Dengan mengucapkan puji syukur kepada Allah SWT, buku Pedoman Mutu RSCM-

(1)

(2)

(3)

Jakarta, 2015 Direktur Utama

RSUPN dr. Cipto Mangunkusumo

Dr. dr. C. H. Soejono, SpPD, K-Ger

NIP. 196006121985121001

D

engan mengucapkan puji syukur kepada Allah SWT, buku “Pedoman Mutu RSCM-FKUI” ini dapat diselesaikan. Buku ini berisikan kebijakan-kebijakan terkait program mutu dan keselamatan di lingkungan RSCM-FKUI yang berfungsi sebagai dasar dari komitmen rumah sakit untuk terus meningkatkan mutu dan keselamatan pelayanan yang diberikan.

Saat ini tuntutan peningkatan mutu dan keselamatan di rumah sakit pendidikan makin mengemuka sehingga perlu dilakukan upaya-upaya standarisasi pelayanan, pendidikan, dan penelitian. Demi mendapatkan keseragaman dalam upaya perbaikan mutu dan keselamatan terstandar tersebut di setiap unit kerja, diperlukan suatu pedoman yang dapat digunakan bersama-sama. Salah satunya dengan penerapan Pedoman Mutu sehingga pada akhirnya dapat meningkatkan kepercayaan masyarakat terhadap pelayanan, pendidikan, dan penelitian di RSCM-FKUI.

Secara garis besar, buku pedoman mutu ini berisi tentang ruang lingkup Sistem Manajemen Mutu. Dengan menerapkan isi dari pedoman mutu ini, diharapkan setiap pimpinan dan pegawai dapat bahu membahu untuk mewujudkan rumah sakit bertaraf internasional yang bermutu dan aman bagi semua melalui pembentukan budaya keselamatan pasien.

Terimakasih tak terhingga kami ucapkan kepada semua pihak yang telah berkontribusi dalam penyusunan buku pedoman ini. Akhir kata, semoga Allah SWT selalu membantu setiap upaya dan kepedulian kita kepada sesama serta semoga pedoman ini dapat berkontribusi bagi keamanan pelayanan pasien di RSUPN dr. Cipto Mangunkusumo.

(4)

(5)

Kata Pengantar iii Daftar Isi v BAB I PENDAHULUAN 1 1.1 Latar Belakang 1 1.2 Tujuan 2 1.3 Sasaran 2 1.4 Ruang Lingkup 2 1.5 Ketentuan Umum 3

BAB II VISI, MISI, DAN TATA NILAI RSCM-FKUI 4

2.1 Visi 4

2.2. Misi 4

2.3 Tata nilai 4

BAB III DEFINISI MUTU 5

BAB IV RENCANA STRATEGIS 6

4.1 Prioritas peningkatan mutu 6

4.1.1 Harapan dan Kekhawatiran Pemangku Kepentingan Kunci 6

4.1.2 Tantangan Strategis 7

4.1.3 Patok Duga/Benchmark 7

4.1.4 Analisis SWOT 7

4.1.5 Analisis TOWS 9

4.1.6 Peta Strategi 9

BAB V SASARAN DAN INDIKATOR KINERJA KUNCI 12

BAB VI SISTEM ORGANISASI DAN TATA KELOLA 14

BAB VII RUANG LINGKUP PROGRAM 16

7.1 Program Kerja Strategis 16

BAB VIII MODEL PENINGKATAN MUTU 20

BAB IX DESKRIPSI PROGRAM 22

9.1 Struktur organisasi dan tata kelola Komite Mutu, 22 Keselamatan, dan Kinerja

9.2 Tugas pokok dan fungsi 22

9.3 Tim Mutu, Keselamatan, dan Kinerja unit kerja 24 9.4 Wali pokja Tim Penjaga Mutu dan Keselamatan 28 9.5 Program Pengukuran dan Peningkatan Mutu 30

9.5.1 Indikator kinerja 30

9.5.2 Laporan dan analisis insiden 33

9.5.3 Peningkatan kinerja 35

9.5.4 Proses re-design 36

9.5.5 Program peningkatan mutu medik 37

9.5.6 Program-program peningkatan mutu spesifik unit kerja 39

9.5.7 Program manajemen risiko 40

9.5.8 Program pendidikan dan pelatihan mutu 48

9.5.9 Strategi komunikasi internal 50

(6)

BAB X DUKUNGAN SISTEM INFORMASI 53

10.1 Kerahasiaan informasi 53

10.2 Alur proses pelaporan data 56

BAB XI PROGRAM ALOKASI PEGAWAI 57

11.1 Alokasi pegawai 57

11.2 Dukungan teknologi 58

BAB XII RENCANA REVIEW DAN REVISI PEDOMAN MUTU 60

(7)

1.1 LATAR BELAKANG

Rencana strategis Rumah Sakit Dr. Cipto Mangunkusumo (RSCM) untuk menjadi pemberi jasa pelayanan kesehatan pemerintah Indonesia yang berkualitas internasional telah diwu-judkan dengan diraihnya akreditasi dari Joint Commission International (JCI) terhitung sejak 20 April 2013. RSCM sebagai Pusat Rujukan Nasional dengan visi “Creating infinite

experi-ence for all trough Academic Health System” telah melakukan langkah-langkah konkrit untuk

mewujudkannya. Hal tersebut sejalan dengan sasaran ke tujuh Kementerian Kesehatan RI tentang kebutuhan Indonesia untuk memiliki Rumah Sakit berkualitas dunia. RSCM saat ini telah menjadi rumah sakit pemerintah pertama yang memeroleh akreditasi JCI di Indonesia. Meningkatnya kebutuhan masyarakat akan pelayanan kesehatan pemerintah yang berkuali-tas tidak dapat dipungkiri. Berbagai keluhan masyarakat selama ini terhadap mutu pelayanan rumah sakit perlu disikapi dengan bijak. RSCM sebagai rumah sakit pendidikan, pusat ruju-kan, dan penyedia layanan terbesar bagi pasien jaminan, memiliki sekian banyak masalah yang sering dikeluhkan penerima jasa.

Sebagai organisasi pembelajar, dengan komitmen Direksi saat ini, kebutuhan perbaikan berkelanjutan sudah tidak dapat ditawar lagi. Berbagai upaya telah dilakukan untuk per-baikan kualitas pelayanan, pendidikan, dan penelitian di RSCM. Perper-baikan fisik bangunan, penyediaan peralatan, peningkatan kuantitas dan kualitas sumber daya manusia, perbaikan sistem dengan mengikuti akreditasi nasional (KARS), melakukan sertifikasi ISO di tingkat unit kerja, rangkaian pembuatan renstra terintegrasi antara RSCM & FKUI hingga penetapan Key

Performance Indicator bersama dengan FKUI terus diupayakan.

Mengingat masih terdapat banyak hal mendasar yang perlu diatasi segera di RSCM dalam rangka mencapai excellence, standar pelayanan rumah sakit berkualitas internasional perlu diadopsi dan diterapkan dalam kerangka Indonesia dan RSCM-FKUI. Standar-standar pe-layanan rumah sakit yang diterapkan oleh Joint Commission Internasional kemudian menjadi pilihan. Berdasarkan evaluasi kegiatan focused survey pada tanggal 17-19 April 2013, maka RSCM sudah dianggap mampu memenuhi standar internasional yang ditetapkan oleh Joint

Commission International.

Sebagai rumah sakit yang telah terakreditasi nasional (KARS) dan internasional (JCI), RSCM terus berkomitmen untuk melakukan perbaikan mutu dan keselamatan layanan, pendidikan, dan penelitian secara terus menerus untuk konsumen. Rumah sakit terus berupaya untuk memastikan bahwa:

- perawatan yang diberikan berdasarkan bukti/evidence based dan praktik klinik yang up

to date.

- perawatan dan pelayanan sesuai dengan kebutuhan setiap konsumen dan tersedia bila diperlukan.

- risiko terhadap konsumen, penyedia layanan, dan lain-lain diminimalkan, kesalahan da-lam pemberian layanan dicegah.

- harapan dan kebutuhan konsumen dihargai; konsumen memiliki kesempatan untuk ber-partisipasi dalam pengambilan keputusan mengenai perawatan dan prosedur yang akan diberikan dengan rasa kepedulian.

- prosedur, perawatan, dan pelayanan diberikan tepat waktu dan efisien dengan koordina-si yang tepat dan berkekoordina-sinambungan di semua tahap perawatan dan pelayanan.

BAB I

(8)

Sebagai rumah sakit pendidikan, penerapan standar JCI edisi 5 dengan adanya penambah-an 2 (dua) stpenambah-andar baru yaitu Humpenambah-an Subjects Research Programs (HRP) dpenambah-an Medical

Pro-fessional Education (MPE) sangat mendukung pencapaian standar mutu dan keselamatan

dalam hal pendidikan dan penelitian guna menunjang pemenuhan tri darma perguruan tinggi. Berangkat dari upaya pemenuhan hal-hal di atas, maka dirasakan penting untuk membuat pedoman mutu yang diharapkan dapat memberikan gambaran tentang struktur organisasi dan berbagai program mutu yang dijalankan di RSCM.

1.2 TUJUAN

RSCM dan FKUI mengidentifikasi dan mendefinisikan tujuan dan sasaran spesifik yang akan dicapai setiap tahun. Kemajuan dalam memenuhi tujuan dan sasaran merupakan bagian ter-penting dari evaluasi tahunan kegiatan-kegiatan peningkatan mutu.

