Pemfis Head To Toe.pdf

(1)

PROSEDUR PEMERIKSAAN FISIK KEPALA DAN LEHER TUJUAN PRAKTIKUM

1. TUJUAN UMUM.

Setelah mengikuti praktikum berikut diharapkan mahasiswa dapat melakukan keterampilan dalam melakukan pemeriksaan kepala dan leher.

2. TUJUAN KHUSUS.

Setelah melakukan praktikum berikut mahasiswa mampu :

a. Melakukan pemeriksaan fisik pada kepala (wajah, mata, telinga, hidung, sinus, mulut) b. Melakukan pemeriksaan leher

c. Mengidentifikasi abnormalitas yang ditemukan pada pemeriksaan kepala dan leher

No TINDAKAN NILAI

0 1 2 PERSIAPAN KLIEN

1 Persiapan klien alat

1. Sarung tangan/handscoen 2. Lidi kapas

3. Penlight 4. Otoskop 5. Garputala

6. Jam tangan (yang adadetiknya) 7. Speculum nasal 8. Tounge spatel 9. Kasa 10. Stetoskop 11. bengkok 2 Persklienpan perawat : 1. Memperkenalkandiri

2. Menjelaskan maksud dan tujuan pemeriksaan 3. Memberikan posisi yang nyaman pada Klien 4. Informed concent

3 Persklienpan lingkungan :

1. Ciptakan lingkungan yang nyaman

2. Gunakan sketsel saat melakukan prosedur 4 PersklienpanKlien:

Atur posisi Klien senyaman mungkin dan sesuai kebutuhan pemeriksaan. PELAKSANAAN

5 MengucapkanBasmallah 6 Perawat mencuci tangan 7 Meletakkan alat di dekat klien 8 Memakaihandscoenbersih

A. MENGKAJI RAMBUT

9 Bantu Klien untuk duduk atau berbaring, pastikan Klien merasa nyaman. 10 menanyakan apakah Klien memiliki riwayat penggunaan cat rambut, obat

pengeriting/pelurus, riwayat kemoterapi,Kuturambut (jika memakai rambut palsu lepaskan terlebih dahulu) dll

11 Inspeksi warna rambut dan apakah pertumbuhan rambut pada kulit kepala merata.

12 Inspeksi dan palpasi ketebalan dan ketipisan rambut

13 Palpasi tekstur dan kelembaban rambut ada tidaknya kutu ketombe 14 Perhatikan adanya infeksi dengan memisahkan rambut menjadi beberapa

bagi klien, periksa bagklienn belakang telinga dan disepanjang garis batas rambut di leher

15 Perawat Menyampaikan informasi hasil pemeriksaan kepada Klien dan mengkomunikasikan kepada klien untuk pemeriksaan selanjutnya pada Kepala dan Wajah.

16 Mencatat Hasil Pemeriksaan Rambut di status Klien. 17 Evaluasi Pengkajian Rambut Klien:

 Klien Bersih, rapi dan nyaman

(2)

rambut untuk klien

B. MENGKAJI KEPALA DAN WAJAH

18 Bantu Klien untuk duduk atau berbaring, pastikan Klien merasa nyaman. 19 Amati ukuran, bentuk dan kesimetrisan kepala

20 Inspeksi bentuk wajah,melihat adanya edema/cekungan, daerah bibir skliennosis/tidak, Pucat/tidak

21 Palpasi kepala, lakukan gerakan memutar yang lembut dengan menggunakan ujung jari mulai dari bagi klien belakang dan palpasi ke arah depan sampai Temporal, palpasi klien sisi kepala apakah ada (Tenderness, Instability, Crepitation, Massa dll)

22 Periksa kesimetrisan pergerakan wajah : minta klien untuk menaikkan kedua alis, menurunkan kedua alis, mengerutkan dahi, menutup mata rapat-rapat, mengembungkan pipi dan tersenyum memperlihatkan gigi 23 Perawat Menyampaikan informasi hasil pemeriksaan kepada Klien dan

mengkomunikasikan kepada klien untuk pemeriksaan selanjutnya pada Mata.

24 Mencatat Hasil Pemeriksaan kepala dan wajah di status Klien. 25 EvaluasiPengkajkliennkepaladanwajah:

 KlienBersih, rapidannyaman

 Perawatmampumenyimpulkanhasildaripemeriksaankeadaankepa ladanwajah(mis. apakahadakelainanbentukatautidakdll.)

C. MENGKAJI MATA

26 Inspeksi alis mata untuk melihat distribusi rambut, kesejajaran, kebersihan kulit dan pergerakan (minta klien untuk menaikkan dan menurunkan alis mata), menilai distribusi rambut dan arah lengkungan bulu mata

27 Inspeksi kelopak mata untuk menilai karakteristik permukaan, posisi kelopak mata dari kornea, kemampuan dan frekuensi berkedip

28 Amati konjunctiva bulbar untuk menilai warna, tekstur dan adanya lesi. Regangkan kelopak mata dengan ibu jari dan jari telunjuk, tekan tulang orbita bagklienn atas dan bawah, minta klien untuk melihat keatas, kebawah

29 Amati konjunctiva palpebra dengan menekuk kelopak mata kearah luar. Tekuk kedua kelopak mata dan minta klien melihat keatas, regangkan kelopak mata bawah dengan jari telunjuk  untuk melihat anemis, tekstur,

(3)

30 Inspeksi dan palpasi saccus lakrimalis, gland lakrimalis dan ductus nasolakrimalis

31 Inspeksi kejernihan dan tekstur kornea, minta klien menatap lurus kedepan, pegang penlight pada sudut oblik (menyerong/oblik) terhadap mata dan gerakkan penlight secara perlahan melintasi permukaan kornea 32 Inspeksi ruang anterior untuk menilai transparansi dan kedalaman,

gunakan pencahayaan menyerong seperti yang dilakukan pada pemeriksaan kornea

33 Inspeksi pupil untuk menilai warna, bentuk (miosis/midrkliensis) dan kesimetrisan serta reaksi terhadap cahaya (isokor/anisokor), ukuran (normal (3-5mm)

34 Pemeriksaanvisus (ketajamanpenglihatan)

a. Gantungkan snellen cart pada jarak 6 meter dari Klien

35 b. Minta Klien/keluarga berdiri pada jarak 6 meter dari snellen cart 36 c. Lakukan pemeriksaan pada mata kanan dgn cara minta Klien menutup

mata kirinya, kemudian minta Klien menyebutkan huruf pada snellen cart yang anda tunjuk. Selanjutnya lakukan pemeriksaan yang sama pada mata kiri. Jika Klien buta huruf, maka ganti huruf pada snellen cart dengan gerakan jari.

37 d. Penulisan hasil pemeriksaan

Mis :mata kiri6/6, artinya Klien dapat melihat pada jarak 6 meter, dimana orang normal juga dapat melihat pada jarak 6 meter. Bila Klien mengalami Gangguan, dapat terjadi perubahan visus.

Mis :Mata kanan 4/6, artinya klien hanya dapat melihat pada jarak 4 meter, dimana orang normal dapat melihat pada jarak 6 meter. 38 Pemeriksaanlapangpandang

a. Klien duduk atau berdiri kurang lebih jarak 1 meter berhadapandengan pemeriksa

39 b. Lakukan pemeriksaan pada mata kanan Klien dgn cara : Klien menutup mata kiri, sedangkan pemeriksa menutup mata kanannya. Kemudian Klien disuruh melihat terus pada mata kiri pemeriksa dan pemeriksa harus selalu melihat ke mata kanan Klien.

40 c. Pemeriksa menggerakkan jarinya dari arah luar ke dalam. Jika Klien mulai melihat gerakan objek dari pemeriksa , klien harus memberitahu, dan hal ini dibandingkan dengan pemeriksa, apakah klien pun telah melihatnya. Bila ada gangguan lapang penglihatan (visual field) maka pemeriksa akan lebih dahulu melihat gerakan tersebut.

Catatan :

Pemeriksa memegang objek/benda (mis.Pulpen atau pencil) untuk memeriksa lapang pandang

(4)

41 d. Lakukan hal yang sama pada mata kiri.

42 Perawat Menyampaikan informasi hasil pemeriksaan kepada Klien dan mengkomunikasikan kepada klien untuk pemeriksaan selanjutnya pada telinga.

43 Mencatat Hasil Pemeriksaan mata di status Klien. 44 Evaluasi Pengkajian mata:

 Perawat mampu menyimpulkan hasil dari pemeriksaan keadaan lapang pandang klien.

D. MENGKAJI TELINGA

45 Inspeksi warna, kesimetrisan dan posisi telinga

46 Perhatikan kesemetrisan telinga klien terhadap posisi mata

47 Lipat pinna kedepan (pinna seharusnya kembali ke keadaan semula) 48 Tekan tragus kedepan, tekan processus mastoideus

49 Inspeksi saluran telinga luar untuk melihat adanya serumen, lesi kulit, pus dan darah dengan menggunakan otoskop

 Pada orang dewasa, pegang daun telinga/ heliks dan perlahan-lahan tarik daun telinga ke atas dan ke belakang sehingga lurus dan menjadi mudah dklienmatai.

 Pada anak-anak, tarik daun telinga ke bawah.

