DESKRIPSI PROGRAM
SISTEM PELAPORAN INSIDEN
Laporan insiden adalah laporan tertulis dari setiap kondisi yang tidak konsisten dengan aktivitas/prosedur rutin yang dilakukan di rumah sakit terutama untuk perawatan pasien. Saat ini, format laporan insiden untuk setiap rumah sakit disusun berdasarkan Undang-Undang Rumah Sakit No 44/2009 pasal 43 dan Standar Akreditasi Rumah Sakit.
Tujuan umum pelaporan insiden adalah untuk mengingatkan pihak manajemen risiko bahwa ada suatu kondisi yang memungkinkan terjadinya klaim. Identifikasi akan membantu setiap langkah yang diambil rumah sakit terhadap penanganan risiko.
Tujuan khusus pelaporan insiden: Rumah Sakit (Internal)
a. melakukan sistem pelaporan dan pencatatan insiden keselamatan pasien di rumah sakit. b. mengetahui penyebab kejadian keselamatan pasien sampai ke sumber permasalahan. c. pembelajaran perbaikan perawatan pasien untuk mencegah kemungkinan hal demikian
di masa depan.
Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit Indonesia (Eksternal) a. mendapatkan data/ peta nasional insiden keselamatan pasien
b. memelajari peningkatan kualitas pelayanan dan keselamatan pasien untuk rumah sakit lain.
Tujuan utama pelaporan insiden adalah mengurangi insiden keselamatan pasien (nearmiss/ adverse event/no harm) dan bahaya potensial untuk meningkatkan kualitas pelayanan dan keselamatan pasien.
Laporan insiden mencakup:
1. Laporan insiden kejadian rumah sakit (internal): laporan tertulis untuk setiap bahaya po-tensial dan kejadian yang terjadi pada pasien, keluarga pasien, pengunjung, dan staf yang bekerja di rumah sakit.
2. Laporan kejadian keselamatan pasien (eksternal): laporan tertulis anonim untuk Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit Indonesia untuk setiap bahaya potensial dan kejadian keselamatan pasien yang sudah dianalisis penyebab, rekomendasi, dan solusinya. Tipe kejadian dan kondisi yang harus dilaporkan antara lain:
a. Kejadian Nyaris Cedera (KNC) b. Kejadian Tidak Cedera (KTC) c. Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) d. Kondisi Potensial Cedera (KPC) e. Kejadian Sentinel
Jenis Kejadian: 1. Administrasi klnis 2. Prosedur klinis 3. Dokumentasi
4. Infeksi terkait rumah sakit 5. Proses pengobatan/cairan infus 6. Darah atau produk darah 7. Nutrisi 8. Oksigen/gas medis 9. Peralatan medis 10. Perilaku pasien 11. Pasien jatuh 12. Kecelakaan pasien 13. Infrastruktur fasilitas/gedung 14. Manajemen 15. Laboratorium
Kejadian/insiden menjadi tanggung jawab:
1. Staf rumah sakit yang menemukan kejadian atau atasannya 2. Staf rumah sakit yang berkaitan dengan kejadian atau atasannya INVESTIGASI INSIDEN
Investigasi insiden adalah proses penilaian ulang terhadap laporan kejadian dengan merang-kum kronologis kejadian dan mengidentifikasi masalah manajemen dalam pelayanan, men-catat, serta mewawancara staf yang terlibat.
Investigasi insiden terdiri atas: a. Investigasi sederhana
Dilakukan oleh atasan staf yang bersangkutan jika pita risiko warna biru atau hijau. Lang-kah-langkah investigasi sederhana adalah:
1. mengumpulkan data: observasi, dokumentasi, dan wawancara
2. menentukan penyebab insiden menggunakan 5 why untuk mendapatkan:
a. penyebab langsung: penyebab yang berkaitan langsung dengan kejadian atau efeknya terhadap pasien.
b. sumber penyebab: penyebab yang mendasari kejadian
3. rekomendasi: termasuk menentukan penanggung jawab dan tanggal implementasi. 4. aktivitas: rencana kegiatan yang akan dilakukan untuk mengatasi penyebab insiden
dan cara implementasinya.
b. Root Cause Analysis (RCA)/Analisis Akar Masalah
Dilakukan oleh tim keselamatan pasien saat pita risiko warna kuning atau merah. RCA adalah metode terstruktur untuk mengidentifikasi akar masalah suatu kejadian yang tidak diinginkan dan tindakan adekuat untuk mencegah kemungkinan kejadian terse-but berulang. Metode terseterse-but menggunakan cara retrospektif untuk mengidentifika-si penyebab suatu kejadian. RCA adalah suatu reflekmengidentifika-si keselamatan manajemen dan sistem kualitas untuk menjawab:
• apa yang sebenarnya terjadi? • kebijakan apa yang harus diambil?
• mengapa kejadian tersebut terjadi dan apa yang dapat dilakukan untuk mencegah berulangnya kejadian tersebut?