Pedoman Mutu ini diterapkan di lingkungan RSCM-FKUI dengan tujuan agar dapat:

a. menunjukkan kemampuannya untuk secara konsisten memberikan pelayanan yang me-menuhi kebutuhan pelanggan, para pengguna sistem manajemen mutu, keselamatan, dan kinerja serta memenuhi ketentuan dan peraturan yang ada.

b. memenuhi kebutuhan pelanggan melalui efektivitas tindakan di dalam sistem manaje-men mutu, keselamatan, dan kinerja, termasuk proses perbaikan yang berkesinambun-gan serta pencegahan atas ketidaksesuaian denberkesinambun-gan sistem manajemen mutu.

c. memenuhi persyaratan akreditasi nasional dan internasional. 1.3 SASARAN

Sasaran buku ini adalah:

a. seluruh staf dan peserta didik di lingkungan RSCM-FKUI

b. semua pelanggan yang diberikan hak oleh RSUPN Dr. Cipto Mangunkusumo. c. badan akreditasi dan sertifikasi untuk tujuan audit eksternal

1.4 RUANG LINGKUP

1. Pelayanan Medis:

a) Instalasi Gawat Darurat b) Pelayanan Rawat Jalan c) Pelayanan Rawat Inap d) Ruang Perawatan Intensif

e) Kamar Tindakan/Prosedur dan Operasi 2. Asuhan keperawatan

3. Asuhan gizi

4. Pelayanan Tambahan a) Pelayanan Laboratorium

b) Pelayanan Radiologi dan Pencitraan c) Pelayanan Farmasi

d) Instalasi Sterilisasi

e) Pelayanan Produksi Makanan 5. Pelayanan Operasional

a) Layanan Pemasaran b) Sumber Daya Manusia c) Informasi dan Teknologi d) Rekam Medik

e) Layanan Kamar Mayat f) Pelayanan Jaminan

(9)

g) Promosi Kesehatan h) Sanitasi dan Lingkungan 6. Satelit

a) PKG Adityawarman b) Klinik Raden Saleh Tabel 1. Daftar Departemen

NO. DEPARTEMEN MEDIK

1. Ilmu Kesehatan Anak 2. Ilmu Penyakit Dalam 3. Ilmu Kesehatan Jiwa 4. Neurologi

5. Kulit dan Kelamin 6. Radiologi 7. Radioterapi 8. Patologi Klinik 9. Mikrobiologi 10. Patologi Anatomi 11. Rehabilitasi Medis 12. Farmakologi Klinik 13. Akupunktur 14. Gizi Klinik 15. Anestesiologi 16. Bedah 17. Bedah Syaraf 18. Urologi 19. Forensik 20. Bedah Mulut 21. Obstetri-Ginekologi 22. Mata 23. THT

24. Orthopedi dan Traumatologi

1.5 KETENTUAN UMUM

Dalam rangka meningkatkan mutu dan keselamatan di RSUPN Dr. Cipto Mangunkusumo, Kementerian Kesehatan Republik Indonesia menetapkan bahwa RSUPN Dr. Cipto Mangun-kumo harus mengikuti standar mutu dan keselamatan yang ada pada sistem akreditasi na-sional oleh Komite Akreditasi Rumah Sakit (KARS) dan akreditasi internana-sional oleh Joint Commission International (JCI)

Selain itu, referensi undang-undang, Keputusan Menteri Kesehatan (KEPMENKES), Peratur-an Menkes (Permenkes) yPeratur-ang digunakPeratur-an adalah:

a. UU RI No.36 tahun 2009 tentang Kesehatan b. UU RI No.44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit c. Keputusan Menteri Kesehatan

(10)

2.1 VISI

“Menciptakan pengalaman istimewa untuk semua melalui Academic Health System”

(Creating infinite experience for all trough Academic Health System)

2.2. MISI

1. Memberikan pelayanan kesehatan paripurna dan bermutu serta terjangkau oleh semua lapisan masyarakat

2. Menyelenggarakan pendidikan yang menghasilkan lulusan unggul, berbasis riset dalam rumah sakit bertaraf internasional.

3. Melaksanakan penelitian kedokteran dan penelitian pendidikan kedokteran bertaraf in-ternasional, lintas disiplin untuk mengatasi dan mengantisipasi masalah kesehatan di masa depan.

4. Berperan aktif membantu pemerintah pusat dan pemerintah daerah dalam bidang pe-layanan kesehatan, pendidikan, dan penelitian kesehatan.

5. Menyelenggarakan tatakelola organisasi yang terintegrasi, efektif, efisien, dan akuntabel, sehingga terwujud pertumbuhan finansial serta manajemen yang handal.

2.3 TATA NILAI

Tata nilai yang selanjutnya disebut sebagai budaya RSCM-FKUI yang saat ini berlaku terdiri dari 5 nilai dengan 15 perilaku utama.

Tabel 2. Tata Nilai RSCM-FKUI

NO NILAI MAKNA NILAI PERILAKU UTAMA

1 Integritas Keselarasan antara perkataan dan perbuatan sesuai etika, moral, dan kemanusiaan.

• Beriman & Bertakwa • Jujur & Konsisten • Memegang Teguh Etika

2 Profesionalisme Kompeten dan bertanggungjawab dalam menjalankan tugas.

• Kompeten & Belajar Berkelanjutan

• Bertanggungjawab & Berdedikasi

• Disiplin & Taat pada Aturan 3 Kepedulian Melayani dengan

empati, tulus, dan peduli

• Peduli & Empati • Cepat Tanggap • Saling Menghargai 4 Kolaborasi Bekerjasama secara

terpadu dalam kesetaraan untuk mencapai tujuan bersama

• Proaktif Bekerjasama

• Saling Menolong & Bersinergi • Integrasi dalam Kesetaraan 5 Keunggulan Menghasilkan yang

terbaik secara kreatif, inovatif, dan berkelanjutan

• Berorientasi pada Standar Tertinggi

• Inovatif, Kreatif, & Mutakhir • Terbuka terhadap Perubahan &

Berwawasan ke Depan

BAB II

(11)

Mutu adalah

 Proses untuk menyediakan pelayanan kesehatan untuk memenuhi harapan dan kebutu-han pasien dan pelanggan lainnya. (JCI Update Edisi 5).

 Derajat yang dicapai oleh karakteristik yang inheren dalam memenuhi persyaratan (ISO 9001:2008)

 Memenuhi bahkan melebihi kebutuhan dan keinginan pelanggan melalui perbaikan seluruh proses secara berkelanjutan (Zimmerman)

Mutu pelayanan kesehatan adalah kinerja yang menunjuk pada tingkat kesempurnaan pe-layanan kesehatan, yang di satu pihak dapat menimbulkan kepuasan pada setiap pasien sesuai dengan tingkat kepuasan rata-rata penduduk, serta di pihak lain tata cara penyeleng-garaannya sesuai dengan standar dan kode etik profesi yang telah ditetapkan. (Departemen Kesehatan RI).

Dimensi mutu meliputi akses terhadap pelayanan, keefektifan, efisiensi, keamanan dan ke-selamatan pasien, keberlangsungan pelayanan, kompetensi, kenyamanan serta hubungan antar manusia.

Sistem Manajemen Mutu adalah sistem manajemen yang memberikan jaminan bahwa proses-proses di dalamnya memenuhi kriteria mutu yang ditetapkan dan selalu melakukan tindakan perbaikan yang berkesinambungan untuk lebih fokus kepada kepuasan pelanggan. Peningkatan mutu dan keselamatan merupakan pendekatan yang dilakukan dalam pro-ses pengembangan dan belajar berkelanjutan untuk memenuhi kebutuhan pasien dalam mendapatkan pelayanan kesehatan. Hal tersebut sejalan dengan peningkatan mutu, pe-ningkatan kinerja unit, dan pepe-ningkatan mutu rumah sakit secara keseluruhan. Pengumpulan data dan informasi juga dilakukan untuk mendukung pelayanan pasien, manajemen rumah sakit, evaluasi praktik profesi, dan keseluruhan dari program mutu dan keselamatan pasien. Program peningkatan mutu dan keselamatan ditujukan pada desain dan re-desain sistem dalam peningkatan mutu dan keselamatan dengan menggunakan pendekatan multidisiplin pada seluruh departemen dan unit kerja. Informasi terkait program peningkatan mutu dan keselamatan disosialisasikan pada karyawan melalui buletin internal, papan pengumuman, rapat koordinasi, dan saluran internal, dll.

BAB III

(12)

4.1 PRIORITAS PENINGKATAN MUTU

RSCM sebagai rumah sakit pendidikan dan pusat rujukan nasional melayani pasien yang membutuhkan berbagai macam pelayanan kesehatan bertekad untuk memuaskan pelang-gan. Kebijakan mutu RSCM dibuat dengan pendekatan Balanced Score Card (BSC) yang terdiri dari 4 perspektif yaitu:

1. Keuangan

2. Fokus pada pelanggan 3. Proses bisnis internal

4. Pembelajaran dan pertumbuhan.

Dasar penentuan prioritas peningkatan mutu rumah sakit disusun berdasarkan hal-hal berikut:

4.1.1 Harapan dan Kekhawatiran Pemangku Kepentingan (Stakeholders) Kunci

Penentuan prioritas peningkatan mutu sangat bergantung pada dinamika tuntutan pemangku kepentingan kunci terhadap keberadaan institusi publik tersebut. Kondisi ini juga berlaku bagi RSCM yang secara bersama-sama berkomitmen saling bahu-membahu dan bekerjasa-ma secara sinergis dalam mewujudkan visi dan misi bersabekerjasa-ma. Kebekerjasa-mampuan mengidentifikasi harapan dan kekhawatiran pemangku kepentingan kunci sebagai bagian dari tuntutan utama merupakan salah satu tahap kritis awal dalam menentukan arah dan prioritas strategis pen-gelolaan kerjasama RSCM dan FKUI secara bersama di tahun-tahun mendatang.

