TINJAUAN PUSTAKA
2.3 Radiografi Intraoral
2.3.2 Radiografi Interproksimal/ Bitewing
Teknik radiografi bitewing digunakan untuk memeriksa daerah interproksimal gigi dan permukaan gigi yang meliputi mahkota dari maksila dan mandibula didaerah interproksimal dan puncak alveolar dalam film yang sama.14 Pada teknik bitewing, film ditempatkan sejajar dengan permukaan mahkota gigi maksila dan mandibula. Kemudian pasien disuruh menggigit bitewing tab atau bitewing film holder dan sinar-x diarahkan diantara kontak dari gigi dengan sudut vertikal +5º sampai +10º.12,21,22
Film dapat diposisikan secara horizontal atau vertikal tergantung pada daerah yang akan dilakukan pengambilan radiografi. Pengambilan secara vertikal biasa digunakan untuk mendeteksi kehilangan tulang sedangkan pengambilan secara horizontal biasa digunakan untuk melihat mahkota, puncak alveolar, kavitas dan keberhasilan dari hasil perawatan.12
Keuntungan dati teknik bitewing adalah dengan satu film dapat dipakai untuk memeriksa gigi-gigi pada rahang atas dan rahang bawah sekaligus.2
Gambar 5. Gambar radiografi dengan teknik bitewing.12 2.4 Kesalahan dalam Pembuatan Radiografi Intraoral
Gambaran radiografi intraoral harus memiliki persyaratan yaitu memiliki kontras, detail dan ketajaman foto radiografi harus baik, setiap struktur anatomi dapat dibedakan dengan jelas, bentuk dan ukuran objek atau gigi tidak mengalami distorsi atau perubahan bentuk. Sehingga batas-batas daerah yang di curigai dapat dibedakan dengan keadaan normal. Gambaran radiografi yang timbul akibat berbagai kesalahan dalam pengambilan foto maupun karena prosessing film dapat menyulitkan dokter gigi dalam menginterpretasikan kondisi dari struktur gigi sehingga dapat terjadi diagnosis yang tidak tepat sehingga kemampuan, keterampilan dan ketelitian seorang radiografer sangat menentukan kualitas dari hasil radiografi intraoral yang dihasilkan. 8,9
Menurut Olaf E. Langland, dkk kesalahan pembuatan radiografi intraoral dapat terjadi karena kesalahan teknik, kesalahan pemaparan dan prosessing, dan kesalahan film-handling.3
2.4.1 Kesalahan Teknik A. Kesalahan Persiapan Pasien
1. Radiopaque Artifacts dapat diakibatkan karena kesalahan operator untuk menginstruksikan pasien agar melepas pernak-pernik tubuh, perhiasan, dan kacamata. Sebelum menempatkan setiap film dalam mulut pasien, operator juga harus meminta pasien untuk melepaskan gigi palsu. Pelindung tiroid atau apron yang dipasang terlalu tinggi atau longgar juga dapat tergambar pada hasil radiografi.3,19
Gambar 6. Gigi tiruan sebagian lepasan (kiri), cincin pada hidung (tengah), pelindung tiroid (kanan).19
2. Gerakan pasien akan menghasilkan blurred image. Operator dalam menjelaskan prosedur untuk pasien, perlu menekankan dan kemudian mengingatkan pasien untuk tetap diam selama pemaparan dan menjaga gigitan pada biteblock sampai pemotretan selesai.3
Pergerakan karena pasien dapat disebabkan oleh: a. Ketidaknyamanan pasien
Ketidaknyamanan dapat diatasi dengan lembut menempatkan film dan menginstruksikan pasien untuk menutup mulut dengan perlahan. Film ditempatkan lebih ke arah garis tengah palatum pada maksila dan mengikuti lekukan lidah pada mandibula akan membuat kondisi yang lebih nyaman bagi pasien.19
b. Sandaran kepala
Dukungungan kepala yang tidak nyaman bagi pasien dapat menimbulkan gerakan ketika pengambilan foto dan hal ini dapat berdampak pada hasil foto yang berbayang.
