BAB V – KESIMPULAN DAN SARAN
B. Saran
1.Untuk RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta
a. Perlu disediakan protokol terapi AIHA pasien usia dewasa untuk mempermudah proses evaluasi kesesuaian terapi.
2.Untuk peneliti selanjutnya
a. Perlu dilakukan konfirmasi terhadap dokter penulis resep maupun tenaga medis lain yang menangani pasien untuk mendapatkan informasi yang lebih lengkap terkait kasus yang dijadikan subjek penelitian.
b.Penelitian lebih lanjut secara prospektif terkait pengobatan pasien perlu dipertimbangkan untuk mengetahui kepatuhan pasien dan kondisi pasien selanjutnya.
c. Dapat dilakukan penelitian yang sama pada rumah sakit berbeda untuk mengetahui perbandingan penatalaksanaan terapi yang diterapkan.
DAFTAR PUSTAKA
American Pharmacist Association, 2007, Drug Information Handbook, 17th edition, Lexi-Comp’s Drug References Handbooks, United States of America.
Anderson, D. R., 2011, Guideline for Washed Red Blood Cells in Nova Scotia,
Nova Scotia Provincial Blood Coordinating Program, 2011:11.
Anggoro, J., 2010, Transfusi Emergency pada Penderita Anemia Hemolitik Autoimun Dengan Sarana yang Terbatas, Tesis, Universitas Gadjah Mada, Yogyakarta.
Arikunto, S., 2006, Prosedur Penelitian: Suatu Pendekatan Praktek, Rineka Cipta, Jakarta.
Aronoff, D.M., Neilson, E.G., 2001, Antipyretics: Mechanism of Actional and Clinical Use in Fever Suppression, The American Journal of
Medicine, Vol 111.
Baldwin, C.M., Lyseng-Williamson, K.A., Keam, S.J., 2008, Meropenem: A Review of its Use in the Treatment of Serious Bacterial Infections,
Adis Drug Evaluation, 68(6):803-838.
Bardhan, K. D., Ahlberg, J., Hislop, W. S., Lindholmer, C., Long, R. G., Morgan, G. A., et al, 1994, Rapid Healing of Gastric Ulcers with Lansoprazole, Aliment Pharmacol Therapy, 8:215-220.
Bass, G. F., Tuscano, E. T., Tuscano, J. M., 2013, Diagnosis and Classification of Autoimmune Hemolytic Anemia, Autoimmunity Reviews, 01486:5. Baumann, R., Rubin, H., 2015, Autoimmune Hemolytic Anemia During
Pregnancy With Hemolytic Disease in the Newborn, Blood, vol. 41, No. 2.
Beardsley, J. R., Williamson, J. C., Johnson, J. W., Ohl, C. A., Karchmer, T. B., Bowton, D. L., 2006, Using Local Microbiologic Data to Develop Institution-Spesific Guidelines for the Treatment of Hospital-Acquired Pneumonia, CHEST Original Research of Pneumonia, 130: 787-789.
Becerra, J., Martinez, F., Bohorquez, M., Guevara, M. L., and Ramirez, E., 2012, Validation of Methodology for Inpatient Pharmacotherapy Follow-up, Vitae, 19 (3).
Berentsen, S., Sundic, T., 2015, Red Blood Cell Destruction in Autoimmune Hemolytic Anemia: Role of Complement and Potential New Targets for Therapy, Hindawi Publishing Corporation, Volume 2015, Article ID 363278, 11 pages.
Botting, R. M., 2000, Mechanism of Action of Acetaminophen: Is There a
Cyclooxygenase 3?, (31): 202.
Cadili, A., and de Gara, C., 2008., Complications of Splenectomy, American
Journal of Medicine, 121(5):371-5.
Chaudhary, R. K., and Das, S. S., 2014, Autoimmune Hemolytic Anemia: From Lab to Bedside,Asian J Transfus Sci, 8(1):5-12.
Cipolle, R. J., Strand, L., Morley, P., 2004, Pharmaceutical Care Practice : The
Clinician’s Guide, The McGraw-Hill Companies, Inc., USA, pp.
172-178.
DeLoughery, T. G., 2013, Autoimmune Hemolytic Anemia, Hospital Physician
Hematology Board Review Manual, vol 8 part 1.
Dipiro, J.T., Talbert, R.L., Yee, G.C., Matzke, G.R., Wells, B.G., Posey, L.M., 2008, Pharmacotherapy: A Pathophysiologic Approach, 7th edition, Mc Graw Hill, New York, pp. 1524, 1932, 1935.
Fourmy, D., Recht, M. I., Blanchard, S. C., Puglisi, J. D., 1996, Structure of the A Site of Escherichia coli 16S Ribosomal RNA Complexed with an Aminoglycoside Antibiotik, Journal of Science, 274.