Untuk kepentingan tersebut, bagian ini akan menyajikan informasi tentang proyeksi tuntut-an pemtuntut-angku kepentingtuntut-an kunci dtuntut-an benchmark ytuntut-ang kelak menentuktuntut-an arah dtuntut-an prioritas strategis renstra RSCM - FKUI pada kurun waktu tahun 2015-2019.

Tabel 3. Harapan dan Kekhawatiran Pemangku Kepentingan (Stakeholder) NO _STAKEHOLDERSKOMPONEN HARAPAN KEKHAWATIRAN

1 Kemenkes

• RSCM sebagai acute tertiary care • Sistem remunerasi yang semakin

baik

• Sistem rujukan dan jejaring yang lebih baik

Sistem rujukan tidak berjalan baik

2 Kemenkeu

Peningkatan kinerja dan kemandirian keuangan BLU serta laporan keuangan yang WTP

Laporan keuangan yang tidak akuntabel 3 Pemda DKI Sistem rujukan dan jejaring yang lebih _baik Sistem rujukan tidak _{berjalan baik} 4 Pasien Layanan yang cepat, aman, ramah, _{worth it, berbasiskan evidence, nyaman} Layanan yang tidak _memuaskan

5 Peserta Didik

Pelaksanaan pendidikan dan penelitian yang bermutu dengan standar

internasional, suasana yang nyaman dan apresiatif

Lulus dengan waktu melebihi batas

6 Staf Medik

Budaya kolegial, sarana kerja yang mendukung, beban kerja yang seimbang (pendidikan, penelitian dan pelayanan), memberikan kesejahteraan, kondusif untuk berkarya

Kesejahteraan kurang diperhatikan dan banyaknya tugas dan koordinasi manajerial yang menghabiskan waktu

BAB IV

(13)

NO _STAKEHOLDERSKOMPONEN HARAPAN KEKHAWATIRAN

7 Staf Non-medik

Beban kerja yang seimbang, memberikan kesejahteraan, merasa dihargai, mendapatkan pelatihan kompetensi, dan peluang pengembangan karir

Kesejahteraan kurang diperhatikan

8 Masyarakat

Secara proaktif memberikan promosi kesehatan, mampu membantu masyarakat mencegah timbulnya penyakit

Kurangnya kontribusi langsung RSCM-FKUI ke masyarakat

4.1.2 Tantangan Strategis

Memerhatikan dinamika tuntutan pemangku kepentingan kunci dan informasi dari

bench-mark serta evaluasi atas pelaksanaan renstra RSCM dan FKUI pada periode tahun 2010-

2014, maka tantangan strategis yang akan dihadapi oleh RSCM dan FKUI untuk periode tahun 2015-2019 sebagai berikut:

1. Terwujudnya budaya menolong dan berkinerja

2. Terwujudnya staf yang memiliki kompetensi komprehensif yang unggul dengan pendeka-tan integratif dan interdisipliner

3. Terwujudnya integrasi riset dalam pelayanan dan pendidikan

4. Terwujudnya riset operasional, translational, dan HTA (health technology assessment be-rupa produk)

5. Terwujudnya sistem jaringan pelayanan dan pendidikan menuju RSCM-FKUI sebagai

acute academic tertiary care

6. Cost-containment dalam pendidikan, layanan, dan riset

7. Terwujudnya pelayanan yang beyond expectation pengguna jasa 8. Terwujudnya sistem manajemen terintegrasi RSCM dan FKUI

9. Advokasi kepada pemerintah untuk mengoptimalkan fleksibilitas agar kemandirian finansial lembaga meningkat

10. Terwujudnya kematangan proses bisnis dan organisasi di departemen secara merata 11. Keberlangsungan eksekusi proses bisnis berdasar JCI

12. Terwujudnya kesejahteraan pegawai

4.1.3 Patok Duga/Benchmark

Dalam kurun waktu tahun 2015 – 2019, RSCM dan FKUI telah berkomitmen untuk mengelola secara bersama dan sinergis misi layanan, pendidikan, serta penelitian. Untuk kepentingan ini, konsep Academic Health System (AHS) telah digunakan sebagai pola dalam mewujudkan visi dan misinya. Karena pola pengelolaan berbasis AHS bersifat baru bagi RSCM dan FKUI, maka diselenggarakan studi banding ke institusi AHC sebagai acuan patok duga kinerjanya. Institusi-institusi tersebut adalah National University Health System, Singapura dan Universi-ty of Pennsylvania, USA

4.1.4. Analisis SWOT

Analisis SWOT yang dilakukan merupakan upaya merepresentasikan berbagai faktor eksternal yang dinilai sebagian tidak sepenuhnya bisa dikendalikan dan bahkan sebagian sisa lainnya di luar kendali RSCM dan FKUI dan berbagai faktor internal yang sepenuh nya dapat dikendalikan oleh RSCM dan FKUI dalam rangka mewujudkan visi organisasinya. Faktor eksternal direpresentasikan dalam analisis SWOT melalui OPPORTUNITIES dan

THREATS, sedangkan STRENGTHS dan WEAKNESSES merepresentasikan faktor internal

(14)

Analisis dilakukan pertama-tama dengan menganalisis faktor-faktor eksternal organisasi yang akan memengaruhi jalannya roda organisasi AHS RSCM dan FKUI dan kemudian ber-dasarkan pemahaman atas faktor eksternal tersebut dilanjutkan dengan menganalisis fak-tor internal organisasi RSCM dalam mewujudkan visi RSCM dan FKUI untuk periode tahun 2015-2019.

Berikut ini disajikan analisis faktor eksternal dan internal yang dinilai dari faktor-faktor pe luang

(oppotunities) dan ancaman (threats) serta kekuatan (strengths) dan kelemahan (weaknesses)

dalam mewujudkan visi periode 2015-2019. Peluang

• Adanya JKN

• Meningkatnya health literacy dan kemampuan ekonomi masyarakat • Transisi demografi dan emerging diseases

• Perkembangan teknologi IT dan kedokteran

• Jejaring kerjasama dengan PEMDA, universitas dan institusi lain terkemuka di dunia • Mendapatkan status kemandirian dan fleksibilitas pengelolaan (UI sebagai Perguruan

Tinggi Negeri Badan Hukum - PTN BH)

• UU pendidikan kedokteran: pentingnya hubungan antara FK dan RS Pendidikan (AHC menjadi mungkin untuk diwujudkan)

• Keberadaan rumpun ilmu kesehatan dan RS UI Depok Ancaman • Pertumbuhan industri rumah sakit dan munculnya jejaring rumah sakit asing dan fakultas kedokteran asing • Ketidakpastian kebijakan dan dukungan suprasistem belum berjalan optimal • Perkembangan budaya masyarakat yang lebih menuntut terhadap pelayanan dan pendi-dikan • Sistem rujukan nasional yang belum tertata • Penugasan layanan publik yang membebani anggaran • Ketidakpastian pendanaan dari suprasistem Kekuatan • Status UI yang sudah PTN BH dan RSCM yang sudah BLU (Badan Layanan Umum) • Status dan reputasi RSCM dan FKUI di tingkat nasional dan international

• Engagement staf medik dan non-medik yang tinggi

• Staf medik dengan kualifikasi paling tinggi di bidangnya dan mempunyai integritas yang tinggi di Indonesia • Peserta didik PPDS yang berkualitas tinggi • Sudah memiliki layanan multi unggulan • Kesamaan visi dan keharmonisan RSCM dan FKUI Kelemahan • Belum meratanya tingkat kematangan organisasi dan proses bisnis departemen

• Sarana dan prasarana terbatas, termasuk kemampuan dan biaya operasional pemeli-haraan

• Proses bisnis pendidikan dan layanan yang masih belum seamless

• Soft skill staf medik dan staf non-medik secara umum yang belum memadai

• Sistem manajemen kinerja yang belum inherent pada semua lini • Remunerasi yang belum sepenuhnya berlaku

(15)

• Level integrasi IT yang masih rendah

• Inefisensi pemanfaatan (pengendalian biaya belum tumbuh) sedangkan sumber daya finansial terbatas

• Penguasaan metodologi pendidikan kedokteran masih lemah

4.1.5 Analisis TOWS

Analisis TOWS dilakukan dengan menekankan arah strategis pada penguatan mutu kelem-bagaannya. Berikut disajikan hasil analisis TOWS (Tabel 3.6). Setiap sel matriks TOWS diisi oleh sasaran strategi yang menunjukkan prioritas strategis yang dipilih oleh RSCM & FKUI pada kurun waktu tahun 2015-2019 dalam menghadapi salah satu dari 4 (empat) keadaan berikut:

1. memanfaatkan strength tertentu untuk menghadapi suatu threat

2. memanfaatkan strength tertentu untuk menggapai opportunity

3. meminimalisasi atau meniadakan weakness tertentu dengan menghadapi threat tertentu 4. meminimalisasi atau meniadakan weakness tertentu dengan memanfaatkan opportunity

tertentu

Tabel 4. Analisis TOWS

4.1.6 Peta Strategi

Peta strategi menggambarkan jalinan hubungan sebab dan akibat atas berbagai sasaran strategis pada 4 (empat) perspektif, yakni perspektif stakeholders, perspektif proses bisnis, perspektif learning & growth, dan perspektif finansial. Peta strategi yang disusun diadaptasi dari pendekatan Balanced Scorecard.