50 Inspeksi warna pada membran timpani 51 Lakukan pemeriksaan pendengaran

a. Pemeriksaan sederhana dengan menggunakan jam tangan  Ciptakan suasana ruangan yang tenang

52  Pegang sebuah arloji disamping telinga Klien

53  Suruh Klien menyatakan apakah mendengar detak arloji

54  Pindah posisi arloji menjauh, detakkan terdengar normalnya sampai 30 cm dari telinga

55  Bandingkan telinga kanan dan kiri

56 b. Pemeriksaan sederhana dengan cara tes bisik

 Atur posisi klien membelakangi pemeriksa pada jarak 4-6 m. 57  Instruksikan klien untuk menutup salah satu telingayang tidak

diperiksadengantangan

58  Bisikkan suatu bilangan, misal ”tujuh enam”

59  Minta klien untuk mengulangi bilangan yang didengar 60  Periksa telinga lainnya dengan cara yang sama

61  Bandingkan kemampuan mendengar telinga kanan dan kiri klien. 62 c. PemeriksaanRinne

(tujuan :untuk membandingkan antara konduksi udara dengan konduksi tulang. Normalnya konduksi udara >baik dari tulang)  Vibrasikan/getarkan garputala

(5)

64  Anjurkan Klien/keluarga untuk memberitahukan sewaktu tidak mendengarkan getaran lagi

65  Angkat garpu tala dan pegang didepan lubang telinga klien berjarak kurang lebih 1-2 cm

66  Anjurkan Klien/keluarga untuk memberitahukan masih mendengarkan suara/tidak. Normalnya masih mendengarkan 67  Lakukan hal yang sama pada kedua telinga

68 Interpretasi :

 Positif bila tulang sudah tidak bergetar/mendengar tetapi udara masih mendengar

 Negatif bila tulang sudah tidak bergetar dan udara juga sudah tidak mendengar

 Pada tuli konduksi terjadi Rinne negatif, pada tuli persepsi terjadi Rinne positif

69 d. Pemeriksaan Weber

 Vibrasikan/getarkan garputala

70  Letakkan garputala di tengah puncak kepala Klien

71  Tanyakan kepada klien apakah bunyi terdengar jelas pada kedua telinga atau lebih jelas pada salah satu telinga saja

72 Interpretasi :

 Bila getaran/suara lebih keras pada telinga KANAN  disebut lateralisasi KANAN

 Bila getaran/suara lebih keras pada telinga KIRI  disebut lateralisasi KIRI

 Bila getaran/suara antara telinga KANAN dan KIRI sama  tidak ada lateralisasi/NORMAL

 Pada tuli konduksi  terjadi LATERALISASI ke sisi yang TULI karena tuli konduksi lebih mendengar getaran dibandingkan telinga yang sehat

 Pada tuli persepsi  terjadi LATERALISASI ke sisi yang SEHAT 73 e. Pemeriksaan Swabach

 Vibrasikan/getarkan garpu tala

74  Letakkan garpu tala pada prosessus mastoideus klien

75  Anjurkan orang yang diperiksa mengangkat tangan bila sudah tidak mendengar atau tidak merasakan getaran

76  Bila orang yang diperiksa sudah tidak mendengar atau tidak merasakan getaran maka pindah ke prosessus mastoideus pemeriksa

77  Bila pemeriksa masih MENDENGAR maka hasilnya swabach MEMENDEK

78  Bila pemeriksa tidak mendengar maka tes harus diulangi dengan alur yang berkebalikan  getarkan garputala kemudklienn letakkan di prosessus mastoideus pemeriksa, setelah tidak mendengar dengan cepat garputala dipindahkan ke prosessus mastoideus orang yag diperiksa Bila orang yang diperiksa masih mendengar

hasilnya swabach MEMANJANG

 Bila orang yang diperiksa tidak mendengar  Normal

79  Pada orang dengan tuli konduksi terjadi swabach MEMANJANG  Pada tuli persepsi terjadi swabach MEMENDEK

(6)

80 Perawat Menyampaikan informasi hasil pemeriksaan kepada Klien dan mengkomunikasikan kepada klien untuk pemeriksaan selanjutnya pada Hidung

81 Mencatat Hasil Pemeriksaan telinga di status Klien. 82 EvaluasiPengkajianTelinga:

 Perawat mampu menyimpulkan hasil dari pemeriksaan telinga kesimetrisanya, kebersihan dan apakah klien mengalami tuli konduksi atau tuli persepsi

E. MENGKAJI HIDUNG

83 Inspeksi hidung bagian klien luar untuk melihat adanya kelainan bentuk, ukuran atau warna, septum nasi

84 Inspeksi rongga hidung dengan penlight atau speculum nasal, catat adanya kemerahan, pembengkakan dan cairan yang keluar dari hidung 85 Palpasi hidung bagi klien luar dengan lembut untuk menentukan area

yang mengalami nyeri tekan, terdapat massa dan mengalami pergeseran tulang kartilago, devkliensi septum nasi

86 Tentukan kepatenan rongga hidung, minta klien menutup mulut, mengeluarkan tekanan pada salah satu lubang hidung dan bernafas pada lubang hidung yang lain (ulangi prosedur untuk lubang hidung yang berbeda)

87 Palpasi semua sinus paranasalis untuk mengetahui adanya nyeri tekan 88 Perawat Menyampaikan informasi hasil pemeriksaan kepada Klien dan

mengkomunikasikan kepada klien untuk pemeriksaan selanjutnya pada Hidung

89 Mencatat Hasil Pemeriksaan hidung di status Klien. 90 Evaluasi Pengkajian Hidung:

 Perawat mampu menyimpulkan hasil dari pemeriksaan kelainan bentuk, ukuran, warna, pembekakan dll.

F. MENGKAJI MULUT

91 Inspeksi bibir luar untuk mengkaji kesimetrisan kontur, warna, tekstur. Minta klien mengerucutkan bibirnya seolah akan bersiul

92 Inspeksi dan palpasi lapisan bibir terdalam dan mukosa bukal terhadap warna, kelembaban, tekstur dan adanya lesi

93 Inspeksi palatum, uvula, dan tonsila palatina (tekan lidah dengan tounge spatel, gunakan penlight untuk mempermudah pengamatan)

94 Amati gigi dan gusi saat memeriksa bibir bagklienn dalam. Bila klien memakai gigi palsu, lepas terlebih dahulu.

95 Minta klien menjulurkan lidah, amati permukaan lidah (posisi, warna, tekstur)

96 Amati pergerakan lidah

97 Minta klien menempelkan ujung lidahnya di langit-langit mulut, amati pangkal lidah, dasar mulut, amati juga ductus saliva untuk mengetahui adanya pembengkakan

98 Palpasi lidah dan dasar mulut untuk mengetahui adanya nodul/tonjolan, kondisi duktus saliva (gunakan kasssa untuk memegang ujung lidah, jari telunjuk tangan yang lain palpasi area belakang, pinggir dan pangkal lidah)

99 Perawat Menyampaikan informasi hasil pemeriksaan kepada Klien dan mengkomunikasikan kepada klien untuk pemeriksaan selanjutnya pada lidah

100 Mencatat Hasil Pemeriksaan lidah di status Klien. 101 Evaluasi Pengkajian lidah:

(7)

 KlienBersih, rapi dan nyaman

 Perawat mampu menyimpulkan hasil dari pemeriksaan kelainan bentuk, ukuran, warna, pembekakan dll.

F. MENGKAJI LEHER

102 Minta klien menegakkan kepala, inspeksi otot leher (sternokleidomastoideus dan trapezius) untuk melihat adanya pembengkakan atau massa abnormal

103 Gerakkan dagu ke dada (menentukan fungsi otot sternokleidomastoideus) 104 Tengadahkan kepala sehingga dagu mengarah ke atas (menentukan fungsi

otot trapezius)

105 Gerakkan kepala sehingga telinga bergerak kearah bahu kanan dan kiri (menentukan fungsi otot sternokleidomastoideus)

106 Hadapkan kepala ke kanan dan kiri (menentukan fungsi otot sternokleidomastoideus)

107 Minta klien menghadapkan kepala kesalah satu sisi melawan tahanan tangan Anda, ulangi pada sisi yang lain (menentukan fungsi otot sternokleidomastoideus)

108 Minta klien mengangkat bahu melawan tahanan tangan Anda (menentukan fungsi otot trapezius)

109 Palpasi seluruh bagklienn leher untuk menemukan adanya pembesaran nodus limfe

110 Palpasi trakea untuk mengetahui adanya devkliensi lateral. Letakkan ujung jari atau ibu jari pada trakea di insisura suprasternum, gerakkan jari ke sisi kiri dan kanan yang dibatasi oleh klavikula, bagklienn anterior otot sternokleidomastoideus dan trakea

111 Palpasi adanya bendungan vena jugularis (JVD) dengan cara kepala ditinggikan 45o_{miring kiri, letakkan penggaris tegak lurus sternal angle,}

letakkan penggaris ke 2 secara horizontal dari sternokleidomastoideus (normalnya <4-5 cm)

112 Inspeksi dan palpasi kelenjar tiroid

Pendekatan posterior :

1. Letakkan kedua tangan disekeliling leher klien, posisikan ujung jari pada bagklienn bawah leher dklientas trakea

(8)

113 2. Minta klien menelan (jika perlu, berikan air minum), rasakan adanya pembesaran saat ismus tiroid bergerak naik (ismus terletak diseberang

trakea, dibawah kartilago krikoid)

114 3. Pada pemeriksaan lobus tiroid kanan, minta klien sedikit menunduk dan menengokkan kepalanya sedikit ke kanan (kesisi yang sedang diperiksa) dengan jari kiri geser trakea secara perlahan kekanan, dengan jari kanan palpasi lobus tiroid, minta klien menelan saat melakukan palpasi (ulangi langkah untuk lobus kiri tiroid)

115

Pendekatan Anterior

1. Letakkan ujung jari telunjuk dan jari tengah dklientas trakea dan palpasi ismus tiroid saat klien menelan

116 2. Ulangi langkah 2-3 seperti pendekatan posterior

117 Apabila diduga terdapat pembesaran kelenjar auskultasi area tiroid untuk mengetahui adanya “bruit” (bunyi desir halus yang ditimbulkan oleh turbulensi aliran darah). Gunakan bagklienn stetoskop yang berbentuk bel.