• bagaimana kita dapat mengetahui bahwa tindakan yang kita lakukan meningkatkan keselamatan pasien?
Langkah-langkah Root Cause Analysis: 1. Identifikasi kejadian yang akan diselidiki
2. Menentukan tim investigasi (orang yang tidak terlibat dalam insiden dan paham RCA).
3. Mengumpulkan data dan informasi a. observasi
b. dokumentasi c. wawancara
4. Memetakan kronologi insiden a. kronologi naratif
b. timeline
c. timeline berbentuk tabel d. time Person Grid
5. Identifikasi Care Management Problem (CMP)/Masalah Pelayanan dengan metode: a. Brainstorming b. Brain writing 6. Analisis informasi a. lima why b. Change analysis c. Barrier analysis d. Fish bone
9.5.8 PROGRAM PENDIDIKAN DAN PELATIHAN MUTU
Dalam pelaksanaan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien, dibutuhkan partisipasi staf dengan pengetahuan dan keterampilan yang sesuai dengan peran mereka. Oleh karena itu, rumah sakit menyediakan program pelatihan bagi staf sesuai dengan peran mereka dalam program peningkatan mutu dan keselamatan pasien. Pelatihan tersebut diberikan oleh orang yang berpengetahuan memadai. Selain itu, berhubung pengetahuan dan keterampilan tersebut dibutuhkan staf dalam pelaksanaan tugas mereka, maka pelatihan tersebut menjadi bagian dari tugas reguler staf.
Di antara program pelatihan bagi staf adalah sebagai berikut: 1) Training of Trainer JCI Update
Sasaran kegiatan adalah anggota Tim Mutu dan Keselamatan RSCM. Adapun materi yang disampaikan dalam kegiatan ini adalah standar seluruh chapter JCI update edisi 5. Tujuan kegiatan ini adalah untuk memberikan pemahaman kepada champion mutu dan keselamatan dengan harapan champion tersebut dapat menjadi trainer untuk memberi-kan edukasi untuk staf rumah sakit lainnya.
2) Re-education Fair
Guna tercapainya implementasi standar mutu dan keselamatan terbaru secara global, dilaksanakan acara sosialisasi berupa Re-education Fair. Tujuan kegiatan adalah memer-baharui pengetahuan staf di lapangan terkait standar mutu dan keselamatan, sehingga terjadi peningkatan kualitas pelayanan.
Bentuk-bentuk kegiatan dalam re-education fair adalah: a. Workshop/Seminar
b. Pop-Up Quiz melalui Mailing List JCI-RSCM
c. NOBAR (Nonton Bareng) Standar Mutu dan Keselamatan d. Roadshow & Tracer
e. Ujian Pit Stop
f. dll
Sasaran kegiatan ini adalah: 1. Tenaga Medis a. Dokter b. Perawat c. Bidan d. Farmasis e. Keteknisian Medik f. Dietisien 2. Tenaga Non-Medis
a. Petugas Keamanan (security)
b. Petugas Pembersihan (Cleaning Service) c. Penanggung Jawab Gedung
3) Orientasi Modul Quality and Safety Peserta Pendidikan Dokter Spesialis (PPDS)
dan Mahasiswa
Program ini diberikan kepada mahasiswa kedokteran dan PPDS baru yang akan bertugas di RSCM. Bagi PPDS, modul ini merupakan modul wajib dengan bobot 2 Sistem Kredit Semester (SKS). Materi-materi yang diberikan terdiri dari materi terkait standar mutu dan keselamatan yang terkait dengan pendidikan, pelayanan, dan riset yang nantinya
akan diterapkan pada saat praktik keseharian di rumah sakit. Pelatihan ini akan diakhiri oleh ujian OSCE (praktik) untuk memerdalam pemahaman. Kegiatan ini dikoordinir oleh Pengelola Modul Quality Safety FKUI, Bagian Diklat RSCM, dan KMKK dengan pemateri berasal dari anggota Pokja dan Tim Mutu & Keselamatan Unit Kerja.
4) Workshop Rekam Medik dan Closed Medical Record Review (CMRR)
Pelatihan ini ditujukan untuk membantu unit kerja mengidentifikasi dan menyusun for-mulir yang perlu diakomodasi dalam rekam medik sesuai dengan kebutuhan unit kerja dan memampukan Tim CMRR Unit Kerja untuk melakukan kajian kelengkapan rekam medik.di masing-masing unit kerjanya. Materi yang diberikan memantapkan pemaha-man peserta akan pentingnya rekam medik yang baik, anatomi rekam medik yang baik dan bagaimana menyusunnya.