Peta strategi RSCM dan FKUI periode tahun 2015 – 2019 tersusun atas 16 (enam belas) jenis sasaran strategis yang dikembangkan berdasarkan pada analisis TOWS sebagai berikut:

(16)

1. Terwujudnya kepuasan stakeholder

2. Terwujudnya pelayanan, pendidikan dan riset yang ekselen 3. Terwujudnya strategic Public Private Partnership

4. Terwujudnya cost-containment dalam pendidikan, layanan dan riset

5. Terwujudnya kelembagaan AHC 6. Terakreditasi internasional

7. Terwujudnya sistem jaringan pelayanan dan pendidikan menuju RSCM-FKUI sebagai

acute academic tertiary care

8. Terwujudnya pusat unggulan nasional riset, pelayanan dan pendidikan yang terintegrasi 9. Terwujudnya Pendidikan Dokter Spesialis dalam rangka menunjang layanan primer 10. Terwujudnya sistem advokasi yang efektif kepada stakeholder

11. Terwujudnya proses bisnis yang seamless dan terintegrasi

12. Terwujudnya sistem tata kelola dan penjaminan mutu ditingkat unit kerja 13. Terwujudnya percepatan integrasi IT

14. Terwujudnya RSCM-FKUI to be the best place to work 15. Terwujudnya budaya menolong dan berkinerja

16. Terwujudnya staf dengan memiliki kompetensi komprehensif yang unggul dengan pendekatan integratif dan interdisipliner.

Gambar 1. Peta strategi RSCM dan FKUI untuk periode tahun 2015 – 2019

Peta strategi disusun untuk mewujudkan visi RSCM-FKUI 2019, yakni “Creating infinite

experience for all through Academic Health System”. Dalam rangka mewujudkan visi

terse-but, sasaran strategis yang diperlukan pada perspektif stakeholder adalah terwujudnya kepuasan stakeholder, yang hanya bisa terjadi bila RSCM dan FKUI mewujudkan sasaran strategis terwujudnya pelayanan, pendidikan, dan riset yang excellent. Dan untuk mewujud-kan sasaran strategis terwujudnya pelayanan, pendidimewujud-kan, dan riset pada perspektif

stake-holder, RSCM dan FKUI perlu terlebih dahulu mewujudkan sasaran strategis terwujudnya

(17)

per-spektif proses bisnis internal. Untuk dapat merealisasikan sasaran strategis terwujudnya kelembagaan AHS, RSCM dan FKUI terlebih dahulu perlu mengupayakan tiga jenis sasa-ran strategis, yakni terwujudnya sistem jaringan pelayanan dan pendidikan menuju RSCM dan FKUI sebagai acute tertiary care, sasaran strategis terwujudnya pusat unggulan nasional riset, pelayanan, dan pendidikan yang terintegrasi, dan sasaran strategis terwujudnya sistem kesehatan layanan primer. Kedua jenis sasaran strategis pertama hanya bisa direalisasikan bila RSCM dan FKUI berkomitmen untuk membangun sasaran strategis terwujudnya proses bisnis yang seamless dan terintegrasi dan juga sasaran strategis terwujudnya sistem advoka-si yang efektif kepada seluruh pemangku kepentingan.

Pada perspektif proses bisnis internal, selain berkomitmen untuk sasaran strategis ter-wujudnya kelembagaan AHS, RSCM dan FKUI perlu berkomitmen untuk merealisasikan sasaran strategis terakreditasi internasional, yang dicapai melalui sasaran strategis terwu-judnya proses bisnis yang seamless dan terintegrasi dan terwuterwu-judnya sistem tata kelola dan penjaminan mutu di tingkat unit kerja.

Demi mewujudkan berbagai sasaran strategis pada perspektif proses bisnis internal se-bagaimana dijelaskan di atas, maka RSCM dan FKUI perlu mewujudkan berbagai sasaran strategis di perspektif learning and growth sebagai fondasi dasar perwujudan visi organisasi RSCM dan FKUI di akhir tahun 2019. RSCM dan FKUI perlu berkomitmen untuk mereali-sasikan terwujudnya budaya menolong dan berkinerja. Namun, untuk mampu mewujud-kannya, RSCM dan FKUI perlu terlebih dahulu merealisasikan tiga jenis sasaran strategis pada perspektif learning and growth: sasaran strategis terwujudnya percepatan integrasi IT (information technology), sasaran strategis terwujudnya staf yang memiliki kompetensi komprehensif yang unggul, dan sasaran strategis terwujudnya RSCM dan FKUI menjadi the

best place to work.

Perspektif finansial pada peta strategi berfungsi sebagai enabler yang memampukan perce-patan perwujudan ketiga jenis perspektif lainnya (perspektif stakeholder, perspektif proses bisnis internal, dan perspektif learning and growth). Ada dua jenis sasaran strategis yang perlu direalisasikan oleh RSCM dan FKUI dalam perspektif finansial, yakni sasaran strategis terwujudnya strategic public private partnership dan sasaran strategis terwujudnya cost con-tainment dalam pendidikan, layanan, dan riset.

(18)

Berdasarkan peta strategi yang telah ditetapkan sebagai bingkai arah dan prioritas strategis RSCM dan FKUI demi mewujudkan visi bersama AHS di penghujung tahun 2019, maka disusun Indikator Kinerja Utama atau KPI (Key Performance Indicator) dan target KPI serta bobot KPI dan PIC (Person in Charge) atas suatu KPI.

Berbagai jenis KPI telah dirumuskan untuk renstra bersama antara RSCM dan FKUI untuk pe-riode tahun 2015 – 2019. Sebagian jenis KPI bertipe outcome, lainnya bertipe output, pro ses, dan input. KPI berfungsi untuk mengukur secara kualitatif dan kuantitatif tingkat keberhasilan pencapaian suatu sasaran strategis pada peta strategi. KPI berjenis outcome merupakan indikator kinerja utama yang mengukur keberhasilan RSCM dan FKUI untuk menghasilkan sasaran strategis tertentu. Jenis KPI outcome hanya bisa diwujudkan bila ditunjang oleh berbagai KPI berjenis output, yang berfungsi untuk mengukur tingkat keberhasilan keluaran suatu sasaran strategis pada peta strategis. Berbagai KPI bertipe proses merupakan kum-pulan indikator keberhasilan sasaran strategis yang dibutuhkan untuk mewujudkan KPI ber-tipe output. Dalam buku ini, KPI berber-tipe proses hanya bisa diwujudkan bila RSCM dan FKUI mewujudkan KPI bertipe input, yang mengukur pencapaian keberhasilan RSCM dan FKUI dalam menyediakan sumber daya organisasi tertentu sebagai masukan untuk melakukan berbagai sasaran strategis pada proses bisnis internal.

KPI yang ditetapkan baik oleh korporat maupun unit kerja memertimbangkan kriteria: 1. risiko tinggi (high risk)

2. jumlah tinggi (high volume) 3. biaya tinggi (high cost)

4. performa buruk (bad performance) 5. pelayanan baru

6. pelayanan unggulan

Berikut digambarkan berbagai KPI untuk mengukur tingkat keberhasilan suatu sasaran strategis pada peta strategi RSCM dan FKUI periode tahun 2015 – 2019.

Tabel 5. Daftar KPI RSCM-FKUI tahun 2015-2019

NO PERSPEKTIF SASARAN STRATEGIS KPI

1 Stakeholder Terwujudnya kepuasan

stakeholder

1 Tingkat kepuasan pasien 2 Tingkat kepuasan peserta didik

2 Stakeholder

Terwujudnya pelayanan, pendidikan, dan riset yang ekselen

3 Jumlah translational research yang _{diterapkan dalam layanan} 4

% kasus sulit yang berhasil ditangani (survive atau meninggal dengan kualitas yang baik)

5 Jumlah jenis kasus sulit baru yang _{menjadi model (yan, lit, dik)} 6

% lulusan yang mendapatkan

pengalaman dan kompetensi lebih dari standar

3 Financial Terwujudnya strategic

Public Private Partnership 7

Jumlah layanan baru yang

pembiayaannya berbasis PPP (>10M)

BAB V

SASARAN DAN INDIKATOR KINERJA KUNCI

(KEY PERFORMANCE INDICATOR/ KPI)

(19)

NO PERSPEKTIF SASARAN STRATEGIS KPI

4 Financial

Terwujudnya cost-containment dalam pendidikan, layanan dan riset

8

• Tingkat efisiensi biaya pendidikan, pelayanan dan riset berbasis cost

containtment

• POBO

9 Tingkat efisiensi anggaran 5 Internal Business

Process

Terwujudnya kelembagaan AHC

10 Terbitnya dasar hukum pembentukan _AHC 11 % proses bisnis terintegrasi yang dikelola _AHC 6 Internal Business _Process Terakreditasi internasional 12 Akreditasi JCI

13 Akreditasi LAMP-PTKes 7 Internal Business _Process

Terwujudnya pusat unggulan riset, pelayanan dan pendidikan yang terintegrasi

14

Terwujudnya pusat unggulan riset, pelayanan dan pendidikan yang terintegrasi

8 Internal Business

Process

Terwujudnya sistem jaringan pelayanan dan pendidikan menuju RSCM-FKUI sebagai

acute academic tertiary care

15 % rujukan dari RS binaan ke RSCM-FKUI _{yang tidak tepat} 16 Jumlah RS binaan yg mampu menjadi RS _{rujukan balik} 17

Jumlah program pendidikan pelatihan RS Jejaring yang dilaksanakan oleh RSCM-FKUI

Process

Terwujudnya Pendidikan dokter spesialis dalam rangka menunjang layanan primer

18 Jumlah lulusan yang bekerja di sistem _{jejaring kesehatan primer RSCM-FKUI}

Process

Terwujudnya sistem advokasi yang efektif kepada stakeholder

19 Jumlah hasil kajian strategis yang dipakai _{untuk advokasi ke stakeholder}

11 Internal Business _Process

Terwujudnya sistem tata kelola dan penjaminan mutu ditingkat unit kerja

20 % unit kerja (Unit dan Departemen) yang _{mendapatkan nilai ekselen} 21

% unit kerja melaksanakan RTL (Rencana Tindak Lanjut) audit mutu internal dan tracer

