PROCEEDING BOOK Page 99
PROCEEDING BOOK Page 100 tingkat layanan kesehatan akan sangat membantu pasien untuk mendapatkan pertolongan terbaik di pusat layanan kesehatan terdekat dan terbaik dari rumahnya. Sayangnya, banyak pasien sering langsung datang ke pusat layanan kesehatan tersier tanpa melalui tahapan perujukan. Mereka menganggap bahwa pusat layanan kesehatan tersier akan memberikan pelayanan yang terbaik karena ditangani oleh tenaga ahli subspesialistik, pemeriksaan penunjang yang lebih lengkap dan pengobatan yang lebih baik. Anggapan tersebut tidak sepenuhnya salah, akan tetapi perlu disesuaikan dengan sistem perujukan kesehatan yang ada sehingga pelayanan bisa tertanggung oleh sistem jaminan kesehatan nasional.[1]
The World Health Organization (WHO) memperkirakan sekitar 80% pasien epilepsi tinggal di negara dengan pendapatan rendah dan sedang. Insiden dan prevalensinya lebih tinggi pada negara pendapatan rendah daripada negara pendapatan tinggi (lima kali lipat). Begitu juga angka kematian akibat epilepsi di negara berkembang dua sampai tiga kali lipat dibandingkan negara maju. Hampir 56% pasien epilepsi tidak tertangani dengan baik di negara berkembang, dan 73% kasus yang tidak tertangani tersebut berasal dari pedesaan dan pedalaman.[2]
Pada kasus epilepsi, juga diperlukan panduan sistem perujukan yang baik. Hal ini disebabkan karena epilepsi merupakan penyakit kronis yang banyak dijumpai dan memerlukan ketepatan dalam mendiagnosis oleh spesialis neurologi, mencari etiologi dan pencetus bangkitan dengan berbagai pemeriksaan klinis dan penunjang, pengobatan jangka panjang, monitor efek samping obat dan efektivitas keberhasilan terapi. Dengan pemahaman yang baik terkait sistem perujukan
PROCEEDING BOOK Page 101 kasus epilepsi oleh pasien dan tenaga kesehatan, maka akan tercipta sistem perujukan yang aman dan efektif.[2]
DEFINISI
Sistem perujukan kesehatan adalah suatu proses yang terjadi karena tenaga kesehatan pada suatu tingkat layanan kesehatan mengalami ketidakmampuan sumber daya (obat, alat pemeriksaan penunjang, kemampuan dan ketrampilan) dalam menangani sebuah kondisi klinis, sehingga yang bersangkutan meminta bantuan kepada tingkat layanan kesehatan yang lebih tinggi atau meminta supaya kasus tersebut diambil alih (alih rawat). Alasan perujukan ini bisa bersifat gawat darurat atau hal yang rutin, seperti:
1. Mencari pendapat ahli terkait kasus yang dialami pasien.
2. Mencari pelayanan tambahan yang diperlukan seperti pemeriksaan penunjang.
3. Mencari pelayanan rawat inap dan penanganan yang lebih tepat.[1]
Sistem perujukan bisa bersifat horisontal, bila dirujuk ke unit lain dalam satu institusi (misal dari dokter spesialis neurologi ke spesialis anak dll), atau perujukan vertikal (dari pusat layanan primer ke sekunder atau tersier). Fasilitas yang pertama kali menerima disebut sebagai fasilitas kesehatan pertama. Keberhasilan terapi epilepsi terletak pada bagaimana dokter di fasilitas kesehatan primer menyampaikan informasi terkait penyakit yang diderita, rencana penanganan ke depan (baik terkait diagnosis maupun terapi), lama penanganan, risiko efek samping obat, prognosis dan berbagai terapi alternatif.
