PERHATIAN UTAMA DALAM MENANGANI SEKTOR KESEHATAN
2.5 Sistem Kesehatan di Negara Miskin dan Negara Berkembang Peraturan dan Cakupan program
Tiga peraturan dan cakupan program mengilustrasikan beberapa kinsep yang telah didIskusikan dipembahasan sebelumnya. diskusi pertama membahas tentang usaha untuk memperbaiki akses dan keevektifan serta keevesienan pelayanan oleh pelayanan pihak luar kepada privat dan NGO sector kedua, membahas tentang pengalaman Negara Thailand dalam usahanya melakukan pembiayaan pelayanan kesehatan secara keseluruhan, yang berhubangan dengan perkembangan skema asuransi kesehatan nasional. Yang ketiga, berfokus pada keuangan. Hal ini ditujuakan sebagai usaha untuk memperbaiki pelayanan kesehatan dan perbaikan kualitas serta keevektivan dan keevesienan pekayanan oleh penyedia insentiv pada beberapa bagian disistem kesehatan.
Table 5-6 Model Pengemasan Perawatan Primer sesuai Intervensi Pelayanan Kesehatan Esensial Intervensi yang berhubungan dengan Maternity Pemeriksaan Kehamilan Pengobatan komplikasi Intervensi yang berhubungan dengan pengobatan- penyakit anak-anak
Infeksi saluran pernafasan
Pencegahan HIV/AIDS Intervensi difokuskan kepada anak muda
Intervensi terhadap pekerja seks dan pelanggan
selama kehamilan
Kehadiran tenaga kesehatan yang terlatih
Pelayanan obstetric emergensi
Perawatan post partum Keluarga berencana Tetanus toxoid Intervensi yang berhubungan dengan penyakit anak-anak (pencegahan) Bacillus Calmette-Guerin Vaksinasi Polio Vaksinasi Diphteri-pertusis-tetanus Vaksinasi campak Vaksinasi Hepatitis B Vaksinasi Haemophillus influenza tipe B Suplemen Vitamin A Suplemen Yodium Vaksinasi TB Pengobatan cacingan
Program kesehatan sekolah (termasuk suplementasi nutrisi mikro, ceemilan sekolah, pengobatan cacingan, dan pendidikan kesehatan. akut Diare Penyebab demam Malnutrisi Anemia
Pemberian makan dan konseling menyusui Pencegahan malaria Penggunaan kelambu Penyemprotan nyamuk dalam ruangan Pengobatan malaria Pengobatan tuberculosis Observasi terapi secara langsung, kursus singkat (DOTS) untuk pasien dengan pemeriksaan positif
DOTS untuk pasien dengan hasil pemeriksaan negative
Pemasaran dan distribusi kondom
Intervensi tempat kerja Pengawasan system transfuse darah
Konseling dan tes sukarela Pencegahan penularan ibu ke anak
Peran media massa
Pengobatan terhadap penderita penyakit seksual menular
Perawatan HIV/AIDS Perawatan secara paliatif Manajemen klinis dari penyakit oportunistik
Pencegahan penyakit oportunistik
Perawatan dasar di rumah HIV/AIDS tingginya keaktifan pemberian antiretroviral
Program pengkontrolan tembakau (pajak, aksi legal, subtitusi nikotin)
Program pengkontrolan alkohol
Sebagai catatan pada pembahasan sebelumnya Negara-negara telah melakukan beberapa langkah sebagai usaha untuk meningkatkan akses, cakupan, keevektifan, dan keevisienan pada system kesehatan mereka. Satu pendekatan yang dilakukan adalah dengan mengkontrakan pelayanan. Dalam hal ini pemerintah membuat kontrak dengan penyedia layanan kesehatan secara privat dan NGO dan sector NGO untuk memberikan pelayanan kesehtana. Pada kasus ini pemerintah menjadi pembeli dan pembiaya pelayanan. Secara umum hal ini direkomendasikan karena pelayanan keuangan pemerintah bertentangan dalam mendefinisikan penghargaan terhadap partai yang dikontrak dan penghargaan yang secara independen diverifikasi sebelum pemerintah membayar pelayanan.