22 % departemen dengan capaian indikator _{medik ekselen} 12 Internal Business

Process

Terwujudnya proses bisnis yang seamless dan terintegrasi

23 Jumlah BTP (Break Through Project) yang _{berhasil diimplementasikan} 13 Learning &

Growth

Terwujudnya percepatan

integrasi IT 24 Level integrasi IT 14 Learning &

Growth

Terwujudnya RSCM-FKUI

to be the best place to work

25 Indeks kepuasan staf terhadap sistem _{dan lingkungan kerja}

15 Learning &

Growth

Terwujudnya budaya menolong dan berkinerja

26 % staf medik dengan kinerja ekselen 27 % staf non-medik dengan kinerja ekselen 28 Indeks budaya kinerja AHC RSCM-FKUI

16 Learning &

Growth

Terwujudnya staf dengan memiliki kompetensi komprehensif yang unggul dengan

pendekatan integratif dan interdisipliner

29 Persentase staf medik yg memiliki _{perilaku integratif dan interdisipiliner} 30 % staf non-medik yang memiliki _{kompetensi sesuai} 31 % pimpinan unit kerja yang memiliki _{kompetensi manajerial}

(20)

Program peningkatan dan penjaminan mutu dan keselamatan di rumah sakit merupakan program besar yang tidak mungkin hanya melibatkan sekelompok orang. Bukan pula menja-di tanggung jawab utama pimpinan rumah sakit saja melainkan semua unit kerja yang ada menja-di rumah sakit. Berikut akan diuraikan tugas dan fungsi serta wewenang masing-masing elemen dalam program peningkatan mutu dan keselamatan di RSCM-FKUI.

Peran direksi dalam program peningkatan mutu dan keselamatan adalah:

1. mendukung dan membimbing pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu di RSCM. 2. meninjau, mengevaluasi, dan menyetujui rencana peningkatan mutu setiap tahunnya. Para kepala unit kerja mendukung kegiatan peningkatan mutu rumah sakit melalui koordinasi terencana dan komunikasi dari hasil kegiatan pengukuran peningkatan mutu serta upaya menyeluruh untuk terus meningkatkan kualitas pelayanan yang diberikan. Pertukaran data dan informasi mengenai peningkatan mutu ini merupakan fungsi kepemimpinan yang penting. Pimpinan melalui pendekatan komunikasi yang terencana dan berkala, berbagi informasi, memastikan jajaran direksi, staf, pasien, dan keluarga memiliki pengetahuan serta memberi masukan untuk upaya peningkatan mutu yang sedang berlangsung sehingga dapat menjadi sarana untuk terus meningkatkan kinerja.

KEWENANGAN

Kekuasaan kewenangan terhadap Program Mutu dan Keselamatan Pasien terletak pada Direksi dan Dewan Pengawas. Wewenang untuk menerapkan dan memelihara kegiatan tersebut yang dijelaskan dalam program ini diberikan kepada Komite Mutu, Keselamatan, dan Kinerja.

Di luar jam kerja, Direktur Utama dengan Komite Mutu, Keselamatan, dan Kinerja akan mendelegasikan wewenang kepada Manajer yang Bertugas (MODC) untuk mengambil tindakan cepat dan tepat bilamana terdapat situasi darurat yang mengancam hidup, baik berupa ancaman pribadi yaitu cedera atau ancaman kerusakan properti.

TANGGUNG JAWAB

Kunci keberhasilan proses peningkatan mutu berkelanjutan terletak pada kepemimpinan. Pimpinan RSCM-FKUI, Direktur, Dekanat, dan para kepala unit kerja, mendukung kegiatan peningkatan mutu RS. Direksi dan para kepala unit kerja bekerjasama sebagai pemimpin dan memberikan contoh bagaimana Direksi dan staf medis dapat bersinergi.

Direksi Rumah Sakit memiliki tanggung jawab untuk mengawasi keamanan dan kualitas pelayanan yang diberikan di RSCM. Dua kategori utama kekuasaan direksi untuk meningkatkan mutu dan keselamatan pasien meliputi pengambilan keputusan, yang harus dilakukan dengan kepercayaan staf medis dan fungsi pengawasan.

Tabel 6. Wewenang dan Tanggung Jawab Dewas dan Direksi

DEWAN PENGAWAS DIREKSI

• Bertindak sebagai badan dengan satu suara • Fokus pada rumah sakit dan komunitas • Mengembangkan strategi dan kebijakan • Bertanggung jawab secara hukum untuk

mutu dan keselamatan rumah sakit • Ahli secara umum, tidak dalam bidang

kesehatan

• Ditunjuk oleh Kementerian Kesehatan • Pengetahuan strategis kelembagaan

• Bertindak sebagai individu • Fokus pada rumah sakit

• Menerapkan strategi dan kebijakan • Berbagi tanggung jawab sesuai

posisi/ jabatan • Ahli manajemen

• Menggaji karyawan rumah sakit • Pengetahuan rinci kelembagaan

BAB VI

(21)

(22)

7.1 PROGRAM KERJA STRATEGIS

Untuk mewujudkan target KPI yang telah ditentukan di atas, ada serangkaian program kerja strategis yang perlu dilakukan oleh RSCM dan FKUI pada periode tahun 2015 - 2019. Penentuan program kerja strategis RSCM & FKUI untuk mewujudkan sasaran strategis dan target KPI nya diarahkan pada tiga tipe berikut ini:

1. Program kerja strategis yang bersifat pemantapan:

Tujuan dari diusulkannya program kerja strategis ini adalah untuk membantu memastikan bahwa pelaksanaan suatu mekanisme atau sistem manajemen tertentu yang dilakukan selama ini dinilai sudah berjalan efektif untuk terus dilanjutkan di masa-masa mendatang dalam membantu mewujudkan suatu sasaran strategis RSCM dan FKUI pada periode tahun 2015 - 2019.

2. Program kerja strategis yang bersifat perbaikan:

Tujuan dari direkomendasikannya program kerja strategis ini adalah untuk membantu menyempurnakan atau menata ulang pelaksanaan suatu mekanisme atau sistem ma-najemen tertentu yang dilakukan selama ini dinilai belum berjalan cukup efektif dalam membantu mewujudkan suatu sasaran strategis RSCM dan FKUI.

3. Program kerja strategis yang bersifat pengembangan:

Tujuan dari direkomendasikannya program kerja strategis ini adalah untuk mengem-bangkan inisiatif baru pelaksanaan suatu mekanisme atau sebuah sistem manajemen tertentu dalam membantu mewujudkan suatu sasaran strategis RSCM dan FKUI.

BAB VII

RUANG LINGKUP PROGRAM

Program Kerja Strategis

MATRIK PROGRAM KERJA STRATEGIS

KPI 2015 2016 2017 2018

1 Terwujudnya kepuasan

pasien Program improvement pelayanan sesuai hasil temuan

Program improvement pelayanan sesuai hasil temuan

2 Terwujudnya kepuasan

peserta didik Program improvement pendidikan sesuai hasil temuan

Program improvement pendidikan sesuai hasil temuan

3 Jumlah translational research yang diterapkan dalam pelayanan

Prioritas fokus riset, penyempurnaan fasilitas riset, DIARC, alokasi dana sesuai fokus riset, kolaborasi akademik, bisnis dan goverment (ABG)

Pendirian ME-RC (Medical education and research center) kolaborasi ABG Optimalisasi ME-RC kolaborasi ABG Optimalisasi ME-RC kolaborasi ABG 4 Persentase kasus sulit yang berhasil ditangani (survive atau meninggal dengan kualitas yang baik)

1. Pembuatan sistem penanganan kasus medik sulit 2. Pengukuran hasil 3. Evaluasi 4. Penyempurnaan sistem 1. Pembuatan sistem penanganan kasus medik sulit 2. Pengukuran hasil 3. Evaluasi 4. Penyempurnaan sistem 1. Pembuatan sistem penanganan kasus medik sulit 2. Pengukuran hasil 3. Evaluasi 4. Penyempurnaan sistem 1. Pembuatan sistem penanganan kasus medik sulit 2. Pengukuran hasil 3. Evaluasi 4. Penyempurnaan sistem 5 Jumlah jenis kasus

sulit baru yang menjadi model (yan, lit, dik)

Program penetapan model kasus sulit terintegrasi (Yan, Lit, Dik)

(23)

KPI 2015 2016 2017 2018 6 Persentase lulusan

yang mendapatkan pengalaman dan kompetensi lebih dari standar Peningkatan pengalaman dan kompetensi peserta didik Peningkatan pengalaman dan kompetensi peserta didik Peningkatan pengalaman dan kompetensi peserta didik Peningkatan pengalaman dan kompetensi peserta didik

