BAB III METODE PENELITIAN
3.5. Definisi Operasional
4 Stage Klinis Ditentukan berdasarkan
Protein/ H- Score Positif = Negatif= Nominal
Pengurusan Ethical Clerance Penelitian
Proses pengambilan sampel sesuai dengan kriteria inklusi
Pemeriksaan Histopatologi
Deparaffinisasi, Rehidrasi dan Pengambilan Target
Pewarnaan dan Menghilangkan Warna
Interpretasi Hasil
Pemeriksaan Analisa Data
Hasil Penelitian
dan Pembahasan 3.6. Kerangka Kerja Penelitian
Kerangka kerja penelitian ini terskema dalam skema berikut:
Gambar 3.1. Kerangka Kerja Penelitian
3.7. Prosedur Penelitian
1. Sebelum penelitian dimulai, peneliti meminta keterangan lulus kaji etik (ethical clearance) dari Komite Etik Penelitian Kesehatan Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara.
Proses pengambilan spesimen dan pemeriksaan Programmed Death Ligand 1 (PDL-1)
2. Pemilihan sampel penelitian sesuai dengan kriteria inklusi penelitian 3. Proses pengambilan spesimen dan pemeriksaan Protein PDL-1
4. Pemeriksaan histopatologi, kemudian deparaffinisasi, rehidrasi dan pengambilan target. Kemudian lakukana pewarnaan dan menghilangkan warna.
5. Interpretasi hasil pemeriksaan sampel 6. Analisa data dan pembahasan penelitian
3.7.1 Proses Seleksi Subjek Penelitian
Subjek penelitian diseleksi berdasarkan kriteria inklusi dan eksklusi di beberapa rumah sakit di Medan yang telah didiagnosis dengan kanker paru jenis adenokarsinoma. Spesimen juga dipilih dengan jumlah sel harus 100 sel yang tumor yang viable berdasarkan penilaian ulang mengenai diagnosis adenokarsinoma paru di laboratorium patologi anatomi rumah sakit kanker Dharmais Jakarta. Setelah penilaian ulang sampel akan diwarnai dengan pewarnaan dako PD-L1 IHC 22C3 PharmDx. Setelah terwarnai, sampel akan dibacakan oleh 2 patolog untuk ekspresi PD-L1.
3.7.2. Proses Pengambilan Spesimen dan Pemeriksaan Programmed Death Ligand-1 (PDL-1)
a. Pemeriksaan Histopatologi
Berikut adalah prosedur dari pemeriksaan histopatologi dalam penelitian ini Alat dan Bahan :
• Embedding cassette
• Tissue processor
• Embedding centre
• Microtome / microtome blades
• Water bath
1. Ukur volume jaringan, warna dan konsistensi.
2. Lakukan lamelarisasi jaringan dan pilih jaringan yang akan diproses.
Cara Kerja Mikroskopis :