Dukungan kepala di kursi gigi sebaiknya ditempatkan terhadap lobus oksipital bagian dasar dari bagian belakang kepala. Hal ini akan mendukung kepala selama prosedur radiografi dan mengurangi kemungkinan gerakan. Untuk foto periapikal mandibula dapat menginstruksikan pasien untuk meninggikan sedikit dagu hal ini dapat meningkatkan visibilitas dasar mulut sehingga penempatan film dapat lebih baik dan lidah dapat lebih santai.19
c. Refleks muntah
Refleks muntah dapat dirangsang ketika film berkontak dengan palatum mole, pangkal lidah, atau posterior dinding faring. Untuk menghindari refleks muntah diperlukan kerja sama yang baik antara operator dan pasien sebelum film ditempatkan di dalam mulut.19
B. Kesalahan dalam Meletakkan Film
1. Apice Cut-Off adalah kesalahan yang terjadi ketika film tidak cukup diposisikan ke apikal sehingga meninggalkan terlalu banyak film yang tersisa di atas mahkota. Operator dapat memperbaiki hal ini dalam teknik paralel dengan posisi film lebih ke apikal pada lengkung mandibula. Setidaknya 1/8 inci film harus terlihat di atas atau di bawah akar dari gigi. Penanggulangannya: Bila menggunakan pemegang reseptor, blok gigitan harus ditempatkan pada gigi yang menerima sinar-x dan bukan pada gigi antagonisnya. Jika blok gigitan ditempatkan pada gigi yang berlawanan dan pasien diwajibkan untuk menggigit reseptor ke tempatnya, kemungkinan besar akan menyebabkan kesalahan penempatan. Menempatkan reseptor lebih lingual dari gigi mandibula dan mengikuti lengkung palatum pada maksila akan membuat penempatan lebih mudah dan lebih nyaman untuk pasien.3,19
2. Penempatan Film Terbalik
Penempatan film terbalik dalam mulut menyebabkan bukan film yang akan terpapar sumber radiasi, melainkan lempengan timah. Sinar-x akan dilemahkan oleh lempengan timah sebelum sampai pada film. Lempengan timah yang terpapar sinar-x ini akan menghasilkan efek herringbone atau efek diamond akan muncul pada film yang telah diproses. Kesalahan ini akan menghasilkan gambar yang terang dan membingungkan saat proses identifikasi film. Kesalahan penempatan terbalik mungkin akan berkurang dengan reseptor digital khususnya, sensor yang kaku atau rigid.19
Gambar 7. Penempatan film terbalik.1,19
3. Dot Artifacts
Film mengidentifikasi titik yang menghasilkan artefak lingkaran radiolusen (gelap) setelah film selesai. Dot artifacts ini dapat mengganggu interpretasi pada daerah apikal gigi. Oleh karena itu, film harus ditempatkan ke arah koronal (oklusal) gigi saat mengambil radiografi periapikal.3
Gambar 8. Dot artifacts pada Akar gigi insisivus sentral.3
4. Bidang oklusal miring
Ketika film tidak tegak lurus dengan bidang oklusal, bidang oklusal akan tampak miring atau diagonal. Ketika pengambilan gambar radiografi bitewing, tepi atas film mungkin berkontak dengan gingival dibagian palatal atau palatum yang lengkung sehingga bidang oklusal akan terlihat miring. Film harus ditempatkan tegak lurus dengan bidang oklusal ini. Titik datang sinar pada film yang ditempatkan di radiografi periapikal perlu diperhatikan. Sebaiknya menempatkan titik pusat sinar-x di bagian koronal gambar sehingga tidak mengganggu interpretasi struktur apikal.19
Gambar 9. Bidang oklusal yang miring.19
5. Daerah spesifik tidak tertutupi