7 Jumlah layanan baru yang pembiayaannya berbasis PPP (>10M)

Pembangunan CMU 3 Pembangunan awal cancer center

Pembangunan awal Pusat

Geriatri Nasional

Penyelesaian

8 Tingkat efisiensi biaya pendidikan, pelayanan dan riset berbasis cost contaiment

1. Program pembuatan dokumen

pengendalian biaya rumah sakit 2. Program quick win

budaya sadar biaya 3. Program pemetaan

titik rawan pemborosan

Program Quick Win Sadar Biaya

Program Sadar Biaya Tingkat Menengah Awal

Program Sadar Biaya Tingkat Menengah Akhir

9 Tingkat efisiensi biaya 1. Program pembuatan dokumen

pengendalian biaya rumah sakit 2. Program quick win

budaya sadar biaya 3. Program pemetaan

titik rawan pemborosan

Program Quick Win Sadar Biaya

Program Sadar Biaya Tingkat Menengah Awal

Program Sadar Biaya Tingkat Menengah Akhir

10 Terbitnya dasar hukum pembentukan AHC 1. Pembentukan Tim dan Advokasi 2. Pembentukan kebijakan payung SKB Menteri 3. Pembentukan

kebijakan & SPO, Renstra bersama, Sistem Remun, iT, Terintergasi, Hukum & Humas

Pembentukan Kebijakan & SPO Operasional, Renstra Bersama, Sistem Remun, IT Terintegrasi, Hukum & Humas

Pembentukan Juknis Anggaran, Marketing & Sumber Biaya

11 Persentasi proses bisnis terintegrasi yang dikelola AHC

Program integrasi 5 fungsi (Kebijakan Pedoman Standar, Renstra, Remun, IT, Hukum & Humas)

Program integrasi 3 fungsi (Anggaran, Marketing dan sumber biaya)

12 JCI Sustainability Akreditasi JCI AMC Sustainability Sustainability 13 AUN Implementasi standar,

monitoring dan quality improvement

Implementasi standar, monitoring dan quality improvement Prodi spesialis accredited (regional/international)

Implementasi standar, monitoring dan quality improvement Prodi spesialis accredited (regional/international) 14 Jumlah pusat unggulan

riset, pelayanan dan pendidikan yang terintegrasi dengan kinerja ekselen pembentukan 1 pusat unggulan pembentukan 1 pusat unggulan pembentukan 1 pusat unggulan pembentukan 1 pusat unggulan

15 Persentase rujukan dari RS Binaan ke RSCM-FKUI yang tidak tepat

Pembuatan sistem monev rujukan, umpan balik dan pembinaan, perbaikan sistem rujukan

(24)

KPI 2015 2016 2017 2018 16 Jumlah RS Binaan

yang mampu menjadi RS rujukan balik 1. Pembuatan sistem monev rujukan, umpan balik 2. Pembinaan 3. Evaluasi kemampuan RS binaan 1. Pembuatan sistem monev rujukan, umpan balik 2. Pembinaan 3. Evaluasi kemampuan RS binaan 1. Pembuatan sistem monev rujukan, umpan balik 2. Pembinaan 3. Evaluasi kemampuan RS binaan 1. Pembuatan sistem monev rujukan, umpan balik 2. Pembinaan 3. Evaluasi kemampuan RS binaan 17 Jumlah program pendidikan pelatihan RS Jejaring yang dilaksanakan oleh RSCM-FKUI Diklat RS Jejaring di RS Persahabatan, RJ Tangean, RS Fatmawati, RS AB Harapan Kita Diklat RS Jejaring di RS Karawang, RSUD Koja

Diklat RS Jejaring Diklat RS Jejaring

18 Jumlah lulusan yang bekerja di sistem jejaring kesehatan primer RSCM-FKUI Pembentukan Departemen Layanan Primer, Pembentukan Prodi, Rekrutmen dokter umum, Pembentukan jejaring layanan primer Rekrutmen dokter umum, Pembentukan jejaring layanan primer

Rekrutmen dokter umum, Pembentukan jejaring layanan primer

19 Jumlah hasil kajian strategis yang dipakai untuk advokasi ke stakeholder Program penyusunan kajian strategis dan advokasi ke stakeholder Program penyusunan kajian strategis dan advokasi ke stakeholder Program penyusunan kajian strategis dan advokasi ke stakeholder Program penyusunan kajian strategis dan advokasi ke stakeholder 20 % unit kerja (

Unit & Dept) yang mendapatkan nilai ekselen (tatakelola ISO, leadership, continuous improvement, integrasi 1. Penentuan sistem penilaian 2. Coaching 3. Penilaian 1. Penyempurnaan sistem Penilaian 2. Penilaian unit kerja,

Coaching 3. Evaluasi

1. Penyempurnaan sistem Penilaian 2. Penilaian unit kerja,

Coaching 3. Evaluasi

1. Penyempurnaan sistem Penilaian 2. Penilaian unit kerja,

Coaching 3. Evaluasi 21 % unit kerja

melaksanakan RTL (Rencana Tindak Lanjut) audit mutu internal dan tracer

Penguatan mutu unit kerja (audit mutu internal, evaluasi RTL)

22 % unit kerja yang capaian indikator medik ekselen (JCI)

1. Penentuan kriteria indikator medik yang dapat dipilih 2. Pembuatan Sistem Penilaian 3. Penilaian dan Evaluasi 1. Penyempurnaan sistem 2. Sosialisasi 3. Penilaian dan Evaluasi 1. Penyempurnaan sistem 2. Sosialisasi 3. Penilaian dan Evaluasi 1. Penyempurnaan sistem 2. Sosialisasi 3. Penilaian dan Evaluasi 23 Jumlah BTP (Break Thru Project) yang berhasil diimplementasikan 1. Penetapan BTP 2. Seminar hasil BTP 3. Sosialisasi Hasil BTP 4. Perbaikan sistem 1. Penetapan BTP 2. Seminar hasil BTP 3. Sosialisasi Hasil BTP 4. Perbaikan sistem 1. Penetapan BTP 2. Seminar hasil BTP 3. Sosialisasi Hasil BTP 4. Perbaikan sistem 1. Penetapan BTP 2. Seminar hasil BTP 3. Sosialisasi Hasil BTP 4. Perbaikan sistem 24 Level integrasi IT Peningkatan integrasi IT Peningkatan integrasi IT Peningkatan integrasi IT Peningkatan integrasi IT 25 Indeks kepuasan staf

terhadap sistem dan lingkungan kerja Peningkatan sarpras kerja Peningkatan sarpras kerja Peningkatan sarpras kerja Peningkatan sarpras kerja

26 % staf medik dengan kinerja ekselen Program peningkatan kinerja. Penyempurnaan remunerasi, implementasi jenjang karir, transformasi budaya Program peningkatan kinerja. Penyempurnaan remunerasi, implementasi jenjang karir, transformasi budaya Program peningkatan kinerja. Penyempurnaan remunerasi, implementasi jenjang karir, transformasi budaya Program peningkatan kinerja. Penyempurnaan remunerasi, implementasi jenjang karir, transformasi budaya

(25)

KPI 2015 2016 2017 2018 27 % staf non medik

dengan kinerja ekselen

Program Peningkatan kinerja, Penyempurnaan remunerasi, transformasi budaya Program Peningkatan kinerja, Penyempurnaan remunerasi, transformasi budaya Program Peningkatan kinerja, Penyempurnaan remunerasi, transformasi budaya Program Peningkatan kinerja, Penyempurnaan remunerasi, transformasi budaya 28 Indeks budaya kinerja

AHC RSCM-FKUI

Identifikasi budaya AHC, Sosialisasi Budaya AHC, Survei Budaya AHC, Implementasi Perilaku Budaya AHC, Uji Kompetensi, Penilaian gap kompetensi, pelatihan dan pendidikan sesuai gap kompetensi

29 %staf medik yang memiliki kompetensi integratif dan interdisipliner (mengikuti pendidikan dasar dokter klinik, mempunyai sertifikat Good Clinical Practice, pernah menangani kasus medik sulit, membuat care plan terintegrasi)

Program pelatihan untuk calon staf, staf muda, senior (Sergos,GCP, AA, Pekerja, clinical teacher). Program penanganan kasus sulit dan case manager

30 % sta non-medik yang memiliki kompetensi sesuai

Diklat staf non medik Diklat staf non medik Diklat staf non medik Diklat staf non medik

31 % pimpinan unit kerja yang memiliki kompetensi manajerial Program Pendidikan MM/MARS Program Pendidikan MM/MARS Program Pendidikan MM/MARS Program Pendidikan MM/MARS

(26)

Dalam pelaksanaan kegiatan perbaikan dan keselamatan yang dilakukan pada area prioritas, sumber daya manusia dan lainnya yang diperlukan untuk melaksanakan perbaikan ditugas-kan atau dialokasiditugas-kan oleh pimpinan rumah sakit.

Model peningkatan mutu yang digunakan di RSUPN Dr. Cipto Mangunkusumo adalah Plan-Do-Study-Act (PDSA). Proses PDSA adalah sebuah siklus yang memungkinkan untuk

melakukan perbaikan sistematis secara terus menerus. Hal ini membantu dalam memenuhi kebutuhan yang terus berubah dan harapan pasien dan pegawai RSCM.

PDSA (Plan-Do-Study-Action/Rencana-Lakukan-Pembelajaran-Tindakan) a. Plan/Rencana-perbaikan • Rencanakan bagaimana perbaikan yang dibuat dapat diidentifikasi dalam tahap “S” (Study). • Suatu rencana tindakan yang digunakan untuk menggambarkan upaya perbaikan yang diusulkan. • Langkah pertama adalah mengidentifikasi peluang awal untuk perbaikan. Pada titik ini fokusnya adalah untuk menganalisis data untuk mengidentifikasi masalah dan menentukan hasil yang diharapkan. Dicari ide untuk memerbaiki proses yang ada. Langkah ini memerlukan waktu yang paling lama dan usaha yang besar. Di tahap ini dilakukan identifikasi 5 W 1 H: What: apa/proses apa yang perlu diperbaiki dan apa data indikator perbaikan yang akan dikumpulkan? Why: Mengapa perlu diperbaiki?