1. Jaringan yang dipilih difiksasi dalam formalin buffer selama minimal 4 jam.
2. Atau masukkan dalam mesin tissue processor yang sudah di atur larutan dalam masing-masing tabung.
3. Sample dibuat dalam block parafin (embedding) 4. Biarkan membeku
5. Sample dipotong dengan memakai microtome dengan ketebalan 3-4 µm 6. Dilakukan deparaffinisasi
7. Warnai dengan metode HE (Hematoxylin Eosin).
8. Tutup dengan deck glass memakai entellan 9. Amati di bawah mikroskop.
Tabel 3.2. Reagen yang digunakan untuk perwarnaan Hematoxylin dan Eosin
Reagen Waktu
No. Prosedur Immunohistokimia Waktu
1 Deparafinisasi (Xylene I, Xyelen II, dan Xyelen III) 5 Menit 2 Rehidrasi (Ethanol 100%, 90%, 70%) 5 Menit 3 Microwave (Epitope Retrieval)/Citrate Buffer
a. Suhu 1000C (Panaskan dahulu) – High
5 Bilas/rendam dengan air 2 Menit
6 Novopen (untuk memberikan batas pada jaringan )
7 Peroxidase block reagen 5 Menit
8 Bilas dengan PBS cuci (2X) 5 Menit
9 Protein block 5 Menit
10 Bilas dengan PBS cuci (2X) 5 Menit
11 Primary Antibody 150 ul 60 Menit
12 Bilas dengan PBS cuci (2X) 5 Menit
13 Post Primary 30 Menit 22 Clearing (Xylene I, Xyelen II, dan Xyelen III)
23 Teteskan Enthelan dan tutup dengan cover slide
Seluruh blok paraffin yang telah didiagnosis dengan adenokarsinoma paru di laboratorium patologi RSUP H. Adam Malik Medan akan dinilai ulang untuk melihat sel tumor yang viable atau kesediaan sel yang ada di blok paraffin tersebut di RS kanker Dharmais Jakarta. Setelah dinilai ulang didapatkan 35 spesimen yang acceptable dan sesuai kriteria ekslusi dari 53 spesimen. Pewarnaan protein yang digunakan adalah Dako IHC 22C3 PharmDx.
b. Pedoman Interpretasi Klinis
Evaluasi PD-L1 IHC 22C3 pharmDx harus dilakukan oleh dua ahli patologi yang memenuhi syarat menggunakan mikroskop cahaya.. Sebelum memeriksa spesimen pasien untuk pewarnaan PD-L1, penting untuk memeriksa kontrol untuk menilai kualitas pewarnaan.
Interpretasi PD-L1 paling baik dinilai dengan meminta 3 bagian jaringan potongan serial (pewarnaan H&E, pewarnaan PD-L1, dan pewarnaan NCR) sehingga jika H&E dinilai pertama kali dan dapat diterima, pewarnaan IHC dari sisa 2 potongan potongan serial kemungkinan akan dipertahankan.
Setiap PD-L1 IHC 22C3 pharmDx dikonfigurasi dengan Slides Line Control Cell yang harus dimasukkan dalam setiap menjalankan IHC. Pedoman untuk menafsirkan Slide Garis Sel Kontrol ditinjau ke kanan. Slide jaringan kontrol in-house harus dinilai dengan setiap menjalankan IHC.
3.7.3 Mengevaluasi Pewarnaan dan Menentukan Tumor Proportion Score (TPS) Definisi dari Tumor Proportion Score (TPS)
Tumor Proportion Score adalah persentase sel tumor yang hidup menunjukkan pewarnaan membran parsial atau lengkap (≥ 1+) relatif terhadap semua sel tumor yang hidup yang ada dalam sampel (positif dan negatif).
Skor pewarnaan membran sel parsial atau lengkap (≥ 1+) yang dirasakan berbeda dari pewarnaan sitoplasma. Skor hanya dinilai pada sel tumor yang baik pewarnaannya. Eksklusikan semua sel lain dari penilaian: sel imun infiltrasi, sel normal, sel nekrotik, dan artefak.
Pedoman dan Metode untuk Menentukan Skor Proporsi Tumor
Pada perbesaran rendah, periksa semua area tumor yang terpelihara dengan baik. Evaluasi keseluruhan area sel tumor positif dan negatif, dengan mengingat bahwa pewarnaan membran parsial atau 1+ pewarnaan membran mungkin sulit dilihat pada perbesaran rendah. Pastikan ada setidaknya 100 sel tumor yang layak dalam sampel. Pada perbesaran yang lebih tinggi, termasuk 10x, 20x, dan 40x, amati semua area tumor dengan dan tanpa pewarnaan membran sel.Pada tahap ini bekerja dengan beberapa perbesaran, analisis utama melibatkan:
a. Membedakan sel tumor dari sel imun terkait tumor b. Menentukan area tumor positif dan area tumor negatif c. Menentukan parsial dan lengkap pewarnaan membran ≥ 1+
d. Hitung Skor Proporsi Tumor dengan mengevaluasi persentase sel tumor positif PD-L1 relatif terhadap semua sel tumor yang hidup yang ada dalam spesimen.