Tanpa komunikasi yang baik maka sering kali pasien merasa dipindah-pindah.[1], [3]
Bagi fasilitas kesehatan yang menerima pasien rujukan disebut fasilitas penerima. Bila diagnosis telah tegak dan telah
PROCEEDING BOOK Page 102 ditemukan penyakit telah terkontrol maka fasilitas penerima harus menyiapkan rujuk balik ke fasilitas kesehatan yang lebih rendah agar terapi bisa dilanjutkan. Tujuan rujuk balik adalah supaya pasien bisa tetap menjalani pengobatan di fasilitas kesehatan yang dekat dengan rumah dan pembiayaan pengobatan terlayani dengan baik.[4] Dalam proses perujukan, tiap tahap fasilitas kesehatan harus menyadari kemampuan dan keterbatasan yang dimiliki. Jangan sampai hanya mengutamakan jumlah kasus dan jumlah pendapatan, akan tetapi kualitas pelayanan diabaikan.[1]
DETEKSI EPILEPSI
Banyak kasus epilepsi tidak terdeteksi di negara berkembang. Di negara maju angka kejadian kesalahan diagnosis sekitar 5 - 30%, sedangkan di negara berkembang angka kesalahan ini jauh lebih tinggi. Deteksi epilepsi didasarkan pada riwayat klinis. Bila pasien dalam kondisi tidak sadar, maka cerita dari saksi mata atau rekaman video saat kejadian sangat membantu dalam mendeteksi epilepsi. Pemeriksaan elektroencefalografi (EEG) dapat mendeteksi gelombang epileptogenik yang akan mendukung diagnosis, akan tetapi pemeriksaan ini bukanlah alat penentu utama. Pemeriksaan EEG bermanfaat dalam menentukan klasifikasi bangkitan dan sindroma epilepsi. Video EEG bermanfaat dalam penanganan epilepsi intractable. Pemeriksaan biokimiawi membantu dalam menentukan etiologi epilepsi dan menyingkirkan diagnosis banding. Pemeriksaan CT scan kepala bermanfaat untuk menentukan abnormalitas struktural. MRI kepala jauh lebih sensitif dibanding CT scan kepala. Pemeriksaan ini diutamakan pada pasien dengan dugaan adanya kelainan struktural.
Sedangkan pemeriksaan single photon emission computer
PROCEEDING BOOK Page 103 tomography dan positron emission tomography membantu dalam menentukan fokus iktal dan merupakan pemeriksaan penting bagi kandidat bedah epilepsi. Sayangnya pemeriksaan canggih ini sulit ditemui di negara berkembang.[2] Ketepatan diagnosis epilepsi sedini mungkin di fasilitas kesehatan primer menentukan outcome pasien.[5]
PENGOBATAN EPILEPSI
Banyak obat antiepilepsi yang ketersediaannya tidak terjamin. Hal ini tentu saja mempersulit pasien dan klinisi.
Sangat sulit menentukan definisi intractable epilepsy di negara berkembang. Karena secara definisi disebut intractable epilepsy bila tetap muncul bangkitan walaupun telah mengkonsumsi dua jenis obat antiepilepsi adekuat dengan mekanisme kerja yang berbeda. Pemilihan obat seringkali tidak sesuai dengan sindroma epilepsinya, karena obat yang diinginkan tidak tersedia.
Terkadang kombinasi obat yang digunakan adalah dua jenis obat dengan mekanisme obat yang sama dan sama-sama berperan sebagai enzim inducer sitokrom P450. Masih munculnya bangkitan bukan karena resisten, akan tetapi karena obat yang dipilih tidak ada.[2]
Salah satu faktor penting dalam mengatasi treatment gap kasus epilepsi antara negara berkembang dan negara maju adalah jaminan ketersediaan obat secara kontinyu. Frekuensi berkunjung ke fasilitas kesehatan yang tinggi akibat obat kosong akan sangat mempengaruhi ketidakpatuhan mengkonsumsi obat.[2], [6] Harga obat bukanlah penyebab kelangkaan obat.
