Pengertian :
Suatu keadaan gawat darurat jantung dengan manifestasi klinis perasaan tidak enak di dada atau gejala lain sebagai akibat iskemia miokard. Sindrom koroner akut mencakup :
1. Infark miokard akut dengan elevasi sehmen ST 2. Infark miokard akut tanpa elevasi segmen ST
3. Angina pektoris tak stabil (unstable angina pactoris)
Diagnosis Anamnesis
Nyeri dada tipikal (angina) berupa nyeri dada substernal, retrostenal, dan prekordial. Nyeri seperti ditekan, ditindih beban berat, rasa terbakar, seperti ditusuk, rasa diperas dan diplintir. Nyeri menjalar ke leher, lengan kiri, mandibula, gigi, punggung interskapula dan dapat juga lengan kanan. Nyeri membaik atau hilang dengan istirahat atau obat m\nitrat, atau tidak. Nyeri dicetuskan oleh latihan fisik, stres emosi, udara dingin dan sesudah makan. Dapat disertai gejala mual, muntah, sulit bernapas keringat dingin dan lemas.
Elektrokardiogram
• Angina pektoris tidak stabil : depresi segmen ST dengan atau tanpa inversi gelombang T, kadang – kadang elevasi segmen ST sewaktu ada nyeri, tidak dijumpai gelombang Q
• Infeksi miokard ST elevasi : hiperakut T, elevasi segmen ST, gelombang Q inversi gelombang T • Infark ,iokard non ST elevasi : depresi segmen ST, inversi gelombang T dalam.
Petanda Biokimia
• CK,SKMB, Troponin-T, dll
• Enzim meningkat minimal 2 kali nilai batas atas normal DIAGNOSIS BANDING
• Angina pektoris tak stabil : infark miokard akut
• Infark miokard akut : diseksi aorta, perikarditis akut, empboli paru akut, penyakit dinding dada, sindrom Tietze, gangguan gastrointestinal seperti : hiatus hernia dan refluks esofagitis, spasme atau ruptur esofagus kolesistitis akut, tukak lambung dan pankreatitis akut.
PEMERIKSAAN PENUNANG • EKG
• Foto rontgen dada
• Petanda biokimia : CK,CKMB, Troponin T,dll • Profil lipid, gula darah, ureum kreatinin • Ekokardiografi
• Test Treadmill (untuk stratifikasi setelah infark miokard) • Angiografi koroner
TERAPI
• Tirah baring di ruang rawat intensif jantung (ICCU) • Pasang infus intravena dengan Nacl 0.9% atau dextrosa 5%
• Oksigenisasi dimulai dengan 2 liter/menit 2-3 jam, dilanjutkan bila saturasi oksigen arteri rendah (<90%)
• Diet : puasa dampai bebas nyeri, kemudian diet cair, selanjutnya diet jantung • Pasang monitor EKG secara kontinu
Atasi nyeri dengan :
• Nitrat sublingual/transdermal/nitrogliserin intravena titrasi (kontraindikasi bila TD sistolik < 90 mmHg), bradikardia (<50 kali/menit), takikardia atau
• Morfin 2.5 mg(2-4 mg) intravena, dapat diulang tiap 5 menit sampai dosis tota 20 mg atau petidin 25-50 mg intravena atau tramadol 25-50 mg intravena
Antitrombolik
• Aspirin (160-345 mg), bila alergi atau intoleransi/tidak responsif diganti dengan tiklopidin atau klopidogrel.
Trombolik dengan streptokinase 1.5 juta U dalam 1 jam atau aktivator plasminogen jaringan (t-PA) bolus 15 mg, dilanjutkan dengan 0.75mg/kgBB(,aksimal 50mg) dalam jam pertama dan 0.5
mg/kgBB(maksimal 35 mg) dalam 60 menit jika
Elevasi segmen ST > 0.1 mv pada dua atau lebih sedapan ekstremitas berdampingan atau 0.2 mv pada dua atau lebih sadapan prekordial berdampingan, waktu mulai nyeri dada sampai terapi < 12 jam, usia < 75 tahun
Blok cabang (BBB) dan anamnesis dicurigai infark miokard akut
Antikoagulan Heparin direkomendasikan untuk pasien yang menjalani revaskularisasi perkutan atau
bedah, pasien dengan risiko tinggi emboli sistemik seperti infark miokard anterior atau luas, fibrilasi atrial, riwayat emboli, atau diketahui ada trombus ventrikel kiri yang tidak ada kontraindikasi heparin.
Heparin diberikan dengan target aPTT 1.5-2 kali nilai kontrol. Pada angina pektoris tak stabil heparin 5000 unit bolus intravena, dilanjutkan dengan drip 1000 unit/jam sampai angina terkontrol dengan menyesuaikan aPTT 1.5-2 kali nilai kontrol.
Pada infark miokard akut yang ST elevasi > 12 jam diberikan heparin bolus intravena 5000 unit dilanjutkan dengan infus selama rata – rata 5 hari dengan menyesuaikan aPTT 1.5-2 kali nilai kontrol Pada infark miokard anterior transmural luas antioagulan diberikan sampai saat pulang rawat. Pada penderita dengan trombus ventrikular atau dengan diskinesi yang luas di daerah apeks ventrikel kiri antiogulan oral diberikan secara tumpang tindih dengan heparin sejak beberapa sebelum heparin dihentikan.
