BAB II TINJAUAN PUSTAKA
2.1. Landasan Teori
2.1.3. Rekam Medis
2.1.3.1. Pengertian Rekam Medis
Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 269/Menkes/Per/III/2008 tentang rekam medis dijelaskan bahwa rekam medis adalah dokumen yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain kepada pasien pada sarana palayanan kesehatan (Menteri Kesehatan RI, 2008: 2). Sedangkan menurut Hayt dalam Sarake (2014: 22) rekam medis adalah himpunan fakta-fakta yang berhubugan dengan sejarah atau riwayat kehidupan pasien, sakitnya, perawat atau pengobatannya.
Dalam pengertian yang luas rekam medis adalah suatu himpunan data ilmiah dari banyak sumber, dikoordinasikan pada satu dokumen dan yang disediakan untuk bermacam-macam kegunaan, personel dan impersonal, untuk melayani pasien dirawat, diobati, ilmu kedokteran, dan masyarakat secara keseluruhan (Sarake, 2014: 22).
2.1.3.2. Tujuan dan Manfaat Rekam Medis
Menurut pedoman penyelenggaraan rekam medis rumah sakit, tujuan rekam medis adalah menunjang tercapainya administrasi dalam rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan di sarana pelayanan kesehatan (Depkes, 2006: 13). Sedangkan menurut Hatta dalam Gondodiputro (2007: 10) tujuan rekam medis adalah sebagai berikut:
1) Aspek administrasi
Suatu dokumen rekam medis mempunyai nilai administrasi karena isinya meyangkut tindakan berdasarkan wewenang dan tanggung jawab sebagai tenaga medis dan paramedis dalam mencapai tujuan pelayanan kesehatan.
2) Aspek Medis
Suatu dokumen rekam medik mempunyai nilai medik, karena catatan tersebut dipergunakan sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan/perawatan yang harus diberikan seorang pasien.
3) Aspek Hukum
Suatu dokumen rekam medis mempunyai nilai hukum karena isinya menyangkut masalah adanya jaminan kepastian hukum atas dasar keadilan, dalam rangka usaha menegakkan hukum serta penyediaan bahan bukti untuk menegakkan keadilan.
4) Aspek keuangan
Suatu dokumen rekam medis mempunyai nilai uang karena isinya menyangkut data dan informasi yang dapat digunakan dalam menghitung biaya pengobatan/tindakan dan perawatan.
5) Aspek penelitian
Suatu dokumen rekam medis mempunyai nilai penelitian, karena isinya menyangkut data/informasi yang dapat dipergunakan dalam penelitian dan pengembangan ilmu pengetahuan di bidang kesehatan.
6) Aspek pendidikan
Suatu dokumen rekam medis mempunyai nilai pendidikan, karena isinya menyangkut data/informasi tentang perkembangan/kronologis dan kegiatan pelayanan medis yang diberikan kepada pasien. Informasi tersebut dapat dipergunakan sebagai bahan/referensi pengajaran di bidang profesi kesehatan. 7) Aspek dokumentasi
Suatu dokumen reka medis mempunyai nilai dokumentasi, karena isinya menyangkut sumber ingatan yang harus didokumentasikan dan dipakai sebagai bahan pertanggung jawaban dan laporan sarana pelayanan kesehatan.
Menurut Konsil Kedokteran Indonesia (2006: 6), manfaat rekam medis yaitu: 1) Pengobatan pasien
Rekam medis bermanfaat sebagai dasar dan petunjuk untuk merencanakan dan menganalisis penyakit serta merencanakan pengobatan, perawatan dan tindakan medis yang harus diberikan.
2) Peningkatan kualitas pelayanan
Membuat rekam medis bagi penyelenggara praktik kedokteran dengan jelas dan lengkap akan meningkatkan kualitas pelayanan untuk melindungi tenaga medis dan untuk pencapaian kesehatan masyarakat yang optimal.