Gehrs, B. C., Friedberg, R. C., 2002, Autoimmune Hemolytic Anemia, American
Journal of Hematology, 69:258-271.
Gustaferro, C. A., Steckelberg, J. M., 1991, Cephalosporin Antimicrobial Agents and Related Compounds, Mayo Clin Proc, 66.
Gutthann, S, P., Rodriguez, L, A, G., and Raiford, D, S., 1996, Individual Nonsteroidal Antiinflammatory Drugs and Other Risk Factors for Upper Gastrointestinal Bleeding and Perforation, Epidemiology, 8 (1), 18-24.
Hoffbrand, V., Higgs, D, R., Keeling, D, M., Mehta, A, B., 2016, Postgraduate
Haematology, John Willey & Sons, United Kingdom, p.144.
Hoffman, C., P., 2006, Immune Hemolytic Anemia-Selected Topics, American
Society Of Hematology, 13(08):1.
Howard, J., Hoffbr, V., Grant, H.P., Mehta, A., 2001, Mycophenolate mofetil for The Treatment of Refractory Auto-immune Haemolytic Anemia and Auto-immune Trombocytopenia Purpura, British Journal of
Haematology, 117:712-715.
King, K.E., Ness, P.M., 2005, Treatment of Autoimmune Hemolytic Anemia,
Seminars in Hematology, 42:131-136.
Lanzkowsky, P., 2005, Manual of Pediatric Hematology and Oncology 4th Edition, Elsevier Academic Press, United States.
Laurian, Y., Girma, J.P., Allain, J.P., Verroust, F., Larrieu, M.J., 1982, Washed Red Blood Cells in Haemophilia A Patients with Antibodi to Factor VII, Scand Journal of Haematol, 28:233-237,
Lechner, K., Jager, U., 2010, How I Treat Autoimmune Hemolytic Anemias in Adults, The American Society of Hematology, vol 116, num 11. Liu, D., Ahmet, A., Ward, L., Krishanamoorthy, P., Mandelcorn, E. D., Leigh, R.,
et al, 2013, A Practical Guide to The Monitoring and Management
of The Complications of Sistem Corticosteroid Therapy, Allergy,
Asthma & Clinical Immunology, 9:30.
Lockrey, G., and Lim, L., 2011, Peptic Ulcer Disease in Older People, J Pharm
Pract Res, 41 (1), 58-61.
Lu, Shin-Yu, Wu, Hong-Cheng, Kaohsiung, 2004, Initial Diagnosis of Anemia from Sore Mouth and Improved Classification of Anemias by MCV and RDW in 30 Patients, Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral
Luo, J, C., Chang, F, Y., Lin, H, Y., Lu, R, H., Lu, C, L., Chen, C, Y., and Lee, S, D., 2002, The Potential Risk Factors Leading to Peptic Ulcer Formation in Autoimmune Disease Patients Receiving Corticosteroid Treatment, Aliment Pharmacol Ther, 16, 1241–1248. Mahmood, L., 2014, The Metabolic Processes of Folic Acid And Vitamin
B12Deficiency, J Health Res Rev,1 (1), 5-9.
March, M., 2014, Warm Autoimmune Hemolytic Anemia: Advances on Pathophysiology and Treatment, La Presse Médicale, e1-e8.
Marcus, N., Attias, D., Tamary, H., 2014, Autoimmune Hemolytic Anemia Current Understanding of Pathophysiology, Congress of The
European Hematology Association, 2014;8:331-338.
Medscape, 2016, Drug Interaction Checker, http://reference.medscape.com/drug-interactionchecker, diakses tanggal 28 Februari 2016.
Meneghini, L. F., 2009, Early Insulin Treatment in Type 2 Diabetes, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2811460/, diakses pada tanggal 29 Februari 2016.
Menteri Kesehatan Republik Indonesia, 2013, Formularium Nasional, Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia, Nomor 328
Michel, M., 2011, Classification and Therapeutic Approaches in Autoimmune Hemolytic Anemia: An Update, Expert Review Hematol, 4(6):607-618.
Norfolk, D., 2013, Handbook of Transfusion Medicine, 5th Edition, TSO Information and Publishing, United Kingdom, p. 52.
Oliva, A., Partemi, S., Arena, V., De Giorgio, F., Colecchi, C., Fucci, N., Pascali, V, L., 2008, Fatal Injection Of Ranitidin: A Case Report, J Med
Case Reports, 2:232.
Permono, B., Sutaryo, Ugrasena, I, D, G., Windiastuti, E., Abdulsalam, M., 2005,
Buku Ajar Hematology-Onkology Anak, Ikatan Dokter Anak
Indonesia, Indonesia.
