PENDAHULUAN
Tumor otak merupakan penyebab kematian yang cukup tinggi di Eropa dan Amerika dengan angka kejadian pada orang dewasa di Amerika Serikat sebanyak 40.000 kasus baru tumor otak ganas dan jinak setiap tahun. Sedangakan kasus tumor otak ganas dapat mencapai 18.500 yang merupakan 1.35 % dari seluruh penyakit keganasan.1,5
Tumor otak sendiri menurut asal jaringannya dapat dibedakan menjadi tumor primer dan tumor sekunder sedangkan berdasarkan asal pertumbuhannya dapat di bedakan menjadi tumor intra axial dan extra axial.1,2,5
Tumor primer intra axial yang paling sering di dapatkan adalah yang berasal dari neuroepithelial yang meliputi astrocytoma, oligodendroglioma, mixed glioma, yang jarang ditemukan adalah neuronal glial tumor termasuk glioblastoma multiforme.1
Tumor primer extra axial yang paling sering adalah meningioma yang merupakan 20 % dari kasus tumor otak. 2,5
Tujuan utama dari pemeriksaan imaging pada kasus tumor otak adalah untuk menegakkan diagnosis atau diagnosis banding serta menentukan derajat lesi secara akurat sehingga penatalaksaan pasien menjadi tepat dan adekuat. Selain itu imaging juga dapat dipakai untuk menentukan terapi
PROCEEDING BOOK Page 125 pembedahan atau radioterapi intervensi. Pada kasus setelah diberikan terapi imaging dapat dipakai untuk menentukan derajat kekambuhan serta efek samping terapi.
IMAGING TUMOR OTAK
Imaging pada tumor otak intra axial atau extra axial dapat dipakai beberapa jenis modalitas antara lain :1,2,5
1. Foto skull / schedell
2. CT Scan kepala, CT Scan kepala dengan kontras Iodine 3. MRI ( T1WI,T2 WI, FLAIR, DWI, ADC, SWI, MR
Spectroscopy )
4. MRI dengan kontras Gadolinium 5. Tractografi
6. PET ( Positron Emission Tomografi )
7. SPECT ( Sigle Photon Emission Computed Tomografi ) Foto polos skull atau schedell adalah foto x ray konventional pada kepala dengan posisi AP dan Lateral informasi yang didapatkan pada pemeriksaan ini tidak banyak, pada foto ini dapat menggambarkan keadaan tulang calvaria, temporal, occipital, sella turcica sinus paranasalis serta mandibula. Pada kasus tumor intra axial tidak dapat mendeteksi lesi secara langsung tetapi berdasarkan tanda tidak langsung berupa tanda-tanda adanya peningkatan tekanan intra cranial yang berupa ballooning sella turcica pada tumor di hypophyse, adanya impressio digitatae serta pelebaran sutura pada bayi yang belum mengalami penutupan sutura.2
CT scan kepala tanpa kontras dan dengan kontras media, CT scan yang dipakai dapat sigle slice, multi slice atau dual source semakin tinggi slice nya maka resolusi gambar yang dihasilkan semakin baik serta waktu yang dibutuhkan untuk pemeriksaan
PROCEEDING BOOK Page 126 semakin cepat sehingga radiasi yang diperoleh pasien semakin kecil. 1,2,3
Pada pemeriksaan dengan modalitas CT scan ini dapat mendeteksi adalanya lesi yang hypodens atau hyperdens abnormal di parenchym cerebri, cerebelli atau di batang otak serta organ sekitarnya misalnya di sinus paranasalis, mastoid, orbita, mandibula serta maxilla.1,2
Kerusakan tulang dapat dengan baik di lihat pada pemeriksaan CT scan, tetapi lesi kecil di jaringan otak dekat tulang sering tidak dapat di deteksi dengan baik karena timbul artefak terutama bila CT scan yang dipakai sigle slice.