Premis sebelum dilakukannya kontralk terhadap pihak privat atau NGO yang menyatakan mereka dapat menyediakan pelayanan yang lenbih evektif dan evisien dibandingkan dengan yang dapat dilekukan pemerintah, secara terpisah di Negara berpendapatan rendah menengah system kesehatan yang sangat lemah. seperti di Afganistan dan di Cambodia, membuat kontrak yang penting yang mereka lihat untuk membangun kembali system kesehatannya setelah masa konvlik.
Evaliuasi individu menuntut beberapa skema pengkontrakan yang sudah ada dibeberapa tempat. Bagaimanapun, pertanyaannya mengenai apakah skema tersebut telah sesuai tujuan yang diinginkan. Pada pembahasan ini, dua orang poeneliti dalam sebuah penelitiannya di tahun 2008 telah mengevaluasi pengkobntrakkan yang telah dilakukan, didapatkan bahwa pengkontrakkan telah sukses dalam meningkatkan akses terhadap pelayanan kesehtan, memperbaiki keadilan dalam pelayanan, dan memperbaiki kualitas serta evisiensi pelayanan.
Pada hal ini 13 proyek yang berhubungan dengan pengkontrakkan pada layanan privat yang diohubungkan dengan perbaikan akses pelayanan kesehatan. Pembelajaran yang menunjukkan perbaikan dalam akses pelayanan dibiayai oleh pemerintah termasuk pengkontrakkan yang tidak membuat penurunan dalam penggunaan pelayanan atau consensus system kesehatan yang lain
Dalam 13 proyek ini hanya terdapat 2 yang berfokus pada perbaikan keadilan dalam pelayanan kesehatan untuk masyarakat miskin. Yang pertama, adalah proyek di Banglades yang menargetkan gang populasi masyarakat miskin di kota. Yang kedua proyek di Cambodia yang menghasilkan penurunan kantong pembelanjaan untuk masyarakat miskin. Peneliti menyimpulkan bahwa 2 proyek tersebut dengan meningkatkan akses masyarakat
miskin terhadap pelayanan kesehatan dengan menurunkan biaya pelayanan untuk masyarakat miskin. Mereka juga menyimpulkan bahwa mengkontrakkan proyek memliki kemampuan untuk meningkatakan keadilan dalam perawatan kesehatan.
Hal besar dari 13 proyek yang dipelajar berfokus pada peningkatan kualitas perawatan kesehatan. Bagaimanapun, hal ini sulit dipelajari sebagai determinan bila mengkontrakkan proyek dapat meningkatkan kualitas penyedia layanan yang digabungkan terhadap sector public, karena kualitas didevinisikan dalam evaluasi nya dan kurang jelasnya indicator untuk mengkur kualitas nyapelajaran yang terpenting adalah mendevinisikan kualitas secara jelas dan sebagai kesatuan. Dalam hal ini indicator dibutuhkan untuk menghitung berapa banyak penyedia layanan yang dibayar pemerintah untuk layanan yang diberikan dan melihat terdapatnya hubungan antara biaya dan kualitas. 5 dari 13 pelajaran ditujukan untuk memperbaik evisiensi dalam pelayanan kesehatan. Peneliti menemukan dalam beberapa kasus, biaya perawatan kesehtan lebih rendah dengn mengontrakkan proyek dari pada pelayanan publik tetapi dalam kasus lain kesehatan yang berhubungan dengan biaya yang lebih tinggi pada proyek yang dikontrakkan dibandinhkan dalam skema pemerintah. Hal yang didapat dari pelajaran ini adalah dengan mengkontrakkan proyek dapat menurunkan biaya kesehatan, namun mereka tidak dapat menyimpulkan proyek ini dapat meningkatkan evisensi dalam system pelayanan kesehatan akhirnya berdasarkan penilaian dari system pengkontrakkan, disimpulkan bahwa mengkointrakkan proyek dapat meningkatkan akses pelayanan dan keadilan dalam perawatan kesehatan. Bagaimanapun, pelajaran ini dapat disimpulakan bahwa efek dari proyek ini terhadap kualitas dan evisiensi sulit untuk menjadi determinan.