Reardon, J.E., Marques, M.B., 2006, Laboratory Evaluation and Transfusion Support of Patients With Autoimmune Hemolytic Anemia, American
Society for Clinical Pathology, 2006;125(Suppl 1):S71-S77.
Robinson, M., Stanley, S. R., Ciociola, A. A., Filinto, J., Zubaidi, S., Miner, P. B., Gardner, J. D., 2001, Synergy Between Low-Dose Ranitidine and Antacid in Decreasing Gastric and Esophageal Acidity and Relieving Meal-Induced Heartburn, Aliment Pharmacol Ther, 15: 1365-1374. Runyon, B. A., 2004, Management of Adult Patients With Ascites Due to
Cirrhosis, Hepatology, vol. 39, no.3.
Sarper, N., Kilic, S. C., Zengin, E., Gelen, S. A., 2011, Management of Autoimmune Hemolytic Anemia in Children and Adolescents: A Single Center Experience,Departement of Pediatric Hematology;
Faculty of Medicine, Kocaeli University, Kocaeli, Turkey; 28:
198-205.
Sharma, C, V., and Mehta, V., 2013, Paracetamol: Mechanism and Update,
Sharma, S., Sharma, P., Tyler, L.N., 2011, Transfusion of Blood and Blood Products: Indications and Complications, American Family
Physician, Vol. 83, No.6.
Storm, B. L., Kimmel, S. E., 2006, Textbook of Pharmacoepidemiology, John Wiley & Sons Ltd., England, pp. 18.
Sun, M.L., Forsberg, C., Karin, L.M., 2011, Normal Oral, Rectal, Tympanic and Axillary Body Temperature in Adult Men and Women: A Sistematic Literatur Review, Scand Journal of Caring; 2002; 16; 122-128. Tarsia, P., Aliberti, S., Cosentini, R., Blasi, F., 2005, Hospital Acquired
Pneumonia, Breathe, 1:4.
Voskuhl, R., 2011, Sex Differences in Autoimmune Diseases, Bio Sex Differ, 2:1. Warwick, C., 2008, Parasetamol and Fever Management, The Journal of The
Royal Society for the Promotion of Health, Vol. 128, No. 6.
Weinstein, R., 2012, Clinical Practice Guide on Red Blood Cell Transfusion,
American Society of Hematology, 157:49-58.
Wilson, R.F., Thal, A.P., Kindling, P.H., Grifka, T., Ackerman, E., 1965, Hemodynamic Measurements in Septic Shock, Arch Surgery, Vol.91.
Yellin, A. E., Hassett, J. M., Fernandez, A., Geib, J., Adeyi, B., Woods, G. L., Teppler, H., et al, 2002, Ertapenem Monotherapy Versus Combination Therapy With Ceftriaxone for Treatment of Complicated Intra-Abdominal Infections in Adults, International
Journal of Antimicrobial Agent, 20:165-173..
Zanella, A., Barcellini, W., 2014, Treatment of Autoimmune Hemolytic Anemias,
Journal of Haematologica, 99(10).
Zeerleder, S., 2011, Autoimmune Haemolytic Anemia: A Practical Guide to Cope with A Diagnostic and Therapeutic Challenge, The Netherlands
Journal of Medicine, Vol. 69, No.4.
Zoorob, R, J., and Cender, D., 1998, A Different Look at Corticosteroids, Am Fam
77
Nama Pasien: Ny. SW Tanggal Rawat: 29/11/2013 – 09/12/2013 (11 hari) Umur/JK: 43 tahun / Perempuan Diagnosis Utama: Autoimmune Hemolytic Anemia (AIHA)
BB: 54 kg Diagnosis Sekunder: High Output Heart Failure
TB: 160 cm Keluhan Utama: lemas dan sesak nafas sejak 7 hari sebelum masuk RS
RPD: - Status Keluar: Membaik dan diizinkan
RPO: -
Perjalanan Penyakit: Pasien merupakan penderita AIHA tegak sejak 7 tahun sebelum masuk RS yang diterapi dengan MP, Hb rata-rata kurang lebih 10. kurang lebih sudah 1,5 tahun tidak kontrol ke RS Sardjito karena dikatakan Hb sudah membaik. Tidak minum obat lagi dan tidak ada keluhan. Sekitar 7 hari sebelum masuk RS, pasien mengeluh lemas dan sesak saat beraktivitas. Hari masuk RS periksa ke penyakit dalam, Hb 4,7 kemudian dirujuk ke UGD.