Pemeriksaan CT scan digunakan untuk pemeriksaan awal pada kasus yang belum diketahui diagnosisnya atau pada kasus dengan gejala neurologis yang beronset akut.1,2,5
MRI atau Magnetic Resonance Imaging adalah modalitas radiologi yang tidak invasive menggunakan medan magnet dengan kekuatan tinggi untuk pemeriksaan organ tubuh manusia dengan memanfaatkan ion hydrogen yang ada didalamnya. MRI ini sangat sensitive untuk mendiagnosis tumor otak, yang memungkinkan untuk dapat membedakan jaringan tumor dengan jaringan sehat di sekitarnya. Pemeriksaan ini penting untuk mengetahui morphologi lesi sehingga dapat di tegakkan diagnosis dan diagnosis banding, menentukan grade serta untuk mentukan rencana terapi lesinya.1,2,5
Pada kasus-kasus tertentu diperlukan pemeriksaan MRI functional misalnya DWI,SWI,ADC atau spectroscopy, untuk mengetahui secara detail morfologi serta pathofisiologi tumor, dapat juga ditambahkan dengan bahan kontras gadolinium dengan dosis 0,1 mmol/kg BB.3
PROCEEDING BOOK Page 127 Pemeriksaan PET / CT ( Positron Emission Tomografi Scaning ) adalah pemeriksaan dengan menggunakan radioframaka yang digabungkan dengan pemeriksaan CT scan untuk mendeteksi biomolekuler tumor serta untuk melokalisir anatomi organ dengan lebih tepat, tidak hanya tumor otak tetapi tumor pada organ lainya juga dapat dideteksi dengan pemeriksaan ini.1,4
Pemeriksaan PET /CT ini dipakai apabila pasien tidak dapat menggunakan bahan kontras karena alergi pada pemeriksaan CT atau MRI, untuk mendeteksi kanker, mencari penyebaran kanker, mengetahui efektifitas terapi, membedakan kekambuhan setelah pengobatan, mengevaluasi kelainan di otak, gangguan memory, kejang serta kelianan CNS yang lain serta menggambarkan peta otak atau jantung yang normal.1,4
Pemeriksaan SPECT ( Sigle Photon Emission Computed Tomografi ) adalah pemeriksaan dengan menggunakan radiofarmaka untuk mengetahui fungsi biomolekuler suatu lesi secara sensitive dan spesifik tetapi pemeriksaan ini bila dibandingkan dengan PET /CT kurang sensitive serta mempunyai resolusi yang kurang baik.
Pemeriksaan ini tidak didedikasikan untuk tumor di otak tetapi lebih banyak dipakai untuk melihat fungsi jantung.4
TUMOR OTAK
1. Jarigan Neuroepithelial a. Tumor Astrocytic
Menurut histopathologinya terdiri dari : - Pilocytik astrocytoma
- Subependymal giant cell artrocytoma
PROCEEDING BOOK Page 128 - Pleomorphic xantoastrocytoma
- Diffuse astrocytoma - Anaplastik astrocytoma - Glioblastoma
- Gliosarcoma - Gliomatosis serebri b. Tumor Oligodendroglial - Oligodendroglioma - Mixed Oligoastrocytoma
c. Neuronal dan Mixed neuronal-glial Tumor - Gangliocytoma
- Lhermit-Duclos disease - Central Neurocytoma - Ganglioglioma
- Desmoplastik Infantile Ganglioglioma - Dysembrionic Neuroepithelial Tumor d. Tumor Embryonal
- Meduloblastoma
- Central Nervous System Primitive Neuroectodermal Tumor
- Atypical Teratoid /Rhabdoid Tumor 2. Lymphoma
3. Metastasis
PROCEEDING BOOK Page 129 Pilocytic Astrocytoma
Tumor ini merupaakan tumor glial yang paling sering dijumpai pada anak-anak, mempunyai karaktreristik benign dengan angka harapan hidup 10 tahun sebesar 94 %. Lokasi tersering ditemukan di cerebellum, chiasma opticum, nervus opticus dan hypothalamus.
Pada pemriksaan CT Scan didapatkan massa solid atau kistik dengan densitas rendah sampai sedang bila diberikan bahan kontras tampak enhancement.
Pemeriksaan MRI didapatkan tumor dengan tumbuh lambat, berbatas tegas, tepi rata dominan kistik, T1 WI berintensitas rendah sampai sedang, pada T2 WI dan FLAIR tampak berintensitas tinggi pada pemberian kontras tampak kontras enhancement di tepi lesi atau ada nodul didalam lesi ( mural nodule ), 20% terdapat calsificasi dan sering menyebabkan hydrocephalus.