Antiogulan oral diberikan sekurang – kurangnya 3 bulan dengan menyesuaikan nilai INR (2-3)
Atasi rasa takut atau cemas
Diazepam 3x2-5 mg oral atau IV
Pelunak tinja
Laktuosa (laksadin) 2x15 ml
• Penyekat Beta diberikan bila tidak ada kontraindikasi
• Penghambat ACE diberikan bila keadaan mengizinkan terutama pada infark miokard akut luas, atau anterior, gagal jantung tanpa hipotensi, riwayat infark miokard
• Antagonis kalsium : verapamil untuk infark miokard non ST elevasi atau angina pektoris tak stabil bila nyeri tidak teratasi
Atasi komplikasi
1. Fibrilasi atrium
• Kardioversi elektrik untuk pasien dengan gangguan hemodinamik berat atau iskemia intratabel
• Digitalisasi cepat • Penyekat Beta
• Diltiazem atau verapamil bila penyekat beta dikontraindikasikan • Heparinisasi
2. Fibrilasi ventrikel
DC Shock unsynchronized dengan energi awal 200 J, jika tak berhasil harus diberikan shock
kedua 200-300 J dan jika perlu shock ketiga 360 J. 3. Takikardia ventrikel
• VT polimorfik menetap (>30 detik) atau menyebabkan gangguan hemodinamik : DC Shock
unsynchronized dengan energ awal 200 J, jika gagal harus diberikan shock kedua 200-300 J
dan jika perlu shock ketiga 360 J.
• VT monomorfik yang mentap diikuti angina, edema paru atau hipotensi harus diterapi dengan DC Shock synchronized energi awal 100 J. Energi dapat ditingkatkan jika dosis awal ggal
• VT monomorfik yang tidak disertai angina, edema paru atau hipotensi dapat diberikan : Lidokain bolus 1-15 mg.kgBB. bolus tambahan 0.5-0.75 mg/kgBB tiap 5 – 10 menit sampai dosis loading total maksimal 3 mg/kgBB. Kemudian loading dilanjutkan dengan infus 2-4 mg/menit (30-50 ug/kgBB/menit); atau Disopiramid : bolus 1-2 mg/kgBB dalam 5-10 menit dilanjutkan dosis pemeliharaan 1 mg/kgBB.jam; atau amiodaron 150 mg infus selama 10-20 menit atau 5 ml/kkkgBB/20-60 menit dilanjutkaninfus tetap 1 mg/menit selama 6 jam dan kemudian infus pemeliharaan 0.5 mg/menit; atau kardioversi elektrik sychronized dimulai dosis 50 J (anestesi sebelumnya)
4. Bradiaritma dan blok
• Bradikardia sinus simtomatik (frekuensi jantung < 50 kali/menit disertai hipotensi, iskemia aritmia ventrikel escape)
• Blok AV simtomatik terjadi pada tingkat nodus AV (derajat dua tipe 1 atau derajat tiga dengan ritme escape kompleks sempit)
• Terapi dengan sulfas atropin 0.5-2 mg, isoproterenol 0.5-4 ug/menit bila atropin gagal, sementara menunggu pacu jantung sementara.
5. Gagal jantung akut, edema paru, syok kardiogenik diterapi sesuai standar pelayanan medis mengenai kasus ini
6. Perikarditis • Aspirin (160-32555 mg/hari) • Indometasin, • Ibuprofen • Kortikosteroid 7. Komplikasi mekanik
• Ruptur muskulus papilaris, ruptur septum ventrikel, ruptur dinding ventrikel ditatalaksana operasi
KOMPLIKASI
1. Angina pektoris tak stabik : payah jantung, syok kardiogenik, aritmia, infark miokard akut 2. Infark miokard akut (dengan atau tanpa ST – elevasi) : gagal jantung, syok kardiogenik, ruptur
septum, ruptur dinding bebas, aritmia gangguan hantaran, aritmia gangguan pembentukan rangsang, perikarditis, sindrom drester, emboli paru.
PROGNOSIS
RENJATAN KARDIOGENIK
PENGERTIAN :
Kegagalan sirkulasi akut karena ketidakmampuan daya pompa jantung DIAGNOSIS :
Trias renjatan : tekanan darah < 90 mmHg, takikardia dan oliguria
Pemeriksaan fisik :
1. Tanda – tanda gagal jantung
2. Kemungkinan : komplikasi infark miokard akut seperti ruptur septum interventrikel atau muskulus papilaris. Infark ventrikel kanan pada infark inferior dimana denyut jantung rendah karena blok AV, tanda gagal jantung kanan dengan paru yang tidak kongestif. Murmur : regurgitasi aorta, mitral, stenosis aorta berat, atau trombosis katup prostetik.
Elektrokardiografi
1. Tanda iskemia, infark,hipertrofi,low voltage 2. Aritmia : AV blok, bradiaritmia, takiaritmia