118 Rapikan alat-alat yang telah digunakan

119 Rapikan dan berikan posisi yang nyaman pada Klien/keluarga

120 Perawat Mengucapkan “Hamdallah” kemudian Menyampaikan informasi hasil pemeriksaan kepada Klien/keluarga dan mengkomunikasikan tindakan sudah selesai.

121 Perawat melepaskan handscoen dan mencuci tangan

122 Mendokumentasikan hasil pemeriksaan di status Klien dan merapikan baju Klien

123 Evaluasi :

 Klien Bersih, rapi dan nyaman  Tempat tidur rapi

 Perawat mampu menyipulkan hasil pengkajian apakah ada massa abnormal, pembekakan, benduangan vena jugularis, pembesaran kelenjar tiroid dll. TOTAL : Nilai = 1 x …….. + 2 x …….. x 100 = ……… x 100 = ………… 2 x... Malang, …… /…... /…… Fasilitator

(9)

PROSEDUR PEMERIKSAAN FISIK THORAK TUJUAN PRAKTIKUM

1. TUJUAN UMUM.

Setelah mengikuti praktikum berikut diharapkan mahasiswa dapat melakukan keterampilan dalam melakukan pemeriksaan fisik pada thorak

2. TUJUAN KHUSUS.

Setelah melakukan praktikum berikut mahasiswa mampu : 1. Melakukan pemeriksaan fisik pada thorak

2. Melakukan pemeriksaan fisik pada payudara 3. Melakukan pemeriksaan fisik pada aksila

4. Mengidentifikasi abnormalitas yang ditemukan pada pemeriksaan thorak, payudara dan aksila

Gambar : suara perkusi paru, normalnya adalah resonan namun dari tanda garis hitam ke bawah adalah dullness (karena ada organ hepar)

(10)

Tabel 1. Suara auskultasi paru-paru

Tabel 2. Suara perkusi paru-paru

No. TINDAKAN NILAI

0 1 2 PERSIAPAN 1 Persiapan alat 1. Sarung tangan/handscoen 2. Penggaris 3. Stetoskop 4. Ballpoint 5. Lembar dokumentasi 2 Persiapan perawat : Memperkenalkan diri

1. Menjelaskan maksud dan tujuan pemeriksaan 2. Memberikan posisi yang nyaman pada Klien Informed concent

3 Persiapan lingkungan :

2. Gunakan sketsel saat melakukan prosedur, jaga privasi klien PELAKSANAAN

4 Mengucapkan Basmallah 5 Perawat mencuci tangan 6 Meletakkan alat di dekat klien 7 Memakai handscoen bersih

A. MENGKAJI THORAK

8 Inspeksi bentuk dan kesimetrisan dada dari sudut pandang posterior dan lateral, bandingkan diameter anteroposterior dengan diameter transversum/lateral.

(11)

(gbr bentuk dada normal) (gbr dada barrel chest/pada penyakit paru obstruktif kronik, terjadi peningkatan diameter anteroposterior)

(gbr bentuk dada funnel chest) (gbr bentuk dada pigeon chest/terjadi pada kifoskoliosis)

9 Inspeksi kesejajaran spina. Minta klien berdiri, dari posisi lateral dan belakang (ketika inspeksi dari belakang, minta klien membungkuk) amati 3 lengkung normal : servikal, thorakal, lumbal.

10 Posisikan pasien supine Amati pola pernafasan (frekuensi dan irama pernafasan, kedalaman, upaya bernafas, retraksi supraklavikula), ictus cordis

11 Pemeriksaan thorak anterior (posisi pasien tidur terlentang)

Palpasi thorak anterior : kaji temperatur dan integritas seluruh kulit dada (jika tidak ada keluhan pernafasan). Palpasi semua area dada untuk mengetahui adanya massa atau pergerakan abnormal, hindari palpasi yang dalam jika ada keluhan nyeri (jika ada keluhan pernafasan)

12 Palpasi dada untuk mengetahui adanya ekskursi pernafasan :

 Letakkan kedua telapak tangan pada thorak bawah klien, jari-jari disepanjang sisi lateral selubung iga (rib cage) dan ibu jari disepanjang costa

 Minta klien mengambil nafas dalam, amati pergerakan kedua tangan

(normalnya gerakan simetris kanan kiri) 13 Palpasi dada untuk mengetahui fremitus vocal/taktil (getaran halus yang

dirasakan pada dinding dada klien saat klien berbicara)

 Letakkan permukaan ujung jari/bagian ulnar tangan pada dada posterior klien, dimulai didekat apex paru

 Minta klien mengulangi beberapa kata, missal : “ tujuh puluh tujuh “  Ulangi 2 langkah diatas, geser kedua tangan berurutan sampai bagian

dasar paru (sesuai gambar)

 Bandingkan fremitus pada kedua paru dan fremitus antara area apex dan basis paru (normalnya sama antara kanan dan kiri)

14 Lakukan perkusi secara sistematis dimulai dari atas klavikula pada ruang

supraklavikular dilanjutkan kebawah hingga mencapai diafragma (sesuai gambar diatas).

Posisi tangan saat perkusi :

Letakkan tangan non dominan di atas permukaan tubuh yang akan dilakukan perkusi. ujung jari tengah dari tangan dominan (pleksor) memukul dasar persendian pleksimeter (tgn non dominan)

(12)

15 Auskultasi dada, lakukan urutan seperti langkah yang digunakan dalam perkusi yang dimulai dari bronki diantara sternum dan klavikula

16 Pemeriksaan thorak posterior (posisi pasien duduk)

Palpasi thorak posterior (ekspansi thorak): letakkan kedua telapak tangan diatas thorak bagian bawah, kedua ibu jari didekatkan diatas spina dan jari-jari

diregangkan kearah lateral. Minta klien menarik nafas dalam, amati pergerakan kedua tangan.

(normalnya gerakan simetris kanan kiri)

17 Lakukan palpasi fremitus taktil (seperti langkah 12) untuk bagian posterior (sesuai gambar)

18 Lakukan perkusi secara sistematis pd area yang digambarkan di atas

19 Auskultasi dada, lakukan urutan langkah pada area yang digambarkan di atas, bandingkan antara sisi kanan dan kiri

20 Identifikasi impuls apical dgn cara memiringkan pasien ke kiri. Catat : letak impuls, diameter, amplitudo (normalnya biasanya spt ketukan)

Catatan : pada hipertrofi ventrikel kiri amplitudo terus menerus, pada gagal jantung kongestif menyebar

21 Palpasi impuls ventrikel kanan pada parasternum kiri dan area epigastrik (kuatnya impuls diduga pembesaran ventrikel kanan)

22 Perkusi jantung

 Batas kiri jantung : lakukan perkusi dari arah lateral ke medial. Perubahan antara bunyi sonor dari paru-paru ke redup relatif kita tetapkan sebagai batas jantung kiri. Normalnya :

Atas : ICS II kiri di linea parastrenalis kiri (pinggang jantung)

Bawah: ICS V kiri agak ke medial linea midklavikularis kiri ( tempat iktus)  Batas kanan jantung : dilakukan dari arah lateral ke medial. agak sulit

menentukan batas jantung kanan karena letaknya agak jauh dari dinding depan thorak. Normalnya :

– Atas : ICS II kanan linea parasternalis kanan

(13)

23 Auskultasi jantung dengan menggunakan stetoskop pada area yang ditunjukkan pada gambar. Gunakan diafragma stetoskop untuk bunyi nada tinggi (mis : bunyi S1 & S2), sedangkan bel stetoskop untuk bunyi nada rendah pada batas sternum kiri bawah dan apeks.

24 Perawat Menyampaikan informasi hasil pemeriksaan kepada Klien dan

mengkomunikasikan kepada klien untuk pemeriksaan selanjutnya pada Payudara dan Aksila.

25 Mencatat Hasil Pemeriksaan thorax di status Klien. 26 Evaluasi Pengkajklienn Thorax:

 Perawat mampu menyimpulkan hasil dari pemeriksaan bentuk dada, pola nafas simetris atau tidak, bunyi jantung dll.