Pada DWI tidak didapatkan restricted area, pada DTI ( Diffusion Tensor Imaging ) tampak tumor mendesak tractus spinalis cortex.
MR Spectroskopy didapatkan peningkatan NAA ( choline/N-Acetylaspartat dan lactat )1,5
Subependymal Giant Cell Astrocytoma
SEGA ini berasal dari dinding ventrikel dekat dengan foramen Monro, tumbuh lambat dan berkarakteritik benign atau jinak (grade I )
Pemeriksaan CT Scan didapatkan massa circumscribe dengan densitas rendah sampai sedang kistik dengan kalsifikasi
PROCEEDING BOOK Page 130 yang pada pemberian kontras tampak kontras enhancement yang heterogen.
MRI didapatkan massa berbatas tegas , lobulated, berintesitas heterogen, kadang-kadang dengan calsificasi pada T1 WI hypointes sampai isointens dsedangkan pada T2 WI tampak hyperintens yang heterogen, pada pemberian kontras tampak enhancement yang hetrogen.
Pada DWI tidak didapatkan restricted area, MR Spektroskopi didapatkan paningkatan choline dan penurunan NAA ( N-acetylaspartat ) 1,2,5
Pleomorphic Xantoastrocytoma
Tumor ini jarang, terjadi pada anak-anak dan dewasa muda, bersifat jinak, predileksinya di supratentorial sebanyak 98% di cortex lobus temporalis.
Pada pemeriksaan CT Scan didapatkan gambaran lesi hypodens sampai isodens yang mengenai korteks dan whaite matter dan pada pemberian kontras tampak kontras enahcememt yang heterogen didapatkan mural nodul dan lesi kistik.
Pemeriksaan MRI didapatkan lesi oval, kistik dengan mural nodule didalamnya, hypointens pada T1 WI dan isointens sampai hypeintens pada T2 WI, pada pemberian kontras tampak kontras enhancement serta adanya leptomeningeal dan dural tail enhancement. Jarang didapatkan kalsifikasi, perdarahan dan erosi dari tulang dibawahnya.
DWI tumor ini tidak menunjukkan gambaran restricted area.5
PROCEEDING BOOK Page 131 Astrocytoma diffuse
Tumoini didapatkan pada dewasa muda sampai decade ke 3 dan ke 4 , tumor jinak berdiferensiasi baik, low grade astrosytoma ( WHO Grade II ), merupaka 10-15 % dari tumor astrocytic.
Pada pemeriksaan CT Scan didapatkan lesi focal atau diffuse di white matter, hypodens sampai isodens, pada pemberian kontras tampak kontras ehnacement ringan.
MRI didapatkan lesi intra axial berbatas tak tegas atau massa yang diffuse di white matter, berintensitas hypointne pada T1WI dan hyperintens pada T2 WI dengan kontras gadolinium tampak sedikit kontras enhancement.
Tumor ini sedikit memberikan efek massa, peritumoral edema atau perdarahan .
Pada DWI tidak memberikan gambaran restricted diffusion.1,5 Anaplastik Astrocytoma
Anaplastik astrocytoma merupakan tumor ganas dengan WHO grade III bersifat infiltrative focal atau diffuse , didapatkan 25 % dari astrocytoma. Tumor ini sering didapatkan pada white matter daerah lobus frontalis atau pareitalis jarang didapatkan pada batang otak atau medulla spinalis. Pada anak-anak didapatkan di daerah pons atau thalamus.
Pemeriksaan CT scan didapatkan massa berdensitas hypodens sampai isodens, tepi irregular dengan atau disertai perdarahan, pada pemberian kontras tampak kontras enhancement yang heterogen dengan edema di perifer.
