkan daerah axila menggunakan kassa
11 Pastikan thermometer siap (jika menggunakan thermometer raksa suhu awal <35°C)
12 Pasang thermometer pada daerah tengah axila, minta klien untuk menurunkan lengan atas dan meletakkan lengan bawah diatas dada
13 menelaskan pada klien bahwa pengukuran akan berlangsung selama 5 menit atau sampai alarm berbunyi pada thermometer elektrik
14 Ambil thermometer dan baca hasilnya
15 Bersihkan termometer dengan kapas alkohol atau dengan menggunakan sabun-savlon-air bersih lalu keringkan dengan kasa
16 Perawat Mengucapkan “Hamdallah” kemudian Menyampaikan informasi hasil pemeriksaan kepada Klien/keluarga dan mengkomunikasikan tindakan sudah selesai.
17 Perawat melepas handscoen dan mencuci tangan
18 MencatatHasilPemeriksaan di status KliendanmerapikanbajuKlien 19 Evaluasi :
Klien Bersih, rapi dan nyaman Tempat tidur rapi
Perawat mampu menyimpulkan hasil dari pemeriksaan apakah Klien Hipotermia, Normal, Pireksia/febris atau Hipertermia.
b) PENGUKURAN TEMPERATUR ORAL 20 Mengucapkan Basmallah
21 Perawat mencuci tangan 22 Meletakkan alat di dekat klien 23 Memakai handscoen bersih
24 Meminta klien untuk duduk atau berbaring, pastikan klien merasa nyaman 25 Siapkan thermometer atau turn on pada thermometer elektrik
26 Tempatkan ujung thermometer dibawah lidah klien pada sublingual
27 Minta klien menutup mulut
28 menjelaskan pada klien bahwa pengukuran akan berlangsung selama 3-5 menit atau sampai alarm berbunyi pada thermometer elektrik
29 Ambil thermometer dan baca hasilnya
30 Bersihkan termometer dengan kapas alkohol atau dengan menggunakan sabun-savlon-air bersih lalu keringkan dengan kasa
31 Perawat Mengucapkan “Hamdallah” kemudian Menyampaikan informasi hasil pemeriksaan kepada Klien/keluarga dan mengkomunikasikan tindakan sudah selesai.
32 Perawat melepaskan handscoen dan mencuci tangan
33 Mencatat Hasil Pemeriksaan di status Klien dan Rapikan baju Klien 34 Evaluasi :
Klien Bersih, rapi dan nyaman Tempat tidur rapi
Perawat mampu menyimpulkan hasil dari pemeriksaan apakah Klien Hipotermia, Normal, Pireksia/febris atau Hipertermia.
c) PENGUKURAN TEMPERATUR RECTAL 35 MengucapkanBasmallah
36 Perawat mencuci tangan 37 Meletakkan alat di dekat klien 38 Memakaihandscoenbersih
39 menjelaskan tujuan dan prosedur pemeriksaan pada klien
40 Bantu klien berbaring kearah lateral sinistra atau dekstra dengan kaki fleksi Pada bayi periksa keadaan anus klien
41 Olesi thermometer dengan jelly/lubricant
44 Minta klien untuk nafas dalam dan masukkan thermometer ke lubang anus sedalam 3 cm (jangan paksakan bila ada tahanan/hambatan)
45 Jelaskan pada klien bahwa pengukuran akan berlangsung selama 5 menit atau sampai alarm berbunyi pada thermometer elektrik
46 Ambil thermometer dan baca hasilnya
47 Bersihkan termometer dengan kapas alkohol atau dengan menggunakan sabun-savlon-air bersih lalu keringkan dengan kasa
48 Perawat Mengucapkan “Hamdallah” kemudian Menyampaikan informasi hasil pemeriksaan kepada Klien/keluarga dan mengkomunikasikan tindakan udah selesai.
