1.
Pengertian Penyakit peradangan kulit yang kronik residif ditandai dengan plak eritematosa, berbatas tegas diatasnya terdapat skuama yang kasar dan berlapis-lapis, transparan disertai fenomena bercak lilin, tanda Auspitz dan fenomena Koebner. 2. Anamnesis Tampak bercak merah bersisik tebal terutama siku dan lutut, kulit kepala, bokong,pantat, dan kelamin. Bisa juga di daerah pusar dan celah pantat. 3. Pemeriksaan Fisik 1. Plak merah dengan permukaan tampak skuama putih, batas tegas.
2. Ukuran lesi bervariasi mulai dari papul pinpoint hingga plak.
3. Predileksi: terutama ekstensor ekstremitas terutama siku dan lutut, kulit kepala, lumbosakral bagian bawah, pantat, dan genital. Bisa juga pada umbilicus dan celah intergluteal.
4. Fenomena bercak lilin (kaarsvlek phenomen): skuama tebal, kasar garis-garis putih yang kabur seperti lilin yang digores.
5. Auspitz sign: kulit dibawah skuama tampak eritema homogen yang mengkilat dan tampak bintik-bintik perdarahan ketika skuama dikerok karena trauma kapiler yang mengalami dilatasi
6. Fenomena Koebner: trauma pada kulit normal dapat menginduksi psoriasis yang terjadi 7-14 hari setelah trauma.
7. Pitting nail: lekukan-lekukan kecil, simetris 8. Klasifikasi:
a. Psoriasis ringan: PASI < 8, luas lesi < 5% dari permukaan kulit b. Psoriasis sedang: PASI 8-12, luas lesi 5-20%
c. Psoriasis berat: PASI > 12, luas lesi > 20%, komplikasi pustular psoriasis, mengenai telapak tangan dan kaki, tidak responsive terhadap kortikosteroid topikal.
4. Kriteria Diagnosis 1. Anamnesis 2. Pemeriksaan fisik
3. Pemeriksaan histopatologi 5. Diagnosis Banding 1. Dermatofitosis
2. Sifilis psoriasiformis 3. Dermatitis seboroik
7. Konsultasi Penyakit dalam (Divisi reumatologi), THT, Gigi dan Mulut, Psikiatri 8. Perawatan Rumah Sakit 1. Rawat jalan
2. Rawat inap: psoriasis berat dengan penyulit eritrodermi 9. Terapi / tindakan
(ICD 9-CM)
1. Psoriasis ringan: a. Topikal:
a) Lini pertama: emolien, kortikosteroid, vitamin D3 analog b) Lini kedua: asam salisilat, ditranol, tazaroten, tar. b. Fototerapi (bila terapi topikal gagal)
a) Lini pertama: NB-UVB, BB-UVB
b) Lini kedua: PUVA (foto kemoterapi memakai psoralen), excimer, klimatoterapi
2. Psoriasis sedang: a. Terapi topikal b. Fototerapi
c. Terapi sistemik (bila terapi topikal dan fototerapi gagal)
a) Lini pertama: metotreksat, asitretin, biologis (alefasept, etarnecept, adalimumab, infliximab, ustekinumab)
b) Lini kedua: siklosporin, agen lain (hidoksi urea, 6-thioguanine, cellecept, sulfasalazine) 3. Psoriasis berat: a. Terapi topikal b. Fototerapi c. Sistemik Sistemik:
Metroteksat 7,5-25 mg p.o/minggu selama 4-6 minggu atau Retinoid: Acitretin 0,3-1,0 mg/kg hari selama 2-4 bulan
Topikal:
Salep campuran asam salisilat 3-5% dan tar (LCD 3-5%), antralin 0,2-0,6% salep/krim, kortikosteroid topikal poten atau kalsipotriol krim.
Untuk mencari fokal infeksi konsul ke THT, Gigi. 10. Tempat Pelayanan Rawat inap RSUP Sanglah Denpasar
11. Penyulit 1. Eritrodermi: seringkali diakibatkan pemberian steroid sistemik atau oleh karena obat-obat topikal yang sangat iritasi
2. Infeksi: infeksi tenggorokan karena Streptococcus, HIV, hepatitis C 3. Stres fisik dan mental
4. Sindrom metabolik 5. Hipertensi
13. Tenaga Standar Dokter spesialis kulit dan kelamin, perawat 14. Lama Perawatan 1-2 minggu
15. Masa Pemulihan 1 minggu
16. Hasil Sebagian besar sembuh, tetapi dapat kambuh kembali 17. Patologi 1. Akantosis dengan disertai pemanjangan rete ridges
2. Pemanjangan dan pembesaran papila dermis 3. Hiperkeratosis dan parakeratosis
4. Penipisan sampai hilangnya stratum granulosum 5. Peningkatan mitosis pada stratum basalis
6. Edema dermis disertai infiltrasi limdfosit dan monosit
7. Mikro abses dari Munro yang merupakan kumpulan kecil dari sel-sel neutrofil pada stratum korneum
18. Otopsi Bila perlu
19. Prognosis Dubius ad bonam
20. Tindak Lanjut Kontrol ke Poliklinik Kulit dan Kelamin 21. Tingkat Evidens &
Rekomendasi 1A
22. Indikator Medis Klinis
23. Edukasi Rutin control dan hindari factor pencetus
24. Kepustakaan 1. Gudjonsson J.E., Elder J.T. Psoriasis. In: Goldsmith L.A., Katz S.I., Gilchrest B.A., Paller A.S., Leffell D. J., Wolff K. editors. Fitzpatrick’s Dermatology in General Medicine. New York: McGraw Hill;2012. ed 8th. p. 197-231.