PROCEEDING BOOK Page 132 MRI didapatkan lesi dengan tepi yang irregular di white matter berintensitas hypointens atau isointens pada T1 WI dan hyperintens pada T2 WI, dengan pemberian kontras tampak kontras enhancement yang heterogen. DWI tidak menunjukkan restricted diffusion. MR Spektroscopy menunjukkan penurunan NAA dan peningkatan choline . Apabila didapatkan flow void yang prominent dan gambaran ring enhancement pada lesi maka lesi menjadi progressive sebagai glioblastoma.1,5
Gliobastoma
Tumor ini merupakan tumor ganas primer pada jaringan otak yang paling sering didapatkan yaitu 12-15 % dari tumor intra cranial, tumor WHO grade IV , 60-70% dari tumor jenis astrocytik, mengenai usia 40 – 75 tahun. Glioblastoma tumbuh cepat ditandai dengan adanya area nekrosis di dalam tumor, dan adanya neovascularisasi, Sering didapatkan pada supratentorial white matter di lobus frontalis, temporalis dan parietalis, jarang di lobus occipitalis.
Tumor ini juga dapat menyebar ke kontra lateral dengan mengikuti jalur white metter melalui corpus callosum membentuk gambaran “ butterfly glioma “.Gambaran khas tumor ini berbatas tak tegas, tepi irregular, mengenai hemisphere, necrosis serta lesinya diffuse.
Pada pemeriksaan CT Scan didapatkan lesi dengan tepi irregular dengan area necrosis atau kista hypodens atau isodens heterogen kadang-kadang didapatkan perdarahan yang bila diberikan kontras tampak kontras enhancement abnormal yang prominent dan heterogen.
MRI didapatkan gambaran lesi yang irregular dengan tepi yang tidak rata dengan kista atau necrosis didalamnya pada T1WI
PROCEEDING BOOK Page 133 berintensitas heterogen dan pada T2 WI hyperintens, pada pemberian kontras tampak kontras ehancement yang heterogen, didapatkan edema perifocal dan tumor menyeberang ke kontra lateral melalui corpus callosum. DWI tidak didapatkan restricted area, pada MR spektrocopy didapatkan penurunan kadar NAA peningkatan kadar choline.1,2,5
Gliosarcoma
Tumor primer yang jarang, mengenai dekade ke enam sampai tujuh kehidupan, elemen sarcoma tumbuh dari komponen vascular dari glioblastoma, predisposisi di lobus temporalis.
Pemeriksaan CT Scan didapatkan lesi yang heterogen berdensitas hypodens atau isodens kadang-kadang disertai dengan perdarahan yang bila diberikan kontras tampak kontras enhancement abnormal yang heterogen dengan perifocal edema disekitarnya.
MRI didapatkan lesi yang heterogen dengan tepi irregular, necrosis ditengahnya atau kistik pada T1WI tampak isointens heterogen dan T2 WI tampak hyperintens heterogen, peritumoral edema, pada pemberian kontras gadolinium tampak kontras enhancement dan peripheral edema. MR Spectrocopy didapatkan peningkatan choline dan penurunan NAA.1,5
Oligodendroglioma
Oligodendroglioma merupakan tumor terbanyak ke tiga didapatkan sekitar 2-5 % dari tumor otak, laki-laki lebih sering terkena, sering didapatkan pada dekade ke lima atau ke emam kehidupan.
Dibedakan menjadi dua jenis Oligodendroglioma yang berdiferensiasi baik ( WHO grade II ) dan varian anaplastik (
PROCEEDING BOOK Page 134 WHO grade III ). Banyak ditemukan di lobus frontalis tetapi tidak menutup kemungkinan didapatkan di lobus temporalis, parietalis dan occipitalis, jarang di infratentorial. Kadang – kadang ditemukan di intraventrikuler.
Pemeriksaan CT Scan didapatkan lesi bulat atau oval, berdensitas heterogen disertai dengan calsifikasi di cortex dan subcortex white matter yang sering menyebabkan erosi calvaria.
MRI didapatkan lesi circumscribe dengan intensitas rendah pada T1WI dan hyperinetens pada T2 WI disertai dengan calsificasi yang dengan kontras tampak kontras enhancement yang heterogen di daerah lesi. DWI tidak didapatkan restricted area.
MR Spektroskopi didapatkan peningkatan choline dan penurunan NAA.1,5
Meduloblatoma
Medulloblastoma merupakan bagian dari tumor neuroepithalial di cerebellum yang incidensnya lebih dari 25%
tumor pada anak-anak dan 40% dari tumor infratentorial, banyak terdpat pada pasien laki-laki, 75% ditemukan bersal dari vermis cerebelli.