OBJEKTIF
Hasil Laboratorium Pemeriksaan Hematologi
Satuan Nilai Rujukan 26/11/13 29/11/13 01/12/13 04/12/13 08/12/13
WBC x103/µL 3.6-11.0 18.9 10.7 11.68 6.1 6.4 RBC x106/µL 3.8-5.2 1.32 1.32 2.54 2.71 3.05 HGB g/dL 11.7-15.5 4.7 4.8 8.1 8.9 10 HCT % 32-47 18.8 13.9 24.6 26.8 29.8 MCV fL 80-100 104.7 106.8 108.7 107.5 MCH Pg 26-34 36.3 31.8 32.9 32.7 MCHC g/dL 32-36 34.7 32.8 33.4 33.6 PLT x103/µL 150-440 204 243 198 175 176 NEUT % 50-70 81.4 88.2 90.7 86.8 71.4 LYPMH % 20-40 14,2 8.4 6.6 7.1 18.3 MONO % 2-8 4.2 2 1.8 4.7 10.2 EO % 1-3 0.1 1.1 0.2 1.1 0.1 BASO % 0-1 0.1 0.3 0.2 0.3 0 RDW-SD fL 11,5-14,5 18,3 28,5 29,6 25,1 Retik M: 0.60-2.60; F: 0.60-2.60 11.9 Pemeriksaan Kimia
Satuan Nilai Rujukan 12/01/13 11/29/13
TBil mg/dL M: 0.02-1.4 ; F: 0.02-0.9 3.77 7.7 DBil mg/dL 0-0.2 0.83 0.61 LDH U/L 240-480 552 Pemeriksaan Hemostasis 29/11/13 PPT 14 INR 1.02 Kontrol 14.7 APTT 36 Kontrol 33.8 Diagnosa:- CROSS Mayor + Minor 2+ Coomb’s Test Indirect 2+ Direct 3+ AC 2+
Gambaran Sediaan Apus Darah Tepi
Kesan Anemia dengan kelainan morfologi eritrosit dan peningkatan respon eritropoetik leukositosis, reaktifitas netrofil Kesimpulan Gambaran anemia ec susp. Defisiensi B12/asam folat (megaloblastik anemia) disertai proses inflamasi/infeksi bakteri
78
Nadi (x/menit) 74 88 80 80 88 80
Nafas (x/menit) 20 20 20 20 20 20
Tekanan Darah (mmHg) 120/80 120/70 140/80 130/90 130/80 130/80
Keluhan - - Lemas berkurang Sesak nafas
berkurang Lemas
- -
Penatalaksanaan Obat
Nama Obat Dosis dan Cara Pemberian P Si So M P Si So M P Si So M P Si So M P Si So M P Si So M P Si So M
Inj. MP 125 mg 125 mg/6 jam √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ STOP
Inj. MP 125 mg 125 mg/8 jam √ √ √ √ √ √ √ √ √
Inj. MP 125 mg 125 mg/12 jam
Transfusi PRC √ √
Tanda Vital
Tanggal 06/12/2013 07/12/2013 08/12/2013 09/12/2013
Keadaan Umum Baik cm Baik cm Cm Baik cm
Suhu (0C) 36.4 36.4 36.4 36.4 Nadi (x/menit) 84 64 84 64 Nafas (x/menit) 20 20 20 20 Tekanan Darah (mmHg) 120/70 150/90 150/90 120/80 Keluhan - - - - Penatalaksanaan Obat
Nama Obat Dosis dan Cara
Pemberian P Si So M P Si So M P Si So M P Si So M
Inj. MP 125 mg 125 mg/6 jam
Inj. MP 125 mg 125 mg/8 jam √ √ √ STOP
Inj. MP 125 mg 125 mg/12 jam √ √ √ √ √ √
Transfusi PRC
Assesment
Pasien merupakan kasus AIHA lama, yang terdiagnosis sejak 7 tahun yang lalu. Pasien datang ke RS dengan Hb 4,7 g/dL. Pasien diberikan terapi antara lain:
1. Metilprednisolone sebagai agen antiinflamasi pada kondisi autoimun yang menekan reaksi hipersensitivitas dengan bekerja langsung pada sel limfosit-T (Liu, 2013) diberikan secara IV dengan dosis 100-200 mg/hari untuk penggunaan selama 10-14 hari atau 250-1000 mg/hari untuk penggunaan selama 1-3 hari (Zanella, 2012).
79
Transfusi PRC bertujuan untuk mengatasi hemolisis dan memperbaiki penghantaran oksigen ke jaringan. Transfusi dilakukan pada pasien dengan Hb <7 g/dL dan target terapi mempertahankan Hb antara 7-9 g/dL (Sharma, 2011).
Dilakukan transfusi PRC pada hari 1-2 pasien rawat inap. Kadar hemoglobin pada hari ke-3 (1/12/2013) yaitu 8.1 g/dL.
Transfusi yang dilakukan sudah tepat karena kadar Hb awal pasien yaitu 4.7 g/dL. Hari ke-3 pasien rawat inap kadar Hb menjadi 8.1 g/dL sehingga sudah sesuai literatur dengan target Hb setelah transfusi berkisar antara 7-9 g/dL.