49 Perawat melepaskan handscoen dan mencuci tangan
50 Mencatat Hasil Pemeriksaan di status Klien dan Rapi kan baju Klien 51 Evaluasi :
Klien Bersih, rapi dan nyaman Tempat tidur rapi
Perawat mampu menyimpulkan hasil dari pemeriksaan apakah Klien Hipotermia, Normal, Pireksia/febris atau Hipertermia.
d) PENGUKURAN TEMPERATUR AURAL 52 MengucapkanBasmallah
53 Perawat mencuci tangan 54 Meletakkan alat di dekat klien 55 Memakaihandscoenbersih
56 menjelaskan tujuan dan prosedur pemeriksaan pada klien
57 Siapkan thermometer tympani, jika klien menggunakan alat bantu dengar, keluarkan dengan hati-hati dan tunggu hingga 1-2 menit
58 Bersihkan telinga dengan kapas
59 Buka bagian luar telinga, dengan perlahan-lahan masukkan thermometer sampai liang telinga.
61 Pertahankan posisi thermometer selama pengukuran sampai muncul suara atau timbul tanda cahaya pada
thermometer
62 mengambil thermometer dan membaca hasilnya
63 Perawat Mengucapkan “Hamdallah” kemudian Menyampaikan informasi hasil pemeriksaan kepada Klien/keluarga dan mengkomunikasikan tindakan sudah selesai.
64 Perawat melepaskan handscoen dan mencuci tangan
65 Mencatat Hasil Pemeriksaan di status Klien dan Rapikan baju Klien 67 Evaluasi :
Klien Bersih, rapi dan nyaman Tempat tidur rapi
Perawat mampu menyimpulkan hasil dari pemeriksaan apakah KlienHipotermia, Normal, Pireksia/febris atau Hipertermia.
e) PENGUKURAN TEMPERATUR TEMPORAL 68 MengucapkanBasmallah
69 Perawat mencuci tangan 70 Meletakkan alat di dekat klien 71 Memakai handscoen bersih
72 menjelaskan tujuan dan prosedur pemeriksaan pada klien
73 melepaskan topi/penutup kepala klien, sibak dahi klien, bersihkan dengan menggunakan kapas
74 Letakkan sisi lensa thermometer pada bagian tengah dahi klien antara alis dan batas rambut
75 Tekan dan tahan tombol SCAN, geser perlahan menyamping dari dahi hingga bagian atas telinga (terdengar bunyi ‘BIP’ dan lampu merah akan menyala)
76 Lepaskan tombol SCAN, angkat thermometer dari dahi klien (Termometer akan secara otomatis mati dalam 30 detik, untuk mematikannya segera, tekan dan lepaskan tombolSCAN dengan cepat)
77 Perawat Mengucapkan “Hamdallah” kemudian Menyampaikan informasi hasil pemeriksaan kepada Klien/keluarga dan mengkomunikasikan tindakan sudah selesai.
78 Perawat melepaskan handscoen dan mencuci tangan
79 Mencatat Hasil Pemeriksaan di status Klien. Rapikan baju Klien 80 Evaluasi :
Klien Bersih, rapi dan nyaman Tempat tidur rapi
Perawat mampu menyimpulkan hasil dari pemeriksaan apakah Klien Hipotermia, Normal, Pireksia/febris atau Hipertermia.
A. PEMERIKSAAN FREKUENSI NAFAS 81 Mengucapkan Basmallah*
83 Memakai handscoen bersih*
84 menjelaskan tujuan dan prosedur pemeriksaan pada klien 85 Bantu klien membuka baju, jaga privasi klien
86 memposisikan Klien untuk berbaring/duduk, pastikan klien merasa nyaman 87 Lakukan inspeksi atau palpasi dengan kedua tangan pada punggung / dada untuk
menghitung gerakan pernapasan selama minimal 1 menit
88 Dokumentasikan hasil pemeriksaan (frekuensi nafas, irama nafas reguler/ireguler, dan tarikan otot bantu pernafasan)
89 Perawat Mengucapkan “Hamdallah” kemudian Menyampaikan informasi hasil pemeriksaan kepada Klien/keluarga dan mengkomunikasikan tindakan sudah selesai.