Ini adalah hasil dari tidak menempatkan film menutupi semua gigi di daerah tertentu. Kepatuhan terhadap pedoman penempatan film yang ditentukan akan membantu operator dalam menghindari kesalahan ini. Untuk meminimalkan kesalahan posisi ini, pedoman yang harus diikuti, yaitu: permukaan distal dari kaninus harus terlihat dalam pandangan premolar dan molar ketiga atau daerah retromolar/ tuberositas dari gigi harus dilihat dalam pandangan molar.3
6. Artefak pada lidah
Untuk menghindari artefak pada lidah film harus diposisikan di belakang gigi tanpa gangguan oleh lidah. Jika tidak, lidah akan tercatat pada film dan film yang dihasilkan akan mengganggu interpretasi radiografi.3
C. Kesalahan Angulasi Horizontal (Overlapping)
Ketika menggunakan film holder, kesalahan angulasi horizontal dapat terjadi karena penempatan film secara horizontal yang tidak tepat. Angulasi horizontal yang tepat dari sinar-x akan menghasilkan gambaran ruang interproksimal sehingga dapat mengevaluasi karies dan penilaian kehilangan tulang secara menyeluruh. Sinar-x harus ditujukan langsung pada permukaan gigi yang ditargetkan agar dapat melihat permukaan interproksimal gigi. Kesalahan angulasi horizontal menyebabkan gambar radiografi bergeser ke kanan atu ke kiri sehingga permukaan interproksimal menjadi terlihat tumpang tindih. Gambaran yang terlihat tumpang tindih menyebabkan bagian proksimal tidak dapat diinterpretasikan.16
Untuk menilai kesalahan angulasi horizontal dapat dilihat dari sejauh mana tumpang tindih yang terjadi. Aturan objek bukal dapat digunakan untuk menunjukkan cups bukal dan lingual untuk menghindari kesalahan angulasi horizontal. Untuk menghindari kesalahan angulasi horizontal sinar-x harus melewati gigi dimana kontak antar gigi harus terbuka. Kesalahan angulasi horizontal dapat dihindari dengan menempatkan film sejajar dengan gigi sehingga sinar-x dapat langsung melewati kontak bidang. Hal ini dapat dilakukan dengan menempatkan film dan bagian bukal gigi sejajar terhadap kolimator.3,19
Gambar 10. Gambaran radiografi dengan kesalahan angulasi horizontal sehingga bagian interproksimal terlihat saling bertindih. 19 D. Kesalahan Bentuk Distorsi
Kesalahan ini disebabkan oleh angulasi vertikal yang tidak tepat dari penempatan film.1,3
1. Elongasi atau perpanjangan gambaran gigi dan jaringan sekitar. Elongasi disebabkan angulasi vertikal yang terlalu kecil.1 Kesalahan angulasi vertikal yang terjadi pada teknik paralel mengakibatkan gambar bergeser dalam dimensi vertikal (atas atau bawah) pada film sehingga terjadi pemanjangan atau pemendekan gambaran gigi. Untuk menghindari terjadi elongasi operator harus meningkatkan angulasi vertikal. Angulasi positif pada maksila harus ditingkatkan dengan mengarahkan cone ke bawah dan angulasi negatif pada mandibula harus ditingkatkan dengan mengarahkan cone ke atas. Elongasi yang terjadi pada teknik bisekting
disebabkan oleh sinar-x yang tegak lurus terhadap sumbu panjang gigi dibandingkan dengan sudut antara gigi dan film.3,19
Gambar 11. Elongasi.19
2. Foreshortening atau pemendekan gambaran gigi dan jaringan sekitar. Foreshortening disebabkan karena kesalahan angulasi vertikal. Pemendekan adalah hasil dari angulasi yang terlalu besar dari sinar-x.1 Untuk memperbaiki foreshortening ketika menggunakan teknik paralel operator harus menurunkuan angulasi vertikal pada maksila dan menurunkan angulasi vertikal pada mandibula.3,19
Gambar 12. Foreshortening.19 3. Distorsi Film.