Evaluasi DRPs
1. Dibutuhkan Tambahan Obat:
Asam Folat, pasien AIHA mengalami hemolisis aktif sehinga perlu diberikan tambahan terapi asam folat untuk mencegah anemia megaloblastik karena kekurangan asam folat (DeLoughery, 2013). Hasil pemeriksaan lab menunjukkan kadar RDW yang melebihi nilai normal dan MCV > 100 fL, terdapat kemungkinan pasien mengalami anemia megaloblastik (Lu and Wu, 2004).
Plan/Rekomendasi
1. Monitoring kadar Hb dan Hct pasien
2. Memberikan tambahan obat asam folat dengan dosis 1 mg/hari untuk anemia megaloblastik (DeLoughery, 2013).
3. Monitoring kepadatan tulang menggunakan DXA (Dual energy X-Ray). Bila perlu lakukan pemberian tambahan suplemen kalsium dengan dosis 1000 mg/hari dan vit D dengan dosis 200 IU/hari, (Dipiro, 2008).
80 Rekam Medis No. RM 01.29.80.61 (Kasus 2)
SUBJEKTIF
Nama Pasien: Ny. N Tanggal Rawat: 21/02/2009-26/02/2009 (6 hari)
Umur/JK: 29 tahun / Perempuan Diagnosis Utama: Autoimmune Hemolytic Anemia (AIHA)
BB: 50 kg Diagnosis Sekunder: -
TB: 160 cm Keluhan Utama: Lemas sejak 1 minggu sebelum masuk RS
RPD: - Status Keluar: Membaik dan diizinkan
RPO: -
Perjalanan Penyakit: Sekitar 1 minggu sebelum masuk RS, pasien mengeluh badan terasa lemas, nafsu makan dan minum menurun namun tidak periksa. Sekitar 3 hari sebelum masuk RS, pasien periksa ke RS Sardjito untuk cek lab, Hb=5,4; AL=7,1; AT=222. Keluhan lemas dan mual tidak diperiksakan. Hari masuk RS, karena keluhan menetap maka pasien periksa di poli UPD kemudian dirawat di bangsal. Pasien merupakan penderita AIHA yang tegak diagnosis sejak 26/06/07-09/07/07 dengan terapi pulang MP 8-4-0 kemudian 4-2-0 (selama opname mendapat transfusi PRC 4 kolf. tidak kontrol rutin).
OBJEKTIF Hasil Laboratorium Pemeriksaan Hematologi Satuan Nilai Rujukan 21/02/09 24/02/09 26/02/09 WBC x103/µL 3.6-11.0 5,7 5.41 4.71 RBC x106/µL 3.8-5.2 0.86 1.95 2.06 HGB g/dL 11.7-15.5 4.5 8.1 9.30 HCT % 32-47 10.7 22.8 21.6 MCV fL 80-100 123.6 116.9 104.9 MCH pg 26-34 51.9 41.5 45.1 MCHC g/dL 32-36 42 35.5 43.1 PLT x103/µL 150-440 207 141 138 NEUT% % 50-70 55.2 55 55.20 LYPMH% % 20-40 37.1 37.2 37.80 MONO% % 2-8 5.3 5 4.9 EO% % 1-3 2.3 2.6 1.9 BASO% % 0-1 0.1 0.2 0.2 RDW fL 11,5-14,5 21,8 85,9 27,7 Pemeriksaan Kimia
Satuan Nilai Rujukan 21/02/09 24/02/09 25/02/09
TBil mg/dL M: 0.02-1.4; F: 0.02-0.9 3.46 2.190 2.01
DBil mg/dL 0-0.2 0.35 0.310 0.43
Tp - - 7.3 6.930 7.4
Albumin g/dL 3.97-4.94 3.78 3.42 3.67
SGOT/ AST U/L M: 10-40; F: 5-32 30 18 23
SGPT/ ALT U/L M: 10-50; F: 10-35 9 10 9
BUN mg/dL 6-20 10.7 - 12.5
Creatinin mg/dL 0.67-1.17 0.82 - 0.74
Asam Urat mg/dL M: 3.4-7.0; F: 2.4-7.0 6 - 5.7
Fe µg/dL M: 59-158; F: 37-145 87
Natrium (Na) mmol/L 135-146 138 137
Kalium (K) mmol/L 3.4-5.4 3.4 3.1
Chloride (Cl) mmol/L 95-108 106 106
GDS 99 101
Globulin 0-0 3.52
Gambaran Sediaan Apus Darah Tepi (22/02/09)
Kesan -
Kesimpulan Susp. AIHA tipe cold CROSS
Mayor 2+ Minor 3+ Coomb’s Test Indirect - Direct 4+
EKG Sinus ritme
81
Suhu (C) Afebris Afebris Afebris Afebris Afebris Afebris
Nadi (x/menit) 88 80 64 64 64 76
Nafas (x/menit) 20 20 20 20 20 20
Tekanan Darah (mmHg) 100/60 110/60 100/60 100/60 90/60 90/60
Keluhan Lemas Nyeri perut, mual BAK warna teh Nyeri perut Nyeri perut -
Penatalaksanaan Obat