B. MENGKAJI PAYUDARA DAN AKSILA

27 Memberikan posisi yang nyaman pada klien

28 Amati ukuran, kesimetrisan dan kontur atau bentuk payudara

29 1) Amati kulit pada payudara untuk melihat adanya perubahan warna atau hiperpigmentasi, bengkak/edema,

2) Amati areola untuk mengetahui ukuran, bentuk, kesimetrisan, warna , karakteristik permukaan dan adanya massa ataun lesi

3) Amati putting untuk mengetahui ukuran, bentuk, posisi, warna, lesi dan rabas (pengeluaran cairan abnormal)

30 Tentukan adanya retraksi dengan meminta klien : 1) Meletakkan kedua lengan di samping 2) Meletakkan kedua lengan menekan pinggul 3) Mengangkat lengan ke atas kepala

4) Mengangkat lengan ke samping, badan membungkuk ke depan

31 Palpasi nodus limfe aksilaris, subklavikular dan supraklavikular pada saat klien duduk lengan klien abduksi dan bertumpu pada lengan atas perawat

(palpasi nodus supraklavikular) (palpasi nodus subklavikular) (palpasi nodus aksila)

32 Palpasi 3 nodus aksila lainnya di area :  Kelompok pectoralis

 Kelompok lateralis  Kelompok subskapularis

33 Palpasi Payudara

Apabila pasien mengeluhkan adanya benjolan pada salah satu payudara, awali pemeriksaan pada payudara yang normal

34 Minta klien berbaring kemudian merentangkan lengan dan meletakkan tangannya dibelakang kepala

 Normalnya pada auskultasi jantung terdengar bunyi S1 & S2.

 Bunyi abnormal adalah S3 dan S4.

 S1 terjadi karena penutupan katup mitral & trikuspidalis.

 Sedangkan S2 terjaadi karena penutupan katup semilunar aorta dan arteri pulmonal.

(14)

35 Letakkan bantal kecil atau gulungan handuk dibawah bahu klien

36 Gunakan permukaan ketiga ujung jari bagian tengah dan buat gerakan memutar secara perlahan pada payudara

Pilih salah satu dari kedua pola dibawah ini :  Hand of the clock

 Pola garis-garis vertical

37 Mulai dari salah satu titik palpasi dan gerakkan ketiga ujung jari secara sistematis sampai pada titik akhir untuk meyakinkan bahwa semua permukaan payudara sudah dikaji

38 Beri perhatian khusus pada area kuadran luar atas dan ekor Spence

39 Jika ditemukan massa catat (lokasi, ukuran, bentuk, konsistensi, mobilitas, kulit dibawah benjolan, putting, nyeri tekan)

40 Ajarkan klien mengenai teknik pemeriksaan payudara mandiri 41 Rapikan alat-alat yang telah digunakan

42 Rapikan dan berikan posisi yang nyaman pada Klien

45 Mendokumentasikan hasil pemeriksaan di status Klien dan merapikan baju Klien 46 Evaluasi :

 Perawat mampu menyipulkan hasil pengkajian apakah ada massa abnormal, pembekakan.

 Klien dapat melakukan pemeriksaan payudara secara mandiri. TOTAL : Nilai = 1 x …….. + 2 x …….. x 100 = ……… x 100 = ………… 2 x ……. Malang, …… /…... /…… Fasilitator ………..

(15)

PROSEDUR PEMERIKSAAN FISIK ABDOMEN I. TUJUAN PRAKTIKUM

TUJUAN UMUM.

Setelah mengikuti praktikum berikut diharapkan mahasiswa dapat melakukan keterampilan dalam melakukan pemeriksaan abdomen.

TUJUAN KHUSUS.

1. Melakukan pemeriksaan abdomen secara inspeksi, auskultasi, palpasi dan perkusi 2. Melakukan pemeriksaan hepar

3. Melakukan pemeriksaan sphleen

4. Mengidentifikasi abnormalitas pada abdomen II. KONSEP TEORI

Pemeriksaan abdomen meliputi inspeksi, auskultasi, palpasi dan perkusi. Pemeriksaan ini berbeda dengan tahapan pemeriksaan pada organ lain. Auskultasi dilakukan terlebih dahulu sebelum palpasi dan perkusi, agar hasil pemeriksaan lebih akurat karena belum dilakukan manipulasi pada abdomen. Pembagian topografi abdomen dapat di amati pada gambar dibawah ini :

No. TINDAKAN NILAI

0 1 2 PERSIAPAN 1 Persiapan alat 1. Stetoskop 2. Bak instrumen 3. Sarung tangan/handscoen 4. Kassa steril 5. Selimut 6. Tissue 7. Bullpen 8. Bengkok 9. Lembar dokumentasi 2 Persiapan perawat : 1. Memperkenalkan diri

2. Gunakan sketsel saat melakukan prosedur 4 Persklienpan Klien :

Atur posisi Klien senyaman mungkin dan sesuai kebutuhan pemeriksaan. PELAKSANAAN

5 Mengucapkan Basmallah 6 Perawat mencuci tangan 7 Meletakkan alat di dekat klien

(16)

8 Memakai handscoen A. INSPEKSI

9 Posisikan pasien supine (telentang) dengan nyaman

10 Buka baju pasien,bantu/minta pasien untuk turunkan celana hingga simfisis 11 Tutup dada dan daerah simfisis pasien menunakan selimut

12 Amati permukaan abdomen (rata, abdominal frog, scapoid/cekung) kesimetrisan abdomen, kulit (warna, lesi, penyebaran pembuluh darah vena), gerakan dinding abdomen (gelombang peristaltik, pulsasi), umbilikus, pembesaran organ, massa B. AUSKULTASI

1) MENDENGARKAN PERISTALTIK USUS

13 Letakkan diafragma stetoskop pada kuadran kiri bawah dinding abdomen (sesuaikan dengan gambar) pada abdomen pasien

14 Dengarkan suara peristaltik usus, hitung selama 1 menit  Normal dewasa : 5 – 35x/menit

 Normal anak : 5 – 15 x/menit

2) MENDENGARKAN SUARA PEMBULUH DARAH

15 Letakkan diafragma stetoskop, dengarkan bising yang muncul  Misalnya “bruit” hepatik terdengar pada karsinoma hepar

C. PALPASI

16 Lakukan palpasi dimulai dari daerah superficial, lalu ke dalam (jika pasien mengeluhkan nyeri, sebaiknya diperiksa paling akhir)

17 Jika dinding abdomen tegang, minta pasien untuk menekuk lutut. Tekan daerah muskulus rectus abdominalis, minta pasien nafas dalam

(muskulus rectus relaksasi maka ada spasme volunter, jika kontraksi/kaku maka itu spasme sejati)

18 1) PALPASI BIMANUAL

(dilakukan dgn 2 tangan, untuk memeriksa organ dalam)

Letakkan tangan kiri di pinggang kanan atau kiri pasien, dan tangan kanan pada bagian depan dinding abdomen

19 2) PEMERIKSAAN BALLOTTEMENT

memberikan tekanan yang mendadak pada dinding abdomen dan dengan cepat tangan ditarik kembali

20 Amati gerakan/pantulan abdomen

(cairan asites akan berpindah untuk sementara sehingga massa yang membesar dalam rongga abdomen dapat terasa saat memantul)

21 Letakkan satu tangan pada satu sisi perut pasien

22 Tangan yang lain mendorong/menekan sisi perut yang berlawanan 23 Rasakan adanya tekanan gelombang cairan pada tangan pertama

D. PERKUSI

24 Tentukan bagian abdomen yang akan dilakukan perkusi

25 Tempatkan telapak tangan kiri pada bagian yang akan di perkusi. Lakukan perkusi sesuai urutan gambar di bawah ini.

(17)

26 Ketuk punggung jari telunjuk/tengah tangan kiri dengan jari telunjuk/tengah tangan kanan

27 Dengarkan suara yang ditimbulkan

(perkusi abdomen normal adalah timpani, hati berbunyi redup/dullness) 1) PEMERIKSAAN SHIFTING DULLNESS

28 Miringkan pasien ke kanan

29 Perkusi abdomen bagian atas dan bawah (atas terdengan timpani, bawah redup) 30 Miringkan pasien pada sisi yang berlawanan

(akan terdengar yang semula redup akan berubah menjadi timpani) 31 Rapikan alat-alat yang telah digunakan

 Perawat mampu menyipulkan hasil pengkajian Ispeksi, Palpasi, auskultsi dan perkusi

 Perawat mampu menyimpulkan apakah ada pembesaran organ dalam, berapa suara bising usus klien, dll

TOTAL : Nilai = 1 x …….. + 2 x …….. x 100 = ……… x 100 = ………… 2 x ……. Malang, …… /…... /…… Fasilitator ………..

(18)

PEMERIKSAAN HEPATOMEGALI DAN SPLENOMEGALI No TINDAKAN NILAI 0 1 2 PERSIAPAN 1 Persiapan alat 1. Stetoskop 2. Bak instrumen

3. Sarung tangan/handscoen steril 4. Kassa steril 5. Selimut 6. Penggaris 7. Bullpen 8. Lembar dokumentasi 2 Persiapan perawat : 1. Memperkenalkan diri

2. Gunakan sketsel saat melakukan prosedur 4 Persklienpan Klien :

Atur posisi Klien senyaman mungkin dan sesuai kebutuhan pemeriksaan. 5 Mengucapkan Basmallah

6 Perawat mencuci tangan 7 Meletakkan alat di dekat klien 8 Memakai handscoen bersih

A. HEPATOMEGALI

9 Mengposisikan pasien supine (telentang)

10 Buka baju pasien,bantu/minta pasien untuk turunkan celana hingga simfisis 11 Tutup dada dan daerah simfisi pasien dengan selimut

12  Buat garis imajiner dari midclavikula ke arcus costa kemudian hubungkan umbilicus, bagi menjadi 3 bagian

 Buat garis imajiner pada processus xypoideus menuju umbilicus, bagi menjadi 3 bagian pada anak dan 2 bagian pada anak > 5 tahun dan dewasa

13 melakukan palpasi pada tepi hepar sambil memotivasi pasien untuk inspirasi (tepi yang keras menunjukkan sirosis). Perhatikan adanya nyeri tekan dan massa. 14 Menukur jaraknya dari margin kosta pada garis mid klavikula

 Perawat mampu menyipulkan hasil pengkajian apakah ada pembesaran Hepar atau tidak

(19)

19 melakukan perabaan pada limpa (limpa normalnya tidak teraba) dengan posisi pasien :

a. Supine dengan kedua kaki fleksi

b. Posisi pasien berbaring miring ke kanan dengan posisi kedua tungkai fleksi pada pinggang dan lutut

20 Lakukan perabaan pada limpa (limpa normalnya tidak teraba) 21 Rapikan alat-alat yang telah digunakan

 Perawat mampu menyipulkan hasil pengkajian apakah ada pembesaran limpa atau tidak

(20)

PROSEDUR PEMERIKSAAN MUSKULOSKELETAL & EKSTREMITAS

TUJUAN PRAKTIKUM 1. TUJUAN UMUM.