3) Pendidikan dan penelitian
Rekam medis yang merupakan informasi perkembangan kronologis penyakit, pelayanan medis, pengobatan dan tindakan medis, bermanfaat untuk bahan informasi bagi perkembangan pengajaran dan penelitian di bidang profesi kedokteran dan kedokteran gigi.
4) Pembiayaan
Dokumen rekam medis dapat dijadikan petunjuk dan bahan untuk menetapkan pembiayaan dalam pelayanan kesehatan pada sarana kesehatan. Cacatan tersebut dapat dipakai sebagai bukti pembiayaan kepada pasien.
5) Statistik kesehatan
Rekam medis dapat digunakan sebagai bahan statistik kesehatan, khususnya untuk mempelajari perkembangan kesehatan masyarakat dan untuk menentukan jumlah penderita pada penyakit-penyakit tertentu.
6) Pembuktian masalah hukum, disiplin dan etik
Rekam medis merupakana alaat bukti tertulis utama, sehingga bermanfaat dalam penyelesaian masalah hukum, disiplin dan etik.
2.1.3.3. Penyelenggaraan Sistem Rekam Medis
2.1.3.3.1. Sistem Penamaan
Pada dasarnya sistem penamaan untuk memberikan identitas kepada seorang pasien serta untuk membedakan antara pasien satu dengan pasien yang lainnya, sehingga mempermudah dalam proses pemberian pelayanan kesehatan kepada pasien yang datang berobat ke sarana palayanan kesehatan (Depkes RI, 2006: 22). Sedangkan tata cara penulisan nama pasien meliputi:
1) Nama pasien sendiri yang terdiri dari satu suku kata atau lebih
2) Penulisan nama sesuai dengan KTP/ SIM/ PASPOR yang masih berlaku 3) Untuk keseragaman penulisan nama pasien digunakan ejaan baru yang
disempurnakan dengan menggunakan huruf cetak
5) Perkataan Tuan, Saudara, Bapak, tidak dicantumkan dalam penulisan nama pasien
6) Apabila pasien berkewarganegaraan asing maka penulisan namanya harus disesuaikan dengan paspor yang berlaku di Indonesia
7) Bila seorang bayi yang baru lahir hingga saat pulang belum mempunyai nama, maka penulisan namanya adalah Ny xxx.
2.1.3.3.2. Sistem Penomoran
Sistem penomoran dalam pelayanan rekam medis yaitu tata cara penulisan nomor yang diberikan kepada pasien yang datang berobat sebagai bagian dari identitas pasien yang bersangkutan. Ada 3 sistem pemberian nomor pasien datang ke unit pelayanan kesehatan, yaitu (Depkes RI, 2006: 24) :
1) Pemberian nomor cara seri (Serial Numbering System)
Yaitu sistem penomoran dimana setiap pasien yang berkunjung ke rumah sakit atau Puskesmas selalu mendapatkan nomor baru. Keuntungan menggunakan sistem ini yaitu petugas lebih mudah mengerjakan, namun kerugiannya yaitu membutuhkan waktu lama untuk mencari atau mendapatkan dokumen rekam medis pasien lama karena satu pasien mendapatkan lebih dari satu nomor rekam medis sehingga informasi pelayanan klinisnya menjadi tidak berkesinambungan dan dapat merugikan pasien.
2) Pemberian nomor cara unit (Unit Numbering System)
Yaitu sistem penomoran dimana sistem ini memberikan satu nomor rekam medis pada pasien berobat jalan, pasien rawat inap, gawat darurat dan bayi baru lahir. Kelebihan sistem ini adalah informasi klinis dapat berkesinambungan, tetapi
pengambilan data pasien akan lebih lama karena semua data dan informasi mengenai pasien dan pelayanan pendaftaran pasien pernah berkunjung (berobat) atau sebagai pasien lama hanya memiliki satu nomor. Kekurangan ini dapat diatasi dengan sistem pelayanan yang terpisah antara pendaftaran pasien lama atau baru.