Who: siapa staf yang bertanggung jawab/PIC uji coba? siapa staf atau orang yang

dilayani dan melayani serta siapa yang akan mengumpulkan data? Where: dimana perbaikan akan dilakukan, dimana data dikumpulkan? When: kapan perbaikan akan dilakukan, kapan data akan dikumpulkan, kapan evaluasi dilakukan, berapa lama uji coba berlangsung?, dan How: bagaimana upaya perbaikan yang akan dilakukan/ sistem baru yang akan diujicobakan? .

b. Do/Lakukan-perbaikan • Melaksanakan rencana • Menjelaskan apa yang digunakan untuk mengimplementasikan rencana tersebut • Mengamati apa yang terjadi selama implementasi rencana tersebut • Mengumpulkan data • Langkah ini menerapkan uji coba solusi sebagai percobaan dasar untuk proses yang baru.

c. Study/Pembelajaran-hasil (apakah perubahan menuju perbaikan?)

• Analisis data untuk mengevaluasi perbaikan.

• Bandingkan data dengan kemampuan proses dan data dasar

• Pada tahap ini, data dikumpulkan lagi untuk membandingkan hasil dari proses baru. d. Act/Bertindak-untuk terus mendapatkan

• Apa langkah-langkah yang akan diambil selanjutnya? Apakah sistem baru yang diujicobakan dapat dijadikan kebijakan permanen atau masih perlu diperbaiki dalam siklus PDSA berikutnya?

• Siklus PDSA dapat diulang terus-menerus, mencoba untuk melakukan perbaikan dengan mengulang kembali setiap langkah yang ada.

BAB VIII

(27)

Gambar 3. Siklus PDSA

Sebuah proses atau layanan dirancang dengan baik bila proses atau rancangan itu menggu-nakan berbagai macam sumber informasi. Desain proses yang baik itu:

• Konsisten dengan misi dan rencana rumah sakit

• Memenuhi kebutuhan pasien, keluarga pasien, staf, dan lain-lain.

• Menggunakan practical guidlines terkini, standar klinis, literatur ilmiah dan informasi lain yang relevan, terkini, dan sudah terbukti tentang praktik-praktik klinis

• Konsisten dengan praktik bisnis yang sehat • Memperhitungkan juga informasi relevan tentang manajemen risiko • Dibuat berdasarkan pengetahuan dan keterampilan yang tersedia di rumah sakit ybs • Dibuat berdasarkan best/better/good practices di rumah sakit lain • Memanfaatkan informasi dari kegiatan-kegiatan perbaikan yang terkait • Mengintegrasikan dan menghubung-hubungkan perbagai proses dan sistem. Pada saat merancang proses baru, perlu diperhatikan hal-hal berikut:

• Baik ketika merancang proses yang sama sekali baru maupun yang berupa modifikasi, diterapkan prinsip-prinsip dan alat perbaikan mutu.

• Elemen-elemen desain dalam maksud dan tujuan disertakan, apabila relevan bagi pros-es yang sedang dirancang atau dimodifikasi.

• Ukuran untuk mengevaluasi ditentukan untuk menilai seberapa baikkah berjalannya proses yang baru didesain atau didesain ulang.

• Data pengukuran digunakan untuk mengevaluasi pelaksanaan proses yang sedang ber-langsung.

(28)

Ketua KMKK

Subkomite Sistem

Manajemen Mutu Subkomite Sistem Keselamatan

Subkomite Sistem Manajemen Risiko dan Evaluasi Rekam Medik Subkomite Manajemen Kinerja

Korporat dan Unit

Subkomite Sistem Manajemen Kinerja

Individu Tim Penjaga Mutu

dan Keselamatan Unit Kerja

Tim Keselamatan

Pasien Panitia Rekam Medik dan PIC IndikatorPengumpul Data PJ Pengumpul Data

Tim Mutu dan Keselamatan PPDS

9.1 Struktur Organisasi dan Tata Kelola Komite Mutu, Keselamatan, dan Kinerja

Struktur organisasi Komite Mutu, Keselamatan dan Kinerja sejak tahun 2015 berubah dari 3 subkomite menjadi 5 subkomite yaitu:

1. Subkomite sistem manajemen mutu 2. Subkomite sistem keselamatan

3. Subkomite sistem manajemen risiko dan evaluasi rekam medik 4. Subkomite manajemen kinerja korporat dan unit

5. Subkomite sistem manajemen kinerja individu

Secara garis besar menurut standar JCI, peran Komite Mutu seharusnya:

a. Mengkoordinasikan dan menintegrasikan aktivitas pengukuran di seluruh rumah sakit b. Mendukung pengumpulan data di unit kerja, melakukan validasi, dan analisis yang

selan-jutnya akan dipergunakan sebagai umpan balik ke unit kerja tersebut c. Mendukung perbaikan berdasarkan pada hasil analisis

d. Terlibat dalam pelatihan dan komunikasi terkait isu-isu mutu dan keselamatan pasien e. Mengintegrasikan sistem pelaporan kejadian dan pengukuran budaya keselamatan

un-tuk memfasilitasi perbaikan-perbaikan

f. Menelusuri perkembangan dalam pengumpulan data yang harus diukur untuk dijadikan prioritas organisasi

Sistem koordinasi berjenjang dalam organisasi tergambar sebagai berikut:

BAB IX

DESKRIPSI PROGRAM

Gambar 4. Strukur Organisasi dan Tata Kelola KMKK

9.2 Tugas Pokok dan Fungsi

A. SUB KOMITE SISTEM MANAJEMEN MUTU 1. Menetapkan standar Mutu RS

2. Melakukan persiapan dan memertahankan akreditasi RS

(29)

4. Memfasilitasi PDSA korporat dan unit kerja

5. Memfasilitasi kegiatan orientasi pegawai dan peserta didik baru terhadap standar mutu dan keselamatan

6. Memfasilitasi studi banding RS lain ke RSCM dan pendampingan RSCM ke RS lain. 7. Menjaga dan meningkatkan mutu dan keselamatan pasien dalam pelayanan

se-hari-hari bekerjasama dengan champions dan wali pokja di unit-unit kerja 8. Memfasilitasi pertemuan berkala champions dan wali pokja

9. Melakukan pengumpulan data hasil penerapan standar mutu dan keselamatan di RS

10. Memerbaharui profil RS dan melaporkannya pada komisi akreditasi baik nasional maupun internasional

11. Melakukan analisis dan koordinasi tindak lanjut B. SUB KOMITE SISTEM KESELAMATAN

1. Menetapkan standar keselamatan pasien rumah sakit 2. Membuat sistem pelaporan dan analisis insiden

3. Melakukan coaching investigasi sederhana dan RCA untuk unit kerja

4. Melakukan RCA untuk sentinel event

5. Memfasilitasi pertemuan berkala Tim Keselamatan Pasien RSCM 6. Menganalisis komplain

7. Melaporkan rekapitulasi dan hasil analisis laporan insiden serta komplain kepada Direksi setiap tiga bulan

C. SUB KOMITE SISTEM MANAJEMEN RISIKO DAN EVALUASI REKAM MEDIK 1. Menetapkan standar manajemen risiko rumah sakit

2. Membuat peta risiko RS

3. Melakukan coaching investigasi sederhana dan root case analysis (RCA) untuk unit

kerja

4. Melakukan RCA untuk sentinel event.

5. Memfasilitasi Failure Mode and Effect Analysis (FMEA) korporat

6. Melakukan evaluasi formulir-formulir rekam medik yang sesuai dengan kebutuhan 7. Mengajukan usulan dan pertimbangan pengelolaan rekam medik berbasis kertas

dan elektronik

8. Menyusun buku pedoman penyelenggaraan rekam medik 9. Melakukan audit/review rekam medik secara berkala

10. Memberikan arahan secara berkesinambungan dalam hal tanggung jawab, hak dan kewajiban Unit terkait rekam medik RSCM kepada unsur yang terkait

D. SUB KOMITE MANAJEMEN KINERJA KORPORAT DAN UNIT 1. Memberikan usulan indikator kinerja unit kerja dan korporat

2. Membuat standar kamus indikator, cara sampling, validasi data, analisis data, cara pelaporan dan input data, serta standar penyebaran capaian indikator kinerja di unit kerja dan korporat.

3. Melakukan tracer validasi data indikator kinerja unit kerja dan korporat.

4. Melakukan verifikasi, rekapitulasi, dan analisis capaian indikator kinerja unit kerja dan korporat

5. Membuat laporan capaian kinerja unit kerja dan korporat kepada Direksi.

6. Melatih dan melakukan pendampingan secara kontinyu kepada PIC Pengumpul Data dan PIC Indikator unit kerja.

(30)

7. Menghasilkan standar pembuatan kamus, form, dan petunjuk pengumpulan data 8. Menghasilkan data indikator kinerja unit kerja dan korporat yang terjamin validitasnya 9. Menghasilkan informasi yang berguna berdasarkan hasil analisis capaian indikator

sebagai bahan pengambilan keputusan oleh pimpinan rumah sakit

10. Menghasilkan usulan/rekomendasi indikator kinerja unit kerja dan korporat E. SUB KOMITE SISTEM MANAJEMEN KINERJA INDIVIDU

1. Membuat usulan sistem penilaian kinerja individu.

2. Membuat standar kamus indikator, validasi data, analisis data, cara pelaporan dan input data, serta standar penyebaran capaian indikator kinerja individu.

3. Melakukan tracer validasi data indikator kinerja individu.

4. Melakukan verifikasi dan kompilasi capaian indikator kinerja individu 5. Melatih PIC Pengumpul Data individu di unit kerja terkait.