Catatan: Pertimbangkan dengan cermat area tumor secara keseluruhan tanpa pewarnaan membran sel yang jelas dan meyakinkan
Panduan penilaian
Tabel 3.4 Panduan Skoring pada PD-L1 Tingkat
Ekapresi TPS Pola Pewarnaan
Tidak
Metode yang disarankan untuk menentukan TPS
Agilent merekomendasi penilaian yang telah dilakukan oleh patolog yang telah berpengalaman dan yang terbaik dalam menginterpretasikan perwarnaan protein. Pada pemeriksaan ini juga menawarkan dua contoh yang berbeda yang
dapat dijadikan acuan dalam pola pewarnaan untuk menentukan tumor preposistion score.
Contoh 1 : perhitungan kombinasi skor positif pada area tumor yang kecil dengan pewarnaan. Pada pembesaran rendah : untuk mengevaluasi area tumor untuk memastikan ≥ 1+ pewarnaan membran sel.
Penilaian : 10 % area pewarnaan, 90% area tanpa pewarnaan.
Pada pembesaran yang tinggi: mengevaluasi area yang diwarnai dan memperkirakan presentasi sel tumor PD-L1 positif dan PD-L1 negatif
Penilaian :50% sel ini adalah PD-L1 positif
Gambar 3.2. Contoh Tumor yang diwarnai sedikit. 37 Keterangan
sel tumor negatif 1+,2+,and3+
sel tumor
Sel imun pada tumor
Menghitung tumor proportions score : menentukan persentase PD-L1 yang positif pada sel tumor yang diwarnai dibandingkan dengan semua area tumor.
Penilaian : TPS :10%X50% =5%
Contoh 2 : kalkulasi TPS pada area tumor yang hetrogen
All
Pada pembesaran rendah : dapat membagi area tumor dalam seksi Pada
pembesaran tinggi : melihat area tumor pada sel membrane yang diwarnai untuk persentase sel yang diwarnai pada masing masing seksi.
Penilaian pewarnaan sel tumor pada masing masing bagian 80%, 25%,50%,100%
Gambar 3.3 Hasil contoh gambaran dengan pembesaran yang kuat37
sel tumor negatif 1+,2+, dan +3 sel tumor
Sel imun pada tumor
Perhitungan TPS : menentukan persentase dari seluruh sel tumor diwarnai.
Penilaian tumor propotion score : (80%+25%+50%+100%)/4=≥60%
3.8. Analisis Data
Data yang telah dikumpulkan akan dianalisis secara deskriptif untuk mengetahui distribusi frekuensi subyek berdasarkan karakteristik. Pengolahan data dilakukan dengan SPSS versi 22 (SPSS Inc., Chicago). Seluruh hasil pengolahan data disajikan dalam bentuk tabel. Variabel kontinu dinyatakan dalam
bentuk rerata dan simpangan baku, sedangkan variabel kategorik dinyatakan dalam jumlah persentase. Analisis data dilakukan dengan menggunakan uji Chi-square, Fisher's Exact. Nilai p<0,05 dinyatakan bermakna secara statistic.
3.9. Etika Penelitian
Sebelum dilakukan pengumpulan data terhadap sampel penelitian, peneliti mengajukan ethical clearance terlebih dahulu kepada Komisi Etik Penelitian Kesehatan (KEPK) Fakultas Kedokteran USU, Medan.
3.10. Jadwal Penelitian
Penelitian dilakukan mulai awal bulan Januari 2018 sampai dengan Desember 2019 (12 Bulan). Urutan kegiatan dan jadwal pelaksanaan secara lengkap dapat dilihat pada tabel berikut ini.
Tabel 3.5. Jadwal Penelitian
Adapun biaya yang dikeluarkan dalam penelitian ini meliputi:
Tabel 3.6 Anggaran Biaya Penelitian
Kegiatan Bahan dan Alat Jumlah Biaya
Sampling Pengambilan Bahan Habis Pakai Tabung Eppendorf
PCR strip
Adapun biaya penelitian ini dibantu sepenuhnya oleh Farmasi MSD dan Rumah Sakit Kanker Dharmais Jakarta.