3) Pemberian nomor cara seri-unit (Serial Unit Numbering System)
Yaitu sistem penomoran dengan menggabungkan sistem seri dan sistem unit. Setiap pasien yang berkunjung pada sarana pelayanan kesehatan diberikan nomor baru, tetapi dokumen rekam medis terdahulu digabungkan dan disimpan jadi satu dibawah nomor yang paling baru. Kekurangannya yaitu petugas menjadi lebih repot setelah selesai pelayanan informasi klinis tidak berkesinambungan.
2.1.3.3.3. Sistem Penyimpanan
Dokumen rekam medis berisi data individual yang bersifat rahasia, maka setiap folder harus disimpan dan dilindungi dengan baik. Syarat dokumen rekam medis dapat disimpan yaitu apabila pengisian pada lembar formulir rekam medis telah terisi dengan lengkap dan telah dirakit sehingga riwayat pasien urut secara kronologis. Ditinjau dari pemusatan atau penyatuan dokumen rekam medis maka cara penyimpanannya dibagi menjadi dua yaitu (Sarake, 2014: 99) :
1) Sentralisasi
Sistem penyimpanan secara sentralisasi yaitu, suatu sistem penyimpanan dengan cara menyatukan formulir rekam medis milik pasien kedalam satu kesatuan dimana dokumen rekam medis rawat jalan, rawat inap, gawat darurat, milik seorang pasien menjadi satu dalam satu folder (map).
2) Desentralisasi
Sistem penyimpanan secara desentralisasi yaitu suatu sistem penyimpanan dengan cara memisahkan formulir rekam medis milik pasien dimana dokumen rekam medis rawat jalan, rawat inap, gawat darurat, milik seorang pasien dipisahkan pada folder (map) yang berbeda.
2.1.3.3.4. Penjajaran Dokumen Rekam Medis
Dokumen rekam medis yang disimpan didalam rak penyimpanan tidak ditumpuk melainkan disusun, berdiri sejajar satu dengan yang lain. Menurut Sarake (2014: 101) penjajaran dokumen rekam medis ada 3 cara yaitu :
1) Sistem Nomor Langsung (Straight Numerical Filing)
Yaitu sistem penyimpanan dokumen rekam medis dengan menjajarkan folder dokumen rekam medis berdasarkan urutan nomor rekam medis dari awal.
2) Sistem Angka Tengah (Middle Digit Filing)
Yaitu sistem penyimpanan dokumen rekam medisdengan menjajarkan folder dokumen rekam medis berdasarkan urutan nomor rekam medis pada dua angka kelompok tengah.
3) Sistem Angka Akhir (Terminal Digit Filing)
Yaitu sistem penyimpanan dokumen rekam medis dengan menjajarkan folder dokumen rekam medis berdasarkan urutan nomor rekam medis pada dua angka kelompok akhir.
2.1.3.3.5. Sistem Penyusutan (Retensi) dan Pemusnahan
Penyusutan rekam medis adalah suatu kegiatan pengurangan dokumen rekam medis dari rak penyimpanan dengan cara memindahkan dokumen rekama medis
in aktif dari rak file aktif ke rak file in aktif dengan cara memilih pada rak file penyimpanan sesuai dengan tahun kunjungan, memikrofilmisasi dokumen rekam medis in aktif sesuai ketentuan yang berlaku, memusnahkan dokumen rekam medis yang telah dimikrofilm dengan cara tertentu sesuai ketentuan yang berlaku, melakukan scaner pada dokumen rekam medis (Depkes RI, 2006: 98).
Sedangkan pemusnahan adalah suatu proses kegiatan penghancuran secara fisik arsip rekam medis yang telah berakhir fungsi dan nilai gunanya. Penghancuran harus dilakukan secara total dengan cara membakar habis, mencacah atau daur ulang sehingga tidak dapat lagi dikenal isi maupun bentuknya (Depkes RI, 2006: 100).