Setelah mengikuti praktikum berikut diharapkan mahasiswa dapat melakukan keterampilan dalam melakukan pemeriksaan pada muskuloskeletal

2. TUJUAN KHUSUS.

Setelah melakukan praktikum berikut mahasiswa mampu : a. Melakukan pemeriksaan otot

b. Melakukan pemeriksaan tulang c. Melakukan pemeriksaan tendon

d. Mengidentifikasi kelainan yang ditemukan saat pemeriksaan Skala kekuatan otot :

Skala Ciri –ciri 0 Paralisis total

1 Tdk ada gerakan, teraba/terlihat adanya kontraksi otot

2 Ada gerakan pd sendi tetapi tdk dpt melawan gravitasi (hanya bergeser)

3 Bisa melawan gravitasi tetapi tdk dpt menahan /melawan tahanan pemeriksa.

4 Bisa bergerak melawan tahanan pemeriksa tetapi kekuatannya berkurang 5 Dpt melawan tahanan pemeriksa dgn kekuatan maksimal.

No TINDAKAN NILAI 0 1 2 PERSIAPAN 1 Persiapan alat 1. Sarung tangan/handscoen 2. Penggaris 3. Bullpen 4. Lembar dokumentasi 2 Persiapan perawat : 1. Memperkenalkan diri

2. Gunakan sketsel saat melakukan prosedur 4 Persiapan Pasien :

9 Minta klien untuk berdiri, amati struktur rangka dan perhatikan adanya kelainan dan deformitas

10 Amati adanya kontraktur dengan meminta klien untuk menggerakkan persendian ekstremitas

11 Minta klien merentangkan kedua lengan kedepan, amati adanya tremor, ukuran otot (atropi, hipertrofi) serta ukur lingkar ekstremitas (perbedaan > 1cm di anggap bermakna).

(21)

12 Sternokleidomastoideus

klien menengok ke salah satu sisi dengan melawan tahanan tangan pemeriksa 13 Trapezius : letakkan kedua tangan pada bahu klien, minta klien menaikkan bahu

melawan tahanan tangan pemeriksa

14 Deltoideus : minta klien mengangkat kedua lengan dan melawan dorongan tangan pemeriksa kearah bawah.

15 Otot panggul : posisikan klien telentang dengan kedua tungkai ekstensi, minta klien mengangkat salah satu tungkai, dorong tungkai kebawah

16 Abduksi panggul : posisikan klien telentang dengan kedua tungkai

ekstensi, letakkan kedua tangan pada permukaan lateral masing-masing lutut klien, minta klien meregangkan kedua tungkai, melawan tahanan pemeriksa 17 Aduksi panggul : posisikan klien telentang dengan kedua tungkai ekstensi, letakkan

tangan diantara kedua lutut klien, minta klien merapatkan kedua tungkai melawan tahanan pemeriksa

B. Palpasi otot untuk memeriksa apakah ada kelainan otot, kekuatan otot 18 Bisep : minta klien merentangkan kedua lengan dan mencoba menekuknya,

pemeriksan menahan lengan agar tetap ektensi

19 Trisep : minta klien menekuk kedua lengan dan mencoba merentangkannya melawan usaha pemeriksa untuk membuat lengan klien tetap fleksi

20 Otot pergelangan tangan dan jari-jari : minta klien meregangkan kelima jari dan melawan usaha pemeriksa untuk mengumpulkan kelima jari

21 Kekuatan genggaman : minta klien menggenggam jari telunjuk dan jari tengah pemeriksa, tarik kedua jari dari genggaman klien

22 Hamstring : posisikan klien telentang, kedua lutut ditekuk, minta klien meluruskan tungkai melawan tahanan pemeriksa

23 Kuadrisep : posisikan klien telentang, lutut setengah ekstensi, klien menahan usaha pemeriksa untuk memfleksikan lutut

24 Otot mata kaki dan kaki : minta klien melawan usaha pemeriksa untuk mendorsofleksikan kakinya dan kembali melawan usaha pemeriksa untuk memfleksikan kakinya

25 Palpasi tulang ekstremitas dan setiap persendian untuk menemukan area yang mengalami edema atau nyeri tekan, bengkak, krepitasi dan nodul

 Perawat mampu menyipulkan hasil pengkajian apakah ada kelainan, deformitas, kekuatan otot pasien, edema atau nyeri tekan, bengkak, krepitasi, nodul dll. TOTAL : Nilai = 1 x …….. + 2 x …….. x 100 = ……… x 100 = ………… 2 x ……. Malang, …… /…... /…… Fasilitator ………..

(22)

PROSEDUR PEMERIKSAAN NEUROLOGI TUJUAN PRAKTIKUM

1. TUJUAN UMUM.

Setelah mengikuti praktikum berikut diharapkan mahasiswa dapat melakukan keterampilan dalam melakukan pemeriksaan neurologis

2. TUJUAN KHUSUS.

Setelah melakukan praktikum berikut mahasiswa mampu : a. Melakukan pemeriksaan reflek fisiologis

b. Melakukan pemeriksaan reflek patologis Peringkat Reflek

Peringkat Deskripsi

4+ Hiperaktif (dengan klonus)

3+ Lebih cepat dari rata-rata, tidak perlu dianggap abnormal 2+ Rata-rata, normal

1+ Berkurang, normal rendah 0 Tidak ada respon

No. TINDAKAN NILAI

0 1 2 PERSIAPAN 1 Persiapan alat 1. Sarung tangan/handscoen 2. Hammer reflek 3. Kapas 4. Bullpen 5. Lembar dokumentasi 2 Persiapan perawat : 1. Memperkenalkan diri

2. Gunakan sketsel saat melakukan prosedur 4 Persiapan Pasien :

9 melakukan pemeriksaan reflek dengan palu reflek (reflek hummer) A. REFLEK FISIOLOGIS

1. REFLEK BISEP

10 Fleksikan siku klien, letakkan lengan bawah klien diatas paha dengan posisi telapak tangan menghadap keatas

11 Letakkan ibu jari tangan kiri, diatas tendon bisep klien 12 Perkusi ibu jari pemeriksa dengan reflek hummer

13 Amati adanya fleksi ringan yang normal pada siku klien, rasakan kontraksi otot bisep 2. REFLEK TRISEP

(23)

14 Fleksikan siku klien, sangga lengan klien dengan tangan nondominan 15 Palpasi tendon trisep sekitar 2-5 cm diatas siku

16 Perkusi reflek hummer pada tendon trisep

17 Amati adanya ekstensi ringan yang normal pada siku 3. REFLEK BRAKIORADIALIS

18 Letakkan lengan klien dalam posisi istirahat (pronasi)

19 Ketukkan reflek hummer secara langsung pada radius 2-5 cm diatas pergelangan tangan atau processus stiloid

20 Amati adanya fleksi dan supinasi normal pada lengan klien, jari-jari tangan sedikit ekstensi

4. REFLEK PATELA

21 Minta klien duduk ditepi meja periksa agar kaki klien dapat menjuntai dengan bebas tidak menginjak lantai

22 Tentukan lokasi tendon patella yang berada tepat dibawah patella (tempurung lutut)

23 Ketukkan reflek hummer langsung pada tendon patela 24 Amati adanya ektensi kaki atau tendangan kaki yang normal

5. REFLEK ACHILLES

25 Minta klien duduk ditepi meja periksa agar kaki klien dapat menjuntai dengan bebas tidak menginjak lantai

26 Dorsofleksikan sedikit pergelangan kaki klien dengan menopangkan kaki klien pada tangan pemeriksa

27 Ketukkan reflek hummer pada tendon Achilles tepat diatas tumit

28 Amati dan rasakan plantar fleksi (sentakan kebawah) yang normal pada kaki klien 6. REFLEK ABDOMINAL

(24)

30 Lakukan pemeriksaan dengan cara menggoreskan sikat pemeriksa secara vertical, horizontal dan diagonal pada daerah epigastrik sampai umbilicus. Normalnya dinding abdomen akan kontraksi

B. REFLEK PATOLOGIS

1. REFLEK PLANTAR (BABINSKI)

31 Gunakan bagian jarum dari reflek hummer

32 Gores tepi lateral telapak kaki klien, mulai dari tumit melengkung sampai pangkal ibu jari

33 Babinski (+) jika dorsum fleksi ibu jari, diikuti fanning (pengembangan) jari-jari

2. REFLEK CHADDOCK

34 Goreskan bagian maleolus lateral (buku lali) dari arah lateral ke arah medial sampai di bawah ibu jari kaki.

Respon : pemeriksaan Chaddock (+), responnya seperti babinski 3. REFLEK OPPENHEIM