6. Menghasilkan standar pembuatan kamus, form, dan petunjuk pengumpulan data 7. Menghasilkan data indikator kinerja individu yang terjamin validitasnya

8. Menghasilkan usulan/rekomendasi indikator kinerja individu. 9.3 Tim Mutu, Keselamatan, dan Kinerja Unit kerja

A. TIM PENJAGA MUTU & KESELAMATAN UNIT KERJA

Uraian Tugas dan Kewenangan Tim Penjaga Mutu dan Keselamatan Korporat (RSCM-FKUI):

1. Menjadi agen perubahan di RS dengan menyebarkan energi positif (Epos) yang berfokus pada solusi dan nilai-nilai budaya RSCM dalam setiap pertemuan dan ke-giatan.

2. Menyiapkan beberapa champion tiap pokja yang dapat menguasai semua standar dalam chapter dan siap menjadi narasumber saat ada permintaan studi banding dari RS lain, Kementerian Kesehatan, KARS, JCI, Pelatihan/Modul Quality Safety FKUI, Orientasi Peserta Didik Baru di RSCM, dan sebagainya.

3. Memelajari standar akreditasi nasional dan internasional (JCI) serta pengetahuan terkait.

4. Melakukan evaluasi kebijakan, prosedur, dan formulir-formulir yang telah dibuat ter-kait masing-masing standar.

5. Melakukan evaluasi implementasi kebijakan, prosedur, dan formulir-formulir di lapa-ngan.

6. Mengusulkan bentuk-bentuk penghargaan secara kreatif yang dapat diberikan bagi individu maupun unit kerja dengan tingkat compliance yang tinggi

7. Melakukan analisis penyebab timbulnya ketidaksesuaian (dengan 5 WHY melalui observasi lapangan, wawancara, dan evaluasi dokumen).

8. Memberikan usulan cara penyelesaian masalah yang ditemukan atau usulan redesain sistem

9. Mengusulkan revisi, penambahan atau pengurangan yang diperlukan terhadap ke-bijakan, prosedur, atau formulir yang ada.

10. Mengidentifikasi unit kerja/departemen pemilik proses bisnis/tupoksi/keilmuan yang akan menjadi PIC setiap standar pokja.

11. Membuat usulan draft kebijakan, prosedur atau formulir bersama pokja, unit kerja, dan disiplin ilmu terkait.

12. Mengumpulkan data, draft kebijakan, prosedur, atau formulir dari unit kerja/departe-men PIC.

(31)

13. Membuat usulan indikator yang dapat dipilih dari masalah-masalah yang ditemukan kepada Direksi dan KMKK.

14. Berkoordinasi dengan Komite Mutu, Keselamatan & Kinerja (KMKK) dalam setiap usulan perubahan kebijakan, prosedur maupun formulir yang dilakukan.

15. Membuat dan melaksanakan jadwal tracer pokja

16. Melakukan self assessment 3 (tiga) bulan sekali (akhir Bulan Januari, April, Juli, Oktober) bersama Direktur terkait dan KMKK.

17. Melaporkan hasil self assessment pada minggu kedua bulan berikutnya dengan for-mat terstandar kepada Direksi dengan tembusan ke KMKK.

18. Melakukan presentasi terkait standar Pokja sesuai keperluan, misalnya saat rapim-tas, rapim (bila dibutuhkan Direksi), kunjungan studi banding dan sebagainya. 19. Memberikan arah, panduan, dan atau usulan pelatihan yang diperlukan terkait

pe-nerapan standar kepada Bagian Diklat

20. Bekerjasama dengan pokja lain dan memberikan informasi yang diperlukan kepada pokja lain agar tercapai keselamatan, efisiensi, dan kesinambungan pelayanan. 21. Mengkoordinir kegiatan operasional pokja, termasuk penetapan sekretariat

(diuta-makan di tempat unit kerja yang paling sesuai dengan proses bisnis/tupoksinya, contoh: Sekretariat Pokja SQE di kantor Bagian SDM RSCM)), contact person, nomor telepon yang dapat dihubungi, konsumsi, dan sebagainya.

22. Mendokumentasikan dengan baik semua notulen rapat, hasil kegiatan, kerangka acuan kerja, daftar hadir, dan sebagainya.

23. Melakukan persiapan akreditasi nasional dan internasional.

24. Membantu terciptanya suasana kerja tim yang kompak dan menyenangkan melalui berbagai kegiatan ice breaking, pemutaran film motivasi pendek, kuliah motivasi tujuh menit/kulmotum bergiliran, arisan makan bersama/outbond, door prize kreatif,

team player of the month, dsb).

25. Melaporkan kegiatan Pokja setiap akhir bulan kepada Direktur terkait dan KMKK. Uraian Tugas & Kewenangan Tim Penjaga Mutu & Keselamatan Unit Kerja: (Lampi-ran: Nama-nama Tim Penjaga Mutu dari Masing-Masing Unit Kerja)

1. Menjadi agen perubahan di unit kerja dengan menyebarkan energi positif (Epos) yang berfokus pada solusi dan nilai-nilai budaya RSCM dalam setiap pertemuan dan kegiatan.

2. Menguasai standar akreditasi nasional dan internasional serta pengetahuan terkait tupoksi unit kerja dan siap menjadi narasumber maupun pelatih penerapan stan-dar-standar yang sesuai dengan unit kerja saat ada permintaan studi banding dari RS/unit lain, Kementerian Kesehatan, dan sebagainya.

3. Melakukan evaluasi implementasi kebijakan, prosedur, dan formulir-formulir di unit kerja.

4. Mengusulkan bentuk-bentuk penghargaan secara kreatif yang dapat diberikan bagi individu dengan tingkat compliance yang tinggi di unit kerja.

5. Melakukan analisis penyebab timbulnya ketidaksesuaian (dengan 5 WHY melalui observasi lapangan, wawancara, dan evaluasi dokumen).

6. Memberikan usulan cara penyelesaian masalah yang ditemukan atau usulan redesain sistem

7. Mengusulkan revisi, atau pengurangan yang diperlukan terhadap kebijakan, prosedur, atau formulir yang ada.

8. Mengumpulkan data, draft kebijakan, prosedur, atau formulir dari divisi, jabatan, individu PIC dan menyampaikannya serta berkoordinasi dengan Koyanmas, Koad-minkeu, KPS, dan Kodik Departemen/Unit Kerja dalam setiap usulan perubahan kebijakan, prosedur maupun formulir yang diajukan.

(32)

9. Membuat dan melaksanakan jadwal tracer unit kerja bersama kepala dan parakoor-dinator unit kerja

10. Melakukan self assessment 3 bulan sekali (akhir Bulan Januari, April, Juli, Oktober) bersama kepala dan para koordinator unit kerja.

11. Melaporkan hasil self assessment pada minggu kedua bulan berikutnya dengan for-mat terstandar kepada Direksi dengan tembusan ke KMKK.

12. Memberikan usulan pelatihan yang diperlukan terkait penerapan standar mutu dan keselamatan kepada Koadminkeu/PJ SDM unit kerja atau Kolitbang.

13. Bekerjasama dengan unit kerja lain dan memberikan informasi yang terkait unit kerja lain agar tercapai keselamatan, efisiensi, dan kesinambungan pelayanan.

14. Mengadakan koordinasi internal Mendokumentasikan dengan baik semua notulen rapat, hasil kegiatan, daftar hadir, dan sebagainya.

15. Menyiapkan unit kerja untuk proses akreditasi nasional dan internasional.

Dalam seluruh kegiatan, tim berkoordinasi dengan SubKomite Pengembangan Mutu dari Komite Mutu, Keselamatan, dan Kinerja.

B. TIM MUTU & KESELAMATAN PPDS

Uraian Tugas Tim Mutu & Keselamatan PPDS:

1. Mengembangkan program mutu dan keselamatan pasien di rumah sakit

2. Menjalankan peran dan melakukan: motivator, edukator, konsultasi, monitoring, dan evaluasi implementasi program keselamatan pasien di rumah sakit.

3. Melakukan pencatatan, pelaporan, dan analisa terkait insiden keselamatan pasien. 4. Melaporkan hasil kegiatan kepada Direktur Utama.

C. TIM KESELAMATAN PASIEN UNIT KERJA Uraian Tugas Tim Keselamatan Pasien:

1. Melaksanakan program kerja/kegiatan mutu dan keselamatan pasien yang telah ditetapkan oleh Komite Mutu, Keselamatan, dan Kinerja RSCM.

2. Melakukan sosialisasi dan memfasilitasi program mutu dan keselamatan pasien di unit kerja masing-masing.

3. Membantu implementasi program 7 (tujuh) Langkah Menuju Keselamatan Pasien di unit kerja masing-masing.

a. Bangun kesadaran akan nilai keselamatan pasien: dengan melaksanakan Survei Budaya Keselamatan Pasien.

b. Pimpin dan dukung staf: dengan mengadakan/mengikuti Ronde Keselamatan Pasien.

c. Integrasikan aktivitas risiko: dengan mengelola fungsi-fungsi manajemen risiko meliputi keselamatan pasien, kesehatan dan keselamatan kerja, keluhan, tuntut-an (litigasi) klinik, litigasi karyawtuntut-an, serta risiko keutuntut-angtuntut-an, dtuntut-an lingkungtuntut-an. d. Kembangkan sistem pelaporan: dengan melaksanakan sistem pelaporan

ins-iden keselamatan pasien di unit kerja.

e. Libatkan dan berkomunikasi dengan pasien; Program SPEAK UP.

f. Belajar dan berbagi pengalaman tentang keselamatan pasien: dengan melaku-kan RCA (Root Cause Analysis) di unit kerja.

g. Cegah cedera melalui implementasi keselamatan pasien: dengan melaksanakan redesain proses/FMEA (Failure Mode and Effect Analysis).

4. Membantu implementasi Program International Patient Safety Goals (IPSG) di unit kerja masing-masing.