Table 5-7 Pilihan Intervensi Pelayanan Kesehatan yang Esensial sesuai dengan Level Pelayanan yang lebih dekat dengan Sisten Pelanggan
Tahap Perawata n
TB Malaria HIV/AIDS Penyakit Anak-Anak Maternal/ Perinatal Merokok Pelayana n jarak jauh Epidemic: Perencanaan dan Respons Penyemprota n nyamuk Edukasi untuk kelompok yang rentan terkena; Spesifik: Kampanye imunisasi Manajeme n
dalam ruangan penggantian jarum terintegrasi jarak jauh pada penyakit anak: manajeme n demam di rumah Pelayanan jarak jauh untuk mikronutri si Pusat kesehata n/ pos kesehata n DOTS Pengobatan untuk malaria yang tidak terdapat komplikasi Pengobatan intermiten bagi kehamilan dengan malaria Antiretrovir al ditambah dengan ASI disubtitusi untuk penularan dari ibu ke bayi Pencegahan infeksi oportunistik dan pengobatan dari infeksi oportunistik yang tidak terkomplika si Manajeme n terintegrasi jarak jauh pada penyakit anak Imunisasi Pengobata n anemia berat Pertolonga n persalinan yang dibantu oleh tenaga terlatih Perawatan kehamilan dan nifas Keluarga berencana setelah melahirka n Penghentia n saran; terapi farmakolo gi untuk merokok Rumah sakit DOTS untuk Pengobatan komplikasi Transfuse darah untuk IMCI: kasus yang Perawatan obstetric
kasus TB dengan komplika si malaria HIV/AIDS Pengobatan HAART untuk infeksi oportunistik dari AIDS yang berat Perawatan paliatif berat emergensi
Cakupan Asuransi yang Menyeluruh di Thailand
Sangat sedikit Negara berpendapatan rendah menengah yang dapat membiayai cakupan kesehatan secara menyeluruh Thailand memperkenalkan sebuah revormasi dalam system kesehatan yang hampir terjadi satu dekade lalu yang sesuai dengan tujuan Negara tersevbut, masyarakat Thailand memberikan pelajaran yang berguna untuk Negara lain
Walaupun terjadi kenaikan dalam pembiayaan kesehatan di Thailand dari 3,82% pada 1980 menjadi 6,21% pada 1998 hampir 30% populasi Negara tersebut tidak diansurasikan pada hal ini biaya perawatan kesehatan selama masa tersebut, membuat pentingnya pembiayaan berdampak pada kemampuan masyarakat untuk mengakses pelayanan kesehatan. Pada tahun 2001 kementrian kesehatan masyarakat Thailand mengumumkan keinginanya untuk menyediakaan pelayanan kesehatan. Pendekatan untuk membuat pelayanan kesehatan yang menyeluruhg memliki 4 hal yang penting, yang mana masing-masing akan mencari kekurangan yang penting dalam system kesehatan, pertama mereka melihat untuk mempromosikan pembagian seperempat pembiayaan kesehatan dan untuk mendapatkan akses pelayanan dengan kualitas yang baik tidak perlu sesuai dengan pendapatan. Yang kedua, system yang baru harus memfasilitasi alokasi sumber daya yang evisien dengan melatih administrasi yang telah berpengalaman serta kantor menejemennya. Ketiga, system harus mengikuti penduduk untuk memlih pelayanan kesehtan apa yang mereka ingin peroleh .Akhirnya cakupan secara keseluruhan dapat mempromosikan kesehatan ”kesehatan yang baik untuk semua’ termasuk pencegahan dan promosi dari pelayanan sesuai dengan pengobatan dan perawatan. Sesuai dengan tujuan mereka, pemerintah Thailand
memperkenalkan “ kebijakan kesehatan 30 baht ” pada 2001. Focus dari peraturan ini adalah sebuah skema asuransi pelayanan dengan sebuah standar keuntungan yang dikemas dari pembiayaan yang kecil dari 30 bath ( 0,80 dolar amerika. ) anggota yang terdaftar dalam rencana kesehatan mendapatkan sebuah kartu emas yang membolehkan mereka mengakses pengobatan di daerah mereka. Pasien Juga dapat dirujuk ke dokter spesialis dari tempat mereka pada beberapa kasus komplikasi. Pada kasus ini, manusia lanjut usia, anak-anak dan rakyat miskin mendapatkan kebebasan dalam pendaftaran untuk skema asuransi. Resep obat dalam rencamna ini dibatasi dan masuk dalam daftar obat nasional, yang mana nantinya akan lebih meluas dengan masuknya terapi antiretrofiral dan obat dengan biaya tinggi. Kejadian dan perawatan darurat masuk dalam manfaat dasar pengemasan. Kebijakan 30 bath menjadi hal yang penting. Dulunya ditujukan untuk memperkenalkan kebijakan, hampir dari seperlima populasi telah dilindungi dibawah skema kartu kesehatan, yang menyediakan pengobatan untuk keluarga dengan keuntungan untuk 500 baht (13,30 dolar amerika) pertahun. pelayan publik dan masyarakat miskin juga terlindungi oleh beberapa kebijakan pemerintah meskipun program ini secara kolektif hanya menyediakan perlindunagn 20% dari populasi. Bagaimanapun antara tahun 2001 dan 2004, setelah diperkenalkan kebnjiakan 30 bath warga Thailand diasuransikan meningkat dari 25 juta menjadi lebih dari 59 juta. Kenaikan 55,5% ini secara dominan menjadi skema baru.