35 Cara : pengurutan krista anterior tibia dari proksimal ke distal Respon : seperti refleks babinsky

4. REFLEK GORDON

36 Cara : penekanan betis secara keras Respon : seperti refleks babinsky

5. REFLEK SCHAFFER

37 Cara : memencet tendon achilles secara keras Respon : seperti refleks babinsky

(25)

6. REFLEK GONDA

38 Cara : penekukan (plantar fleksi) maksimal jari kaki ke-4 Respon : seperti reflek babinsky

7. REFLEK HOFFMAN

39 Cara : goresan pada kuku jari tengah pasien Respon : ibu jari, telunjuk dan jari lainnya fleksi

8. REFLEK PRIMITIF BAYI 40 Sucking refleks

Cara : sentuhan pada bibir

Respons : gerakan bibir, lidah dan rahang bawah seolah–olah menyusu 41 Snout refleks

Cara : ketukan pada bibir atas

Respons : kontraksi otot – otot disekitar bibir /dibawah hidung 42 Graps refleks

Cara : penekanan / penempatan jari si pemeriksa pada telapak tangan pasien. Respons : tangan pasien mengepal

 Perawat mampu menyipulkan hasil pengkajian apakah ada kelainan pada reflek patilogis dan reflek fisiologis

(26)

PEMERIKSAAN SYARAF KRANIAL No TINDAKAN NILAI 0 1 2 PERSIAPAN 1 Persiapan alat 1. Bahan bacaan

2. Vial-vial berisi bahan beraroma (vanila atau kopi)

3. Objek-objek yang sudah dikenal (koin, klip kertas, peniti) 4. Jepit pengaman atau jarum steril

5. Kartu snellen 6. Penlight

7. Vial-vial berisi gula, garam, bubuk kopi halus secukupnya 8. Spatel lidah

9. Dua kom berisi air panas dan dingin 10. Bola-bola kapas yang berujung lancip 11. Garpu tala

12. Hammer reflek 2 Persiapan perawat :

1. Memperkenalkan diri

2. Menjelaskan maksud dan tujuan pemeriksaan 3 Persiapan lingkungan :

1. Ciptakan lingkungan yang nyaman 2. Posisikan pasien duduk nyaman 4 Persklienpan Klien :

5 Mengucapkan Basmallah 6 Perawat mencuci tangan 7 Meletakkan alat di dekat klien 8 Memakai handscoen bersih 9 Prosedur Pemeriksaan :

1. Nervus Olfaktorius/N I (sensorik)

Nervus olfaktorius diperiksa dengan zat-zat (bau-bauan) seperti : kopi, vanila. Pada pemeriksaan ini yang perlu diperhatikan adalah adanya penyakit intranasal seperti influenza karena dapat memberikan hasil negatif atau hasil pemeriksaan menjadi samar/tidak valid.

Cara pemeriksaan :

tiap lubang hidung diuji terpisah. Pasien atau pemeriksa menutup salah satu lubang hidung pasien kemudian pasien disuruh mencium salah satu zat dan tanyakan apakah pasien mencium sesuatu dan tanyakan zat yang dicium. Untuk hasil yang valid, lakukan dengan beberapa zat/bau-bauan yang berbeda, tidak hanya pada 1 macam zat saja.

Penilaian :

Pasien yang dapat mengenal semua zat dengan baik disebut daya cium baik (normosmi). Bila daya cium kurang disebut hiposmi dan bila tidak dapat mencium sama sekali disebut anosmi.

2. Nervus Optikus/N II (sensorik)

Kelainan-kelainan pada mata perlu dicatat sebelum pemeriksaan misalnya : katarak, infeksi konjungtiva atau infeksi lainnya. Bila pasien menggunakan kaca mata tetap diperkenankan dipakai.

a. Ketajaman penglihatan

Pasien disuruh membaca buku dengan jarak 35 cm kemudian dinilai apakah pasien dapat melihat tulisan dengan jelas, kalau tidak bisa lanjutkan dengan jarak baca yang dapat digunakan klien, catat jarak baca klien tersebut.

Pasien disuruh melihat satu benda, tanyakan apakah benda yang dilihat jelas/kabur, dua bentuk atau tidak terlihat sama sekali /buta.

b. Lapangan penglihatan

Cara pemeriksaan : alat yang digunakan sebagai objek biasanya jari pemeriksa. Fungsi mata diperiksa bergantian. Pasien dan pemeriksa duduk atau berdiri berhadapan, mata yang akan diperiksa berhadapan sejajar dengan mata

pemeriksa. Jarak antara pemeriksa dan pasien berkisar 60-100 cm. Mata yang lain ditutup. Objek digerakkan oleh pemeriksa pada bidang tengah kedalam sampai pasien melihat objek, catat berapa derajat lapang penglihatan klien.

(27)

3. Nervus Okulomotorius/N III (motorik)

Merupakan nervus yang mempersarafi otot-otot bola mata ekstena, levator palpebra dan konstriktor pupil.

Diobservasi apakah terdapat edema kelopak mata, hiperemi, konjungtiva,hiperemi sklerata, kelopak mata jatuh (ptosis), celah mata sempit (endophthalmus), dan bola mata menonjol (exophthalmus).

4. Nervus Trokhlearis/N IV (motorik)

Pemeriksaan pupil dengan menggunakan penerangan senter kecil. Yang diperiksa adalah ukuran pupil (miosis bila ukuran pupil < 3 mm, midriasis >5 mm), bentuk pupil, kesamaan ukuran antara kedua pupil (isokor / sama, anisokor / tidak sama), dan reaksi pupil terhadap cahaya (positif bila tampak kontraksi pupil, negative bila tidak ada kontraksi pupil. Dilihat juga apakah terdapat perdarahan pupil (diperiksa dengan funduskopi).

gbr ukuran pupil 5. Nervus Trigeminus/N V (motorik dan sensorik)

Merupakan syaraf yang mempersarafi sensoris wajah dan otot pengunyah. Alat yang digunakan : kapas, jarum, botol berisi air panas, kuliper/jangka dan garpu penala.

Sensibilitas wajah.

Rasa raba : pemeriksaan dilakukan dengan kapas yang digulung memanjang, dengan menyentuhkan kapas kewajah pasien dimulai dari area normal ke area dengan kelainan.

Bandingkan rasa raba pasien antara wajah kiri dan kanan.

Rasa nyeri : dengan menggunakan tusukan jarum tajam dan tumpul. Tanyakan pada klien apakah merasakan rasa tajam dan tumpul. Dimulai dari area normal ke area dengan kelainan.

Rasa suhu : dengan cara yang sama tapi dengan menggunakan botol berisi air dingin dan air panas, diuji dengan bergantian (panas-dingin). Pasien disuruh meyebutkan panas atau dingin yang dirasakan

Rasa sikap : dilakukan dengan menutup kedua mata pasien, pasien diminta menyebutkan area wajah yang disentuh (atas atau bawah)

Rasa gelar : pasien disuruh membedakan ada atau tidak getaran garpu penala yang dientuhkan ke wajah pasien.

Otot mengyunyah

Cara periksaan : pasien disuruh mengatup mulut kuat-kuat kemudian dipalpasi kedua otot pengunyah (muskulus maseter dan temporalis) apakah kontraksinya baik, kurang atau tidak ada. Kemudian dilihat apakah posis mulut klier. Simetris atau tidak, mulut miring.

6. Nervus Abdusens/N VI (motorik)

Fungsi otot bola mata dinilai dengan keenam arah utama yaitu lateral. Lateral atas, medial atas, medial bawah, lateral bawah, keatas dan kebawah. Pasien disuruh mengikuti arah pemeriksaan yang dilakukan pemeriksa sesuai dengan keenam arah tersebut. Normal bila pasien dapat mengikuti arah dengan baik. Terbatas bila pasien tidak dapat mengikuti dengan baik karena kelemahan otot

mata, ninstagmus bila gerakan bola mata pasien bolak balik involunter. 7. Nervus Fasialis/N VII (motorik dan sensorik)

Fungsi sensoris : dengan memberikan sedikit berbagai zat di 2/3 lidah bagian depan seperti gula, garam dan kina. Pasien menutup mata dan disuruh menjulurkan lidah pada waktu diuji dan selama menentukan zat-zat yang dirasakan klien menyebutkannya atau ditulis dikertas oleh klien.

Fungsi motoris : minta pasien mengangkat kedua alis matanya, cemberut,

menutup mata dgn rapat, memperlihatkan gigi, tersenyum dan menggembungkan pipinya.

8. Nervus Akustikus/N VIII (sensorik)

1. Pendengaran : tes bisik, weber, rinne, swabach (lihat di pemeriksaan telingga)

2. Keseimbangan : dilakukan dengan memperhatikan apakah klien

kehilangan keseimbangan hingga tubuh bergoyang-goyang (keseimbangan menurun) dan normal bila pasien dapat berdiri/berjalan dengan seimbang. 9. Nervus Glosso-faringeus/N IX (motorik dan sensorik)

Cara pemeriksaan dengan menyentuhkan tongs patel keposterior faring pasien. Timbulnya reflek muntah adalah normal (positif), negative bila tidak ada reflek

(28)

muntah dan amati adanya kesulitan menelan. 10. Nervus Vagus/N X (motorik dan sensorik) Cara pemeriksaan :

Fungsi sensoris : pasien disuruh membuka mulut lebar-lebar dan disuruh berkata ‘aaah’ Jika ada gangguan maka otot stylopharyngeus tak dapat terangkat dan menyempit dan akibatnya rongga hidung dan rongga mulut masih berhubungan sehingga bocor.