2.1.3.4. Pengelolaan Rekam Medis
Unit pengelolaan rekam medis merupakan unit yang paling bertanggung jawab terhadap pengumpulan, pengolahan, dan pelaporan data yang dihasilkan tersebut menjadi informasi yang akurat. Sistem pengelolaan data rekam medis pada tingkat Puskesmas pada dasarnya sama dengan rekam medis Rumah Sakit (Sarake, 2014: 82). Tahapan Sistem pengelolaan data tersebut adalah sebagai berikut :
1) Penerimaan Pasien
Pada tahap ini pasien mendaftarkan diri sesuai dengan permasalahan kesehatan yang terjadi pada dirinya, selanjutnya akan didistribusikan sesuai dengan pelayanan kesehatan yang ada di Puskesmas (Sarake, 2014: 82).
2) Pengelolaan Rekam Medis pada Assembling
Bagian assembling yaitu salah satu bagian di unit rekam medis yang mempunyai tugas pokok (1) meneliti kelengkapan data yang seharusnya tercatat di dalam formulir rekam medis sesuai dengan kasus penyakitnya, (2) meneliti kebenaran pencatatan data rekam medis sesuai dengan kasus penyakitnya, (3) mengendalikan DRM yang dikembalikan ke unit pencatat data karena isinya tidak lengkap, (4) membuat laporan dari rekam medis yang tidak lengkap, (5) mengendalikan penggunaan nomor rekam medis, (6) mendistribusikan dan mengendalikan penggunaan formulir rekam medis (Depkes RI, 2006: 58).
Peran dan fungsi assembling dalam pelayanan rekam medis yaitu sebagai perakit formulir rekam medis, peneliti isi data rekam medis, pengendali DRM tidak lengkap, pengendali penggunaan nomor rekam medis dan formulir rekam medis (Shofari, 2012: 13).
3) Pengelolaan Rekam Medis pada Coding dan Indexing
Bagian koding dan indeksing adalah salah satu bagian unit rekam medis yang mempunyai tugas pokok (1) mencatat dan meneliti kode penyakit dari diagnosis yang ditulis dokter, (2) mencatat hasil pelayanan ke dalam formulir indeks penyakit sesuai dengan ketentuan mencatat indeks, (3) menyimpan indeks tersebut sesuai dengan ketentuan menyimpan indeks, (4) membuat laporan penyakit berdasarkan indeks penyakit (Depkes RI, 2006: 60).
Peran dan fungsinya sebagai (1) pencatat dan peneliti kode penyakit dari diagnosis yang ditulis dokter, tindakan medis yang ditulis dokter atau petugas kesehatan lainnya, (2) mencatat dan menyimpan indeks penyakit, tindakan medis,
dan indeks dokter, (3) penyedia informasi nomor-nomor rekam medis yang memiliki jenis penyakit, tindakan medis berdasarkan indeks yang bersangkutan untuk berbagai keperluan, (4) pembuat laporan penyakit berdasarkan indeks penyakit (Depkes RI, 2006: 61).
4) Pengelolaan Rekam Medis pada Filing
Bagian filing adalah salah satu bagian dalam unit rekam medis yang mempunyai tugas pokok (1) menyimpan DRM dengan metode tertentu sesuai dengan kebijakan penyimpanan DRM, (2) mengambil kembali DRM untuk berbagai keperluan, (3) meneliti rekam medis yang kembali sesuai dengan catatan rekam medis yang keluar, (4) menyusutkan DRM sesuai dengan ketentuan yang ditetapkan sarana pelayanan kesehatan, (5) memisahkan penyimpanan DRM in-aktif dari DRM in-aktif, (6) menyimpan DRM yang dilestarikan dan (7) membantu dalam pelaksanaan pemusnahan formulir rekam medis (Depkes, 2006: 80).
Peran dan fungsinya dalam pelayanan rekam medis yaitu (1) menyimpan DRM, (2) penyedia DRM untuk berbagai keperluan, (3) pelindung arsip-arsip DRM terhadap kerahasiaan isi data RM (4) pelindung arsip-arsip DRM terhadap bahaya kerusakan fisik, kimiawi dan biologi. Untuk melindungi terhadap kerahasiaan isi, harus dibuat papan pengumuman bahwa selain petugas rekam medis dilarang masuk (Depkes, 2006: 82).