64 BAB IV
HASIL PENELITIAN DAN PEMBAHASAN 4.1 Hasil Penelitian
Penelitian dimulai pada Januari 2018 sampai Desember 2018 dengan melakukan pemeriksaan sampel di Laboratorium Patologi Anatomi Rumah Sakit Kanker Dharmais Jakarta. Sampel yang dipilih telah memenuhi kriteria inklusi penelitian. Data yang diperoleh pada sistem komputerisasi di RSUP HAM terdapat 52 kasus adenokarsinoma paru. Hasil pewarnaan yang dilakukan di Laboratorium Patologi Anatomi Rumah Sakit Dharmais Jakarta hanya 35 sampel dari 53 kasus yang acceptable, sedangkan 17 spesimen lainnya tidak acceptable dikarenakan sel tumor viable tidak ditemukan, bukan adenokarsinoma paru, dan jumlah sel tumor insuffients.
4.1.1 Hubungan Ekspresi Protein PDL-1 Terhadap Jenis Kelamin, Usia, Status Merokok dan Stage
Tabel 4.1 Hubungan Ekspresi Protein PD-L1 terhadap Jenis Kelamin Jenis
Berdasarkan penelitian ini didapati penderita dengan jenis kelamin laki-laki adalah 8 orang (25,80%) dengan ekspresi PD-L1 negatif, dan 23 orang(74,20%) dengan ekspresi PD-L1 yang positif. Untuk penderita dengan jenis kelamin perempuan didapatkan data bahwa 1 orang (25%) dengan ekspresi PD-L1 yang negatif dan 3 orang (75%) dengan ekspresi PD-L1 yang positif. Tidak
terdapat hubungan yang bermakna antara Jenis Kelamin dengan ekspresi PD-L1.
Tabel 4.2. Hubungan Ekspresi Protein PD-L1 terhadap Usia
PDL p value
Berdasarkan penelitian ini didapati penderita dengan usia <40 Tidak ada sampel. Untuk penderita dengan usia 40-60 didapatkan data bahwa 4orang (20%) dengan ekspresi PD-L1 yang negatif dan 16 orang (80%) dengan ekspresi PD-L1 yang positif. Untuk penderita dengan usia >60 didapatkan data bahwa 5 orang (33,33%) dengan ekspresi PD-L1 yang negatif dan 10 orang (66,67%) dengan ekspresi PD-L1 yang positif. Tidak terdapat hubungan yang bermakna antara Usia dengan ekspresi PD-L1.
Tabel 4.3. Hubungan Ekspresi Protein PD-L1 terhadap status Merokok Riwayat
Berdasarkan penelitian ini didapati penderita dengan status tidak merokok adalah 2 orang (28,57%) dengan ekspresi PD-L1 negatif dan 5 orang (71,42%).
dengan ekspresi PD-L1 yang positif. Untuk penderita yang IB Ringan didapatkan data bahwa 4 orang (25%) dngan ekspresi PD-L1 yang negatif dan 12 orang
(75%) dengan ekspresi PD-L1 yang positif. Untuk penderita yang IB Sedang didapatkan data bahwa tidak ada sampel. Untuk penderita yang IB Berat didapatkan data bahwa 3 orang (25%) dengan ekspresi PD-L1 yang negatif dan 9 orang (75%) dengan ekspresi PD-L1 yang positif. Tidak terdapat hubungan yang bermakna antara status merokok dengan ekspresi PD-L1.
Tabel 4.4. Hubungan Ekspresi protein PD-L1 Terhadap Stage
Stage PDL-1 p value
Berdasarkan penelitian ini didapati penderita dengan stage IIIA adalah 2 orang, dengan ekspresi PD-L1 negatif 1 orang dan dengan ekspresi PD-L1 positif sebanyak 1 orang, pasien dengan stage IIIB adenokarsinoma sebanyak 5 orang dengan ekspresi PD-L1 negatif sebanyak 3 orang dan 2 orang dengan ekspresi PD-L1 yang positif. Pasien dengan stage IIIC adenokarsinoma sebanyak 2 orang dengan ekspresi L1 negatif tidak dijumpai dan 2 orang dengan ekspresi PD-L1 yang positif. Pasien dengan stage IVA adenokarsinoma sebanyak 24 orang dengan ekspresi PD-L1negatif sebanyak 5 orang dan 19 orang dengan ekspresi PD-L1 yang positif. Pasien dengan stage IVB adenokarsinoma sebanyak 2 orang dengan ekspresi L1 negatif tidak dijumpai, dan 2 orang dengan ekspresi PD-L1 yang positif. Tidak terdapat hubungan yang bermakna antara stage dengan ekspresi PD-L1.