PANDUAN PRAKTEK KLINIS (PPK)
TATA LAKSANA KASUS
RUMAH SAKIT INDERA PROVINSI BALI 2014-2016
STEVENS JOHNSON SYNDROME / SINDROMA STEVENS JOHNSON (SSJ)
( ICD 10 : L51.1 )
1.
Pengertian Penyakit kulit yang akut dan fatal, ditandai oleh demam yang tinggi, lesi pada kulit, mata dan mukosa lubang alam seperti mulut, hidung, vagina / penis dan anus 2. Anamnesis 1. Gejala prodromal: demam 39-40ºC, sakit kepala2. Gejala kulit: eritema, papul, vesikel dan bula yang kemudian pecah sehingga terjadi erosi (10%). Dapat disertai purpura. Lesi timbul akut, tersebar simetris, generalisata.
3. Keterlibatan mukosa: 80% dua atau lebih mukosa (mukosa mata, oral, genitalia, kadang di hidung dan anus). Berupa vesikel, bula, erosi, ekskoriasi, krusta hitam
4. Penyakit ini sering dihubungkan dengan alergi obat dan infeksi. 3. Pemeriksaan Fisik 1. Gejala prodromal: demam 39-40ºC, sakit kepala
2. Gejala kulit: eritema, papul,vesikel dan bula yang kemudian pecah sehingga terjadi erosi (10%). Dapat disertai purpura. Lesi timbul akut, tersebar simetris, generalisata.
3. Keterlibatan mukosa: 80% dua atau lebih mukosa (mukosa mata, oral, genitalia, kadang di hidung dan anus). Berupa vesikel, bula, erosi, ekskoriasi, krusta hitam
4. Kriteria Diagnosis 1. Anamnesis dan pemeriksaan fisik memenuhi TRIAS 2. Riwayat minum obat dan infeksi
5. Diagnosis Banding 1. Toxic Epidermal Necrolysis / Nekrolisis epidermal toksi (NET) 2. Pemfigus vulgaris
6. Pemeriksaan Penunjang DL, UL, FL, LFT, RFT, elektrolit, analisa gas darah, rontgen toraks
7. Konsultasi Penyakit Dalam, Anestesi dan Terapi Intensif, THT, Mata, Patologi Klinik, Radiologi 8. Perawatan Rumah Sakit Rawat inap
9. Terapi / tindakan (ICD 9-CM)
1. Observasi tensi, nadi, suhu dan kesadaran 24 jam
2. Menjaga keseimbangan cairan dan elektrolit, diberikan infuse NaCl 0,9% dan glukosa 5% (1:1). Bila terdapat syok atau gagal ginjal dikonsulkan ke Dokter Spesialis Penyakit Dalam
3. Semua obat yang diminum sebelumnya dihentikan
4. Diberikan deksametason i.v 2x10 mg/hari. Bila keadaan kritis telah diatasi, turunkan dosis dengan cepat (5mg/hari). Bila dosis sudah rendah diganti dengan prednisone / metilprednisolon dan tapering.
5. Antibiotik spektrum luas (jarang menimbulkan alergi) diberikan bersama-sama dengan pemberian deksametason, yaitu gentamisin 2x80 mg i.v/hari selama 5-7 hari. Bila alergi gentamisin atau terdapat kelainan ginjal, diberikan siprofloksasin 2x400 mg i.v atau klindamisin 2x600 mg i.v
6. Bila demam menetap, antipiretik diberikan dengan hati-hati (melalui rapat khusus)
7. Diet rendah garam dan tinggi protein
8. Bila kadar kalium rendah diberikan KCl 3x500 mg/hari
9. Untuk stomatitis diberikan boraks gliserin 10% atau kenalog in orabase
10. Lesi basah: kompres salin NaCl 0,9% atau kalium permanganas 1/10.000 dan lesi yang kering diberikan bedak salisil 15 atau krim hidrokortison 1-2,5% 11. Tes kulit (tes tempel) dengan bahan obat yang dicurigai dilakukan 6 minggu
setelah sembuh
12. Diberikan kartu alergi yang memuat obat yang dicurigai sebagai penyebab. 10. Tempat Pelayanan Ruang rawat inap RSUP Sanglah Denpasar
11. Penyulit 1. Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit 2. Perdarahan usus
3. Gagal ginjal 4. Sepsis, pneumoni
12. Informed Consent Perlu, tertulis (Pemeriksaan laboratorium, rontgen toraks)
13. Tenaga Standar Dokter Spesialis Kulit dan Kelamin, Dokter Umum / Residen Kulit, perawat terlatih. 14. Lama Perawatan 1-2 minggu
15. Masa Pemulihan 1 minggu
16. Hasil 1. Sembuh atau dengan kelainan mata ringan sampai kebutaan 2. Dapat juga terjadi kematian
17. Patologi Dari biopsy kulit untuk konfirmasi diagnosis 18. Otopsi Perlu, bila terjadi kematian.
19. Prognosis Dubius ad bonam
20. Tindak Lanjut Kontrol poliklinik Kulit dan Kelamin 21. Tingkat Evidens &
Rekomendasi 1A
22. Indikator Medis Kesembuhan klinis
23. Edukasi Rutin kontrol dan hindari obat penyebab
24. Kepustakaan 1. Allanore L.V., Roujeau J.C. Epidermal Necrolysis (Stevens-Johnson Syndrome and Toxic Epidermal Necrolysis). In: Goldsmith L.A., Katz S.I., Gilchrest B.A., Paller A.S., Leffell D. J., Wolff K. editors. Fitzpatrick’s Dermatology in General Medicine. New York: McGraw Hill;2012. ed 8th. p. 43948-23.
PANDUAN PRAKTEK KLINIS (PPK)
TATA LAKSANA KASUS
2014-2016