Obat phenobarbital yang terkenal efektif pada beberapa tipe dan sindroma epilepsi dan memiliki harga yang murah, ternyata sangat sering kosong di berbagai pusat layanan kesehatan primer
PROCEEDING BOOK Page 104 hingga tersier. Ketersediaannya langka dalam jangka yang tidak bisa diprediksi.[7]
SISTEM PERUJUKAN DI BEBERAPA NEGARA
Tiap negara memiliki sistem perujukan kasus epilepsi yang berbeda-beda. Sistem perujukan yang terbaik di suatu negara belum tentu baik di negara lain. Selain ketersediaan infrastruktur, lokasi geografis juga menjadi sebuah pertimbangan dalam perujukan. Walaupun panduan atau guideline mengharuskan pasien untuk dirujuk, akan tetapi lokasinya di pedalaman (sarana transportasi pengiriman ke kota hanya ada periode waktu tertentu), mengharuskan fasilitas kesehatan primer memberikan pelayanan di luar kompetensinya dengan sarana prasarana seadanya. Kondisi lain yang menyulitkan adalah pasien rujuk balik yang tidak menemukan obatnya di fasilitas kesehatan primer, sehingga pengobatan terhenti mendadak. Hal ini hendaknya menjadi pertimbangan bagi pemegang kekuasaan dalam menentukan dan mengharuskan pelaksanaan sebuah sistem perujukan kesehatan di negaranya.[8] Gambar 1 dan 2 menunjukkan konsep sistem perujukan.
Gambar 1. Hubungan fasilitas kesehatan primer dan sekunder/tersier dalam sistem perujukan kesehatan.[9]
PROCEEDING BOOK Page 105 Gambar 2. Komponen lain yang perlu dipertimbangkan dalam sistem perujukan.[9]
Critical care service Ontario membuat skema sistem perujukan kasus epilepsi seperti pada gambar 3.
PROCEEDING BOOK Page 106 Gambar 3. Sistem perujukan epilepsi di Ontario[10]
Di India juga sering terjadi keterlambatan penegakan diagnosis epilepsi. Rata-rata waktu keterlambatan diagnosis adalah sembilan bulan. Keterlambatan ini seringkali disebabkan karena faktor tingkat pendidikan pasien yang rendah dan alasan finansial. Kebanyakan pasien yang berasal dari desa langsung dikirim ke pusat epilepsi oleh dokter umum, sedangkan mereka yang tinggal di kota dikirim juga ke pusat epilepsi oleh dokter spesialis neurologi. Pusat epilepsi akan menentukan diagnosis dan terapi yang sesuai. Selanjutnya pasien dikembalikan pada dokter perujuk. Pusat epilepsi akan melakukan monitor tiga kali dalam setahun.[11]
PROCEEDING BOOK Page 107 Maine Medical Partners di Amerika Serikat membuat sistem perujukan seperti pada gambar 4.
Gambar 4. Panduan perujukan di Maine Amerika Serikat. [12]
POKDI Epilepsi PERDOSSI pada tahun 2016 membuat pedoman tatalaksana epilepsi untuk dokter umum. Dalam salah satu babnya dibahas tentang panduan perujukan ke fasilitas kesehatan tingkat lanjut dan panduan ketika menerima rujuk balik. Dalam panduan tersebut disampaikan bahwa indikasi perujukan adalah:
PROCEEDING BOOK Page 108 1. Manifestasi bangkitan meragukan
2. Sulit menentukan tipe kejang atau sindroma epilepsi 3. Etiologi bangkitan tidak jelas atau tidak diketahui 4. Monitor efek samping obat
5. Apabila kejang masih sering muncul setelah pemberian OAE 6. Terdapat komorbid
7. Intractable epilepsy
8. Kasus neurocutaneus disorder dan epileptic encephalopathies
9. Wanita dengan epilepsi yang berencana hamil, telah hamil, atau akan melahirkan dan menyusui.
10. Wanita dengan kondisi hormonal tertentu.
11. Pasien epilepsi yang memerlukan bantuan medikolegal dan dukungan psikis terkait problema psikososiokultural yang dialami
12. Penghentian OAE
13. Perubahan bentuk bangkitan.[14]
Dalam perujukan ada perujukan rutin, urgent (pada newly diagnosed epilepsy) dan emergency (kondisi status epileptikus).