67 BAB V PEMBAHASAN
Pada Penelitian ini digambarkan bahwa hasil karakteristik berdasarkan jenis kelamin adalah laki-laki sebanyak 31 orang (88,6%) dan perempuan 4 orang (11,4%). Data penderita kanker di Rumah Sakit Dharmais tahun 2003-2007 didapatkan bahwa kanker paru merupakan jenis kanker terbanyak diderita oleh laki-laki daripada perempuan. Hasil penelitian yang dilakukan oleh Azuma et al., terhadap 164 sampel, didapatkan 91 orang berjenis kelamin laki-laki (55%).
Senada dengan hasil penelitian Janzic et al., didapati kasus terbanyak kanker paru terjadi pada laki-laki yaitu 34 orang (63%) dan perempuan sebanyak 20 orang (37%).25 Hasil Penelitian Lin et al., didapatkan data bahwa dari 170 orang sampel penelitian, 118 orang adalah laki-laki (69,4%).27 Sedangkan hasil penelitian Wu et al. didapatkan data penderita kanker paru terbanyak adalah perempuan yaitu sebanyak 80 orang sedangkan laki-laki sebanyak 53 orang. 53
Berdasarkan data WHO, kanker paru merupakan jenis kanker terbanyak diderita pada laki-laki di Indonesia, dan terbanyak kelima untuk semua jenis kanker pada perempuan. Menurut Pedoman Nasional Penanganan Kedokteran (PNPK) Kanker paru, didapatkan bahwa kanker paru juga merupakan penyebab kematian terbanyak pada laki-laki dan kedua terbanyak pada perempuan.54 Pada penelitian ini jumlah terbanyak adenokarsinoma paru diderita pada laki-laki dibandingkan pada perempuan, sama dengan beberapa penelitian sebelumnya, namun memang berbeda dengan penelitian yang dilakukan oleh Wu et al. Lung cancer lebih sering menyerang pria daripada wanita dengan rasio antara pria dan wanita adalah 1,5:1.53
Pada tabel 4.2 didapatkan data rentang usia terbanyak berusia 40-60 tahun.
Penelitian lain mengatakan bahwa insiden kanker paru termasuk rendah pada usia di bawah 40 tahun, namun meningkat sampai dengan usia 70 tahun. Senada dengan hasil penelitian Azuma et al., mendapatkan data usia median dari semua pasien dalam penelitiannya adalah 66 tahun (39–82 tahun). (Azuma, 2014).
Sedangkan menurut Lin et al., median usia saat diagnosis adalah 56 tahun (34-78 tahun). (Lin,2017). Hasil penelitian Wu et al., didapatkan data bahwa usia rata- rata adalah 58,94 tahun (32-84 tahun).53
Pada tabel 4.3 didapatkan data jumlah pasien dengan status merokok dengan tidak perokok sebanyak 7 orang (20%) dan status merokok IB ringan sebanyak 16 orang (45,7%), status merokok IB Berat sebanyak 12 orang 34,3%.
Penelitian oleh Wu et al., mendapatkan data yaitu 97 pasien tidak pernah merokok dan 34 orang adalah perokok. Penelitian Wu et al berbeda dengan penelitian ini dimana penyebab adenokarsinoma paru banyak disebabkan oleh rokok.53Hasil penelitian Lin et al. menyatakan bahwa 97 dari 170 pasien dalam penelitiannya adalah berstatus tidak merokok.27 Hasil penelitian Azuma et al., menyatakan bahwa 95 pasien adalah perokok dan 69 pasien tidak merokok.