Nama Obat Dosis dan Cara Pemberian P Si So M P Si So M P Si So M P Si So M P Si So M P Si So M
Inj. MP 125 mg 125 mg/6 jam √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ STOP
Inj. Ranitidine 1A/12 jam √ √ √ √ √ √
MP 4 mg Oral 8-4-0 √ √ √ √
Transfusi PRC √ √ √
Assesment
Pasien datang dengan keluhan lemas sejak 1 minggu sebelum masuk RS, 3 hari sebelumnya dilakukan pemeriksaan dan dikatakan Hb pasien 5,4 g/dL. Pasien merupakan penderita AIHA yang terdiagnosis sejak 1,5 tahun yang lalu namun tidak rutin control. Pasien pulang dengan Hb 9,30 g/dL. Terapi yang diperoleh selama pasien rawat inap antara lain:
1. Metilprednisolon sebagai agen antiinflamasi pada kondisi autoimun yang menekan reaksi hipersensitivitas dengan bekerja langsung pada sel limfosit-T (Liu, 2013) diberikan secara IV dengan dosis 100-200 mg/hari untuk penggunaan selama 10-14 hari atau 250-1000 mg/hari untuk penggunaan selama 1-3 hari (Zanella, 2012). Dosis yang diberikan pada hari 2-4 yaitu 125 mg/6jam atau sama dengan 500 mg/hari, sesuai dengan sumber acuan terapi, kemudian dilanjutkan dengan pemberian metilprednisolon tablet 4 mg pada hari 5-6 dengan dosis per hari 2-1-0 atau sama dengan 8-4-0 mg/hari.
Dosis yang diberikan sesuai dosis terapi.
Kondisi pasien semakin membaik ditunjukkan dengan peningkatan kadar Hb setelah pemberian terapi. 2. Ranitidin (Inj (amp) 25 mg/mL x 2 mL)
Pasien juga menerima terapi tambahan yaitu ranitidin injeksi yang termasuk dalam golongan antagonis reseptor H2 digunakan untuk pencegahan risiko peptic ulcer yang merupakan salah satu efek samping dari metilprednisolon (Lockrey and Lim, 2011). Diberikan 50 mg setiap 6-8 jam perhari atau 150-200 mg perhari (Oliva et all, 2008). Dosis yang diterima pasien pada hari 3-5 dengan dosis 1A/12jam atau sama dengan 50 mg x 2 = 100 mg/hari.
3. Transfusi PRC (Packed Red Cells)
Transfusi PRC bertujuan untuk mengatasi hemolisis dan memperbaiki penghantaran oksigen ke jaringan. Transfusi dilakukan pada pasien dengan Hb <7 g/dL dan target terapi mempertahankan Hb antara 7-9 g/dL (Sharma, 2011).
Dilakukan transfusi PRC pada hari 1-3 pasien rawat inap. Kadar hemoglobin pada hari ke-4 (24/02/2009) yaitu 8.1 g/dL.
Transfusi yang dilakukan sudah tepat karena kadar Hb awal pasien yaitu 4.5 g/dL. Hari ke-4 pasien rawat inap kadar Hb menjadi 8.1 g/dL sehingga sudah sesuai literatur dengan target Hb setelah transfusi berkisar antara 7-9 g/dL.
82 kemungkinan pasien mengalami anemia megaloblastik (Lu and Wu, 2004).
2. Dosis Kurang
Ranitidin diberikan dengan dosis 100 mg/hari. Dosis yang dianjurkan untuk mengatasi peptic ulser yaitu 150-200 mg/hari. Dosis yang diterima pasien belum dapat mengatasi keluhan nyeri perut pasien.
Plan/Rekomendasi
1. Monitoring kadar Hb dan Hct.
2. Memberikan tambahan obat asam folat dengan dosis 1 mg/hari untuk mengatasi anemia megaloblastik.
3. Memberikan ranitidin sesuai dengan dosis yang dianjurkan, terkait keluhan nyeri perut pasien yang belum teratasi.
4. Monitoring kepadatan tulang menggunakan DXA (Dual energy X-Ray) untuk memantau efek samping penggunaan kortikosteroid jangka panjang. Bila perlu berikan tambahan suplemen kalsium dengan dosis 1000 mg/hari dan vit D dengan dosis 200 IU/hari untuk mencegah osteoporosis (Dipiro, 2008).