Reformasi kesehatan meningkatkan pembiayaan kesehatn masyarakat dari 66,25 bath di tahun 200/2001 menjadi 72,78 miliar bath di 2001/2002. Agar terkoordinasi secara efisien kenaikan pendanaan ini , program 30 bath ini membuat 2 perubahan besar dalam system pengalokasian seumberdaya kesehatan. Pertama, sebuah system “penyedia pembiayaan “ dibuat untuk mengembangkan National Health Security Office (NHSO) sebagai agen pembiayaan primer untuk keuangan pelayanan kesehatan dalam skema 30 bath. Sebagai tambahan, system keuangan yang besar ini juga merupakan pengkontrakkan unit-unit untuk perawatan primer (Contracting Unit For Primary Care/ CUP’s), penyedia perawatan primer bertanggung jawab dalam manajemen pengobatan masyarakat yang telah terdaftar. Keuntungan pendekatan ini akan berespon naik terhadap penyedia yang mendapat kuasa terhadap CUP untuk pasien, hal ini sesuai dengan kenaikan biaya pengendalian dan akuntabilitas. Kedua, system pendanaan dibuat sesuai dengan demografi populasi dan menurunkan pembiayaan yang tidak dibutuhkan secara geografi. Menurut skema, 1404 bath per kapita per tahun dibayarkan untuk fasilitas perawatan kesehatan dari pendapatan pajak pemerintah.
Walaupun kesuksesan program 30 baht ini dikritik karena beberapa alasan. Kualitas pelayanan dalam skema ini pernah dilihat secara skeptis. Untuk beberapa pasien, pelayanan yang didapatkan tidak terlalu baik sesuai dengan standar yang mereka inginkan. Berdasarkan hal ini, pemerintah meminta seluruh rumah sakit berpartisipasi dalam program akreditasi rumah sakit untuk menyediakan pelayanan yang berkualitas tinggi. Kritik lain berhubungan dengan keuangan yang dialokasikan pada system kesehatan local. CUPs di daerah perkotaan biasanya ditekan oleh direktur dari masyarakat rumah dakit untuk mendistribusikan sumber daya yang mereka inginkan menjadi lebih baik. Hal ini sering dilakukan sebagai pendanaan untuk proyek rumah sakit. Kritik lain juga tentang pendanaan tiap pasien yang menjadi dasar defisit hampir di banyak rumah sakit, yang mana telah disetujui masalah kesehatan yang lebih komplikasi dan mahal di beberapa bagian system kesehatan. Masalah ditujukan ketikan kementerian kesehatan masyarakat memperkenalkan pusat pendanaan daerah di tahun 2002, yang menjamin pendanaan untuk rumah sakit dengan distribusi ketersediaan upah pada tingkat nasional.