Azuma menyebutkan rokok adalah penyebab utama terjadinya kanker paru dan memiliki peranan penting pada karsinogenesis paru.55 Hal yang berbeda pada penelitian Janzic et al., mendapatkan data bahwa pasien yang berstatus masih merokok adalah 25 orang, pernah dan mantan perokok sebanyak 21 orang, dan tidak pernah merokok 8 orang.25
Jika dihubungkan ekspresi PD-L1 dengan status merokok (berdasarkan tabel 4.13) maka pada penelitian ini tidak terdapat hubungan yang bermakna
antara status merokok dengan ekspresi PD-L1. Haail penelitian Azuma et al., menyatakan bahwa terdapat signifikansi antara ekspresi PD-L1 yang tinggi pada kasus yang tidak merokok.55 Pernyataan yang berbeda oleh Wu et al., bahwa terdapat signifikansi pada kasus-kasus yang merokok terhadap ekspresiPD-L1.53 Janzic et al., menyatakan bahwa lebih dari 63 jenis bahan yang terkandung dalam asap rokok bersifat karsinogen. Secara epidemiologis juga terlihat kaitan kuat antara kebiasan merokok dengan insiden kanker paru, maka tidak dapat disangkal lagi bahwa menghindarkan asap rokok adalah kunci keberhasilan pencegahan kanker paru yang dapat dilakukan. Keterkaitan rokok dengan kasus kanker paru diperkuat dengan data bahwa risiko seorang perempuan perokok pasif akan terkena kanker paru lebih tinggi daripada mereka yang tidak terpajan kepada asap rokok.25
Pada tabel 4.1 mendapatkan hasil bahwa jumlah pasien dengan stage IIIA, IIIB, IIIC, IVA, dan IVB adalah 2 (5,7%), 5 (14,3%), 2 (5,7%), dan 24 (68,6%), dan 2(5,7%). Hasil penelitian Azuma et al., stage I adalah 67 orang (40,8%), stage II sebanyak 46 orang (28%), dan stage III sebanyak 51 orang (31%).(Azuma, 2017). Lin et al., melaporkan stage I sebanyak 50 orang (29,4%), stage II sebanyak 43 (25,3%), dan stage III sebanyak 77 orang (45,3%), selain itu Lin menyatakan bahwa stage tumor yang lebih tinggi akan menunjukkan signifikansi dengan ekspresi PD-L1.27 Berdasarkan tabel 4.7 jika dihubungkan antara ekspresi PD-L1 dengan stage klinis didapatkan bahwa pada penelitian ini terdapat hubungan yang tidak bermakna antara keduanya. Pada penelitian Lin et al., dimana pada penelitian ini kasus terbanyak dengan ekspresi PD-L1 yang tinggi adalah pada stage lanjut (III&IV) yaitu sebanyak 21 orang (63,4%), dan
tidak menunjukkan adanya hubungan yang signifikan antara ekspresi PD-L1 dan tingkat stage.27
71 BAB VI
KESIMPULAN DAN SARAN
6.1 Kesimpulan
Dari uraian dan paparan pada bab sebelumnya, maka dapat disimpulkan bahwa :
1. Tidak terdapat hubungan yang bermakna antara Jenis Kelamin dengan ekspresi PD-L1 (p=1).
2. Tidak terdapat hubungan yang bermakna antara Usia dengan ekspresi PD-L1 (p=0,45).
3. Tidak terdapat hubungan yang bermakna antara stage dengan ekspresi PD-L1 (p=0,25).
4. Terdapat hubungan yang bermakna antara status merokok dengan ekspresi PD-L1(p= 0,037)
6.2 Saran
1. Penelitian ini perlu sampel yang banyak agar hubungan antar variable dapat ditentukan
2. Pencatatan rekam medis harus dicatat lebih mendetail agar faktor-faktor resiko lainnya dapat dinilai.
3. Perlu penelitian lanjutan untuk menentukan apakah imunoterapi dapat diaplikasikan di Indonesia
72
DAFTAR PUSTAKA
1. Vacchelli, E., Aranda, F., Eggermont, A., Galon, J., Saute`s-Fridman, C.,Zitvogel, L., Kroemer, G., and Galluzzi, L. (2014). Trial watch:
Tumortargeting Monoclonal Antibodies in Cancer Therapy. Oncoimmunology 3, e27048.
