dr. M.Riswan, Sp.PD-KHOM Pendahuluan
Venous Thromboembolism (VTE) memiliki angka kejadian yang cukup tinggi sekitar 1-2% pada populasi umum, dengan angka insidensi 1 dari 500 orang setiap tahunnya. VTE dapat menyebabkan kematian melalui emboli paru (PE) atau cacat yang signifikan melalui rasa sakit, edema, dan sindrom pasca-trombotik, refluks sekunder pada vena yang telah mengalami deep vein thrombosis (DVT). VTE terjadi pada tingkat yang lebih tinggi selama periode pasca operasi karena respon trombotik alami cedera dan mobilitas pasca-operasi yang terbatas. Pasien dengan status tumor otak lebih memiliki risiko yang lebih tinggi untuk mengalami VTE bila dibandingkan dengan pasien dengan status kanker di tempat lain. Penelitian telah menunjukkan bahwa faktor risiko yang telah diketahui sebelumnya untuk VTE termasuk usia, jenis kelamin, etnis, golongan darah, lama rawatan di rumah sakit, durasi operasi, dan status koagulasi. Hingga saat ini beberapa tindakan profilaksis standar untuk VTE diantaranya adalah pemberian antikoagulan hingga profilaksis mekanik
Tabel 1.1 Kejadian VTE pada berbagai kanker Diagnosis
Tipe kanker VTE PE DVT
Otak 3,5 1,0 2,8
Myeloproliferative, other lymphatic/hematopoetic
2,9 * 2,5
Lambung 2,7 0,7 2,3
PROCEEDING BOOK Page 145 Limfoma, limfosarcoma,
retikulosarkoma
2,5 0,6 2,0
Uterus 2,2 0,5 1,8
Trakea, bronkus dan paru 2,1 0,6 1,6
Esofagus 2,0 * 1,3
Prostat 2,0 0,6 1,6
Rectum , rectosigmoid junction, anus
2,1 0,7 1,4
Ginjal 2,0 0,5 1,6
Kolon 1,9 0,6 1,4
Ovarium 2,0 0,5 1,6
Hati, gallblader, duktus intra dan ekstra hepatik
1,8 0,9 1,1
Leukemia 1,7 0,4 1,4
Payudara 1,7 0,4 1,3
Serviks 1,6 * 1,4
Kandung kemih 1,0 0,3 0,8
Bibir, mulut, faring <0,6 * *
Bukan kanker 1,0 0,3 0,8
: tidak ada data
2. VTE pada Pasien Tumor Otak
VTE telah diketahui memiliki angka kejadian yang cukup tinggi pada populasi umum, akan tetapi angka kejadian jauh lebih tinggi selama dalam periode pasca-operasi. Penjelasan yang dapat memperjelas fenomena diantaranya terbatasnya mobilitas pasca-operasi, yang mana dapat memicu sumbatan pada vena, dan kerusakan jaringan endotel. Beberapa studi telah menunjukkan bahwa pasien dengan status tumor otak memiliki insidensi DVT lebih tinggi dibandingkan pasien dengan kanker pada bagian tubuh yang lain atau pasien yang menjalani prosedur operasi untuk penyakit selain kanker. Hari et al. baru-baru ini
PROCEEDING BOOK Page 146 melaporkan Insidensi VTE 1,2% untuk arthroplasties ekstremitas bawah, dan hanya 0,53% untuk arthroplasties bahu. Dalam sebuah studi dari pasien yang menjalani operasi untuk kanker paru-paru, di sisi lain, Christensen et al. melaporkan risiko rata-rata 2,0%. Di sisi lain Stein et al. melaporkan insidensi VTE pada pasien kanker otak sekitar 3.5%. Dalam studi terpisah lebih dari 1.000 pasien tumor otak, memiliki persentase VTE sekitar 19,4%, meskipun pada pasien telah dilakukan pengawasan yang lebih agresif untuk mencegah DVT dan PE.Penelitian Petterson et al. mengenai lokasi spesifik kanker dengan hubungannya terhadap pembentukan VTE menunjukkan hasil pada sebuah kesimpulan yaitu kanker otak merupakan salah satu kanker dengan lokasi spesifik yang memiliki insidensi VTE lebih tinggi bila dibandingak loaksi kanker lainnya bahkan setelah dilakukan penepisan terhadap faktor lainnya seperti jenis kelamin dan usia.