Manifestasi klinis dari medulloblastoma biasanya pasien sakit kepala, muntah-muntah kronis lebih dari 3 bulan, ataxia trunchus , spastik dan kejang apabila sudah mengalami penyebaran.
Pemriksaan MRI menunjukkan gambaran lesi berbatas tegas hypo-isointens di grey matter pada T1 dan T2 WI pada pemberian kontras tampak kontras enhancement yang homogeny. Pada DWI didapatkan restricted area di daerah lesi.
Didapatkan edema disekitar lesi, 20% kasus didapatkan calsificasi dan formasi kistik didapatkan 40-60% kasus.1,5
PROCEEDING BOOK Page 135 Lymphoma
Primary central nervous system lymphoma ( PCNSL ) merupakan salah satu jenis keganasan di system syraf pusat yang berasal dari lymphosit B yang jarang metastasis keluar.
Imaging dari PCNSL ini bervariasi dibedakan menjadi pasien yang immunokompten dan immunokompromise.
Pasien dengan immunokompromise didapatkan lesi multiple dengan enhance di perifer dan nekrotik di sentralnya., sering didapatkan pada pasien dengan HIV positif. Pada pasien yang immunokompeten didapatkan lesi multiple di grey matter isointens pada T1 WI dan hypontens pada T2 WIyang keduanya pada DWI didapatkan restricted area pada pemberian kontras tampak kontras enhancement yang homogeny.1,5
Metastasis
Metastasis intraparenchymal cerebri didapatkan 20-25 % kasus pasien dengan tumor sitemik. Kanker yang sering bermetastasis ke intracerebral adalah tumor paru, payudara dan melanoma, thyroid, tumor renal serta choreocarsinoma. Lokasi tersering tumor metastasis ini di permukaan antara grey dan white matter.
Lesi dapat single atau multiple dengan tepi berbatas tegas yang disertai nekrosis di tengahnya dapat kecil atau besar kadang diertai dengan perdarahan didalamnya, edema perifer sering diapatkan disekitar lesi.
Pemeriksaan CT scan menunjukkan lesi yang hypodens sampai isodens, kistik, berbatas tegas, disertai perdarahan dan kalsifikasi yang pada pemberian kontras tampak kontras enhancement yang hetrogen. MRI didapatkan lesi bulat berbatas tegas dengan
PROCEEDING BOOK Page 136 intensitas signal hypo dan isointens pada T1 WI dan sedikit hyperintens pada T2 WI dengan komponen kistik, perdarahan serta kalsifikasi disertai dengan edema disekitar lesi hyperintens pada T2 WI, pada pemberian kontras didapatkan lesi yang hyperitens yang bervariasi.1,2,3,5
Daftar Pustaka :
1. Jain R, Essig M. Brain Tumor Imaging. Lamsback W, IV JOZ, Woznicki S, editors. New York: Thieme Medical Publishers, Inc.; 2016. 1-251 p.
2. Kieffer SA, Brace JR. Intracranial Neoplasms. In: Haaga JR, Dogra VS, Forsting M, Gilkeson RC, HA HK, Sundaram M, editors. CT and MRI of The Whole Body.
5th ed. Philadelphia: Elsevier; 2009. p. 49–135.
3. Jayaraman M V., Boxerman JL. Adult Brain Tumors. In:
McAllister L, Barrett K, editors. Magnetic Resonance Imaging of the Brain and Spine. 4th ed. Philadelphia:
Lippincott Williams & Wilkins, Wolters Kluwer; 2009. p.
445–585.
4. Milton Guiberteau MD. Positron Emission Tomography - Comuted Tomography (PET/CT) [Internet]. Radiological Society of North America, Inc. 2017 [cited 2018 Oct 1].
Available from:
https://www.radiologyinfo.org/en/info.cfm?pg=pet 5. Steven P.Mayers. Differential Diagnosis in Neuroimaging :
Brain and Meninges.New York: Thieme Medical Publishers, Inc,;2017. p. 36-57.
PROCEEDING BOOK Page 137 SNO 2. Interventional pain management in cancer pain