Ketika melakukan perujukan, fasilitas kesehatan primer harus menyampaikan informasi tentang:
1. Tujuan perujukan
2. Deskripsi bangkitan, onset, durasi, frekuensi, dugaan etiologi 3. Riwayat keluarga
4. Riwayat terapi yang telah diberikan 5. Riwayat penyakit dahulu
6. Hasil pemeriksaan penunjang yang telah dilakukan 7. Defisit neurologis yang ditemukan
PROCEEDING BOOK Page 109 Bila telah dilakukan sistem rujuk balik, dokter di fasilitas kesehatan tingkat pertama atau primer harus melanjutkan resep yang ditulis oleh dokter spesialis/subspesialis dan tidak berhak mengubah resep obat antiepilepsi.[14]
RANGKUMAN
Epilepsi adalah salah satu penyakit neurologis yang sering tidak tertangani dengan baik di negara berkembang.
Tingginya angka morbiditas dan mortalitas di negara berkembang disebabkan karena kegagalan deteksi epilepsi, kesulitan infrastruktur dalam penegakan diagnosis dan perujukan serta jaminan ketersediaan obat. [13] Sistem perujukan yang didasari pada azas kejujuran atas kemampuan potensi diri klinisi di tiap tahap layanan kesehatan sangat membantu dalam keberhasilan penanganan epilepsi dan mengurangi treatment gap di negara berkembang.
DAFTAR PUSTAKA
[1] USAID, “The Refferal System Revised.” US Agency for International Development (USAID), pp. 11–4, 2012.
[2] C. K. Mbuba and C. R. Newton, “Packages of care for epilepsy in low- and middle-income countries,” PLoS Med., vol. 6, no. 10, 2009.
[3] WHO, “Kit on Epilepsy What you can do,” pp. 10–34, 2015.
[4] J. Gruman, M. Vonkorff, J. Reynolds, and E. H. Wagner,
“Organizing Health Care for People with Seizures and Epilepsy,” vol. 21, no. 2, pp. 1–17, 1998.
[5] L. Ridsdale, “Avoiding premature death in epilepsy,”
Bmj, vol. 350, no. feb10 18, pp. h718–h718, 2015.
[6] P. Jallon, “Epilepsy in Developing Countries,” Epilepsia, vol. 38, no. 10, pp. 1143–1151, 1997.
PROCEEDING BOOK Page 110 [7] World Health Organization, “Epilepsy in the WHO
South-East Asian Region,” pp. 18–20, 2017.
[8] G. L. Birbeck, “Epilepsy Care in Developing Countries:
Part I of II,” Epilepsy Curr., vol. 10, no. 4, pp. 75–79, 2010.
[9] P. Bossyns, “The Refferal System: A Neglected Element in the Health District Concept,” Vrije Universiteit Brussel, 2006.
[10] Critical Care Service Ontario (CCSO), “Provincial Guidelines for Epilepsy Surgery,” no. February, 2016.
[11] S. V. Thomas, R. Kutty V., and A. Alexander,
“Management and referral patterns of epilepsy in India,”
Seizure, vol. 5, no. 4, pp. 303–306, 1996.
[12] M. M. Partners, “Seizure Refferal Guideline,” Neurology, no. 207, p. 1414, 2017.
[13] A. Carpio and W. A. Hauser, “Epilepsy in the developing world,” Curr. Neurol. Neurosci. Rep., vol. 9, no. 4, pp.
319–326, 2009.
[14] POKDI Epilepsi, "Panduan Tatalaksana Epilepsi untuk Dokter Umum," Airlangga University Press, 2016
PROCEEDING BOOK Page 111