Gambar memanjang dan distorsi, dapat terjadi jika pasien memberikan terlalu banyak tekanan menggigit pada biteblock. Kesalahan ini dapat dihindari dengan menjaga film kontak dengan biteblock untuk dukungan atau menginstruksikan pasien untuk mengurangi menggigit terlalu kuat.3
Gambar 13. Film distorsi. 3 E. Kesalahan Cone-Cutting
Pusat sinar-x yang datang melalui kolimator atau cone harus selaras melewati film dengan cara sinar-x diarahkan tegak lurus terhadap film. Ketika keselarasan ini tidak diperhatikan, cone-cutting dapat terjadi. Cone-cutting terlihat sebagai zona bening pada radiografi setelah diproses, karena kurangnya paparan sinar-x pada daerah yang terpotong. Bentuk cone-cutting tergantung pada jenis kolimator yang digunakan ketika memapar film. Apabila kolimator lingkaran atau cone bulat yang digunakan, cone-cuting akan berbentuk melengkung. Cone-cutting persegi akan terjadi bila menggunakan kolimator yang berbentuk persegi panjang.1,3
Gambar 14. Cone-cutting dengan kolimator berbentuk lingkaran (kiri),cone-cutting dengan kolimator persegi (kanan).1 2.4.2 Kesalahan Pemaparan dan Prosessing
Pemaparan yang berlebih ataupun yang kurang dapat menimbulkan gambar yang tidak akurat. Beberapa kesalahan akibat pemaparan, yaitu:
a. Blank Film, No Image.
Sebuah film yang tidak menerima radiasi tidak akan memiliki gambar. Hal ini dapat terjadi dalam beberapa cara yaitu: operator telah benar-benar gagal untuk menyelaraskan BID sinar-x dengan film atau operator mungkin tidak menekan tombol pengatur waktu dengan baik untuk mengaktifkan eksposur.3
b. Paparan Ganda
Paparan ganda dapat terjadi pada saat pemaparan apabila operator tanpa sadar menekan tombol sebanyak dua kali. Hasil dari paparan ganda mengakibatkan gambaran objek berlapis atau bertindih satu sama lain. Dampak lain dari paparan ganda adalah paparan radiasi yang diterima pasien meningkat.1,19
Gambar 15. Gambaran radiografi terlihat berlapis akibat paparan ganda.1
Setelah film di expose, tindakan selanjutnya adalah prosessing film. Prosessing film adalah suatu cara untuk menghasilkan gambar dalam pembuatan foto roentgen dengan menggunakan cairan kimia tertentu. Tahap prosessing ini sangat penting untuk menghasilkan kualitas gambar yang baik, walaupun teknik penempatan film sudah benar, pasien koperatif, mesin sinar-x dengan kualitas terbaik, namun jika pengetahuan operator kurang tentang teknik prosessing, bahan kimiawi dan prosedur kerjanya, maka kemungkinan kegagalan radiografik pada waktu prosessing dapat terjadi. Beberapa kesalahan akibat prosessing film adalah:
a. High density film image atau gambaran radiografi yang terlihat gelap (dark radiograph). High density film image dapat disebabkan oleh larutan developer yang terlalu tinggi sedangkan waktu developingnya tidak disesuaikan , kosentrasi
larutan developer yang terlalu pekat, larutan developer terkontaminasi dengan larutan fixer, perendaman dalam larutan developer terlalu lama dan kesalahan dalam penyinaran, miliamper dan voltase yang tinggi.3,19
Gambar 16. High density film image.14
Penanggulangannya :