5) Pelatihan Pembuatan Kamus, Formulir, dan Petunjuk Pengisian Formulir Pengum-pulan Data
Pelatihan ini berisi materi cara pembuatan kamus indikator serta cara membuat for-mulir pengumpulan data beserta petunjuk pengisian forfor-mulir pengumpulan data terse-but. Sasaran pelatihan ini adalah para kepala unit kerja beserta para koordinator yang memang paling memahami proses bisnis di unit kerjanya. Rencana pelatihan ini akan diadakan setiap tahun guna memastikan bahwa indikator yang dievaluasi atau diganti setiap tahunnya dan disepakati dalam kontrak kinerja diukur dengan definisi yang jelas menggunakan formulir pengumpulan data yang mampu menampilkan data yang dapat dipertanggungjawabkan.
6) Pelatihan dan PIC Indikator dan PIC Pengumpul Data
Pelatihan ini ditujukan untuk seluruh PIC Indikator dan PIC Pengumpul Data dari masing-masing unit kerja. Adapun materi yang disampaikan dalam pelatihan ini adalah tentang:
- metode sampling - metode validasi data - cara pengumpulan data - cara analisis data - cara pelaporan data
Dalam pelaksanaan pelatihan, peserta juga diberikan waktu untuk melakukan ujicoba untuk memastikan bahwa kamus dan formulir pengumpulan data sudah sesuai dengan kebutuhan.
Pelatihan ini akan diadakan setiap tahun guna memastikan bahwa seluruh petugas yang mengumpulkan data sudah benar-benar paham cara mengumpulkan data berdasarkan kamus yang benar dan menggunakan formulir pengumpulan data sehingga bisa meng-hasilkan data yang dapat dipertanggungjawabkan validitas datanya.
Pelatihan PIC Indikator ditujukan kepada petugas yang bertanggung jawab untuk melakukan rekapitulasi, menganalisis, dan melaporkan data capaian indikator yang sudah diukur oleh seluruh PJ Pengumpul Data masing-masing unit kerja. Data yang sudah dikumpulkan oleh PJ Pengumpul Data tersebut diverifikasi terlebih dahulu oleh PIC Indikator sebelum direkapitulasi. Hasil rekapitulasi kemudian dianalisis untuk dilaporkan baik kepada pimpinan unit kerja maupun kepada KMKK dan Bidang Pelayanan Medik. Dalam proses verifikasi, PIC Indikator memastikan bahwa data sudah dikumpulkan menggunakan kamus dan formulir yang sesuai serta sudah divalidasi oleh PJ Pengumpul Data 2. Materi yang diberikan dalam pelatihan PIC Indikator meliputi cara rekapitulasi, analisis, dan pelaporan indikator. Selain itu, untuk kebutuhan verifikasi data yang sudah dikumpulkan oleh PJ Pengumpul Data, PIC Indikator juga mendapatkan materi tentang metode sampling dan validasi data.
7) Pelatihan Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI)
Pelatihan PPI dilaksanakan setiap tahun dengan sasaran peserta adalah petugas seperti Dokter, perawat , pekarya, dan cleaning service. Kegiatan ini dilakukan dalam bentuk kuliah dan praktik yang dilaksanakan oleh Komite PPIRS berkoordinasi dengan Bag. Diklat.
Materi yang disampaikan dalam pelatihan PPI mencakup di antaranya: Untuk dokter dan perawat:
a) Konsep dasar PPI b) Kewaspadaan isolasi c) PPI IAD
d) Cara pengambilan spesimen e) Kebersihan tangan dan APD f) PPI VAP dan HAP
g) PPI IDO h) PPI ISK
i) Kebersihan lingkungan perawatan j) Manajemen limbah
k) Kesehatan karyawan thp risiko pekerjaan l) Mikrobiologi dasar
m) Tatalaksana dan perawatan pasien dengan emerging desease n) Pencucuain desinfeksi dan sterilisasi
o) Manajemen linen
Untuk Cleaning Service (CS) dan Pekarya: a) Kewaspadaan isolasi
b) Kebersihan tangan dan APD c) Kebersihan lingkungan perawatan d) Kesehatan karyawan
e) Manajemen limbah f) Manajemen linen g) Sterilisasi
9.5.9 STRATEGI KOMUNIKASI INTERNAL
Komunikasi internal yang dikenal di lingkungan RSCM terdiri atas: 1) komunikasi Direksi dengan Kementerian Kesehatan RI 2) komunikasi Direksi dengan Dewan Pengawas
3) komunikasi antar Direksi (Rapat Pimpinan/ Rapim, WA Grup Direksi)
4) komunikasi antar Direktur dengan Jajarannya (Rapat Koordinasi/ Rakor Direktorat) 5) komunikasi Direksi dengan FK-UI
6) komunikasi Direksi dengan Komite
7) komunikasi DIreksi dengan Kepala Unit Kerja (Rapat Pimpinan Terbatas/ Rapimtas, WA Grup RSCM)
8) komunikasi antar Unit Kerja
9) komunikasi Kepala Unit Kerja dengan Koordinator dan Staf 10) komunikasi Direksi dengan petugas MODC (Laporan Pagi)