2. Saragih, Henni Maria, Profil Penderita Kanker Paru yang Dirawat di RINDU A3 (RA3) RSUP Haji Adam Malik Medan Pada Tahun 2007-2010. In Henni Maria Saragih Untuk Memperoleh Gelar Spesialis Paru Pada Program Pendidikan Dokter Spsialis I Departemen Ilmu Penyakit Paru FK.USU/RSUP.H. Adam Malik; Medan. 2012: 28-30.
3. Büttner R, Gosney JR, Skov BG, Adam J, Motoi N, Bloom KJ, Dietel M, Longshore JW, López-Ríos F, Penault-Llorca F, Viale G, Wotherspoon AC, Kerr KM, Tsao MS. Programmed Death-Ligand 1 Immunohistochemistry Testing: A Review of Analytical Assays and Clinical Implementation in Non-Small-Cell Lung Cancer. J Clin Oncol. 2017 Dec 1;35(34):3867-3876. doi:
10.1200/JCO.2017.74.7642. Epub 2017 Oct 20. PMID: 29053400
4. Soeroso, Noni. Soeroso, Luhur. Hasibuan, Pantas. Tarigan, Setia Putra. Bihar, Syamsul. 2017. Kanker Paru : Diagnosis dan Penatalaksanaan. Medan : USU Press : 1-5. (Gaule, dkk, 2017) Nov 15;169(10):5538-45. doi: 10.4049/jimmunol.169.10.5538. PMID:
12421930.
7. Postow MA, Callahan MK, Wolchok JD. Immune Checkpoint Blockade in Cancer Therapy. J Clin Oncol. 2015;33(17):1974-1982.
doi:10.1200/JCO.2014.59.4358
8. Pardoll DM. The blockade of immune checkpoints in cancer immunotherapy.
Nat Rev Cancer. 2012 Mar 22;12(4):252-64. doi: 10.1038/nrc3239. PMID:
22437870; PMCID: PMC4856023.
9. Ota K, Azuma K, Kawahara A, Hattori S, Iwama E, Tanizaki J, Harada T, Matsumoto K, Takayama K, Takamori S, Kage M, Hoshino T, Nakanishi Y, Okamoto I. Induction of PD-L1 Expression by the EML4-ALK Oncoprotein and Downstream Signaling Pathways in Non-Small Cell Lung Cancer. Clin Cancer Res. 2015 Sep 1;21(17):4014-21. doi: 10.1158/1078-0432.CCR-15-0016. Epub 2015 May 27. PMID: 26019170.
10. A. Ribas, R. Dummer, I. Puzanov et al., “Oncolytic virotherapy promotes intratumoral T cell infiltration and improves anti-PD-1
immunotherapy,” Cell, vol. 170, no. 6, pp. 1109–1119.e10
11. Herbst RS, Soria JC, Kowanetz M. Predictive correlates of response to the anti-PD-L1 antibody MPDL3280A in cancer patients. Nature.
2014;515:563Janzic U, Kern I, Janzic A, et al. PD-L1 expression in squamous-cell carcinoma and adenocarcinoma of the lung. Radiol Oncol
2017; 51(3): 357-362.
12. Lin G, Fan X, Zhu W, et al. Prognostic significance of PD-L1 expression and tumor infiltrating lymphocyte in surgically resectable non-small cell lung cancer. Oncotarget, 2017, Vol. 8, (No. 48), pp: 83986-83994.
13. Finn RS, Crown JP, Lang I, et al. Final results of a randomized phase II study of PD 0332991, a cyclin-dependent kinase (CDK)-4/6 inhibitor, in combination with letrozole vs letrozole alone for first-line treatment of ER+/HER2-advanced breast cancer (PALOMA-1; TRIO-18). AACR. San Diego: 2012:CT101.