5) Pengelolaan Rekam Medis pada Analysing/Reporting
Bagian analising dan reporting adalah salah satu bagian dalam unit rekam medis yang mempunyai tugas pokok (1) mengumpulkan data kegiatan Puskesmas dari sensus harian, (2) merekap sensus harian sebagai dasar laporan kegiatan
Puskesmas, (3) mengumpulkan dan mengolah data penyakit sebagai dasar laporan surveilans penyakit, (4) mengumpulkan dan mengolah data dasar Puskesmas sebagai dasar laporan keadaan Puskesmas, (5) mengolah data rekam medis untuk laporan hasil analisis statistik Puskesmas (Shofari, 2012: 20).
Selain kegiatan pengelolaan rekam medis tersebut, menurut Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi RI Nomor 30 Tahun 2013 tentang Jabatan Fungsional Perekam Medis dan Angka Kreditnya disebutkan di dalam lampiran rincian kegiatan jabatan fungsional perekam medis terampil dan angka kreditnya pada unsur pelayanan rekam medis informasi kesehatan bahwa kegiatan pelayanan rekam medis yaitu:
Tabel 2.1. Rincian Kegiatan Unsur Pelayanan Rekam Medis Rawat Jalan
No. Sub Unsur Butir Kegiatan
1. Perencanaan
a.
Mengidentifikasi kebutuhan formulir, isi dan data dalam formulir rekam medis manual (berbasis kertas)
b. Mengidentifikasi kebutuhan SDM rekam medis c. Menyusun perencanaan pengembangan SDM d. Menyusun dan merancang alur kegiatan
pelayanan rekam medis
e. Menyusun perencanaan evaluasi kegiatan rekam medis
2. Pengorganisasian
a. Membentuk struktur organisasi tim kerja perekam medis
b. Melakukan pengelompokan kegiatan pekerjaan perakam medis beserta pembagian tugasnya 3. Pelaksanaan Penerimaan pasien baru dan lama
a. Mengisi buku registrasi pendaftaran
b. Melakukan wawancara untuk mengisi identitas pribadi data sosial pasien
c. Membuat kartu pasien
d. Menyiapkan rekam medis pasien Assembling
a. Mengendalikan penggunaan nomor rekam medis
c. Membuat laporan rekam medis incomplete d. Mengisi buku ekspedisi
e. Mendistribusikan rekam medis ke unit terkait Coding dan Indexing
a. Membuat dan memutakhirkan kartu indeks utama pasien
b. Memilih, mengkode dan mengindeks seluruh diagnosa penyakit pasien
c. Memberi kode dan indeks tindakan medis pasien
Filing
a. Menyortir rekam medis b.
Menyimpan rekam medis dan menjaga agar aman, rahasia, tidak dapat diakses oleh orang yang tidak berkepentingan
c.
Memberikan layanan jasa peminjaman rekam medis termasuk menyediakan data untuk penelitian dan pendidikan
d. Mencatat rekam medis yang dipinjam/keluar e. Memvalidasi rekam medis yang telah kembali
sesuai peminjaman
f. Melaksanakan pemusnahan rekam medis g. Menyimpan rekam medis inaktif yang bernilai