Perkembangan asuransi kesehatan yang universal di Thailang memberikan beberapa alasan untuk Negara lain. Pertama, memberlakukan asuransi kesehatan secara universal, sebuah tujuan yang ditujukkan dengan tidak ada pembayaran di Negara berpendapatan rendah-menengah. Pengalaman Thailand juga menunjukkan bahwa meskipun reformasi cakupan asuransi sangat cepat meluas, mereka mensyaratkan sebuah alasan politik dan komitmen keuangan yang menjadi bagian di pemerintahan yang sukses dalam waktu yang lama. Reformasi keuangan membutuhkan waktu yang lama dan persyaratan dalam pelaksanaan setiap seri dalam perubahan di tempat dengan beban pembiayaan yang luas. Pembiayaan Berbasis Hasil
Pembiayaan berbasis hasil, juga dikenal dengan insentif berdasarkan performans, merupakan sebuah istilah yang memayungi beberapa perbedaan pendekatan keuangan dalam menentukan insentif sesuai dengan hasil kesehatan yang dicapai. Hal ini juga dapat didefinisikan sebagai sebuah pembayaran tunai atau pembayaran yang ditransfer yang dibuat oleh suatu Negara, manajer, pembayar atau pemakai pelayanan kesehatan setelah mendapatkan hasil pelayanan. Pembayaran merupakan kondisional dalam kegiatan pengukuran yang telah dilakukan. Istilah yang sederhana, pembiayaan berbasis hasil merupakan penetapan tunai atau jenis dari insentif untuk mengukur hasil, sejak diverivikasi oleh ketiga partai.
Pembiayaan berbasis hasil ditujukan pada masalah system kesehatan dengan insentif. Penghargaan dan pinalti dibuat untuk meningkatkan kesehatan yang berhubungan dengan prilaku dan akhirnya hasil kesehatan. Pendekatan pembiayaan berbasis hasil, mencerminkan perpindahan dari investasi pemasukkan, seperti obat dan alat, dan hanya berfokus pada pengeluaran seperti fasilitas pemberi pelayanan, atau hasil lain, seperti penurunan kematian ibu. Pada beberapa tahun, masyarakat di Negara berkembang menunjukkan peningkatan ketertarikan dalam pembiayaan berbasis hasil untuk kesehatan karena hal ini berpotensi menaikkan dampak investasi kesehatan. Pembiayaan berbasis hasil juga digunakkan pada beberapa Negara untuk membantu perencanaan kesehatan nasiional dan berusaha untuk meningkatkan pencapaian MDGS. Pembiayaan berbasis hasil juga diaplikasikan dalam hal penawaran dan permintaan. Insentiv pembiayaan berbasis hasil dapat digunakan pada beberapa tahap termasuk tahap fasilitas kesehatan ( jaringan fasilitas), penyedia layanan secara individu, pembuat keputusan, dan pasien. Dalam skema penawaran, sebagai contoh kesehatan pekerja ataupun fasiltas dapat diterima sebagai insentiksinasi tunai untuk seluruh faksinasi anak konsultasi pengobatan, ataupun sebuah persalinan. Pada skema permintaan, seorang wanita sebagai contoh, menerimavocer transportasi untuk pergi ke fasilitas pelayanan, atau menerima transfer tunai sesuai dengan kondisinya, seperti membawa anaknya untuk pemeriksaan pertumbuhan. Idealnya penawaran dan permintaan ini akan ditujukan untuk menjamin kuantitas dan kualitas pelayanan kesehatan dapat membaik.
Pada intinya pembayaran berbasis hasil merupakan sebuah kontrak performans yang secara spesifik dibayarkan sesuai dengan kondisi kontrak dapat ditulis diantara beberapa bagian. Sebagai contoh untuk mengetahui bagaimana insentiv dibuat berdasarkan pendekatan pembiayaan berbasis hasil yang berbeda, pertam focus kepada perkembangan asisten, kedua usaha pemerintah meningkatkan kualitas dan kuantitas pelayanan, dan ketiga dengan penghargaan insentiv yang dibeerikan pemerintah untuk individu sesuai dengan partisipasi nya dalam skema kesehatan yang dipilih.
1. pembayaran tunai dalam pelayanan: transfer yang diberikan oleh agen pemberi dana untuk pemerintah.
2. kontrak berdasarkan prestasi dan pembiayaan berdasarkan prestasi: transfer diberikan dari pembayar kepada penyedia layanan.