83 Rekam Medis No. RM 01.34.36.89 (Kasus 3)
SUBJEKTIF
Nama Pasien: Ny. S Tanggal Rawat: 14/10/2013-19/10/13 (6 hari)
Umur/JK: 28 tahun / Perempuan Diagnosa Utama: Autoimmune Hemolytic Anemia (AIHA) tipe mix
BB: 45 kg Diagnosa Sekunder: Diabetes Melitus tipe lain
TB: 155 cm Keluhan Utama: Lemas dan pusing berat sejak 1 minggu sebelum masuk RS
RPO: - Status keluar: Membaik dan diizinkan
RPD: Tahun 2008 transfusi PRC 2 kolf, 2011 transfusi PRC 3 kolf dan darah putih 6 kantong
Perjalanan Penyakit: Pasien merupakan penderita AIHA sejak 2008 yang tidak rutin control. Sekitar 1 minggu sebelum masuk RS, pasien mengeluh lemas, pusing, nafsu makan menurun dan demam. Pasien periksa ke salah satu RS dan opname selama 5 hari, dikatakan perlu transfusi kemudian dirujuk ke RS Sardjito. Hari masuk RS, pasien mengeluh semakin lemas, pusing, mata berkunang-kunang, telinga berdenging, dan berdebar-debar.
OBJEKTIF
Hasil Laboratorium Pemeriksaan Hematologi
Satuan Nilai Rujukan 14/10/13 17/10/13 19/10/13
WBC x103/µL 3.6-11.0 27.06 7.6 7.53 RBC x106/µL 3.8-5.2 0.18 2.3 2.28 HGB g/dL 11.7-15.5 2.4 8.3 9.7 HCT % 32-47 2.5 24.3 27.4 MCV fL 80-100 138.9 105 120 MCH Pg 26-34 133 35.9 42.4 PLT x103/µL 150-440 194 187 231 NEUT% % 50-70 52.7 86 72.7 LYPMH% % 20-40 40.4 8 18.2 MONO% % 2-8 6.6 3.5 8.6 EO% % 1-3 0.2 0.2 0.4 BASO% % 0-1 0.1 0.2 0.1 IG% % Retikulosit % M: 0.60-2.60; F: 0.60-2.60 35.00
Hasil Pemeriksaan Skrining Antibodi (15/10/13)
Kesimpulan Golongan darah pasien adalah B rhesus D positif
Didapatkan adanya auto dan alloantibody yang bereaksi terhadap seluruh sel panel yang diujikan pada suhu 200C dan 370C
Kesan Mendukung diagnosis AIHA tipe warm dan cold
Pemeriksaan Kimia
Satuan Nilai Rujukan 14/10/13
Tbil mg/dL M: 0.02-1.4; F: 0.02-0.9 5.6 Dbil mg/dL 0-0.2 2.43 Albumin g/dL 3.97-4.94 3.59 SGOT/AST U/L M: 10-40; F: 5-32 57 SGPT/ALT U/L M: 10-50; F: 10-35 29 BUN mg/dL 6-20 19.2 Creatinin mg/dL 0.67-1.17 0.65 Asam Urat mg/dL M: 3.4-7.0; F: 2.4-7.0 8 Fe µg/dL M: 59-158; F: 37-145 195 TIBC µg/dL 250-478 197 IBC µg/dL 112-346 2 INDEX SAT % 20-50 99
GDS Darah: 70-110; Urin: <0.5 g/24jam 139
LDH U/L 240-480 1841
Bilirubin µmol/L <8,4: Negatif 0.5
Urobilin µmol/L 1: Normal 12
pH <7: Asam ; >7: Basa 6.5
Blood/Darah mg/L <0,2: Negatif 0.06
Leukosit Leu/ul <24: negatif Neg
84
Anemia megaloblastik, dd severe lupention dd keganasan
Saran Monitor DT Retikulosit Bilirubin HB-AL-AE-AT HB-AE-AL-AT - Test Direct + AC - EKG STC
Heart Rate 125 x/menit
Kontrol 14.8
APTT 19
Kontrol 33
Tanda Vital
Tanggal 14/10/2013 15/10/2013 16/10/2013 17/10/2013 18/10/2013 19/10/2013
Keadaan Umum Cm Sedang cm Sedang cm Sedang cm Sedang cm Sedang cm
Suhu (0C) 37 37.1 36.8 Afebris 36.6 Afebris
Nadi (x/menit) 100 100 100 80 80 80
Nafas (x/menit) 20 20 20 20 20 20
Tekanan Darah (mmHg) 110/60 110/70 100/60 110/70 110/70 120/80
Keluhan Lemas, pusing Lemas Pusing Lemas, pusing - -
Penatalaksanaan Obat
Nama Obat Dosis dan Cara Pemberian P Si So M P Si So M P Si So M P Si So M P Si So M P Si So M
Parasetamol 500 mg Oral 3x1 √
Inj. Ceftriaxone 1 gram/12 jam √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
Inj. MP 125 mg 125 mg/6 jam √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ STOP
Inj. MP 125 mg 125 mg/8 jam √ √ √ √ √ √ √ √ √
Transfusi PRC √ √
Assesment
Pasien merupakan penderita AIHA sejak 5 tahun yang lalu, namun tidak rutin kontrol. Pasien datang dengan Hb 2,4 g/dL dan pulang dengan Hb 9,7 g/dL. Selama rawat inap di RS, pasien mendapatkan terapi antara lain:
1. Parasetamol sebagai antipiretik untuk menurunkan demam (Warwick, 2008). Suhu normal oral (33.2-38.20C), rectal (34.4-37.80C), tympanic (35.4-37.80C), axillary (35.5-37.00C) (Sun,
2011). Dosis yang diberikan untuk mengatasi demam yaitu 325-650 mg tiap 4 jam pro renata (tidak boleh lebih dari 3250 mg/hari) atau sama dengan 1950-3900 mg/hari (American
Pharmacists Association, 2007).