90 Perawat melepaskan handscoen dan mencuci tangan
91 MenDokumentasikan hasil pemeriksaan (frekuensi nafas, irama nafas
reguler/ireguler, dan tarikan otot bantu pernafasan)di status Klien. Rapikan baju Klien
92 Evaluasi : *
Klien Bersih, rapi dan nyaman Tempat tidur rapi
Perawat mampu menyimpulkan hasil dari pemeriksaan apakah Klien Takipnea atau Bradipnea
B. PEMERIKSAAN NADI 93 Mengucapkan Basmallah* 94 Perawat mencuci tangan* 95 Memakai handscoen bersih*
96 menjelaskan tujuan dan prosedur pemeriksaan pada klien
97 Bantu Klien untuk duduk atau berbaring, pastikan Klien merasa nyaman.
98 Gunakan ujung dua atau tiga jari (jari telunjuk, jari tengah dan jari manis ) untuk meraba salah satu dari 9 arteri.
99 Tekan arteri radialis untuk merasakan denyutan
100 Kaji jumlah, kualitas, dan ritme nadi
101 Gunakan jam tangan, untuk menghitung frekuensi nadi selama minimal 30 detik 102 Hitung frekuensi nadi selama 1 menit penuh apabila ditemukan kondisi abnormal 103 Perawat Mengucapkan “Hamdallah” kemudian Menyampaikan informasi hasil
pemeriksaan kepada Klien/keluarga dan mengkomunikasikan tindakan sudah selesai.
104 Perawat melepaskan handscoen dan mencuci tangan
105 Mendokumentasikan hasil pemeriksaan di status Klien. Rapikan baju Klien 106 Evaluasi : *
Klien Bersih, rapi dan nyaman Tempat tidur rapi
Perawat mampu menyimpulkan hasil dari pemeriksaan apakah Klien Lokasi pemeriksaan denyut nadi dan Skala ukuran kekuatan/kualitas nadi C. PEMERIKSAAN TEKANAN DARAH
107 Mengucapkan Basmallah* 108 Perawat mencuci tangan* 109 Meletakkan alat di dekat klien
110 Memakai handscoen bersih*
111 menjelaskan tujuan dan prosedur pemeriksaan pada klien
112 Pilih manset tensimeter/sphygmomanometer sesuai dengan ukuran lengan Klien 113 Tempatkan Klien dalam posisi nyaman (duduk/berbaring) dengan lengan rileks,
sedikit menekuk pada siku dan bebas dari tekanan oleh pakaian 114 Palpasi arteri brachialis.
115 Pasang manset melingkari lengan atas dimana arteri brachialis teraba, secara rapi dan tidak terlalu ketat (2,5 cm di atas siku) dan sejajar jantung
116 Raba nadi radialis atau brachialis dengan satu tangan. 117 Tutup bulb screw tensimeter
118 Pasang bagian diafragma stetoskop pada perabaan pulsasi arteri brachialis 119 Pompa tensimeter/sphygmomanometer dengan cepat sampai 30mmHg di atas
hilangnya pulsasi
120 Turunkan tekanan manset perlahan-lahan sampai pulsasi arteri teraba
121 Dengarkan melalui stetoskop, sambil menurunkan perlahan-lahan 3mmHg/detik dan melaporkan saat mendengar bising ‘dug’ pertama (tekanan sistolik)
122 Turunan tekanan manset sampai suara bising ‘dug’ yang terakhir (tekanan diastolik)
123 Rapikan alat-alat yang telah digunakan
124 Rapikan dan berikan posisi yang nyaman pada Klien
125 Perawat Mengucapkan “Hamdallah” kemudian Menyampaikan informasi hasil pemeriksaan kepada Klien/keluarga dan mengkomunikasikan tindakan sudah selesai.
126 Perawat melepaskan handscoen dan mencuci tangan
127 Mendokumentasikan hasil pemeriksaan di status Klien. Rapikan baju Klien 128 Evaluasi : *
Klien Bersih, rapi dan nyaman Tempat tidur rapi
Perawat mampu menentukan sistolik dan diastolik Perawat mampu mengkategori tekanan darah Klien TOTAL : Nilai = 1 x …….. + 2 x …….. x 100 = ……… x 100 = ………… 2 x ……. Malang, …… /…... /…… Fasilitator ………..