Pendekatan Pembiayaan berbasis hasil dapat dikategorikan menurut kunci elemen: 1. siapa yang mendapat pembayaran insentif?
2. apa saja aksinya, pengeluarannya, dan hasilnya sehingga mereka mendapatkan pembayaran?
3. bagaimana hal ini diukur dan diverivikasi?
4. apakah yang dimaksud dengan insentiv alami? Seberapa besar? Apakah ini termasu hal kuangan atau bukan? Apa yang masyrakat dapat lakukan terhadap hal ini ?
Pembiayaan berbasis hasil dapat menjadi sisitem menejemen informasi kesehatan yang kuat dengan memperbaiki secara akurat, kredibilitas dan melaporkan dan memonitoring secara akurat. Bebrapa program transfer tunai sesuai kondisi telah disusun dengan pendektan yang inofatid untuk menurunkan kemiskinan. Keluarga Bosla di Brazil sebagai contoh merupakan contoh keluarga dengan upah tahunan yang bertujuan menurunkan kemiskinan pada 11 juta keluarga. Program ini menunjukkan hasil yang positif pada kesehtan anak nutrsi dan kekuatan perempuan dan dikreditkan dengan penghargaan dalam menolong 81% penurunan kemiskinan. Di Meksiko keuntungan program ini keluarga mendapatkan pendapatan yang lebih, banyak anak yang dapat bersekolah, dan perbaikkan kesehatan serta nutrisi pada seluruh usia.
Sebagai tambahan, model pembiayaan berbasis hasil di Rwanda yang menyediakan insentiv penawaran sesuai dengan model biaya untuk pelayanan yang secara kondisional berkualitas dalam perawatan di level pusat kesehatan, juga menunjukkan hasil yang menjanjikan. Menurut evaluasi yang dipublikasikan, skema ini berhubungan dengan:
1. A 21% kenaikkan dalam pemebrian pelayanan institusional
2. A 64% kenaikkan dalam kunjungan pencegahan untuk anak-berusia kurang dari 2 tahun 3. A 133% kenaikkan dalam kunjungan anak usia antara usia 2-5 tahun
4. memperbaiki kualitas kunjungan kehamilan
Dampak evaluasi ini juga menunjukkan bahwa hasil ini tidak akan terjadi jika pembiayaan tidak diseesuaikan dengan prestasi kerja bagaimanapun program ini tidak dibentuk dan dilaksanakan secara hati-hati karena terdapat efek korupsi, usaha untuk
memaksimalkan keuntungan, dan kegagalan untuk menerapkan prilaku yang seharusnya sesuai dengan insentiv. Pembiayaan berbasis hasil merupakan proyek yang runit dan membutuhkan perencanaan sekitar 12-18 bulan.meskipun pemasukkan dan biaya transaksi sangat tergantung dengan pendektan, program ini dapat membiayai 4,80 dolar perkapita, pertahun, seperti pada proyek penelitian USAID di Afghanistan hal ini secara substansial memiliki jumlah pengeluaran yang kecil perkapita pertahun untuk kesehatan di Negara berpendapatan rendah menengah.
Terbatasnya penlitian yang lebih jauh tentang keevektifan pembiayaan dari pendekatan pembiayaan berbasis hasil, juga menjadi pertanyaan. Meskipun beberapa ulasan menunjukkan bukti menyarankan “bukti menunjukkan program transfer tunai sesuai kondisi adalah efektif dalam meningkatkan penggunaan pelayanan pencegahan dan terkadang dapat meningkatkan status kesehatan. Namun dibutuhkan penelitian untuk mengkalrifisikan hal ini agar lebih dapat mengerti komponen kritik yang dimainkan.
Pembiayaan berbasis hasil merupakan tantangan dalam keevektifan pembiayaan. System kesehatan yang terdesentralisasi maka pusat kesehatannya diberikan otonomi keuangan dalam skema pembiayaan berbasis hasil yang merupakan sebuah rintangan besar.untuk menjamin otonomi, kapasitas local harus dikembangkan, termasuk manajemen system informasi kesehatan, manajemen keuangan dan pelatihan.
2.6 Keberhasilan Upaya Kerjasama Pelayanan Kesehatan pada Sektor