14. Vesely MD, Kershaw MH, Schreiber RD, et al. Natural innate and adaptive immunity to cancer. Annu Rev Immunol. 2011;29:235–271. Palucka K, Banchereau J. Cancer immunotherapy via dendritic cells. Nat Rev Cancer. 2012;12:265–277.
15. Kenter GG, Welters MJ, Valentijn AR et al. Vaccination Against HPV-16 Oncoproteins for Vulvar Intraepithelial Neoplasia. N Engl J Med. 2009; 361:
1838–184.
16. Kim PS, Ahmed R. Features of Responding T-Cells in Cancer and Chronic Infection. Curr Opin Immunol. 2010; 22: 223–230.
17. Callahan MK, Wolchok JD, Allison JP. 2010. Anti-CTLA-4 Antibody Therapy: Immune Monitoring During Clinical Development of A Novel Immunotherapy. Semin Oncol 2010; 37: 473–484.
18. Imielinski M, Berger AH, Hammerman PS, et al. Mapping the hall-marks of lung adenocarcinoma with massively parallel sequencing. Cell 2012;150:1107–1120.
19. Abbas Abul, Licthmann Andrew, Pillai Shiv,2014. Basic Immunology.
Elsevier
20. Karpanen T, Olweus J. The potential of donor T-cell repertoires in neoantigen-targeted cancer immunotherapy. Front Immunol. (2017) 8:1718.
10.3389/fimmu.2017.01718
21. Kementerian Kesehatan Republik Indonesia Indonesia. Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran : Kanker Paru. 2017. [cited Juli 2017]. Available from:
http://kanker.kemkes.go.id/guidelines/PNPKParu.pdf
22. Chen L. Co-inhibitory molecules of the B7-CD28 family in the control of T-cell immunity. Nat Rev Immunol. 2004;4: 336–347
23. et al. The significance of programmed cell death ligand 1 expression in resected lung adenocarcinoma. Oncotarget, 2017, Vol. 8, (No. 10), pp:
16421-16429
24. Perhimpunan Dokter Paru Indonesia. Kanker Paru (Kanker Paru Jenis Karsinoma Bukan Sel Kecil). Pedoman Diagnosis & Penatalaksanaan di Indonesia. Jakarta: PT. Metro Offset Printing ; 2011: p.2-10
25. Azuma K, Ota K, Kawahara A, et al. Association of PD-L1 overexpression with activating EGFR mutations in surgically resected nonsmall-cell lung cancer. 2014. Annals of Oncology 25: 1935–1940.
26. American Cancer Society [Internet]. Cancer Facts & Figures. 2017 [cited 2017 Nov 17]. Available from: https://www.cancer.org/content/dam/cancer- org/research/cancer-facts-and-statistics/annual-cancer-facts-and-
figures/2017/cancer-facts-and-figures-2017.pdf
27. Amin,Z. 2009. Kanker Paru. In: Sudoyo, A.W., Setiyohadi, B., Alwi, I., K.,
M.S., Setiati, S. ed. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Edisi 5. Jakarta: Interna Publishing, 2254-2262.
28. Bolon Brad, Aeffner Famke. 2017. A Primer for Oncoimunology, Vol. 45.
pp.584- 588 DOI: 10.1177/0192623317713318.
29. Chang MH. 2009 Cancer Prevention by Vaccination Against Hepatitis B.
Recent Results Cancer Res 2009; 181: 85–94.
30. Dance, A. 2017. Cancer Immunotherapy Comes of Age. Science 355,
(2013). Immune Modulation of The Tumor Microenvironment for Enhancing Cancer Immunotherapy. Oncoimmunology 2, e25961.
34. Finn OJ. 2008 Cancer Immunology. N. Engl. J., Med 2008; 358: 2704–2715.
35. Globocan-IARC. 2012. Estimated cancer incidence, mortality and prevalence worldwide in 2012. International Agency for Research on Cancer, World Health Organization. Available from :
35. Globocan-IARC. 2012. Estimated cancer incidence, mortality and prevalence worldwide in 2012. International Agency for Research on Cancer, World Health Organization. Available from :