Beberapa studi telah meneliti mengenai sirkulasi mikropartikel pada darah yang bersumber dari sel kanker selalu mengekspresikan TF. Pada 2011, Sartori et al melakukan studi mengenai aktivitas prokoagulan pada mikropartikel sirkulasi pasien yang telah menjalani operasi glioblastoma multiform.
Hasil studi menunjukkan aktivitas mikropartikel pada sirkulasi meningkat sekitar 63.6% pada 61 pasien yang menjalani reseksi glioblastoma multiform yang mana secara statistic memiliki hubungan yang signifikan (chi2=4.93, p=0.026). pada tahun 2004, Browd et al memaparkan sebuah studi yang memperjelas mengenai insidensi DVT pada pasien yang menjalani prosedur bedah saraf dengan angka kejadian yang cukup tinggi sekitar 25%, dengan angka mortalitas pada PE berada dalam rentang 9 hingga 50%. Sementara itu studi yang dilakukan oleh Khorana et al pada pasien dengan kanker pancreas yang mana kondisi ini akan menyebabkan meningkatnya plasma TF (yaitu salah satu
PROCEEDING BOOK Page 147 inisiator dalam proses fisiologis dari koagulasi) memiliki hubungan dengan berkembangnya VTE pada pasien dalam periode pasca operasi. Penulis juga berpendapat bahwa sel-sel kanker merupakan salah satu sumber potensial untuk TF sirkulasi, dimana dapat memberikan suatu penjelasan mengenai tingginya insidensi VTE pada pasien kanker. Tidak semua kanker memproduksi prokoagulan yang memiliki dampak yang sama besar sehingga akan memberikan angka disparitas mengenai kejadian VTE pada pasien kanker otak dengan pasien kanker pada lokasi anatomis lainnya. Sebagai contoh studi menunjukkan tumor dengan ukuran lebih besar akan menghasilkan konsentrasi TF yang lebih besar yang berhubungan dengan meningkatnya angka kejadian VTE.
Sebuah studi pada 1000 pasien yang menjalani operasi tumor otak menunjukkan korelasi yang lebih kuat untuk menggambarkan hubungan antara ukuran tumor dengan berkembangnya insidensi DVT.
3. Faktor risiko
Faktor risiko VTE sudah banyak dijelaskan dalam berbagai literatur dan penelitian. Risiko yang paling sering dilaporkan adalah usia. Pada tahun 1994, Kniffin dkk. melaporkan bahwa insiden VTE per 1000 pasien dari usia 65 hingga 69 adalah 1,3 untuk PE dan 1,8 untuk DVT. Tingkat kejadian meningkat pada usia 85-89, tingkat insiden pertahun adalah 2,8 dan 3,1, masing-masing. Stein dkk (2014) menguatkan penelitian sebelumnya, pasien yang berusia 30-39 tahun memiliki risiko DVT atau PE dua kali lipat lebih tinggi dibandingkan dengan pasien yang lebih muda, sedangkan pasien 70 tahun atau lebih memiliki 18 hingga 28 kali lipat peningkatan risiko DVT atau PE dibandingkan mereka yang berusia 20 hingga 29 tahun tahun. Penelitian lain
PROCEEDING BOOK Page 148 studi terpisah oleh Geerts dkk. melaporkan usia yang lebih tinggi dari 40 tahun merupakan faktor risiko penting untuk terjadinya VTE. Faktor risiko lain terjadinya VTE adalah jenis kelamin, etnis, rawatan di ICU pasca operasi, status koagulasi dan golongan darah. Pada pasien kanker otak, beberapa faktor risiko terjadinya VTE menjadi perhatian khusus. Banyak pasien kanker sistem saraf pusat yang sudah menjalani operasi menderita hemi-, para atau tetraparesishemi-, baik akibat kanker sebelum operasi atau akibat komplikasi pasca operasi yang dapat terjadi akibat mobilisasi yang kurang. Penelitian lain juga melaporkan bahwa pasien yang mendapatkan steroid, kemoterapi atau radiasi menderita VTE jauh lebih tinggi dibandingkan dengan yang tidak. Penelitian lainnya juga menunjukan bahwa tumor high grade ( misalnya: glioma, oligodendrogliomas) lebih tinggi terjadi VTE dibandingkan dengan tumor low grade (mis., meningioma, adenoma hipofisis).
4. Gambaran Klinis
Pasien dengan VTE mempunyai tanda dan gejala yang beragam, bergantung dari lokasi terjadinya VTE (PE, DVT).