Fungsi motorik : observasi denyut jantung klien apakah ada takikardi atau brakardi.

11. Nervus Aksesorius/N XI (motorik)

Cara pemeriksaan : dengan menyuruh pasien menengok kesatu sisi melawan tangan pemeriksa sedang mempalpasi otot wajah Test angkat bahu dengan

pemeriksa menekan bahu pasien ke bawah dan pasien berusaha mengangkat bahu ke atas. Normal bila klien dapat melakukannya dengan baik, bila tidak dapat kemungkinan klien mengalami parase.

12. Nervus Hipoglosus (motorik)

Cara pemeriksaan : pasien disuruh menjulurkan lidah dan menarik lidah kembali, dilakukan berulang kali. Normal bila gerakan lidah terkoordinasi dengan baik, parese/miring bila terdapat lesi pada hipoglosus.

 Perawat mampu menyipulkan hasil pengkajian apakah ada kelainan pada nervus. TOTAL : Nilai = 1 x …….. + 2 x …….. x 100 = ……… x 100 = ………… 2 x ……. Malang, …… /…... /…… Fasilitator ………..

(29)

PROSEDUR PEMERIKSAAN INTEGUMEN

TUJUAN PRAKTIKUM a. TUJUAN UMUM.

Setelah mengikuti praktikum berikut diharapkan mahasiswa dapat melakukan keterampilan dalam melakukan pemeriksaan pada integumen.

b. TUJUAN KHUSUS.

Setelah melakukan praktikum berikut mahasiswa mampu : 1. Melakukan pemeriksaan kulit

2. Melakukan pemeriksaan kuku 3. Melakukan pemeriksaan rambut

4. Mengidentifikasi kelainan yang ditemukan pada pemeriksaan integumen

No. TINDAKAN NILAI

0 1 2 PERSIAPAN 1 Persiapan alat 1. Sarung tangan/handscoen 2. Penggaris 3. Bullpen 4. Lembar dokumentasi 2 Persiapan perawat : 1. Memperkenalkandiri

2. Gunakan sketsel saat melakukan prosedur 4 PersklienpanKlien :

5 MengucapkanBasmallah 6 Perawat mencuci tangan 7 Meletakkan alat di dekat klien 8 Memakaihandscoenbersih

A. PEMERIKSAAN KULIT 9 Amati warna kulit

10 Kaji adanya lesi dan edema 11 Palpasi kelembaban kulit

12 Palpasi suhu kulit, bandingkan suhu kedua kaki dan kedua tangan dengan menggunakan punggung jari

13 Tarik/cubit kulit untuk mengetahui turgor kulit (normalnya kembali cepat < 20 detik)

B. PEMERIKSAAN RAMBUT

14 Inspeksi pola penyebaran rambut. Normalnya penyebaran rambut merata, tidak ada lesi/pitak.

15 Inspeksi warna rambut, perhatikan kesesuaian antara warna dan usia. Dan inspeksi adanya warna rambut coklat kemerahan yang mungkin terjadi pada malnutrisi.

16 Inspeksi kebersihan kulit kepala dari kutu dan ketombe.

17 Lakukan palpasi area rambut dan kepala dengan pola sirkuler. Perhatikan ada/ tidaknya massa atau nyeri tekan

18 Perhatihan konsistensi rambut : halus atau kasar, pecah-pecah, atau mudah rontok saat di pegang

(30)

19 Amati bentuk kuku jari untuk menentukan lengkungan dan sudut kuku (abnormal bila sudut > 600₎

20 Amati warna dan tekstur kuku jari tangan dan kaki

21 Lakukan pemeriksaan CRT dengan mencubit pada ujung kuku (normal < 3 dtk) 22 Rapikan alat-alat yang telah digunakan

24 PerawatMengucapkan “Hamdallah” kemudian Menyampaikan informasi hasil pemeriksaan kepada Klien/keluarga dan mengkomunikasikan tindakan sudah selesai.

 Perawat mampu menyipulkan hasil pengkajian pada keadaan kulit, tugor kulit dll

 Perawat mampu menyipulkan hasil pengkajian pada keadaan rambut, penyebaran rambut, konsistensi rambut dll

 Perawat mampu menyipulkan hasil pengkajian pada keadaan kuku, tekstur jari dan CRT. TOTAL : Nilai = 1 x …….. + 2 x …….. x 100 = ……… x 100 = ………… 2 x ……. Malang, …… /…... /…… Fasilitator ………..

(31)

PROSEDUR PEMERIKSAAN GENITALIA FEMININA EKSTERNA TUJUAN PRAKTIKUM

1. TUJUAN UMUM.

Setelah mengikuti praktikum berikut diharapkan mahasiswa dapat melakukan keterampilan dalam melakukan pemeriksaan genitalia feminina eksterna dengan tepat dan benar.

2. TUJUAN KHUSUS.

a.

Melakukan kontrak awal untuk pemeriksaan genitalia feminina eksterna dengan tepat.

b.

Melakukan persiapan alat yang dibutuhkan saat pemeriksaan genitalia feminina eksterna

dengan tepat.

c.

Melakukan persiapan pasien yang akan dilakukan pemeriksaan genitalia feminina eksterna dengan benar.

d.

Melakukan prosedur pemeriksaan genitalia feminina eksterna sesuai dengan prosedur yang tepat.

KONSEP TEORI

Pemeriksaan genitalia wanita sebaiknya menjadi bagian dari pemeriksaan perawatan kesehatan preventif karena tingginya insiden kanker rahim dan vagina. Kematian akibat kanker uterus sudah berkurang selama 40 tahun terakhir, berkat adanya General Check Upteratur dan pemakaian tes Pap Smear. Kanker ovarium masih terhitung sebanyak 4% keseluruhan kanker pada wanita dan menyebabkan lebih banyak kematian akibat kanker saluran reproduksi wanita dan menyebabkan lebih banyak kematian akibat kanker saluran reproduksi wanita lainnya dikarenakan sulitnya kanker ini terdeteksi. Semua wanita di atas 18 tahun sebaiknya menjalani pemeriksaan tahunan. Pemeriksaan genitalia juga berfungsi untuk melihat adanya insiden penyakit yang tertular melalui hubungan seksual (PHS). Genetalia eksternal dapat dikaji selama pemeriksaan terpisah, bersama tindakan higiene rutin, atau pada saat insersi kateter urinal.

No TINDAKAN NILAI

0 1 2 PERSIAPAN

1 Persiapan alat :

1. Meja pemeriksaan dengan penyangga kaki (meja Gyn)

*(Bila tidak ada pasien dibaringkan di tempat tidur dengan posisi supine sambil menekuk kakinya)

2. Lampu yang dapat diatur pencahayaannya 3. Selimut

4. Sarung tangan steril 2 pasang. (Persiapkan sarung tangan cadangan) 5. Larutan chlorin 10 % dalam waskom untuk dekontaminasi handschoen 6. 5 bola kapas/kapas cebok

7. Kassa steril secukupnya 8. Larutan savlon

9. Waskom 1 buah 10. Bengkok

11. Kom steril 1 buah Sarungtanganbersih

12. Lembar dokumentasi 13. Ballpoin

2 Persiapan perawat :

1. Memperkenalkan diri

2. Menjelaskan maksud dan tujuan pemeriksaan

3. Meminta pasien mengosongkan bladder dan bowelnya 4. Memberikan posisi yang nyaman pada pasien (sims)

5. Bila perawat laki-laki, dapat menyertakan asisten wanita untuk menciptakan kondisi teraputik.

6. Informed concent 3 Persiapan lingkungan :

1. Ciptakan lingkungan yang aman dan nyaman agar pasientetaprileks 2. Pasang sketsel/sampiran sesaat sebelum melakukan prosedur 4 PersklienpanKlien :

(32)

6 Perawat mencuci tangan 7 Meletakkan alat di dekat klien

9 Bantu / meminta pasien untuk membuka area sekitar genitalia eksterna yang akan dilakukan pemeriksaan.Gunakan selimut untuk menutupi area di atas simpisis pubis

10 Dekatkan lampu pada area yang akan diperiksa dengan mengatur cahaya dan letaknya agar dapat membantu jalannya pemeriksaan

11 Gunakan Sarung tangan bersih pada kedua tangan

12 Minta pasien membuka selimut sebatas area yang akan diperiksa. A. Inspeksi

13 Kuantitas dan kualitas penyebaran tumbuhnya rambutpubis. Pastikan bebas dari kotoran dan kutu.

Normalnya rambut pubis : pertumbuhan rambut pubis merata membentuk segitiga di atas perineum dan sepanjang permukaan medial paha.

14 Karakteristik permukaan labia mayora. Periksa kesimetrisan, ada/tidaknya edema, lesi, bau atau discharge (pus/lendir/darah).

Normalnya labia mayora : simetris, tampak kering dan lembab. Bila labia mayora tampak menebal, hal tersebut normal pada wanita menopouse. Labia minora yang tampak lebih besar/menonjol daripada labia mayora adalah lazim ditemukan pada bayi. Labia mayora tampak membuka pada wanita yang telah melahirkan.