1. Periksa peralatan yang anda gunakan untuk development film ( kemungkinan adanya kerusakan unit).
2. Periksa suhu larutan developer, semakin tinggi suhu larutan developer semakin lambat prosesnya.
3. Perhatikan waktu, saat film berada dalam larutan developer.
4. Larutan developer yang terkontaminasi larutan fixer harus ganti dengan yang baru.
5. Perhatikan posisi tanki larutan developer dengan tanki larutan fixer mungkin terlalu dekat.
b. Low density film image atau gambaran radiografi yang terlihat terang (light radiograph). Low density film image dapat disebabkan perendaman pada larutan developer yang terlalu cepat atau underdeveloper dan larutan developer yang terlalu dingin.3,14
Gambar 17.Low density film image.14
c. Partial Image
Partial image adalah gambaran radiografi yang hanya terlihat sebagian gambaran.2Partial image dapat menimbulkan gambaran radiografi yang terlihat putih atau hitam pada pinggir film. Partial image dibedakan menjadi dua berdasarkan gambaran yang dihasilkan, yaitu:
• Partial white image adalah gambaran yang terlihat putih pada bagian pinggir film. Keadaan ini dapat diakibatkan sebagian film tidak tenggelam dalam larutan developer.3,14
Gambar 18. Partial white image.14
• Partial dark image adalah gambar yang terlihat hitam dipinggir film. Keadaan ini dapat diakibatkan karena sebagian film tidak tenggelam dalam larutan fixer.3,14
Gambar 19. Partial dark image.14 d. Black Artifacts
Kontaminasi permukaan film radiografi sebelum pencelupan ke dalam larutan developer dapat menghasilkan artefak setelah radiografi selesai. Kontaminasi yang menyebabkan artefak hitam termasuk bahan kimia developer, kelembaban (air liur), fluoride stannous, kebocoran cahaya dalam paket film dan overlapping film selama pemrosesan. Tangan operator, dan paket film yang bekerja harus bersih dan kering.3
Gambar 20. Terlihat artefak hitam.3 e. White artifacts
Gambar terlihat artefak putih pada film, disebabkan oleh larutan fixer yang kontak dengan film sebelum film diproses, gelembung udara yang melekat pada permukaan film.3,14
Gambar 21. Terlihat artefak putih pada film.3
Penanggulangannya :
1. Untuk mengatasi masalah pada gelembung udara dengan cara gantung film dekat pinggir tanki tanpa menyentuh pinggirnya, atau posisikan film dengan cara naik dan turun saat didalam larutan deveplover.
2. Hindari posisi film tersentuh film yang lain atau pinggir tanki, hal ini akan menghasilkan noda putih film.
3. Hindari film berkontak dengan larutan fixer sebelum film diproses. f. Stain
Stain atau gambaran kecoklatan yang disebabkan oleh penggunaan larutan fixer yang sudah lama dan proses washing yang tidak sempurna. Sedangkan noda yang berwarna coklat dapat disebabkan karena proses fixing yang terlalu cepat atau kurang sempurna dan washing yang tidak sempurna.3,14,19
Gambar 22. Stain.14
2.4.3 Kesalahan Film-Handling a. Pressure Marks
Menulis pada paket film dengan ballpoint atau tekanan dari incisal edge gigi (terjadi terutama di radiografi oklusal pediatrik) akan menghasilkan tanda pada saat radiografi selesai.3
Gambar 23. Pressure Marks.3 b. Static electricity
Static electricity adalah gambaran menyerupai ranting pohon berwarna hitam yang dapat ditafsirkan sebagai fraktur tulang. Keadaan ini dapat diakibatkan cara mengeluarkan film dari pembungkus secara kasar.3,14
Penanggulangan :
1. Lepaskan pelindung film secara perlahan-lahan.
2. Memeperhatikan kelembaban udara, jangan terlalu cepat membuka film dalam keadaan ruangan yang kering hal ini dapat menyebabkan terjadinya static electricity pada film.
3. Hindari penggunaan seragam yang terbuat dari bahan sintetil yang dapat menyebabkan statik pada film.14
c. Garis putih
Garis putih disebabkan oleh scratches film. Keadaan ini dapat diakibatkan lepasnya soft emulsi film dari film oleh benda yang tajam. 14
Gambar 25.Garis putih.14