Umumnya pasien sering datang dengan keluhan nyeri dan oedema pada extremitas yang terkena. Gejala lain lemah anggota gerak, teraba masa, ekstremitas tampak merah dan hangat. Pada kasus PE, gejala paling sering muncul adalah dypsneu, nyeri pleura, batuk, hemoptisis dan palpitasi. VTE (terutama DVT) kadang-kadang ditemukan pada pasien yang tanpa gejala. Untuk DVT, USG ekstremitas atas dan bawah unutk mencari lokasi dan gambaran embolus. Dalam kasus PE, teknik radiografi sering digunakan termasuk CT scan dada dan V/Q scan.
PROCEEDING BOOK Page 149 5. Propilaksis
a. Kimiawi (Farmakologi)
Profilaksis farmakologi VTE paling sering dilakukan pemberian heparin dosis rendah atau low molecular weight heparin (LMWH) atau enoxaparin. Dalam meta-analisis pasien bedah umum, Clagett et al. menunjukkan bahwa pemberian dosis rendah heparin efektif dalam mencegah pembentukan DVT.
Penelitian lain, bagaimanapun, telah menunjukkan bahwa kadang-kadang heparin tidak efektif dalam mencegah VTE. Pada pasien bedah sarah, salah satu perhatian khusus setelah pemberian heparin atau anti-koagulan lainnya adalah risiko perdarahan intrakranial. Salah satu studi dilaporkan bahwa peningkatan terjadinya perdarahan intrakranial pada pemberian kemopropilaksis VTE pre-operasi.
b. Mekanik ( Non Farmakologi)
Intermittent pneumatic compression (IPC) dan stoking kompresi adalah bentuk propilaksis non farmakologi yang paling sering digunakan. Dalam penelitian meta-analisis yang dilakukan oleh Vanek dkk, dilaporkan bahwa IPC menurunkan risiko DVT 62% dibandingkan plasebo, 47% dibandingkan stoking tekanan tinggi dan 48% dibandingkan LMWH. Pada pasien bedah saraf, Turpie dkk. melaporkan insiden terjadinya DVT yang menggunakan stocking 8,8 %, IPC : 9% dan 19,8%
pada kelompok yang tidak diterapi. Kurtoglu dkk. melaporkan bahwa IPC lebih efektif dibandingkan LMWH pada profilaksis pada trauma kepala dan tulang belakang. Seringkali DVT dan Stocking kompresi dikombinasikan pada satu pasien. Meski efektif mencegah DVT, Vanek dkk. melaporkan bahwa IPC dan Stocking kompresi tidak memiliki efek pada proses terjadinya Pulmonary Embolism (PE).
c. Kombinasi
PROCEEDING BOOK Page 150 Banyak penelitian yang membandingkan efektivitas profilaksis antikoagulan dengan mekanik (non-farmakologi).
Beberapa penelitian melaporkan profilaksis kombinasi lebih efektif dibandingkan dengan hanya profilaksis salah satunya dalam pencegahan VTE.
6. Penatalaksanaan
Ada beberapa metode dalam penatalaksanaan VTE. Pilihan pertama adalah menggunakan antikoagulan, biasanya dengan heparin. Hal perlu diperlu diperhatikan kontra indikasi heparin sebelum dilakukan terapi. Kontraindikasi pemakaian insulin adalah pasien rawat jalan dan koma. Selain itu, terapi antikoagulan dapat menyebabkan perdarahan dan berhubungan dengan morbiditas dan mortalitas.
Pada kasus kontraindikasi pemakaian heparin, terapi VTE dapat dilakukan dengan cara endovaskular yang sering digunakan denga sistem filter. Filter VTE paling sering ditempatkan pada vena cava inferior (inferior vena cava/ IVC) untuk mencegah peredaran gumpalan yang akan menjadi VTE..
Filter IVC telah terbukti sangat efektif dalam mencegah terjadinya PE dan mengurangi morbiditas dan mortalitas pasien yang berisiko terjadinya VTE.
7. Kesimpulan
Pencegahan VTE pada pasien tumor otak adalah hal yang mungkin dilakukan. Pemilihan terapi yang tepat merupakan pengobatan yang aman pada pasien yang berisiko tinggi VTE pasca operasi. Tingkat kejadian VTE pada pasien pasca operasi tumor otak dapat menurun secara signifikan dengan penggunaan tromboprofilaksis kimia dan mekanis yang efektif.
PROCEEDING BOOK Page 151
SNO 5. Stroke mimics