Diberikan pada hari pertama pasien rawat inap dengan dosis 3x500 mg atau sama dengan 1500 mg/hari, pasien mengeluh demam. Selanjutnya tidak diberikan lagi karena pemeriksaan tanda vital suhu tubuh pasien normal dan tidak ada keluhan demam dari pasien.
85
adanya perbaikan kondisi pasien setelah diberikan terapi antibiotik.
3. Metilprednisolone sebagai agen antiinflamasi pada kondisi autoimun yang menekan reaksi hipersensitivitas dengan bekerja langsung pada sel limfosit-T (Liu, 2013) diberikan secara IV dengan dosis 100-200 mg/hari untuk penggunaan selama 10-14 hari atau 250-1000 mg/hari untuk penggunaan selama 1-3 hari (Zanella, 2012).
Dosis yang diberikan pada hari 1-3 yaitu 125 mg/6jam atau sama dengan 500 mg/hari, Dosis yang diberikan pada hari 4-6 yaitu 125 mg/8jam atau sama dengan 375 mg/hari
Dosis yang diberikan sesuai, kondisi pasien membaik dapat dilihat dari kadar Hb semula 2,4 g/dL kemudian setelah diberikan terapi menjadi 9,7 g/dL. 4. Transfusi PRC
Transfusi PRC bertujuan untuk mengatasi hemolisis dan memperbaiki penghantaran oksigen ke jaringan. Transfusi dilakukan pada pasien dengan Hb <7 g/dL dan target terapi mempertahankan Hb antara 7-9 g/dL (Sharma, 2011).
Dilakukan transfusi PRC pada hari 1-2 pasien rawat inap. Kadar hemoglobin pada hari ke-4 (17/10/2013) yaitu 8.3 g/dL.
Transfusi yang dilakukan sudah tepat karena kadar Hb awal pasien yaitu 2.4 g/dL. Hari ke-4 pasien rawat inap kadar Hb menjadi 8.3 g/dL sehingga sudah sesuai literatur dengan target Hb setelah transfusi berkisar antara 7-9 g/dL
Evaluasi DRPs
1. Dibutuhkan Tambahan Obat
Asam Folat, pasien AIHA mengalami hemolisis aktif sehinga perlu diberikan tambahan terapi asam folat untuk mencegah anemia megaloblastik karena kekurangan asam folat (DeLoughery, 2013). Anemia megaloblastik dapat dilihat dari hasil pemeriksaan yang menunjukkan nilai RDW melebihi normal dan MCV >100 fL, (Lu and Wu, 2004).. Namun pada kasus ini tidak ditemukan pemeriksaan RDW.
Plan/Rekomendasi
1. Memberikan tambahan obat asam folat dengan dosis 1 mg/hari, untuk mencegah terjadinya anemia megaloblastik. 2. Monitoring Hb dan Hct pasien
3. Monitoring penggunaan ceftriaxone, karena obat tersebut termasuk dalam golongan obat yang dapat menginduksi terjadinya drug-induced hemolytic anemia (Reardon, 2006).
4. Monitoring kepadatan tulang menggunakan DXA (Dual energy X-Ray) untuk memantau efek samping penggunaan kortikosteroid jangka panjang. Bila perlu berikan tambahan suplemen kalsium dengan dosis 1000 mg/hari dan vit D dengan dosis 200 IU/hari untuk mencegah osteoporosis (Dipiro, 2008).