guna dengan media tertentu Analysing/reporting
a. Mengumpulkan data rekam medis
b. Mengumpulkan data penyakit dan tindakan rawat jalan
c. Merekap data penyakit dan tindakan medis untuk penyusunan laporan
d. Mengolah data yang telah dikumpulkan menjadi laporan
4. Pengawasan dan Evaluasi a.
Melakukan pemantauan kegiatan rekam medis secara rutin
b. Mengevaluasi kegiatan rekam medis
c. Mengevaluasi formulis rekam medis yang digunakan
d. Mengevaluasi keabsahan data rekam medis e. Memberikan umpan balik dari hasil evaluasi
2.1.3.5. Rekam Medis di Puskesmas
Rekam medis di Puskesmas merupakan salah satu sumber data penting yang nantinyaakan diolah menjadi informasi. Sebagai gambaran, alur pasien atau rekam medis yang terjadi di Puskesmas adalah sebagai berikut :
Gambar 2.1. Alur Rekam Medis di Puskesmas (Sumber: Gondodiputro, 2007: 6)
Sedangkan Ruang lingkup kegiatan pengolahan dan analisa dokumen rekam medis pasien pada tingkat Puskesmas adalah (Gondodiputro, 2007: 7) :
1) Mengkompilasi data dari Puskesmas baik dalam gedung maupun luar gedung 2) Mentabulasi data upaya kesehatan yang diberikan kepada masyarakat yang
dibedakanatas dalam wilayah dan luar wilayah 3) Menyusun kartu indeks penyakit
5) Melakukan berbagai perhitungan-perhitungan dengan menggunakan data denominator.
Menurut Huffman dalam Gondodiputro (2007: 11) menyebutkan bahwa rekam medis yang baik dapat pula mencerminkan mutu pelayanan kesehatan yang diberikan. Mutu rekam medis yang baik adalah rekam medis yang memenuhi indikator-indikator mutu rekam medis sebagai berikut :
1) Kelengkapan isian resume medis
Kelengkapan isian resume medis untuk pasien rawat jalan sekurang-kurangnya memuat (Permenkes RI No. 269/MENKES/PER/III/2008) :
1. Identitas pasien 2. Tanggal dan waktu
3. Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit
4. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medis 5. Diagnosis
6. Rencana penatalaksanaan/TP (treatment planning) 7. Pengobatan dan atau tindakan
8. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien
9. Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik 10. Persetujuan tindakan bila perlu.
2) Keakuratan
Adalah ketepatan catatan rekam medis, dimana semua data pasien ditulis dengan teliti, cermat, tepat, dan sesuai dengan keadaan sesungguhnya.
3) Tepat waktu
Rekam medis harus diisi dan setelah diisi harus dikembalikan ke bagian rekam medis tepat waktu sesuai dengan peraturan yang ada.
4) Memenuhi persyaratan hukum
Rekam medis memenuhi persyaratan aspek hukum sebagai berikut : 1. Penulisan rekam medis tidak memakai pensil
2. Penghapusan tidak ada
3. Coretan, ralat sesuai dengan prosedur, tanggal, dan tanda tangan 4. Tulisan harus jelas dan terbaca
5. Ada tanda tangan oleh yang wajib menandatangani dan nama petugas 6. Ada tanggal dan waktu pemeriksaan tindakan
7. Ada lembar persetujuan
Rekam medis disebut lengkap apabila (Gondodiputro, 2007: 12) :
1. Setiap tindakan konsultasi yang dilakukan terhadap pasien, selambat-lambatnya dalam waktu 1x24 jam harus ditulis dalam lembaran rekam medis. 2. Semua pencatatan harus ditanda tangani oleh dokter/tenaga kesehatan lainnya
sesuai dengan kewenangan klinis dan ditulis nama terangnya serta diberi tanggal.
3. Pencatatan yang dibuat oleh mahasiswa kedokteran dan mahasiswa lainnya ditandatangani dan menjadi tanggung jawab dokter yang merawat atau oleh dokter pembimbingnya.
4. Catatan yang dibuat oleh residens harus diketahui oleh dokter pembimbingnya.
5. Dokter yang merawat dapat memperbaiki kesalahan penulisan yang terjadi dengan wajar seperti mencoret kata/kalimat yang salah dengan jalan memberikan satu garis lurus pada tulisan tersebut. Diberi inisial (singkatan nama) orang yang menkoreksi tadi dan mencantumkan tanggal perbaikan dan melakukannya pada saat itu juga serta dibubuhi paraf.
6. Penghapusan tulisan dengan cara apapun tidak diperbolehkan.