15 Bukadengan lembut labia mayora dengan jari-jari tangan non dominan untuk menginspeksi klitoris, labia minora, orificium uretra, dan orificium vagina (inspeksibentuk, warna, lesi, edema, posisi).

Normalnya : klitoris normalnya tidak akan lebih dari 2 cm panjangnya, dan

diameternya tidak > 0,5 cm. Labia minora normalnya lebih tipis dari labia mayora, salah satu sisi mungkin lebih tebal dari sisi yang lain. Permukaan dalamnya warna merah muda gelap. Perhatikan bila ada fistula, polip, lesi, iritasi dan inflamasi. 16 Observasi perineum dengan seksama, perhatikan warna dan posisi.

Normalnya : nampak halus, bila pada nulipara, maka perineum akan terasa tebal dan halus.

17 Lepas sarung tangan dan ganti dengan sarung tangan steril B. Palpasi

18 Dengan telapak tangan menghadap ke atas, masukkan jari telunjuk pemeriksa sedalam buku jari kedua, berikan tekanan ke atas, sambil memerah kelenjar skene ke arah luar, lihat ada tidaknya pengeluaran, perhatikan ada/tidaknya nyeri. Normalnya : tidak terdapat pengeluaran discharge dari skene dan teraba lunak. 19 Palpasi kelenjar Bartholin, pada setiap sisi dengan ibu jari dan jari telujuk berada

diluar labia mayora dan introitus. Perhatikan adanya pembengkakan, nyeri, massa, atau discharge.

20 Minta pasien untuk mengejan ke bawah, menuju ke arah jari pemeriksa (seperti saat BAK) untuk mengkaji tegangan otot pada saluran keluar vagina. Kemudian minta pasien untuk tidak lagi mengejan. Amati ada tidaknya penonjolan dan inkontinensia urin.

Normalnya : tidak terdapat penonjolan jaringan keluar dari orificium vagina saat mengejan.

21 Palpasi perineum, rasakan permukaan yang normalnya berkonsistensi halus. Jaringan akan terasa tebal dan halus pada wanita nullipara, dan lebih tebal dan

(33)

kaku pada wanita multipara.

22 Lakukan vulva higiene untuk membersihkan discharge yang mungkin keluar setelah pemeriksaan. ambil 5 bola kapas, masukkan dalam kom berisi savlon. Peras kapas savlon, kemudian bersihkan dengan kapas savlon mulai dari labia mayora kanan (sekali usap dari arah klitoris ke rektum, buang), labia mayora kiri (sekali usap dari arah klitoris ke rektum, buang), buka bagian dalam dengan ibu jari dan jadi tengah, bersihkan labia minora kanan (sekali usap dari arah klitoris ke rektum, buang), labia minora kiri (sekali usap dari arah klitoris ke rektum, buang), dan terakhir pada bagian tengah sampai perineum (sekali usap dari arah klitoris ke rektum, buang).

23 Keringkan area genitalia eksterna dengan kassa steril perlahan-lahan hingga savlon hilang.

26 PerawatMengucapkan “Hamdallah” kemudian Menyampaikan informasi hasil pemeriksaan kepada Klien/keluarga dan mengkomunikasikan tindakan sudah selesai.

 Perawat mampu menyipulkan hasil pengkajian apakah ada massa abnormal, pembekakan, kebersihan. dll

(34)

PROSEDUR PEMERIKSAAN GENITALIA MASKULINA EKSTERNA TUJUAN PRAKTIKUM

1. TUJUAN UMUM.

Setelah mengikuti praktikum berikut diharapkan mahasiswa dapat melakukan keterampilan dalam melakukan pemeriksaan genitalia maskulina eksterna dengan tepat dan benar.

2. TUJUAN KHUSUS.

a.

Melakukan kontrak awal untuk pemeriksaan genitalia maskulina eksterna dengan tepat.

b.

Melakukan persiapan alat yang dibutuhkan saat pemeriksaan genitalia maskulina eksterna

dengan tepat.

c.

Melakukan persiapan pasien yang akan dilakukan pemeriksaan genitalia maskulina eksterna dengan benar.

d.

Melakukan prosedur pemeriksaan genitalia maskulina eksterna sesuai dengan prosedur yang tepat.

KONSEP TEORI

Karena tingginya infeksi menular seksual pada remaja dan dewasa muda, genitalia maskulina sebaiknya rutin diperiksa saat pemeriksaan kesehatan dilakukan.

No TINDAKAN NILAI

0 1 2 PERSIAPAN

1 Persiapan alat :

1. Sarung tangan steril 1 pasang. (Persiapkan sarung tangan cadangan) 2. Palu reflek 3. Selimut 4. Lembar dokumentasi 5. Ballpoin 2 Persiapan perawat : 1. Memperkenalkan diri

2. Menjelaskan maksud dan tujuan pemeriksaan

3. Meminta pasien mengosongkan bladder dan bowelnya 4. Memberikan posisi yang nyaman pada pasien (supine)

5. Bila perawat wanita, dapat menyertakan asisten laki-laki untuk menciptakan kondisi teraputik.

6. Informed concent 3 Persiapan lingkungan :

1. Ciptakan lingkungan yang aman dan nyamandanjagapasientetaprileks 2. Pasang sketsel/sampiran sesaat sebelum melakukan prosedur

4 PersklienpanKlien :

Atur posisi Klien senyaman mungkin dan sesuai kebutuhan pemeriksaan. PELAKSAAN

5 MengucapkanBasmallah 6 Perawat mencuci tangan 7 Meletakkan alat di dekat klien

8 Bantu / minta pasien untuk membuka area sekitar genitalia eksterna yang akan dilakukan pemeriksaan dan gunakan selimut untuk menutupi daerah di atas simpisis.

9 Minta pasien membuka selimut sebatas area yang akan diperiksa.

10 Dekatkan lampu pada area yang akan diperiksa dengan mengatur cahaya dan letaknya agar dapat membantu jalannya pemeriksaan

11 Gunakan Sarung tangan bersih pada kedua tangan A. Inspeksi

13 Kaji kematangan seksual pasien, perhatikan ukuran dan bentuk penis, ukuran, warna dan tekstur skrotal, karakter dan penyebaran pubis.

Normal : peningkatan ukuran testis pertama dimulai dalam periode pra remaja, dan selama periode tersebut belum nampak bulu pubis. Akhir masa pubertas, testis dan penis membesar sampai ukuran dan bentuk dewasa. Kulit skrotal menjadi lebih gelap dan mengeriput. Rambutdaerah tersebut kasar, penis tidak berbulu dan skrotum berbulu sedikit.

(35)

14 Inspeksi kulit yang menutupi genitalia, ada tidaknya kutu, kemerahan, ekskoriasi, atau lesi-lesi. Normalnya : bersih tanpa lesi-lesi.

15 Amati struktur penis (pada pria yang belum disirkumsisi, tarik prepusium) inspeksi kepala penis dan meatus uretra terhadap adanya cairan, lesi, edema dan inflamasi. Normal : saat prepusium ditarik pada pria yang beum disirkumsisi, akan tampak sedikit smegma (kerak putih kekuningan akibat endapan urine dan

kotoran), pada pria yang telah disirkumsisi, kepala penis nampak kemerahan dan kering tanpa smegma.

16 Inspeksi meatus uretra, tampak seperti celah dan terletak di tengah (tidak nampak hipospadia atau epispadia).Observasi meatus uretra terhadap adanya cairan, lesi, atau edema.

17 Observasi batang penis dan bagian bawahnya untuk mengetahui ada tidaknya jaringan parut, lesi atau edema.

18 Inspeksi ukuran, warna dan bentuk sistematis skrotum, observasi adanya lesi dan edema.

19 Minta klien mengejansepertisaat BAB, skrotum akan menurun. Lakukan inspeksi kedua area inguinal mengenai tanda-tanda pembesaran yang jelas, kemungkinan adanya hernia ingunalis

B. Palpasi

20 Palpasi lembut batang penis diantara ibu jari dan kedua jari-jari utama untuk mengetahui adanya pengerasan atau nyeri lokal. Normalnya : penis harusnya lunak dan bebas dari nodul.

21 Angkat penis ke atas, palpasi lembut testis dan epididimis di antara ibu jari dan kedua jari utama. Perhatikan ukuran, bentuk, dan konsistensi. Tanyakan pada pasien apakah saat dilakukan palpasi timbul nyeri yang tak biasa.

22 Palpasi vas deferens secara terpisah. Karena saluran ini membentuk blok spermatik di area inguinal. Normalnya vas deferens teraba halus dan teraba terpisah tanpa nodul-nodul atau pembengkakan, varikokel (pembengkakanpada pembuluhdarah).

23 Periksa reflek kremasterik dengan menggoreskanujungreflek hammer paha bagian dalam. Normalnya testis dan skrotum pada sisi yang diperiksa akan terangkat.

24 Palpasi kanal dan lingkar inguinal untuk memastikan ada tidaknya hernia.

25 Mulai dengan menginvasi dengan lembut kulit skrotal pada sisi kanan, dimulai pada titik rendah pada skrotum. Gerakkan jari telunjuk ke arah atas sepanjang vas deferens ke dalam kanal inguinal. Normalnya tidak ada penekanan, hernia

(36)

 Perawat mampu menyipulkan hasil pengkajian apakah ada massa abnormal, pembekakan, kebersihan. dll